1、脑膜瘤脑膜瘤护理查房护理查房2014年3月25号查房目的 通过对一例脑膜瘤患者的护理查房，系统掌握脑膜瘤的病理生理改变、相关治疗措施、护理问题、护理措施、健康教育，以责任制整体护理的护理模式对病人实施全面护理，提升知识层次，改变知识结构，提高护理效果，提高护理水平，避免护理并发症发生。查房内容 一、概念 二、病案分析 三、疾病相关知识 四、讨论 脑膜瘤：是起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物，发病率占颅内肿瘤的19.2%，居第2位，女性/男性为2/1，发病高峰年龄在45岁，儿童少见。一、概念病例报告姓名：刘赞平性别：女年龄：51岁婚姻：已婚诊断：后颅窝占位：脑膜瘤 患者于2年前无明显诱因出现头痛，为阵
2、发性，咳嗽、弯腰活动、或用力大便时加重，3月29日头痛较明显，3月30日头痛明显加重，为持续性剧烈胀痛，并呕吐一次为非喷射性，湘雅附二CT检查显示：右侧小脑及枕叶交界区占位性病变，4月1号行头颅MRI+增强示：后颅窝小脑幕下占位病变。4月2号再次出现头痛随后呕吐一次，为求进一步治疗急诊以“后颅窝占位”收入院 患者入院时神志昏睡，GCS=E3V4M6=13分，双侧瞳孔等大等圆对光反射灵敏，直径为3mm，双耳道及鼻腔未见异常分泌物，颈亢。双下肢肌力约四级，肌张力可，病理反射未引出，入院后立即予完善相关术前准备 予降颅内压等对症治疗。4月3号21:30分在全麻插管下行后颅窝占位性病变切除术。既往史：
3、否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤史、无过敏史、无输血史，预防接种史不详，无长期用药史。个人史：出身于双峰县，无外地久居史，无烟酒嗜好史，无重大精神创伤史。月经史：初潮15岁，每次持续4天周期2830天。月经量少，颜色正常，无血块，无痛经。婚育史：适龄结婚。家庭史：否认家族遗传性病史。术毕入我科监护室，查神志嗜睡 双侧瞳孔等大等圆 光敏，有留置导尿管，深静脉置管及硬膜外伤口引流一根，予以心电监护，鼻导管吸氧，予控制血压平稳，抗炎、止血、护脑、护胃、抗癫痫、加强神经营养及扩血管治疗药物治疗，注意再发脑出血、脑水肿、感染及脑梗塞的发生。术后患者最高体温达38.1摄氏度，当时考虑术后血肿吸收热所致，
4、于4月6号停头孢哌酮他唑巴坦抗感染治疗，并拔除头部伤口引流管，脑脊液由脑室系统内脉络丛产生，经脑内静脉脑脊液由脑室系统内脉络丛产生，经脑内静脉系统而入体循环。充满脑室及蛛网膜下腔系统而入体循环。充满脑室及蛛网膜下腔,包绕于包绕于脑和脊髓四周。脑和脊髓四周。脑脊液的主要功能脑脊液的主要功能:1):1)缓冲作用缓冲作用 2)2)调节颅内压作用调节颅内压作用 3)3)营养作用营养作用 4)4)维持正常维持正常pHpH值值 血脑屏障血脑屏障:具有选择性的通透作用，防止血液具有选择性的通透作用，防止血液中的有害成分进入脑脊液中，对维持脑脊液成分中的有害成分进入脑脊液中，对维持脑脊液成分的稳定起了重要的作
5、用。的稳定起了重要的作用。炎症、损伤、肿瘤、缺血、缺氧等原因均可炎症、损伤、肿瘤、缺血、缺氧等原因均可致血脑屏障通透性增加，从而使脑脊液成分发生致血脑屏障通透性增加，从而使脑脊液成分发生变化，通过对脑脊液成分的检查，可帮助诊断。变化，通过对脑脊液成分的检查，可帮助诊断。（一）适应症（一）适应症:1.1.诊断性诊断性:疑颅内炎症，颅内出血，颅内肿瘤等疾病疑颅内炎症，颅内出血，颅内肿瘤等疾病 2.2.治疗性治疗性:鞘内注药鞘内注药 (二二)标本采集标本采集:1.1.穿刺部位穿刺部位:第三、四腰椎棘突间隙，小脑延髓池，第三、四腰椎棘突间隙，小脑延髓池，脑室穿刺脑室穿刺 2.2.步骤步骤:1):1)测
