1、Add Your Company Slogan全胃切除术护理全胃切除术护理LogoLogo熟悉：胃癌的临床表现和辅助检查熟悉：胃癌的临床表现和辅助检查目的目的1 2掌握：全胃切除术围手术期护理术后并发症 2全胃切除全胃切除术护术护理理LogoLogo 病例导入病例导入Contents1 疾病概述疾病概述2 相关护理相关护理3 健康教育健康教育43全胃切除全胃切除术护术护理理病例导入【基本资料】【基本资料】科室：胃肠病（外）科室：胃肠病（外）床号：床号：5 5床床 姓名：王金云姓名：王金云 年龄：年龄：6161性别：女性别：女 入院时间：入院时间：2012015 5-0-07 7-3131 4全
2、胃切除全胃切除术护术护理理病例导入【主诉】【主诉】1 1天内呕血天内呕血4 4次，总量约次，总量约500ML500ML【现病史】【现病史】患者于入院当日早餐进食冷面后，先患者于入院当日早餐进食冷面后，先后出现后出现4 4次呕血，呕吐物为胃内容物，伴咖啡色液次呕血，呕吐物为胃内容物，伴咖啡色液体，总量约体，总量约500ML500ML，病程中有头晕、乏力，休息后，病程中有头晕、乏力，休息后可缓解，偶有胸闷不适，无胸痛、腹痛，无腹痛、可缓解，偶有胸闷不适，无胸痛、腹痛，无腹痛、腹泻，无黑便，现患者为求进一步诊治，拟诊腹泻，无黑便，现患者为求进一步诊治，拟诊“胃胃恶性肿瘤恶性肿瘤”收住入院。患者自患病
3、以来，精神可，收住入院。患者自患病以来，精神可，纳差，夜眠可，二便无殊。近期体重无明显变化。纳差，夜眠可，二便无殊。近期体重无明显变化。既往史：患者有高血压史既往史：患者有高血压史1010余年，血压最高余年，血压最高15015080mmhg80mmhg，自服降压药，自服降压药，6 6年前因脑梗塞入院，年前因脑梗塞入院，3 3年前年前加用阿司匹林疏通血管。加用阿司匹林疏通血管。5全胃切除全胃切除术护术护理理病例导入【疾病诊断】诊断：胃恶性肿瘤【体格体格检查】检查】无明显贫血貌，左锁骨上淋无明显贫血貌，左锁骨上淋巴结（巴结（-）；腹部平坦，未见肠型或胃蠕动）；腹部平坦，未见肠型或胃蠕动波，未见腹壁
4、静脉曲张；全腹软，上腹部有波，未见腹壁静脉曲张；全腹软，上腹部有压痛，无反跳痛、肌紧张。上腹部可触及肿压痛，无反跳痛、肌紧张。上腹部可触及肿块，质硬，界限不清，肝脾肋下未及，移动块，质硬，界限不清，肝脾肋下未及，移动性浊音（性浊音（-），肠鸣音正常。肛门指检无明），肠鸣音正常。肛门指检无明显异常显异常6全胃切除全胃切除术护术护理理病例导入【阳性化验指标】项目 结果 参考值 单位白蛋白白蛋白 53 40-55 g/L总蛋白总蛋白 19 65-85 g/L球蛋白球蛋白 15 20-40 g/L尿酸尿酸 134 208-428 mol/L二氧化碳二氧化碳 22 23-29 mmol/L无机磷无机磷
5、1.38 0.9-1.34 mmol/L7全胃切除全胃切除术护术护理理病例导入【辅助检查】胸部CT平扫：主动脉硬化中上腹部CT增强：慢性胆囊炎、胆囊结石，胃小弯侧、贲门旁多发小淋巴结显示电子胃十二指肠镜：胃底（近贲门）息肉样隆起性电子胃十二指肠镜：胃底（近贲门）息肉样隆起性质待定质待定 十二指肠炎十二指肠炎 慢性浅表性胃窦炎慢性浅表性胃窦炎电脑多导联心电图：电脑多导联心电图：1、窦性心律、窦性心律2、导联导联Q波异波异常常3、Q-T延长延长8全胃切除全胃切除术护术护理理病例导入胃大部分位于左季肋区胃大部分位于左季肋区,前端与食管连接的前端与食管连接的部位叫做贲门，后端与十二指肠连接的部位部位叫
