1、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。查房目的v心肌梗死合并上消化道出血的观察指标及出血量的判断v心肌梗死合并上消化道出血的原因v奥曲肽的临床应用及观察v心肌梗死合并上消化道出血的饮食护理v心肌梗死合并上消化道出血文书书写本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。病例介绍 孙峥丽本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。病例介绍v患者，女性，68岁，主因“持续胸憋痛1小时30分”于2014-12-11-17：23入院神
2、志清楚，急性病容，痛苦表情，心率42次/分，17:40患者突发意识丧失，伴四肢抽搐，双眼上吊，小便失禁，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，心电监护示：室颤，立即给与心肺复苏术，先后给电除颤200ws3次，分别于17:41、17:43共给予胺碘酮300mg静脉注射后以1mg/min持续泵入抗心律失常，期间患者呼吸减慢，给予尼可刹米，洛贝林兴奋呼吸中枢，请麻醉科，必要时行气管插管；17:48患者意识恢复，转为窦性心律，血压106/60mmHg，复查心电图完全右束支传导阻滞，广泛前壁导联较入院时ST段进一步抬高，18:00开始阿替普酶100mg溶栓治疗，20:35，患者突然呕吐，呕吐大量胃内容物及鲜血，
3、急查呕吐物潜血示阳性，血压120/68mmHg,心率68次/分，立即抢救；给予埃索美拉唑80mg溶于10ml盐水中静脉注射，之后埃索美拉唑80mg溶于50ml生理盐水中以5ml/h持续泵入，患者频繁恶心，给予甲氧氯普胺注射液10ml静脉注射，昂丹司琼注射液8mg溶于50ml葡萄糖液中以5ml/h静脉泵入，给予地西泮注射液5mg静脉注射。请消化科会诊。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。v心电图：窦性心律，V1-6，V3R-5R导联ST段抬高0.1-0.5mv,V8-9导联ST段压低0.1-0.2mv。本文档所提供的信息仅供参考之用
4、，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。辅助检查v心脏B超 左室增大 左室壁节段运动异常 左室收缩、舒张功能减低v腹超 脂肪肝vX线 主动脉弓部线样钙化灶本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。化验血红蛋白（115-150）红细胞（3.8-5.1）血小板（125-350）尿素氮（2.40-6.43）尿潜血（阴性）12日1274.161865.713日1123.161607.7014日993.181338.115日1043.381386.1016日1013.241596.0017日1043.861583+1
5、8日1013.3319119日993.272031+本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。v诊断 冠状动脉性心脏病 急性广泛前壁心肌梗死 心功能I级 高血压病I级（极高危组）肺部感染 急性上消化道出血本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。心肌梗死与上消化道出血的相关因素 王郭照本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。v1、年龄大于或 等于70岁v2、既往消化性溃疡病史v3、既往上消化道出血病史v4、肌酐大于2mg
6、dlv5、贫血v6、心肺复苏术v7、IABPv8、临时起搏器本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。v研究结果显示：上消化道出血的发生率，合并许多临床情况如心力衰竭（级），心室颤动，心肺复苏术后，导致抗栓治疗的强度增大，同时因为低血压，胃粘膜血流低灌注等增加了消化道出血的发生。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。发病机理探讨v1、急性心肌梗死使机体处于应激状态，应激可抑制胃排空引起恶心，呕吐，干扰胃粘膜的分泌并消弱其屏障功能，导致胃及十二指肠粘膜糜烂，溃疡，甚至出血。v2
7、、急性心肌梗死时，恐惧，紧张，疼痛等致使交感神经兴奋，使体内儿茶酚胺类物质分泌增多，使胃粘膜血管痉挛，缺血，引起急性胃粘膜出血本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。v3、由于某些慢性基础疾病而长期服用非甾体类抗炎药和长期饮酒对上消化道有明显损害作用v4、发生心梗时，心功能减低，心搏出量减少，致使重要器官脏器（包括胃粘膜）血流灌注不足导致缺血，缺氧可出现粘膜糜烂，坏死至出血。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。v5、老年人免疫力低下，应激能力差，易造成植物神经功能紊乱，形