6、压力：正常成人：测压力：正常成人：80180mmH2O80180mmH2O 8 8岁以下：岁以下：10100mmH2O 10100mmH2O 2)2)奎氏试验奎氏试验(Quinlans test)(Quinlans test)3)3)送检送检:第一管第一管:细菌学检查细菌学检查 第二管第二管:生化或生化或免疫学检查免疫学检查 第三管第三管:细胞学检查细胞学检查(一一)一般性状一般性状:1.1.颜色颜色:无色清亮水样液体无色清亮水样液体 红色红色:蛛网膜下腔或脑出血蛛网膜下腔或脑出血,穿刺时损伤穿刺时损伤 黄色黄色:陈旧性蛛网膜下腔出血陈旧性蛛网膜下腔出血,肿瘤或蛛肿瘤或蛛网膜下腔粘连网膜下腔粘
7、连 乳白色乳白色:化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 微绿色微绿色:2.2.透明度透明度:清亮清亮 微混微混:病脑病脑,乙脑乙脑 毛玻璃样混浊毛玻璃样混浊:结核性脑膜炎结核性脑膜炎 混浊混浊:化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 3.3.凝固物凝固物:不凝固不凝固 (二）生化检查1.蛋白质检查:正常:微量白蛋白 炎症:球蛋白增多 1)定性检查(Pandy试验):球蛋白+石炭酸产生沉淀 2)定量检查:儿童:0.200.40g/L 成人:0.150.45g/L 3)蛋白电泳检测:临床意义:病理状态下，脑脊液中蛋白均增高。以化脑及椎管梗阻时蛋白增高最明显，常50g/L，其次为结脑。2.2.葡萄糖检查葡萄糖检查 正常值正常
8、值:儿童儿童:2.84.5mmol/L:2.84.5mmol/L 成人成人:2.54.5mmol/L:2.54.5mmol/L 脑脊液脑脊液/血浆葡萄糖：血浆葡萄糖：0.30.90.30.9 临床意义临床意义:病理状态下，脑脊液中病理状态下，脑脊液中Glu Glu 有不同程度地有不同程度地降低。化脑明显降低或消失，病脑无明显下降。降低。化脑明显降低或消失，病脑无明显下降。3.3.氯化物检查：为血氯的氯化物检查：为血氯的120%120%正常值正常值:120130mmol/L:120130mmol/L临床意义临床意义:结脑病人脑脊液中氯化物明显降低，常结脑病人脑脊液中氯化物明显降低，常 102mm
9、ol/L102mmol/L，其次是化脑。，其次是化脑。4.4.酶学检查酶学检查 细胞计数及分类细胞计数及分类:脑脊液中正常无红细胞脑脊液中正常无红细胞,仅有少数白仅有少数白细胞细胞(淋巴细胞淋巴细胞).正常值正常值:成人成人:(0-5)106/L 儿童儿童:(0-15)106/L 临床意义临床意义:化脑化脑:细胞数可达细胞数可达1000106/L,以中性粒细胞为主。以中性粒细胞为主。结脑结脑:细胞数细胞数深红淡红，量由多到少。若引流速度较快，且呈鲜红色时，应及时通知医生。倒去负压引流液时要注意无菌操作，盖子不能污染。一般患者引流管安放24-48小时拔除，并观察创口肿胀情况及有无脑脊液漏。深静脉
10、置管护理置管后第一天，常规无菌小方纱布加压后，再用无菌敷料贴膜粘贴，在距穿刺点8厘米管道处胶布交叉固定。第二天更换透明敷贴。定时更换贴膜，常规每周2次，若穿刺点周围有渗血，及时更换。换药时沿着导管方向由下向上揭去透明敷贴每24小时更换输液器。每周2次更换三通接头和输液接头，如有血迹或高分子颗粒残留，及时更换。每次回抽见回血，并用生理盐水10ml冲洗导管后方可输液，若回抽时见小血栓不能推入。连接紧密牢固，防止接头松脱漏血或引起空气栓塞。保持导管通畅，输液营养物质时应彻底冲管，且不安排在最后输入该类物质。输液完毕再用预冲式导管冲洗器脉冲推注，正压封管。加强基础护理，保持局部整洁干燥，禁止抓痒，防止
