1、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。目录123456护理评估护理诊断护理目标护理措施健康教育护理评价本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。姓名：张树祥 民族：汉 性别：男 入科日期：2015年08月28日 13:40 年龄：66岁 家庭成员：妻子，两个儿子 患者的一般情况护理评估护理评估本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。患者于患者于2020日无明显诱因心前区疼痛，伴胸闷憋气，疼痛伴出汗，无恶心呕吐，无日无
2、明显诱因心前区疼痛，伴胸闷憋气，疼痛伴出汗，无恶心呕吐，无黑矇晕厥及意识障碍，症状持续数分钟，口服药物后症状可缓解，无夜间阵发性呼吸黑矇晕厥及意识障碍，症状持续数分钟，口服药物后症状可缓解，无夜间阵发性呼吸困难，为进一步诊治而入院。入院后查体困难，为进一步诊治而入院。入院后查体:T:T：36.9C Bp36.9C Bp：200/107mmHg P200/107mmHg P：6666次次/分分 R R：1919次次/分分 心肺未见明显异常，二便正常，饮食及睡眠尚可，无水肿，无少尿。给心肺未见明显异常，二便正常，饮食及睡眠尚可，无水肿，无少尿。给予静脉输入【予静脉输入【5%5%葡头糖注射液，注射用
3、盐酸地尔硫卓，胰岛素注射液，注射用硝酸异葡头糖注射液，注射用盐酸地尔硫卓，胰岛素注射液，注射用硝酸异山梨酯】一组药，山梨酯】一组药，3030分钟后复测分钟后复测BpBp：142/77142/77mmHg mmHg。于入院第五日，局麻下行经右侧。于入院第五日，局麻下行经右侧股动脉行股动脉行CAGCAG术术,穿刺处缝合止血，伤口清洁干燥，无渗血渗液。术后穿刺处缝合止血，伤口清洁干燥，无渗血渗液。术后BpBp：190/109mmHg,190/109mmHg,遵医嘱给予硝苯地平片遵医嘱给予硝苯地平片5mg5mg含服含服,20,20分钟后复测分钟后复测BpBp：134/79mmHg134/79mmHg。
4、第十日。第十日清晨清晨8:008:00测测BpBp：201/101mmHg 201/101mmHg，遵医嘱给予硝苯地平片，遵医嘱给予硝苯地平片10mg10mg含服，含服，9:309:30复测测复测测BpBp：194/97mmHg194/97mmHg，遵医嘱给予硝苯地平片，遵医嘱给予硝苯地平片5mg5mg含服，含服，10:0010:00复测复测BpBp：137/68mmHg137/68mmHg，第十一日，第十一日病情平稳，伤口愈合良好出院。病情平稳，伤口愈合良好出院。现病史现病史本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。护理评估高血压史1
5、0余年，最高达200/146mmHg，目前口服氨氯地平。否认糖尿病史，无脑血管意外，消化系统疾病及血液系统季斌史，无肝炎，结合病史，无外伤，手术史，无药物，食物过敏史及毒物接触史适龄结婚，配偶体健，子女适龄结婚，配偶体健，子女体健体健家族史：父母均高血压家族史：父母均高血压生于原籍，否认疫区居生于原籍，否认疫区居住史，否认毒物接触史，否认性住史，否认毒物接触史，否认性病史及冶游史，无吸烟嗜好，饮病史及冶游史，无吸烟嗜好，饮酒史酒史3030年，平均年，平均2 2两两/日日本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。护理评估u 身体状况身体状
6、况 T T：36.536.5C PC P：6060次次/分分 R R：1616次次/分分 BP BP：200/107mmHg200/107mmHgu 查体：营养中等，步态正常，正常面容，神志清楚，语言正常，查体查体：营养中等，步态正常，正常面容，神志清楚，语言正常，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点，胸廓无畸形，双侧呼吸运合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心尖搏动位于第五肋间左动对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内锁骨中线内0.5CM0.5CM，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，心律