8、成应激性溃疡。v6、治疗心梗时，往往应用抗血小板药或溶血栓药或激素类药物诱发或加重上消化道出血，如阿司匹林能减少胃粘膜分泌，使胃黏液失去保护作用，抑制前列腺素合成，从而引起血管收缩，局部缺血导致粘膜发生炎症性坏死，溃疡，出血。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。v总之，急性心肌梗死并发上消化道出血时病情复杂，病死率高，应注意观察，及早发现，合理治疗，提高生命质量，挽救患者生命。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。心肌梗死合并上消化道出血的观察指标及出血量的判断 卢枝燕
9、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。v上消化道出血：系指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道出血。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。急性心肌梗死溶栓后常见的并发症为出血皮下出血，颅内出血，消化道出血等.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。观察指标v血压和心率 由平卧位改为半坐卧位时出现血压下降（下降幅度大于15-20mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次/分）
10、，提示血容量明显不足，是紧急输血的指证；如收缩压低于90mmHg、心率大于120次/分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清，则已进入休克状态、属严重大量出血，需积极抢救。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。v血红蛋白 急性大量出血时均有急性失血后贫血，但出血的早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞比容可无明显变化。随着持续出血，组织液渗入到血管内，使血液稀释，一般经3-4h后才出现贫血，出血后24-72h红细胞稀释到最大程度，可定时检查血常规动态血红蛋白浓度及红细胞比容。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请
11、勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。v尿量 留置导尿管，记录24h尿量及每小时尿量，若20ml/h是动脉压和肾灌注不适当的指标，说明出血量大。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。v尿素氮 上消化道大出血后，由于大量蛋白质的消化产物被肠道吸收。通常一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约24-48h可达到高峰，一般不超出14.3mmol/L,3-4d后降至正常，另外肾血流量的减少，也可引起一过性氮质血症。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。出血量的判断出血量临床
12、表现5ml大便化验时隐血试验呈阳性50ml肉眼看到柏油便500ml心跳增快，皮肤苍白，肢端湿冷，血压降低，出冷汗等1000ml起立昏迷，反应迟钝等1000ml以上开始表现出休克症状胃内250-300ml引起呕血本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。奥曲肽的临床应用及观察 闫艳芬本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。奥曲肽的临床应用及观察v药品名奥曲肽v英文名Octreotidev制剂注射液：每支01mg(1ml)v贮藏2一8冰箱内贮存。v用药方法首剂100g加生理盐水20
13、ml静脉推注，随后0.5mg加生理盐水50ml以 2025g/h静脉缓慢推注，最多治疗五天。影响葡萄糖体内平衡，故建议使用生理盐水而不用葡萄糖。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。v临床应用 由于本品具多种生理活性，故应用范围广泛。临床主要用于以下几个方面。1门脉高压引起的食管静脉曲张出血。2应激性溃疡及消化道出血。3重型胰腺炎 4缓解由胃、肠及胰内分泌系统肿瘤所引起的症状。5突眼性甲状腺肿和肢端肥大症。6胃肠道瘘管本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。v止血机制 生长
14、激素和胃肠肽等内分泌激素的病理性分泌受到抑制，内脏血管平滑肌被选择性收缩，减少25%-35%的门静脉主干血流量，降低12.5%-16.7%的门静脉压力，从而食管胃底静脉血流量减少，同时减少了血管破裂口的出血量，使破裂口血流缓慢，易于形成凝血块，起到止血作用。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。v药理作用 1.选择性的直接作用于血管平滑肌，明显地减少内脏血流量，从而降低门静脉高压患者肝脏的血流量、门静脉压力和曲张的食管静脉压力。2.抑制胃酸、胃蛋白酶和胃泌素的分泌，刺激胃粘模分泌，保护胃黏膜屏障，促进已损伤的黏膜上皮细胞的修复。3.