6、做贲门，后端与十二指肠连接的部位称为幽门称为幽门胃分为胃底、胃体和胃窦部胃分为胃底、胃体和胃窦部9全胃切除全胃切除术护术护理理疾病概述疾病概述胃癌好发部位：胃癌好发部位：依次为依次为胃窦（50%以上），胃小弯，贲门，胃大弯和前壁10全胃切除全胃切除术护术护理理疾病概述疾病概述概念：概念：起源于胃壁表层黏膜上皮细胞的恶性肿瘤起源于胃壁表层黏膜上皮细胞的恶性肿瘤病因：病因：胃癌的病因尚未完全清楚，目前认为与下胃癌的病因尚未完全清楚，目前认为与下列因素有关。列因素有关。a.地域环境及饮食生活因素地域环境及饮食生活因素b.幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染c.癌前疾病和癌前病变癌前疾病和癌前病变d.遗传因素
7、遗传因素11全胃切除全胃切除术护术护理理疾病概述疾病概述症状：早期胃癌多无明显症状，部分病人可有：早期胃癌多无明显症状，部分病人可有上腹上腹隐痛、嗳气、反酸、食欲减退隐痛、嗳气、反酸、食欲减退等消化道症状，等消化道症状，无特异性。随病情进展，症状日益加重，常有无特异性。随病情进展，症状日益加重，常有上腹隐痛、呕吐、乏力、消瘦上腹隐痛、呕吐、乏力、消瘦等症状。等症状。不同部位的胃癌有其不同部位的胃癌有其特殊表现特殊表现：贲门胃底癌可有：贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性哽咽感；幽门附近的胃癌胸骨后疼痛和进行性哽咽感；幽门附近的胃癌可有呕吐素食的表现；肿瘤血管溃破后有可有呕吐素食的表现；肿瘤血管溃破
8、后有呕血呕血和黑便和黑便。临床表现临床表现12全胃切除全胃切除术护术护理理疾病概述疾病概述体征：早期无明显体征，可仅有上腹部深压不适或疼痛。早期无明显体征，可仅有上腹部深压不适或疼痛。晚期，可扪及上腹部肿块。若出现远处转移时，可晚期，可扪及上腹部肿块。若出现远处转移时，可有肝大、腹水、锁骨上淋巴结肿大等。有肝大、腹水、锁骨上淋巴结肿大等。13全胃切除全胃切除术护术护理理疾病概述疾病概述病理分型病理分型早期胃癌早期胃癌进进展期胃癌展期胃癌病理病理14全胃切除全胃切除术护术护理理疾病概述疾病概述LaurenLauren分型分型肠型：癌起源于肠腺化生的上皮，癌组织分化较好，巨体形态多为蕈伞型;胃型：
9、癌起源于胃固有粘膜，包括未分化癌与粘液癌，癌组织分化较差，巨体形态多为溃疡型和弥漫浸润型。病理病理15全胃切除全胃切除术护术护理理疾病概述疾病概述组织学分型组织学分型上皮型肿瘤上皮型肿瘤类癌类癌腺癌腺癌腺鳞癌腺鳞癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌未分化癌未分化癌不能分类不能分类的癌的癌病理病理16全胃切除全胃切除术护术护理理LogoLogo疾病概述疾病概述转移途径转移途径 淋巴转移淋巴转移 种植转移种植转移血行转移血行转移直接浸润直接浸润 病理分期：TNM T-T-原发肿瘤原发肿瘤 N-N-区域淋巴结区域淋巴结 M-M-肿瘤远处转移肿瘤远处转移病理病理17全胃切除全胃切除术护术护理理是胃癌扩散的是胃癌扩散
10、的重要途径重要途径，而且发生较早。随着癌肿，而且发生较早。随着癌肿增长，侵犯胃壁愈深愈广，转移的机会就愈多。根增长，侵犯胃壁愈深愈广，转移的机会就愈多。根据转移的先后顺序分为据转移的先后顺序分为3站或站或3组。组。第一组第一组(站站)距离瘤体最近，第二组距离瘤体最近，第二组(站站)系引流浅淋系引流浅淋巴结的深组淋巴结，。第三组巴结的深组淋巴结，。第三组(站站)包括腹腔动脉旁包括腹腔动脉旁、腹主动脉、肝门、肠系膜根部及结肠中动脉周围、腹主动脉、肝门、肠系膜根部及结肠中动脉周围淋巴结；也可发生远处淋巴结；也可发生远处淋巴结转移淋巴结转移，一般而言，发，一般而言，发生第三组淋巴结转移时已失去了根治的