7、齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未见毛细血管，水冲脉，奇脉，未闻及枪击音，腹软，无压痛及反跳未见毛细血管，水冲脉，奇脉，未闻及枪击音，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肝脾未触及，双下肢无水肿，四肢无畸形，无痛，移动性浊音阴性，肝脾未触及，双下肢无水肿，四肢无畸形，无杵状指（趾），生理性反射存在，病理反射未引出。杵状指（趾），生理性反射存在，病理反射未引出。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。CT 心电图血脂UCG冠状动脉呈右优势型，冠心病-单支病变（前降支），右冠状动脉狭窄，前降支肌桥窦性心律，ST-T改变 高密度脂
8、蛋白 0.90 mmol/L 总蛋白 61.5g/L 同型半胱氨酸 10.20 umol/L 护理评估RCA：右冠近段狭窄30%；右冠远端狭窄40%LAD：前降支近中心段狭窄70%；LCX：回旋支近段狭窄30%；第二钝缘支近段狭窄 50%LA 40mm LV 51mm EF 61%，肺动脉收缩压40mmHg，主动脉硬化，左室壁节段性运动异常，左室舒张功能减低，主动脉瓣轻度返流，二尖瓣返流，三尖瓣返流，肺动脉高压轻度本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。护理诊断1.疼痛疼痛-与心肌缺血、缺氧有关、与高血压脑血管痉挛有关2.气体交换受损
9、气体交换受损-与胸闷憋气，心肌缺血、缺氧有关3.活动无耐力活动无耐力-与并发心力衰竭有关4.知识缺乏知识缺乏-与高血压导致头晕和视力模糊有关5.有跌倒坠床的危险有跌倒坠床的危险-与高血压导致头晕和视力模糊有关6.焦虑焦虑-与发作时产生濒死感，反复发作影响日常生活，担心预后等有关7.营养失调营养失调-总蛋白低，低于机体需要量本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。（1）高血压危象（2）心肌梗死，心力衰竭（3）脑血管意外（4）有便秘的危险（5）有压疮的危险护理诊断 8.潜在并发症潜在并发症本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，
10、请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。护理目标：护理目标：患者疼痛得到缓解，能够识别患者疼痛得到缓解，能够识别心绞痛并根据医嘱采取相应措施缓解疼痛。心绞痛并根据医嘱采取相应措施缓解疼痛。缺氧症状得到改善。两日内血压基本控制缺氧症状得到改善。两日内血压基本控制在正常范围内，住院期间血压平稳，无受在正常范围内，住院期间血压平稳，无受伤情况发生。住院期间营养状况良好，无伤情况发生。住院期间营养状况良好，无便秘无压疮发生便秘无压疮发生患者出院时能说出心绞痛发作患者出院时能说出心绞痛发作的诱发因素以及心绞痛发作时应该立即口的诱发因素以及心绞痛发作时应该立即口服药物的名称、用法及用量。出院后能
11、遵服药物的名称、用法及用量。出院后能遵医嘱正确用药，并能了解药物的不良反应；医嘱正确用药，并能了解药物的不良反应；积极预防冠心病、高血压易患因素，注意积极预防冠心病、高血压易患因素，注意自我保健，坚持健康饮食与良好生活习惯，自我保健，坚持健康饮食与良好生活习惯，无并发症发生。无并发症发生。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。疼痛1.评估病人疼痛的部位、性质、程度、持续时间以及伴随症状，一旦出现，应立即停止活动并给予积极处理。2.心绞痛发作时应立即停止活动，协助患者采取坐位或平卧位，指导患者缓慢深呼吸并给予安慰，必要时吸氧 ，对于不
12、稳定型心绞痛患者，保证睡眠。4.维持安静舒适的病室环境，减轻病人因周围刺激产生的焦虑，加重疼痛。5.心绞痛发作时，做好心理护理，安慰患者的情绪。3.遵医嘱用药，疼痛发作时立即舌下含服硝酸甘油1-2片，观察心绞痛能否缓解。疼痛剧烈持续不能缓解时，遵医嘱静滴硝酸甘油，肌内注射镇痛药，如罂粟碱、杜冷丁等。护理措施本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。气体交换受阻1.保持呼吸道通畅，给予氧气吸入。2.协助患者采取坐位或平卧位，指导患者缓慢深呼吸。3.严密观察患者的病情变化，呼吸频率、节律和深度等改变，有无呼吸困难。监测血氧饱和度及血气分析结