11、拖拽导管，每班认真交接 该病人的现存护理问题病人现存护理问题体温过高 (1)降温。物理降温 药物降温（2）加强对生命体征的观察。（3）饮食护理。A、补充高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质或半流质饮食B、多饮水，每日补充液量3000毫升，必要时给予静脉点滴，以保证入量。（4）使病人舒适。A、安置舒适的体位让病人卧床休息，同时调整室温和避免噪声。B、口腔护理。C、皮肤护理：及时擦干汗液并更换衣裤和大单等，（5）心理调护注意病人的心理状态，对体温的变化给予合理的解释，以缓解病人紧张和焦虑的情绪。病人现存护理问题有外伤的危险1.活动时需家属陪护，行动要缓慢2.穿合适衣裤，鞋子3.保持病室及地面整洁
12、、干燥，保证无障碍物4.夜间如厕需开灯5.睡觉时双侧床栏保护病人现存的护理问题 有压疮的危险 1.定时翻身。2.使用气垫床。3.局部使用减压贴。4.加强营养。5.促进血液循环。6.保持床单位整洁、干燥。7.辅助药物，翻身时使用赛肤润按摩皮肤。病人现存护理问题 有坠积性肺炎的可能 1.勤翻身拍背。2.做好呼吸道的护理 3.抬高床头，如有可能尽早鼓励病人早日下床活动。4.对肺部行微波物理治疗Bid病人现存的护理问题 肢体自理能力下降的可能 1.请康复科医生进行会诊，予康复措施并以指导 2.做好患者家属康复宣教 3.使用压力波治疗仪进行物理治疗 4.鼓励患者自愿采取有利于健康的行为和生活方式 1现存
13、护理问题潜在并发症：脑水肿1.多发生在术后3-5天2.抬高床头15-30度3.严密观察生命体征和神志、瞳孔、肢体活动、言语反应、躯体感觉情况。4.出现头痛、恶心、视力下降等颅内压高表现时，及时通知医生。5.正确使用脱水剂。现存护理问题潜在并发症：癫痫发作1.观察患者意识状态、肢体运动功能。2.多卧床休息，避免刺激，保持情绪稳定。3.保证充足睡眠。4.遵医嘱服用抗癫痫药物，定期检测血药浓度。健康教育心理护理：保持积极、乐观的心态，积极自理个人生活。饮食：进食高热量、高蛋白、富含维生素和纤维素、低脂肪、低胆固醇饮食，少食动物脂肪和腌制品。忌浓茶、咖啡、烟酒等刺激性食物。遵医嘱按时按量服药，不可擅自
14、停药、该药及增减药量，以免加重病情。伤口：拆线后，伤口愈合好，2-3周后可以洗头。但动作应轻柔。康复：适当休息1-3月后，可恢复一般体力劳动。坚持体能锻炼，劳逸结合，行动不便时需要有人陪伴，防止跌倒。注意保暖，防止感冒。3-6月后门诊随诊特别护理指导：癫痫避免饮食过饱，不宜单独外出、登高、游泳、驾车，随身携带疾病卡，发作时就地平卧，头偏向一侧，解开衣领和裤带，上下齿间放置软物，不强行按压肢体，不喂水。坚持服用抗癫痫药物2年以上。服药期间注意血药浓度检测。如有头痛、恶心、呕吐、不明原因持续发热，肢体乏；力，伤口渗血、渗液、发红及时就诊出院宣教1.告知患者回家后饮食、睡眠、功能锻炼注意事项2.出院
15、口服药物如何服用。3.给病人及家属留下联系方式,告知特殊情况及时与医师联系。4.脑膜瘤未全切除的应告知术后放疗治疗,少数恶性脑膜瘤,如恶性脑膜瘤和血管外皮型脑膜瘤也应术后采用伽马刀或X-刀治疗2。5.告知患者家属脑膜瘤复发问题:良性脑膜瘤复发一般5 10 年,首选手术切除,也可以根据具体情况采取放疗治疗。脑膜瘤相关知识 周顺香 脑部解剖大脑分叶及主要功能 小脑幕结构 脑膜瘤 起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物 多为良性肿瘤 占颅内肿瘤19.2%，次于胶质瘤内环境改变和基因变异内环境改变和基因变异头部外伤头部外伤放射损伤放射损伤性激素及其受体性激素及其受体可能病因可能病因病理病理多为球形或分叶形多为球
