1、一例多发伤病人护理查房1 一、医疗诊断o 多发伤：1、右侧多发肋骨骨折并双侧少量胸腔积液；2、L3爆裂性骨折并脊髓损伤；3、L24椎体附件骨折；4、左侧多发肋骨骨折？5、腹腔内脏伤2 二、护理评估o 杨建国，男，50岁，44床，住院号：981039。因重物砸伤致全身多处疼痛，双下肢活动受限4h于2007年7月20日4pm急诊担架送入。查体：T36、P97次/分、R24次/分、BP70/50mmhg。神清合作，对答切题，呼吸稍快，全身皮肤潮冷、冷汗、口唇稍苍白，无胸闷、气促，中上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，诉胸部及腰部疼痛明显，双上肢活动可，双膝关节以下感觉减退，活动障碍，血运可，双下肢肌张力低
2、，肋力“0”级，压疮风险评分14分。3 三、辅助检查o（一）血RT 白细胞计数 23.45G/L 中性粒细胞百分率 89.7 淋巴细胞百分率 6.8 血红蛋白 116.00g/l 红细胞压积 33.7 红细胞平均血红蛋白浓度 345.00g/l 4 o（二）凝血全套 纤维蛋白质 1.98g/h o（三）血生化 钾 3.35mmol/l 二氧化碳 20.55mmol/l 尿酸 513.5mmol/l 血糖 8.55mmol/l 谷丙转氨酶73.5u/l 谷草转氨酶108.00u/l 总蛋白50.63g/l 球蛋白15.2g/l 5 o（四）腹部CT 1、右肾包膜下血肿，右肾小结石 2、双侧腰大肌
3、及右腰背部软组织挫伤 3、双侧少量胸腔积液 4、L2右侧横突骨折，L3.4双侧横突骨折o（五）脊椎CT 1、L3.4椎体爆裂性骨折并L3椎体向前、向左脱位 2、L3左侧横突骨折，L4附件粉碎性骨折 3、双侧腰大肌软组织挫裂伤6 o（六）胸部正、侧位片 右侧多发肋骨骨折o（七）腰椎正、侧位片 1、L3椎体压缩性、爆裂性骨折并向前、向右脱位 2、L3.4椎体双侧，L2左侧横突骨折 3、双侧腰大肌软组织肿胀7 四、护理诊断o（一）组织灌注量改变。相关因素：微循环障碍A、护理目标：病人各脏器功能维持在正常状态。B、护理措施：1、置病人平卧于硬板床。2、建立两条静脉通道快速补液、扩容抗休克治疗，并保持输
4、液途径通畅。8 3、持续给予氧气吸入，一般5-6L/分，以改善细胞缺氧，维持脏器功能。4、密切观察病情变化，遵医嘱持续心电监护，Q1H测血压，脉搏呼吸，血氧饱和度，注意呼吸节律和深度，脉搏快慢和强弱等。5、严密观察病人意识表情、皮肤色泽和肢端温度变化，认真做好出入液量记录，密切观察尿量变化。9 6、给患者加盖被子保暖。7、随时备好抢救仪器，如抢救车、吸痰器、呼吸机等。C、护理评价：通过积极抗休克治疗后，患者生命体征趋于平稳。o（二）疼痛。相关因素：肋骨骨折、腰椎骨折，腹腔脏器损伤。A、护理目标：病人平静时疼痛减轻或消失，病人咳嗽时疼痛减轻。10 B、护理措施1、遵医嘱胸部给予肋骨夹板固定，腰部
5、给予腰围固定，可减轻疼痛，促进骨折愈合。2、嘱病人咳嗽咳痰时用手按压胸部，减少胸部张力，减轻疼痛。3、观察记录病人疼痛性质、部位、程度、起始和持续时间、发作规律、伴随症状和诱发因素。11 4、嘱患者家属在疼痛较轻时，可给予病人冷敷、按摩等分散或转移其注意力，可缓解疼痛。5、遵医嘱予曲马多等药物肌注镇痛治疗。7、在进行各项护理操作时，医务人员动作轻柔，在移动病人时先做好解释工作，移动过程中重点保护损伤部位，减轻疼痛。12 C、护理评价：病人疼痛得到缓解o（三）焦虑、恐惧。相关因素：疾病预后不佳，预感到个体健康受到威胁，环境刺激，受到其它焦虑情绪感染，不理解特殊治疗和检查。A、护理目标：病人说出焦