13、果。4.遵医嘱连接心电监护。护理措施本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。活动无耐力1.指导患者合理安排休息与活动，活动要适量适度，持之以恒，循序渐进3.必要时候持续低流量吸氧2.以有氧运动为宜，坚持每周3-5次，每次20-60min，但不宜剧烈运动护理措施本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。知识缺乏3.给予患者生活指导及饮食指导，合理安排休息与活动，积极预防冠心病和高血压易患因素2.给予患者心绞痛和高血压发作时的用药指导护理措施1.向患者讲解心绞痛和高血压发作的诱因，
14、指导患者正确认识疾病本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。护理措施1.监测并记录病人的进食量2.和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划，提供足够蛋白质及纤维素饮食，给予适量水分3.使病人保持愉悦的心情，提供良好的就餐环境，变换饮食的种类及样式，以增加病人的食欲4.病情稳定鼓励患者下床活动以增进食欲5.评估患者营养状况营养失调本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。有跌倒坠床的危险1.做好连续性评估，床头悬挂警示标识，使用床挡，加强巡视及交接班2.上厕所或外出时
15、应有人陪伴，病情加重时应协助在床上大小便。3.使用降压药后，密切观察用药反应，警惕降压药引起的急性低血压反应4.指导病人及家属识别并避免潜在的危险因素，如剧烈运动、迅速改变体位等。护理措施本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。焦虑 心绞痛发作时护士应守在心绞痛发作时护士应守在患者身旁，安慰患者。病情患者身旁，安慰患者。病情稳定时，耐心的向患者解释稳定时，耐心的向患者解释疾病的性质、预后及治疗方疾病的性质、预后及治疗方案，以利于患者正确认识疾案，以利于患者正确认识疾病，解除紧张、焦虑不安的病，解除紧张、焦虑不安的情绪，增加安全感。疼痛
16、缓情绪，增加安全感。疼痛缓解后，与其共同讨论、查找解后，与其共同讨论、查找引起心绞痛发作的诱因，并引起心绞痛发作的诱因，并在今后的生活、工作中尽量在今后的生活、工作中尽量避免这些诱因，减少发作。避免这些诱因，减少发作。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。潜在并发症：潜在并发症：（1 1）告知患者保持良好的心理状态并严格遵医嘱用药。）告知患者保持良好的心理状态并严格遵医嘱用药。（2 2）严密观察病情变化，定期监测血压，发现血压急剧升高、）严密观察病情变化，定期监测血压，发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐，为血压突然升高或高血压脑病表现
17、，应立即让患者卧剧烈头痛、呕吐，为血压突然升高或高血压脑病表现，应立即让患者卧 床休息，监测血压及脉搏、心率、心律的变化，尽快与医师联系，迅速床休息，监测血压及脉搏、心率、心律的变化，尽快与医师联系，迅速 采取镇静与降压措施。采取镇静与降压措施。（3 3）高血压易引起脑血管意外，对于这类病人，平时应注意安全护理）高血压易引起脑血管意外，对于这类病人，平时应注意安全护理 ，防止，防止 坠床、窒息、肢体烫伤等坠床、窒息、肢体烫伤等（4 4）若心绞痛发作频繁、程度加重、持续时间长，服用硝酸甘油不易缓解时，）若心绞痛发作频繁、程度加重、持续时间长，服用硝酸甘油不易缓解时，立即通知医生，准备好急救药品物
18、品立即通知医生，准备好急救药品物品 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。潜在并发症潜在并发症：潜在并发症：（5 5）连接心电监护，严密监测生命体征心绞痛伴高血压或心律失常者，）连接心电监护，严密监测生命体征心绞痛伴高血压或心律失常者，应警惕心肌梗死的发生。应警惕心肌梗死的发生。（6 6）保证饮食中纤维素的含量和充足的水分摄入。进行适当的腹部按摩，）保证饮食中纤维素的含量和充足的水分摄入。进行适当的腹部按摩，提供隐蔽的排便环境。指导协助病人正确使用简易通便法，如使用开塞露提供隐蔽的排便环境。指导协助病人正确使用简易通便法，如使用开塞
