1、下消化道出血伴失血性休克护理查房 一、疾病相关知识消化道一、疾病相关知识 定义:下消化道出血:是指距十二指肠悬韧带以下的肠段包括空肠、回肠、结肠以及直肠病变引起的出血,其临床表现以便血为主,轻者仅呈粪便隐血阳性或黑便,出血量大则排出鲜血便,重者出现休克。约占全部消化道出血的3%-5%。分类:急性下消化道出血:最近3天发生的出血,伴生命体征的不稳定、贫血或需要输血治疗。慢性下消化道出血:超过数天的出血,主要表现为黑便、大便隐血阳性,肉眼可见鲜血。一、疾病相关知识下消化道出血的主要病因:结肠癌、息肉、血管病(包括痔和血管畸 形)、粘膜下肿物(平滑肌瘤或平滑肌肉瘤)、溃疡性结肠炎、缺血性肠病、淋巴瘤
2、等 结肠段的肿块有溃疡一、疾病相关知识 小肠血管畸形出血？小肠血管畸形是引起急、慢性消化道出血重要原因之一,常无特别的临床症状和体征,早期为隐匿性出血或慢性出血,常因反复消化道出血或消化道大出血而就诊。可呈现贫血。症状可持续发生,也可呈间歇性或时期性。因常规检查及剖腹探查难以发现病灶部位,以致得不到治愈,或者给予错误的手术治疗。一、疾病相关知识 临床表现:血便 依照出血的部位、出血量及出血速度的不同,临床表现不同 下消化道出血,如出血量多则呈鲜红色,若停留时间较长,则为暗红色。肛门或肛管疾病出血,如痔,肛裂或直肠肿瘤引起的出血,表现为血色鲜红不与粪便混合,仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或
3、喷射者。慢性出血,出血量1000ml),则可出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状,甚至晕厥、四肢冰冷、尿少、烦躁不安、休克等症状。一、疾病相关知识 伴随症状:里急后重(tenesmus),提示肛门,直肠疾病,见于痢疾,直肠炎及直肠癌。发热 传染性疾病或恶性肿瘤,如败血症,流行性出血热,钩端螺旋体病,胃癌,结肠癌等。皮肤改变 蜘蛛痣及肝掌者,估计与肝硬化门脉高压有关。腹部肿块 小肠恶性淋巴瘤,结肠癌,肠结核,肠套叠等一、疾病相关知识 辅助检查:1、常规实验室检查:包括血尿便常规、粪隐血(便潜血)、肝肾功能、凝血功能等。2、胃管吸引:如抽出的胃液内无血液而又有胆汁,则可肯定出血来自下消化道。3、
4、内镜检查:十二指肠镜、小肠镜、胶囊内镜、结肠镜以明确病因及出血部位。4、选择性血管造影:通过数字剪影技术,血管内注入造影剂观察造影剂外溢的部位。一、疾病相关知识治疗 1、病因治疗:依照不同病因采取不同的治疗方法,如药物治疗,内镜治疗,外科手术治疗。2、维持有效循环血容量:急性大量出血时,应迅速静脉输液,维持血容量,防止血压下降;血红蛋白低于60g/l,收缩血压低于12kPa(90mmHg)时,应考虑输血。要幸免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。3、止血治疗:血酶或云南白药保留灌肠、血管活性药物、急症手术二、病史介绍及病史演变患者 史丹,女,2121岁。患者因“便血1010余天,加
5、重一天”入院。患者系1010天前无明显诱因下出现黑便,无腹痛、腹胀,无恶心,呕吐,未予重视,当天再次排便时出现血便,暗红色,量多,伴心慌、胸闷,在当地治疗无明显好转,渐进加重,便血增多,8 8次/天,量多,于2015-9-132015-9-13来我院就诊,拟“下消化道出血、失血性休克”入住急诊外科。当日查血红蛋白70g/l,70g/l,外院结肠镜、胃镜未见明显出血性病变。因活动性出血加重,呈鲜红色血便,量约1500ml,1500ml,多巴胺维持血压70/50mmHg70/50mmHg,于2015-9-142015-9-14在全麻下急行“剖腹探查术+部分小肠切除术+端侧吻合术”,术后转入ICUI
