1、上消化道出血的急救与护理 一般情况:患者贾宇光,男,47岁,因“无明显诱因下出现黑便4天”于2014年6月13日10:00自行步入急诊。患者入室后查体:神志清,精神萎,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏,有头昏头晕的症状。T36、8 P80次/分 R20次/分 BP97/64mmHg SPO2 99%。实验室检查示血红蛋白89g/L,B超示:胆囊增大,胸部X线、心电图均未见明显异常。马上给予卧床休息,心电监护,抑酸保护胃黏膜,止血,补充电解质,记24小时出入量,暂禁食等对症处理。患者既往体健、无冠心病、高血压、糖尿病史,无食物药物过敏史。病历资料例资料护理问题 1、潜在并发症:窒息与血
2、液或分泌物反流入气管有关 2、体液不足:与黑便、禁食引起体液丢失、体液摄入不足有关 3、排便异常:与消化道大量出血、进食减少有关 4、活动无耐力:与血容量减少有关 5、组织灌注量改变:与出血量导致血容量减少、急性周围循环衰竭有关 6、营养失调:与禁食、上腹部胀痛不适有关 7、焦虑与恐惧:与环境陌生、病情反复、健康受到威胁有关 8、知识缺乏:与病人认知能力所限有关护理目标 1、呼吸道通畅,无窒息、误吸,血液或分泌物反流入气管。2、病人无接着出血的征象,血容量不足得到纠正,生命体征稳定。3、排便已正常。4、活动不受限制。5、出血得到控制。6、营养状况明显好转,无头晕、头昏的症状。7、焦虑与恐惧较入
3、院前有好转。8、病人能说出疾病的病因及防治知识,积极参与治疗和护理。护理措施 1、卧床休息,保持情绪稳定,并给予心理安慰。2、观察生命体征 尤其注意血压和脉搏的变化,出血量大时,每半小时监测一次。3、精神和意识 观察有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷等。4、观察面色、皮肤、甲床色泽,肢体温暖度及颈静脉充盈情况。5、记24小时出入量,已有休克时,留置导尿管,测每小时尿量,应保证30ml/h。6、观察并记录病人呕吐物及粪便的颜色、性质、和量。护理措施 7、定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮,了解贫血程度、出血是否停止 8、建立有效的静脉通路,必
4、要时建立两路静脉以补充血容量,适当加快输液速度。9、遵医嘱给予止血药,常以去甲肾上腺素4-8mg加生理盐水100ml,口服、胃镜或内镜下注入、并观察用药后的反应。10、遵医嘱补液,告知患者可进食含钾高的食物,如橙汁、香蕉、鲫鱼汤等。11、关怀体贴病人,进行心理疏导,耐心解答病人提出的问题,使病人正确对待疾病。消化道出血的拓展知识 概念 消化道出血是临床上常见的一种疾病,常因发病较急而又诊断不清危及患者生命。消化道出血通常分为上消化道出血与下消化道出血。上消化道出血指出血点位于屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃及十二指肠等部位的出血。下消化道出血是指发生在屈氏韧带以下的消化道出血,包括小肠、结肠和
5、直肠。病因 食管疾病 胃、十二指肠疾病 肝、胆道疾病 胰腺疾病 全身性疾病病因食管疾病 食管曲张静脉破裂 食管炎 食管溃疡 食管癌 贲门黏膜撕裂综合征病因胃、十二指肠疾病 急性糜烂性胃炎 消化性溃疡 胃癌 胃动脉硬化 胃血管发育不良病因肝、胆道疾病 肝脏及胆道疾病引起的出血,大量出血液流入十二指肠,造成呕血或便血。如:肝癌,肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血。胆囊,胆道结石,胆道寄生虫,胆囊癌,胆管癌均可引起出血。胰腺疾病 胰腺疾病:急胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌等。病因全身性疾病 血管性疾病:过敏性紫癜、动脉粥样硬化 血液疾病:白血病、再障、ITP 尿毒症 结缔组织病:SLE 急性感染 应激相关胃粘
6、膜损伤:严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等 急性传染病:流行性出血热、爆发性肝炎临床表现 呕血、黑便 失血性周围循环衰竭 氮质血症 发热 血象临床表现 呕血、黑便 1、是上消化道出血的特征性表现 2、均有黑粪,但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度 3、呕血多为咖啡色或棕褐色,量大可为鲜红色或伴血凝块 4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别临床表现 失血性周围循环衰竭 1、是上消化道大出血最重要的临床表现 2、程度随出血量多少而异 3、表现:脉搏细速、血压下降、收缩压在80mmhg以下,呈休克状态;4、老年人死亡率高临床表现 氮质血症 1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症