16、形或分叶形,质地坚硬质地坚硬,血供丰富血供丰富,包膜完整包膜完整,分界清楚分界清楚少数脑膜瘤为扁平状或盘状少数脑膜瘤为扁平状或盘状,沿硬脑膜蔓延沿硬脑膜蔓延,并可侵入颅骨甚至颅外组织并可侵入颅骨甚至颅外组织临床症状临床症状颅骨改变颅骨改变肿瘤生长缓慢，肿瘤生长缓慢，病程长病程长局灶性症状局灶性症状颅内压增高颅内压增高诊断诊断NoImage症状症状NoImageMRINoImageCTNoImage体征体征NoImageDSANoImage病理检查病理检查头颅MRI：病理WHO脑膜瘤分类分级WHO级非典型性脑膜瘤WHO级横纹肌样型脑膜瘤、乳头状型脑膜瘤等恶性脑膜瘤WHO级脑膜皮型脑膜瘤、纤维型脑
17、膜瘤等良性脑膜瘤 临床常用临床常用分类分类矢状窦旁脑膜瘤矢状窦旁脑膜瘤蝶骨嵴脑膜瘤蝶骨嵴脑膜瘤鞍结节脑膜瘤鞍结节脑膜瘤嗅沟脑膜瘤嗅沟脑膜瘤桥小脑角脑膜瘤桥小脑角脑膜瘤脑室内脑膜瘤脑室内脑膜瘤枕骨大孔脑膜瘤枕骨大孔脑膜瘤小脑幕脑膜瘤小脑幕脑膜瘤眼眶及颅眶沟通脑膜瘤眼眶及颅眶沟通脑膜瘤脑膜瘤好发部位：矢状窦和大脑镰旁、鞍结节、海绵窦、小脑幕等矢状窦旁脑膜瘤矢状窦旁脑膜瘤蝶骨嵴脑膜瘤蝶骨嵴脑膜瘤鞍结节脑膜瘤鞍结节脑膜瘤嗅沟脑膜瘤嗅沟脑膜瘤桥小脑角脑膜瘤桥小脑角脑膜瘤脑室内脑膜瘤脑室内脑膜瘤枕骨大孔脑膜瘤枕骨大孔脑膜瘤眼眶及颅眶沟通脑膜瘤眼眶及颅眶沟通脑膜瘤小脑幕脑膜瘤小脑幕脑膜瘤小脑幕脑膜瘤小脑幕脑
18、膜瘤 占颅内脑膜瘤的3%一5%是指肿瘤基底附着在小脑幕的脑膜瘤发病年龄多在40一50岁之间。女性发病者较多,占60%一70%NoImageNoImageNoImageNoImageNoImage小脑幕脑膜瘤位于脑外小脑幕脑膜瘤位于脑外,生长缓慢生长缓慢,脑损害轻脑损害轻早期很少出现定位体征。晚期早期很少出现定位体征。晚期颅内压增高颅内压增高常为主要表现常为主要表现依据肿瘤生长方向不同依据肿瘤生长方向不同,晚期可以因压迫小脑及脑干而出晚期可以因压迫小脑及脑干而出现小脑及相应颅神经的症状和体征现小脑及相应颅神经的症状和体征保证对子宫肌瘤患者的护理安全和护理质量保证对子宫肌瘤患者的护理安全和护理质量
19、 症状、体征 小脑征发生率为小脑征发生率为28%一一62.5%,颅神经麻痹发生率为颅神经麻痹发生率为13.5%-82.5%影像学影像学检查检查NoImageDSANoImageMRINoImageCTNoImage颅骨平片解剖学特点解剖学特点肿瘤与小脑幕的关系及肿瘤的大小肿瘤与小脑幕的关系及肿瘤的大小肿瘤与静脉窦的关系肿瘤与静脉窦的关系治疗治疗放射治疗放射治疗激素治疗激素治疗手术治疗手术治疗基因治疗基因治疗小脑幕肿瘤手术入路 病理分型与复发、生存时间手术级别与复发、后遗症病理分型生存率NoImage环境因素环境因素增强免疫增强免疫NoImage生活方式生活方式NoImage避免有害避免有害物质
20、侵袭物质侵袭NoImageNoImage良好情绪良好情绪体育锻炼体育锻炼文献资料1.黄津芳.医院健康教育的科研.方向 J.护士进修杂志,1998,11(3):6762.王忠诚.王忠诚神经外科学M .武汉:湖北科学技术出版社,2005:589,5933.段惠勇.473000河南南阳医专第一附属医院神经外科do:i 10.3969/.j issn.1007-614x.2011.14.2344.中华神经医学杂志 2005 年 9 月 第 4 卷 第 9 期 Chin J Neuromed,September 2005,Vol 4,No.95.中国医学计算机成像杂志2003年第9卷第3期6.中国肿瘤临床1998年第25卷第5期7.吴涛.临床神经外科杂志2以)4 年第1 卷第2 期8.国外医学神经病学神经外科学分册2002年第29卷第1期9.中国医学影像学杂志 2006年第 14卷第 4期Ch inese JM ed Im ag ing V o l 14 N o 4 200610.中华全科医学 2012 年 4 月 第 10 卷 第 4 期 Chinese Journal of General Practice，April 2012，Vol.10，No.4