6、CU。二、病史介绍及病史演变入室时情况:患者全麻未醒,重度贫血貌,自主呼吸微弱,带入喉罩急请麻醉科紧急更换为气管插管,接呼吸机辅助呼吸,方式:SIMV+PSVSIMV+PSV,FiOFiO2 250%50%,VT480mlVT480ml,R15R15次/分,PEEP5cmH2O,PEEP5cmH2O,听诊两肺呼吸音低,肺底散在湿性啰音,HR152HR152次/分,BP75/40mmHgBP75/40mmHg,予去甲肾上腺素静脉持续泵入维持血压,腹腔、盆腔引流管各一根,引流液呈淡血性,全身水肿明显。治疗:予止血,扩容补液等抗休克处理,维持内环境稳定,保护重要脏器。二、病史介绍及病史演变9 9月1
7、414日:患者较烦躁,为防止意外脱管及跌倒坠床,遵医嘱予镇静处理。血气分析示钾3 3、0mmol/l,0mmol/l,乳酸6 6、8mmol/l,8mmol/l,血红蛋白37g/l,37g/l,遵医嘱予纠酸、补钾,输血及白蛋白处理。9 9月1515日:患者神志逐渐转为清楚,自主呼吸恢复,遵医嘱予拔出气管插管,改鼻塞吸氧,拔管后患者呼吸循环稳定,能自主咳痰。9 9月1616日:解暗红色血便,量少,全身水肿较前减轻,生命体征稳定,遂转回急诊外科接着治疗。三、辅助检查血气分析PHPO2mmHgPCO2mmHgHCO3-mmol/L乳酸mmol/L钾mmol/LHbg/L9月14日7、2457241、
8、718、56、813、0379月15日16:307、42814834、522、46、952、9659月15日22:087、58116631、527、63、203、47719月16日0、80三、辅助检查生化检查钾mmol/LHCO3-mmol/L总蛋白g/L白蛋白g/L球蛋白g/L谷草转氨酶u/L葡萄糖mmol/L9月14日3、3815、420、010、010、01510、399月15日2、8731、040、123、615、6448、159月16日3、9130、046、829、417、4255、47三、辅助检查凝血功能PTSAPTTSTTS9月14日30、168、125、49月15日16、835
9、、714、19月16日15、149、918、9三、辅助检查血常规WBC109/L嗜中性粒细胞百分比%淋巴细胞百分比%嗜酸性粒细胞百分比%RBC1012/L血红蛋白g/L红细胞比容%血小板计数109/L血小板压积%9月14日5、8369、422、300、000、73226、80390、059月15日12、6983、3412、840、042、918624、9630、089月16日8、0584、3110、820、103、019027、10710、09四、护理体检入室床旁护理体检意识:麻醉未醒瞳孔:等大等圆,双瞳孔3mm,对光反射灵敏生命体征:HR152次/分,BP75/40,R15次/分,SPO2
10、91%,自主呼吸弱,气管插管接呼吸机辅助呼吸双肺呼吸音低,肺底散在湿性啰音管道:腹腔、盆腔引流管各一根;留置尿管及动脉测压管全身高度水肿评分:压疮危险因素评估16分,跌倒坠床评分20分,管道 滑脱危险因素评估16分 五、护理诊断及措施首优问题u 体液不足u 低效性呼吸形态u 清理呼吸道无效u 组织灌注改变u 酸碱失衡及电解质紊乱 五、护理诊断及措施 中优问题u 疼痛u 排便异常u 营养失调低于机体需要量u 有皮肤完整性受损的危险u 潜在并发症:DICu 潜在并发症:感染次优问题 u 焦虑u 知识缺乏 五、护理诊断及措施P1 P1 体液不足与小肠血管畸形致大量出血、禁食、液体摄入不 足有关预期目