19、露等必要时遵医嘱服用缓泻剂等必要时遵医嘱服用缓泻剂 （7 7）保持床单位平整、干净、无皱着无渣屑，适当按摩受压部位。病情）保持床单位平整、干净、无皱着无渣屑，适当按摩受压部位。病情允许下尽早进行床上活动，加强皮肤观察，使用便器时注意避免拖拉允许下尽早进行床上活动，加强皮肤观察，使用便器时注意避免拖拉本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。（1）药物准备：患者应随身写的是硝酸甘油以备用，药物应放于棕色瓶内避光）药物准备：患者应随身写的是硝酸甘油以备用，药物应放于棕色瓶内避光 保存。注意有效期，最好每保存。注意有效期，最好每6个月更换一次
20、。个月更换一次。（2）含服硝酸甘油或复方硝酸甘油一片，以预防心绞痛预防发作：对于规律发）含服硝酸甘油或复方硝酸甘油一片，以预防心绞痛预防发作：对于规律发 作的劳力性心绞痛，在赶路、登高、寒冷、饱食、劳累发作诱因存在时可作的劳力性心绞痛，在赶路、登高、寒冷、饱食、劳累发作诱因存在时可 预防性舌下发作。预防性舌下发作。（1）胸痛发作时，可每隔）胸痛发作时，可每隔5min含服硝酸甘油含服硝酸甘油0.6mg直至疼痛缓解，若连服三次直至疼痛缓解，若连服三次 仍未缓解应警惕心肌梗死。仍未缓解应警惕心肌梗死。（2）告知患者由于用药导致的头、面部血管扩张而引起面红、头痛等不适，一）告知患者由于用药导致的头、面
21、部血管扩张而引起面红、头痛等不适，一 般在持续用药数天后可自行缓解，以解除其思想顾虑。般在持续用药数天后可自行缓解，以解除其思想顾虑。（3）指导青光眼、低血压患者忌用硝酸甘油。）指导青光眼、低血压患者忌用硝酸甘油。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。饮食指导：饮食指导：讲解合理饮食的重要性。应摄入低热量、低脂、低盐、适量讲解合理饮食的重要性。应摄入低热量、低脂、低盐、适量蛋白、纤维素、维生素丰富的易消化的饮食。三餐要有规律蛋白、纤维素、维生素丰富的易消化的饮食。三餐要有规律，少量多餐、避免进食过快、过饱，避免摄入刺激性食物，少量多
22、餐、避免进食过快、过饱，避免摄入刺激性食物戒烟限酒，防便秘。戒烟限酒，防便秘。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。鼓励患者适当运动，保证充足的睡眠和休息；养成良好的生活习鼓励患者适当运动，保证充足的睡眠和休息；养成良好的生活习惯，保持大便通畅，戒烟酒。指导患者不宜在饱餐后或饥饿时沐浴，惯，保持大便通畅，戒烟酒。指导患者不宜在饱餐后或饥饿时沐浴，且时间不宜过长，水温不宜过高或过低。且时间不宜过长，水温不宜过高或过低。心电图、心脏超声、血糖、血脂生化检验等心电图、心脏超声、血糖、血脂生化检验等本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科
23、学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。患者服药后疼痛得到缓解，并患者服药后疼痛得到缓解，并能够在疼痛发作时采取相应措能够在疼痛发作时采取相应措施缓解疼痛。经过吸氧，患者施缓解疼痛。经过吸氧，患者缺氧症状得到改善。服用降压缺氧症状得到改善。服用降压药后，血压维持在正常水平。药后，血压维持在正常水平。住院期间，无受伤情况发生。住院期间，无受伤情况发生。情绪稳定，能够积极配合治疗，情绪稳定，能够积极配合治疗，无并发症发生。能够遵医嘱用无并发症发生。能够遵医嘱用药及坚持合理饮食。出院时，药及坚持合理饮食。出院时，能叙述心绞痛的诱因及发作时能叙述心绞痛的诱因及发作时应应口服药物的名称
24、及用量口服药物的名称及用量。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。血压的定义和分类血压的定义和分类 类别类别 收缩压（收缩压（mmHg)舒张压（舒张压（mmHg)正常血压正常血压 120 和和 80 正常高限正常高限 120139 或或 8089 高血压高血压级（轻度）级（轻度）140159 或或 9099 高血压高血压级（中度）级（中度）160179 或或 100109 高血压高血压级（重度）级（重度）180 或或 110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 和和 90 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准当