15、通过抑制高血糖素分泌简接阻断血管扩张，使内脏血流量下降。4.增加食管下括约肌的张力，减少胃液反流，保护食管黏膜。5.促进血小板的凝集和血块的收缩。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。用药后的观察 1.疗效判断标准 显效：（1）呕血黑便停止（2）生命体征平稳，血红蛋白上升到正常（3）大便隐血实验转阴，肠鸣音正常，大便转黄（4）胃镜下证实出血停止.失效：经止血治疗后反复出现出血征象，胃镜下证实有出血点。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。v2用药护理:输液过程中密切观察患
16、者的临床表现，认真听取患者的主诉，严格控制输液速度，奥曲肽应24小时连续滴注不能间断，可选择微量输液泵+精密输液器+密闭式静脉留置针联合使用来控制输液速度。静脉应选择粗直、弹性好、无静脉瓣的血管，如双侧颈静脉。奥曲肽主要的不良反应是给药局部反应和胃肠道反应，局部反应包括疼痛、针刺、麻刺和烧灼感，一般情况下15分钟后可自行缓解。胃肠道不良反应包括食欲不振、恶心、呕吐、痉挛性腹痛、腹胀，可给予胃复安对症治疗。另外奥曲肽可抑制生长激素、胰岛素的分泌，引起血糖调节紊乱，故应对使用奥曲肽的患者监测血糖，医护人员应严格床多交接班，加强夜间巡视，备齐抢救药品和器械。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科
17、学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。心肌梗死合并上消化道出血的饮食护理 闫晓红本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。饮食指导:1 上消化道出血是消化内科的急重症之一，治疗上除采取补充血容量、止血、抑制胃酸分泌、保护胃粘膜等积极处理外，一般治疗也尤为重要，如饮食的控制饮食的种类及适应症饮食分为禁食、流质1号、流质2号、流质3号、半流质饮食和普食等6种。(一)禁食:食道和胃底静脉曲张破裂出血、严重的上消化道出血伴恶心和呕吐者应禁食13天,但应给病人补充足够的液体及电解质,必要时需输新鲜血。(二)流质流质1号饮食号饮
18、食:对少量出血无呕吐、临床表现无明显活动出血者采用流质1号,但仍需给病人补充足够液体及电解质,贫血者应补充新鲜血,此期约需23天。此期饮食可减少胃的收缩运动,降低胃液酸度。其内容主要为牛奶、藕粉,每餐100200ml,每日6餐,。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。饮食指导:2(三)流质流质2号饮食号饮食:适用于出血停止后的病人,约需57天。此期据情况可给病人补充少量液体及电解质,量为200300ml,每日6餐,添加饼干、面包干、蛋糕,也可进食软烂的面条、面片等,(四)流质流质3号饮食号饮食:适用于出血停止病情较稳定的患者,此期约
19、需1015天。此期饮食应以完全无刺激、少渣、半流质为原则,内容为牛奶、稀米粥、面包、面条、每日5餐。(五)半流质饮食半流质饮食:适用于出血停止后恢复阶段的患者,此期约1520天。饮食以软而易消化的半流质食物为主,内容为稀粥、馒头、面包、碎菜、肉丸、鱼等,每日4餐六)普通饮食普通饮食:用于消化性出血的康复期病人,进食内容为质软、易消化、无刺激、富有营养的饮食,每日3餐,进食不宜过饱。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。心肌梗死吃什么好？心肌梗死是冠心病的主要并发症，合理的饮食，对心肌梗死治疗有重要意义。急性心肌梗死患者要严格卧床，营