11、标:及时补充体液,维持循环稳定1 1、患者术前解数次血便且量多,建立两路静脉通路,遵医嘱补液2 2、观察和记录出入量(出入量,血便量)3 3、紧密观察生命体征变化及神志变化。4 4、行有床动脉压监测、紧密监测动脉压变化(75(75131/131/404094mmHg94mmHg)5 5、患者入室时心率快(1(15252次/分),),血压偏低(75(75/4040mmHg)mmHg),升压药的使用(5%GS 50ml+(5%GS 50ml+去甲肾6mg 6mg 以8ml/h8ml/h泵入 9 9、1515停用去甲肾)评价:9 9、1616患者体液得到补充,血压(120/80mmHg120/80m
12、mHg左右)及心率(100(100次/分左右)基本恢复至正常水平 五、护理诊断及措施P2P2低效性呼吸型态与麻醉及大量失血自主呼吸能力减弱有关预期目标:患者能够保持良好的呼吸状况,无呼吸困难和紫绀,动脉血气分 析值正常 1 1、患者入室后自主呼吸微弱,带入喉罩急请麻醉科紧急更换为气管插管,接呼吸机辅助呼吸 2 2、循环稳定后予半卧位,促使膈肌下降,有利于呼吸的改善3 3、带气管插管时,保持气道通畅,防止插管移位。4 4、拔管后及时给氧,予肺部体疗(雾化吸入,深呼吸,胸部叩击,胸部震颤或可使用振动排痰机)4 4、紧密观察呼吸的频率,节律、深浅的变化等评价:9 9、1616日患者顺利拔管,自主呼吸
13、平稳、血气分析值基本正常。五、护理诊断及措施P3P3清理呼吸道无效与人工气道置入、腹部疼痛、咳嗽咳痰力量缺乏有关预期目标:保持呼吸道通畅,能自行咳出痰液1 1、带气管插管期间按需吸痰,及时清除口腔及气道分泌物,观察痰液的量,色及性状2 2、加强口腔护理,预防感染3 3、Q2hQ2h翻身拍背,腹部切口处予腹带绑定,护士双手加压固定切口旁皮肤,嘱其深呼吸,咳嗽排痰4 4、化痰药物及雾化的应用:9 9、1515予以氨溴索45mg/45mg/次 静脉推注(全天共给予三次,共135mg135mg)11:0011:00拔除气管插管后予以雾化吸入一次5 5、补充肠外营养,恢复患者咳嗽咳痰的能力评价:9 9、
14、1616患者能自行咳出少许痰液 五、护理诊断及措施P4P4组织灌注改变与有效循环血量减少有关预期目标:及时纠正血容量的不足,保持患者循环稳定状态1 1、患者入科期间输入数个单位红细胞,血浆、白蛋白用以补充血容量(红细胞6U,6U,血浆950ml,950ml,白蛋白20g)20g)2 2、紧密观察神志,面色,生命体征,末梢循环及尿量的变化3 3、合理补液4 4、取休克体位:将病人置于仰卧中凹位,以增加静脉回心血量,减轻呼吸负担,但该病人多以半卧位为主5 5、运用血管活性药物(5%GS 50ml+(5%GS 50ml+去甲肾6mg 6mg 依照血压调整泵入),),紧密监测血压状况,防止药液外渗评价
15、:9:9、16 16 循环稳定,生命体征平稳 五、护理诊断及措施P5P5酸碱失衡及电解质紊乱(低钾血症)与失血性休克,长期大量便血及钾摄入不足有关预期目标:酸碱平衡,血钾逐渐恢复正常,无电解质紊乱 1 1、注意患者是否有酸碱失衡及低钾血症的临床表现(腹胀,恶心,心律失常等)2 2、及时遵医嘱抽取标本送检,动态监测酸碱(PHPH值7 7、24572457、581581,HCO3HCO3-18 18、527527、6mmol/L,PaCO6mmol/L,PaCO2 24141、731731、5mmHg5mmHg)及电解质变化(钾2 2、9393、91m91mm mol/Lol/L)3 3、紧密监测
16、准确记录24h24h出入量,严格监测尿量变化,关注有无便血及便血的量,色等(9 9、1515解鲜血性便一次50ml50ml,9 9、1616上午解暗血性便两次量约100ml100ml)马上告知医师,未给予特别处理 五、护理诊断及措施P5P5酸碱失衡及电解质紊乱(低钾血症)与失血性休克,长期 大量便血及钾摄入不足有关预期目标:酸碱平衡,血钾逐渐恢复正常,无电解质紊乱 4 4、在保证患者尿量的基础上,遵医嘱予以10%10%氯化钾静脉输入(9 9、14 5%GS10ml+10%MgSO410ml+10%KCL30ml14 5%GS10ml+10%MgSO410ml+10%KCL30ml以6ml/h6