25、收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准高血压的分级高血压的分级本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。1 1、利尿剂、利尿剂代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。2 2、受体阻滞剂受体阻滞剂代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。3 3、钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。4 4、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利。5 5、血管紧张素、血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂代表药物：氯沙坦、缬沙坦。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。
26、文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。1.被测量者至少安静休息被测量者至少安静休息5分钟，测量前分钟，测量前30分钟禁止吸烟，饮咖啡、浓茶分钟禁止吸烟，饮咖啡、浓茶等。等。2.被测者取坐位，最好座靠椅背，暴露右上臂，上臂与心脏处于同一水被测者取坐位，最好座靠椅背，暴露右上臂，上臂与心脏处于同一水平。如怀疑有外周血管病，首次就诊时需要分别测量左、右上臂血压。平。如怀疑有外周血管病，首次就诊时需要分别测量左、右上臂血压。特殊情况下，也可去卧位，或站立位。老年人，糖尿病患者及出现体特殊情况下，也可去卧位，或站立位。老年人，糖尿病患者及出现体位性低血压患者，应加测站立位血压。站立位血压，应在卧位改为
27、站位性低血压患者，应加测站立位血压。站立位血压，应在卧位改为站立位后一分钟和分钟时测量。立位后一分钟和分钟时测量。3.将血压袖带贴傅在上臂，袖带下缘在肘弯上将血压袖带贴傅在上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm。听诊器探头置于。听诊器探头置于肱动脉搏动处肱动脉搏动处4.一般正常人一天内血压呈一般正常人一天内血压呈“长柄勺长柄勺”型，凌晨型，凌晨2-3时是血压低谷，清晨时是血压低谷，清晨起床后血压急剧上升，在起床后血压急剧上升，在8-9时达到第一峰值，下午时达到第一峰值，下午17-18时可略高，时可略高，此时为第二峰值，此时为第二峰值，18时后，开始下降。时后，开始下降。测量血压注意事项测量血压注意事
28、项本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。但是冠心病的范围可能更广泛，还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺无症状心肌缺血血（隐匿性冠心病）、心绞痛心绞痛、心肌梗死心肌梗死、缺血缺血性心力衰竭性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死猝死5种临床类型。临床中常常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。什么是冠心病什么是冠心病本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）应用特制的带气囊导管，经外周动脉（股动脉或桡动脉）送到冠脉狭窄处，充盈气囊可扩张狭窄的管腔，改善血流，并在已扩开的狭窄处放置支架，预防再狭窄。还可结合血栓抽吸术、旋磨术。适用于药物控制不良的稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和心肌梗死患者。心肌梗死急性期首选急诊介入治疗，时间非常重要，越早越好。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