7、 2、出血后数小时血尿酸氮开始上升,24-48小时达高峰,3-4天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下,如尿素氮持续升高,提示有接着出血或出血未停止。临床表现 发热 1、大量出血后,24小时内常出现低热,一般不超过38,可持续3-5天;2、机制:循环血量减少、周围循环衰竭,致体温调节中枢功能障碍;贫血、基础代谢增高 3、若发热超过39,持续7天以上,应考虑有并发症存在。临床表现上消化道出血出血量评估:大便隐血试验阳性:每日出血量5ml以上,柏油样便:出血量5070ml以上;呕血:胃内积血量达250300ml时;头晕、乏力、心悸、出汗:出血量超过400500 ml时;周围循环衰竭:出血量超过10
8、00ml。诊断 一、排除消化道以外的出血因素 1、排除来自呼吸道出血:大量咯血时,可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便 2、排除口鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查 3、排除进食引起黑便:如动物血,炭粉、含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等 二、早期识别上下消出血,及时进行直肠指诊与下消化道出血鉴别 鉴别要点 上消化道出血 既往史 多曾有溃疡病 肝胆疾患病史或 有呕血史 出血先兆 上腹部闷胀,疼 痛或绞痛,恶心出血方式 呕血伴柏油样便便血特点 柏油样便,稠或 成形,无血块。下消化道出血 多有下腹部疼痛及 排便异常病史 或便血史 中、下腹不适或下 坠,无呕血 便血暗红或鲜红,无呕血 稀不成形,
9、大量出血时可 有血块 出血的病因诊断 1、病史。体格检查、实验室检查 2、胃镜:确诊手段,推荐急诊胃镜检查 3、X线钡餐:一般在出血停止一周后进行 4、其他:选择性动脉造影、放射性核素显像 5、剖腹探查出血的病因诊断 黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者,发生呕血-肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血 反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性溃疡并出血 剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-食管贲门撕裂症 厌食、贫血恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物-胃癌 寒战、发热、黄疸或胆道病史-胆道出血治疗与护理 一、一般治疗 二、病情观察 三、补充血容量 四、止血 治疗与护理一般治疗 1、卧床休息、体位、
10、头偏一侧,保持呼吸道通畅 2、监测血压、脉搏 3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能病情观察 1、呕血与黑便情况 2、肢体是否温暖。皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量 3、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 4、必要时进行中心静脉压测定、老年患者常需心率与心电图监护治疗与护理补充血容量 1、积极补充血容量 马上配血、大号针静脉输液,或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压 2、输液开始宜快,用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品,尽快补充血容量 3、应尽早输血,以恢复血容量及有效循环。最好保持血红蛋白不低于90-100g/l治疗与护理紧急输血指征 1、改变体位出现晕厥,血压下降15-20mmhg,心率上升10次/分;2、收缩压90mmhg 3、HB70g/l或Hct25%止血 1、药物止血:孟氏液、去甲肾上腺素、凝血酶、止血芳酸、维生素K1、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂等。2、器械止血:三腔二囊管,TIPS、内镜下止血感谢您的聆听！