20、养不宜过多。进食时要注意以下问题：1、食物细软、少食多餐 由于心肌梗死患者的泵血功能低下，导致胃肠粘膜功能减弱、瘀血，消化功能不良、食欲不振、消化液分泌减少。所以，平时要吃易消化、半流食的软食，同时，一日进餐4-5次，不易过多。否则会由于腹部胀满，腹腔器官血流相对增加，反射性地使冠状动脉血流相对减少，易诱发心律紊乱、加重心肌梗死的程度、心力衰竭、心绞痛、严重还会引起猝死。2、低胆固醇、低脂肪饮食 日常饮食应以玉米油、菜籽油、芝麻油、花生油、豆油等作烹调用油。上述植物油不含胆固醇、为不饱和脂肪酸、有利于患者的康复。应避免食用含胆固醇高的动物内脏、过多的动物脂肪、同时宜多吃豆制品。本文档所提供的信
21、息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。3、限制食盐 钠摄人过多，就能增加血管对各种升高血压物质的敏感性，引起细小动脉痉挛，使血压升高。钠还有很强的吸收水分的作用，食盐过多，可使血容量增加，从而直接增加心脏负担。所以，心肌梗死的患者每日食盐量不应超过4g。4、控制总热量的摄入 临床资料表明，肥胖者患心肌梗死的机率要大，因为脂肪过多环绕心脏，压迫心肌，导致心肌功能减弱，所以，要控制体重，限制总热量。5、补充微量元素和维生素C 微量元素中的镁、碘对降低血清胆固醇有重要作用，可减少减缓动脉粥样硬化病变的形成、钙盐和胆固醇在血管壁内的沉积。维生素C具有防止出
22、血、促进创面愈合、增强血管弹性。含维生素C丰富的食物主要是水果和蔬菜，尤其是草莓、西红柿、新鲜大枣、猕猴桃等。海产食物中的海带、紫菜、海蜇、鱼、虾等含碘量较多，在日常饮食中可经常交替食用，镁在绿叶蔬菜中含量较多。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。心肌梗死宜吃：心肌梗死宜吃：1.1.宜低盐清淡饮食；宜低盐清淡饮食；2.2.宜低胆固醇、低脂肪饮食；宜低胆固醇、低脂肪饮食；3.3.宜补充微量元素和宜补充微量元素和 维生素维生素C C蒜苗青椒青萝卜红萝卜黄豆芽海带绿豆芽绿豆红豆绿豆黑米玉米荞面橙子山竹板栗莲子面粉本文档所提供的信息仅供参
23、考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。心肌梗死忌吃：心肌梗死忌吃：1.1.忌食胀气、刺激性的食物；忌食胀气、刺激性的食物；2.2.忌食高胆固醇食物；忌食高胆固醇食物；3.3.忌食油腻食物忌食油腻食物火腿 草鱼 猪皮 田螺 猪肝 蓟鱼 鲤鱼 螃蟹 虾皮 茴香 香菜 芥菜 洋葱杏仁富含胆固醇开心果辛辣刺激富含脂肪本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。心肌梗死合并上消化道出血文书书写 孙峥丽本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。护理文书v呕
24、吐物颜色：咖啡色暗红鲜红v出血量v体征 疲乏-精神萎靡-烦躁-反应迟钝-谵妄-模糊-嗜睡-昏迷 皮肤苍白、湿冷 生命体征v便血:柏油样便-暗红-鲜红色v输血:血液的有效期、血袋号、血型交叉配血试验结 果、血液种类、剂量 双人核对并签名v三查：血液有效期、血液质量、输血装置v八对：床号、姓名、血型、血袋号、配血结果、血液种类、住院号、剂量 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。4.氯化钠/浓缩红细胞时间特殊用药病情观察3456口入呕吐15:0050患者呕吐为鲜红色血液，皮肤苍白，湿冷，采集配血化验16;000.9%氯化钠100ml/ivgtt15滴/分苯海拉明20mg/im16:30浓缩红细胞2u/25Xxx/xxxIvgtt 15滴/分暂停0.9%氯化钠100/ivgtt19:00继续0.9%氯化300钠100/ivgtt15滴/分本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。谢谢大家