17、ml/h泵入,9 9、1515予静脉输液中补钾)评价:患者酸碱仍呈失衡状态,但较前好转;9 9、1616化验显示 血钾3 3、91mmol/L,91mmol/L,未见其他电解质紊乱 五、护理诊断及措施P6P6疼痛与术后切口有关预期目标:疼痛缓解1 1、评估疼痛的部位、程度及性质,必要时遵医嘱予以止痛药使用2 2、协助其深呼吸咳嗽咳痰时予双手加压固定切口处以减轻张力3 3、床旁播放舒缓音乐,分散患者注意力4 4、心理护理:认同感、加强交流评价:9 9、1616患者疼痛改善 五、护理诊断及措施P7P7排便异常(血便)与小肠血管畸形病变导致出血有关预期目标:及时发现出血倾向、采取积极措施促使排便正常
18、1 1、紧密关注观察并准确记录大便的量,色及性状(9 9、1515解鲜血性便一次50ml50ml,9 9、1616上午解暗血性便两次量约100ml100ml),),并及时告知医师2 2、协助患者做好肛周皮肤护理,及时擦洗肛周皮肤、保持干燥。评价:9 9、1616患者解暗血性便两次 五、护理诊断及措施P8P8营养失调低于机体需要量-与下消化道出血血液丢失过多;限制饮食,营养摄入不足有关 预期目标:营养情况得到改善1 1、监测营养状况好转恶化的化验指标 (9(9、14149 9、1616日,白蛋白 10291029、4g/L 4g/L,Hb 2290g/L Hb 2290g/L,WBCWBC计数基
19、本正常)2 2、遵医嘱予以静脉营养(氨基酸,耐能等所需物质),),患者在科期间补充(红细胞6U6U,血浆950ml950ml,白蛋白20g)20g)3 3、待肠道功能恢复,考虑肠内营养,患者现时期减轻肠道负担评价:9 9、16 16 化验显示患者血清白蛋白及血红蛋白仍偏低,但较入科时明显改善,白细胞计数基本正常 五、护理诊断及措施P9P9有皮肤完整性受损的危险与严重低蛋白血症、水肿、频繁血便有关预期目标:保持皮肤完整性1 1、定期观察水肿部位(入室时全身水肿明显,9 9、1616水肿较前明显消退),),定时翻身Q2hQ2h,关注肛周皮肤2 2、遵医嘱予以静脉补充胶体(9(9、1414-9 9、
20、1616日,患者共输注RBC RBC 6U6U,血浆 950ml,950ml,白蛋白20g)20g)以提高胶体渗透压,并适当利尿(该患者只因尿少,于9 9、1515遵医嘱予以托拉塞米30mg30mg分两次静脉注射)3 3、定期监测肝功能(9 9、1414-9 9、1616日,患者白蛋白10291029、4g/L,4g/L,球蛋白10171017、4g/L4g/L)评价:入住ICUICU期间患者皮肤完整无破损 五、护理诊断及措施P10P10潜在并发症:DIC-DIC-与失血性休克导致微循环障碍、术后凝血异常有关 预期目标:未发生上述并发症1 1、补充血容量,改善休克状态2 2、患者术后PT,AP
21、TT,TTPT,APTT,TT值均上升,遵医嘱9 9、1414予以凝血酶原复合物40ml40ml使用,定时监测凝血功能指标3 3、紧密关注患者各引流管引流液的色,量及性状(盆腔80150ml80150ml淡血性,腹腔100130ml100130ml淡血性,尿量31707270ml31707270ml黄色澄清),),每小时动态监测记录,如有异常马上汇报医师4 4、基础操作时(如:口腔护理操作时关注口腔是否易出血),),静脉穿刺按压时凝血是否正常5 5、关注腹部切口敷料有无渗液渗血评价:患者9 9、16 PT1516 PT15、1 S1 S,APTT 49APTT 49、9S9S,TT 18TT 18、9S9S,9 9、16 16 血乳酸 0 0、8 mmol/l8 mmol/l感谢您的聆听！
