1、一例多病种患者的护理查房 心内三 左淑苹 病例介绍 患者魏玉芬，女，74岁，汉族，已婚，工人，主因间断胸闷12年，伴心悸3年，加重1天于2015-4-5 19:31入院。患者于12年前无明显诱因间断出现胸闷、偶有胸痛，为心前区闷痛，无放射痛，持续几分钟到十几分钟，含服“硝酸甘油，速效救心丸”等可缓解，症状多于劳累后发作，曾于我院就诊，诊断为“冠心病，心绞痛”并住院治疗，出院后未坚持用药。症状时有反复，曾多次于我院住院治疗，3年前患者诊断为“心房纤颤”，口服“阿司匹林肠溶片、欣康、倍他乐克”。1天前无明显诱因再次出现胸闷、心悸，无胸痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰及咯血，无头晕、头痛、黑朦及晕厥，
2、休息无明显缓解，就诊于我院急诊，考虑“冠心病”收入我科。既往高血压病史18年，自服用拜心同代文等降压药物，血压控制可，糖尿病病史18余年，平时皮下注射门冬胰岛素30，早14u、晚16u，血糖控制差。1年前患脑梗死，现肢体活动障碍。2002年曾行胃癌切除手术，05年曾行肠梗阻手术，左下肢静脉血栓病史1年。无药物过敏史，有输血史。查体：T36.8，P95次/分，R20次/分，BP150/80mmHg，颈静脉充盈，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性罗音。心律绝对不齐，心率108次/分，腹平软，上腹部可见手术疤痕，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾
3、肋下未触及，双下肢轻度指凹性水肿。四肢肌力、肌张力减弱，腱反射正常，双侧病理征未引出。辅助检查：离子（我院急诊2015-4-5 17:16）：K6.20mmol/L。心电图检查：心房纤颤，心室率108次/分，III、aVF导联呈QS型，I、aVL导联T波低平、倒置。初步诊断：不稳定型心绞痛 冠状动脉性心脏病 心力衰竭 心功能III级 心衰II度 心律失常 心房纤颤 高血压病3级（极高危）糖尿病2型 电解质紊乱 高钾血症 陈旧性脑梗死 胃癌切除术后 肠管切除术后 治疗：一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，予降低血钾、扩冠抗凝、降压、控制血糖、活血化瘀等药物治疗。入院护理评估 单击此添加文本入院护理评估
4、 单击此添加文本护理诊断依据及相关因素 经过对患者的详细评估，了解到患者于05年行肠梗阻手术后，未注意床上活动，导致四肢肌力、肌张力减弱；肘关节及膝关节僵硬活动受限，且1年前患脑梗死，现肢体活动障碍，不能自行翻身，日常生活不能自理，卧床至今，一直由老伴照护。根据患者的情况，自理能力评分20分、压疮风险评估16分，提出自理缺陷、活动无耐力及有皮肤完整性受损的危险护理计划，我们采取了以下护理措施：入院护理评估 单击此添加文本入院护理评估 单击此添加文本压疮风险评估护理诊断、护理措施护理诊断、护理措施护理诊断、护理措施护理诊断依据及相关因素 患者高龄74岁，近年长期卧床，不能自行离床活动，于一年前发
5、现左下肢静脉血栓，既往有胃癌胃大部切除史及房颤病史。跌倒坠床危险因素评分4分，VTE风险评估8分，提出有摔倒的危险、静脉血栓潜在并发症-下肢静脉血栓形成及潜在并发症-栓塞护理计划，我们采取了以下护理措施：入院护理评估 单击此添加文本护理诊断、护理措施护理诊断、护理措施护理诊断、护理措施护理诊断依据及相关因素 患者主因间断胸闷10年伴心悸3年，加重一天入院，心电图提示III、aVF导联呈QS型，I、aVL导联T波低平、倒置，急诊急查血钾6.2mmol/L，患者存在心肌缺血缺氧及电解质失衡，故提出潜在并发症-心律失常护理计划和潜在并发症-电解质紊乱护理计划，并采取了以下护理措施：离子、肾功能4.5
6、急诊16:204月5日18:004月6日8:554月10日4月13日4月16日血钾(3.5-5.3mmol/L)6.2 6.095.245.255.144.63血钠（137-147mmol/L）137 134 134138 139 140护理诊断、护理措施护理诊断、护理措施护理诊断依据及相关因素 患者查体双下肢轻度水肿；急查血结果；入院心电图检查：心房纤颤，心室率108次/分，提出体液过多及心输出量减少的护理计划，我们采取了以下护理措施：护理诊断、护理措施护理诊断、护理措施护理诊断依据及相关因素 通过与患者及患者老伴的交流沟通，因患者患病多年：“高血压病史18年，血压控制可；糖尿病病史18余年
7、，血糖控制差；02年曾行胃癌切除手术；05年曾行肠梗阻手术；于12年前诊断为“冠心病，心绞痛”；3年前诊断为“心房纤颤”；1年前患脑梗死，现肢体活动障碍；左下肢静脉血栓病史1年。”患者对相关疾病知识比较了解，但有些知识还是认识不足要加强，例如：应急药的随身携带、坚持服药的重要性等。护理诊断、护理措施护理诊断依据及相关因素 患者近日进食较少，且平日不喜食水果蔬菜，但平日无便秘史，4月10日三日未排大便，故提出有便秘的危险护理计划，并采取了以下护理措施：护理诊断、护理措施体温单出院指导1.嘱患者严格遵医嘱用药，按时服用，定期复查。2.改变饮食习惯，多进食粗纤维食物，保持大便通畅，预防便秘。3.多进行肢体功能锻炼，防肌肉萎缩、关节僵硬，预防血栓形成。4.保持情绪稳定，勿大喜大悲。5.注意随身携带硝酸甘油、糖块，以备应急。