6、虑、恐惧的原因及自我感受，病人能运用应付焦虑、恐惧的有效方法，病人焦虑、恐惧有所减轻。13 B、护理措施1、保持病室环境整洁、安静、床铺整洁、空气新鲜，增加病人舒适感。2、耐心倾听病人的诉说，理解、同情病人感受，与病人一起分析产生焦虑、恐惧原因，尽可能消除其相关因素。3、对病人提出的问题（如：手术、治疗效果、疾病预后等）都积极给予解释，患者能积极配合治疗。14 4、向患者婉言说明焦虑对身心健康可能产生的不良影响。5、尽量为患者营造安静、无刺激的环境，向患者家属及同病室的家属交待，尽量减少亲友探视及多个家属陪伴，嘱家属尽量限制病人与具有焦虑情绪的病人及亲友接触。6、鼓励病人做完治疗后可读书报、听
7、音乐等缓解紧张心理。7、对病人的合作与进步医务人员及时给予肯定和鼓励。C、护理评价：病人焦虑、恐惧心理有所减轻，树立战胜疾病信心。15 o（四）自我形象紊乱。相关因素：肢体瘫痪，生活方式改变，靠他人照顾。A、护理目标：病人能正视现实，积极自我修饰，积极功能锻炼。B、护理措施1、向患者及家属解释脊髓损伤后恢复时间较长，只有树立战胜疾病信心，积极进行功能锻炼，配合医务人员治疗，才能减少并发症。16 2、协助患者进行自我形象设计。3、积极引导病人发挥未瘫痪部位的功能，如洗脸、漱口等活动。4、鼓励病人树立积极的人生观，恢复自信心。5、医务人员尽可能在语言上尊重病人，避免对病人恶性刺激。6、生活上给予适
8、当照顾。17 C、护理评价：病人恢复自信心。o（五）清理呼吸道无效。相关因素：胸部疼痛，咳嗽无力，不能自行咳痰。A、护理目标：病人能有效的咳嗽、排痰，没有因痰液阻塞而发生窒息。B、护理措施1、病室定期开窗通风、换气，保持室内适宜温度和湿度，使病人呼吸舒畅。18 2、协助病人能有效地咳嗽、排痰，每班协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。3、因病人疼痛影响咳嗽、排痰，遵医嘱使用曲马多肌注镇痛。4、给予雾化吸入，用生理盐水5ml+庆大霉素一支+地塞米松5mg，每日2-3次，使痰液稀释，便于痰排出。19 5、吸痰器备于床旁，在痰多不易咳出时，用负压导管从鼻腔或口腔插入气管或支气管吸出痰液。
9、6、严密观察病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况发生。7、密切观察痰液性质、量及颜色。8、使用抗生素，预防呼吸道感染。C、护理评价：病人能有效的咳嗽、排痰。o（六）潜在并发症20 1、褥疮。相关因素：长期卧床，局部长时间受压。A、护理目标：病人家属了解褥疮发生的危险性，病人无褥疮发生。B、护理措施采用压疮风险评分法来评估发生褥疮的危险程度，评分值越小说明器官功能越差，发生褥疮危险性越高。21 保持床铺平整、清洁、干燥、无皱褶、无碎屑。及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时抹洗局部，保持衣被清洁、干燥。因患者长期卧床骨隆突处给予衬垫、气垫、气圈等，以减轻局部组织长期
10、受压。22 定时协助病人改变体位，每2-3小时翻身一次，并用50酒精按摩骨隆突部位，每次按摩5-10分钟。翻身时一定保证质量，两人轻轻抬起，翻转时保持躯干部不扭曲，在一条直线上，禁止在床上拖拉患者。指导并教会病人家属正确使用便器。使用时，抬高病人臀部，不可强行塞入、拖出，不可使用破损便器，防止皮肤擦伤。23 保持皮肤清洁和完整，嘱病人家属每天用温水擦洗皮肤，以保持皮肤清洁及凉爽。为病人修剪指甲，以免抓伤皮肤。交待病人及家属，进食营养丰富饮食，增强机体抵抗力。C、护理评价：病人无褥疮发生。2、肺部感染。相关因素：肋间肌瘫痪，长期卧床，有潜在的上呼吸道感染灶，机体抵抗力低下。A、护理目标：病人呼吸
11、道通畅，潜在的上呼吸道感染及时得到控制。24 B、护理措施注意给患者保暖，保持内衣及被单的干燥，避免着凉而诱发呼吸道感染。嘱患者每日定时漱口，预防口腔感染。鼓励病人有效的咳嗽、咳痰。因患者长期仰卧位易发生分泌物坠积，不利于引流，应经常变换体位，每2-3小时给病人翻身一次，翻身同时配合扣拍背部，通过叩击震动背部，间接地使附着在肺泡周围及大气管壁的痰液松动脱落而排出。25 遵医嘱予雾化吸入，可使分泌物稀释，便于排出。备吸痰器于床旁，保持呼吸道通畅。遵医嘱使用抗生素，预防肺部感染，。C、护理评价：病人无肺部感染，呼吸道通畅。3、泌尿系感染和结石。相关因素：导尿、留置尿管、长期卧床。26 A、护理目标
12、：病人未出现泌尿系感染和结石，一旦出现泌尿系感染，能得到控制。B、护理措施尽量避免导尿或留置尿管时间过长。保持会阴部清洁，每日抹洗并用0.1新洁尔灭消毒尿道口两次。鼓励病人多饮水（3000ml），起到生理性冲洗膀胱作用，可减少泌尿系感染和结石形成。27 严格无菌操作插导尿管，尽量选择质地较好的气囊导尿管，每两周更换一次尿管，更换时拔出尿管3-4小时再插入。用生理盐水或0.05夫喃西林液250ml作膀胱冲洗，每日两次。每日予夹管，训练自动膀胱，3-4小时开放一次，使膀胱有胀有缩，这一生理现象有助于建立反射性膀胱，同时也避免长期不膨胀而形成挛缩性小膀胱。28 定期检查患者尿液，若有感染，要应用抗生
13、素控制，防止逆行性感染发生肾盂肾炎。C、护理评价：病人无泌尿系感染发生。4、废用综合征危险。相关因素：瘫痪、缺乏活动与锻炼。A、护理目标：病人能说出废用的后果，能主动进行功能锻炼，能正确使用康复训练器具，病人少出现、或不出现废用综合征。29 B、护理措施向病人及家属反复讲解废用综合征的不良后果，使之积极锻炼。嘱家属对患者瘫痪肢体作关节的被动活动和肌肉按摩，每天2-3次，每次30-60分钟。鼓励病人在病情允许下，做未瘫痪肌肉的主动锻炼。、颈部活动，、上肢各关节锻炼，、上身的肌肉锻炼，、腹肌锻炼，、膝关节屈伸运动，、足踝、足趾活动。30 经常与病人沟通，帮助树立战胜疾病，争取最大程度的恢复现有肢体
14、功能的信心。给病人使用支被架、重足板或沙袋等防止足部受压，以保持踝关节功能位，每天数次按摩踝关节和足背、足趾，以预防足下垂畸形。因患者家属每天进行膝关节伸屈运动，以防止膝关节屈曲、挛缩畸形。睡患者长期平卧硬板床并进行伸髋锻炼，以防止屈髋畸形。31 病情允许情况下，适当进行轮椅、腋拐的训练。C、护理评价：使病人及其家属了解功能锻炼意义，不出现废用综合征。32 五、健康教育1、鼓励病人进营养丰富、易消化、清淡饮食。2、护理人员主动关心，通过和蔼的态度、亲切的语言、精湛的技术取得病人的信任，通过沟通和交流，鼓励病人表述思想情况的变化，进行心理疏导，及时向病人介绍成功的病例，帮助其战胜疾病的信心和勇气。3、指导家属帮助病人做患肢功能锻炼和肌肉按摩，防止关节僵直，肌肉萎缩。33