11、机会。生第三组淋巴结转移时已失去了根治的机会。18全胃切除全胃切除术护术护理理疾病概述疾病概述辅助检查1.1.纤维胃镜检查：是诊断纤维胃镜检查：是诊断早期胃癌早期胃癌的有效方法的有效方法2.X2.X线钡餐检查：线钡餐检查：X X线气钡双重造影可发现较小而线气钡双重造影可发现较小而表浅的病变表浅的病变3.3.腹部超声：主要用于观察胃的临近脏器受浸润腹部超声：主要用于观察胃的临近脏器受浸润及淋巴结转移的情况及淋巴结转移的情况4.4.螺旋螺旋CTCT：有助于胃癌的诊断和术前临床分期：有助于胃癌的诊断和术前临床分期5.5.实验室检查：胃脱落细胞检查、胃液分析、粪实验室检查：胃脱落细胞检查、胃液分析、粪
12、便隐血实验等便隐血实验等19全胃切除全胃切除术护术护理理疾病概述疾病概述治治疗疗原原则则1.1.手术治疗手术治疗根治性手术、姑息性切根治性手术、姑息性切除术除术2.2.化学治疗化学治疗最主要的辅助治疗方法最主要的辅助治疗方法3.3.其他治疗其他治疗包括放射治疗、热疗、包括放射治疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。免疫治疗、中医中药治疗等。20全胃切除全胃切除术护术护理理疾病概述疾病概述手手术术治治疗疗一、根治性手术原则为整块切除包括癌肿和可能受侵润胃壁原则为整块切除包括癌肿和可能受侵润胃壁在内的胃的全部或大部，以及大、小网膜和在内的胃的全部或大部，以及大、小网膜和局域淋巴结并重建消化道。局域淋
13、巴结并重建消化道。切除范围：胃壁的切线应距癌肿边缘切除范围：胃壁的切线应距癌肿边缘5cm5cm以以上，食管或十二指肠侧切缘应距离贲门或幽上，食管或十二指肠侧切缘应距离贲门或幽门门3-4cm3-4cm。二、姑息性切除术胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合等改道手术 21全胃切除全胃切除术护术护理理疾病概述疾病概述胃大部切除术毕毕式胃大部切除术式胃大部切除术毕毕式胃大部切除术式胃大部切除术胃大部切除后胃空肠胃大部切除后胃空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合术吻合术全胃切除术空肠食管空肠食管-Roux-en-Y-Roux-en-Y吻合术吻合术食管空肠袢吻合术食管空肠袢吻合术单空肠间置代胃术
14、单空肠间置代胃术双空肠间置代胃术双空肠间置代胃术22全胃切除全胃切除术护术护理理手术方式：手术方式：近端空肠近端空肠距横结肠系膜距横结肠系膜切口切口510cm处和远段空肠处和远段空肠行行“Y”型吻合型吻合23全胃切除全胃切除术护术护理理病例导入【治疗原则：术前】l完善完善相关检查相关检查:胃镜，彩超，胸片等胃镜，彩超，胸片等l治疗：抑酸、护胃、止血治疗：抑酸、护胃、止血l于于8月月18日手术日手术:根治性全胃切除术根治性全胃切除术+食道食道+空肠空肠roux-en-Y吻合吻合+腹腔粘连松解术腹腔粘连松解术24全胃切除全胃切除术护术护理理病例导入【治疗原则：术后】l全身、联合、大剂量使用抗生素，
15、以控制感染。全身、联合、大剂量使用抗生素，以控制感染。l禁食期间需静脉输液，行静脉高营养治疗。禁食期间需静脉输液，行静脉高营养治疗。l持续胃肠减压，术后持续胃肠减压，术后3天可以通过胃管注入天可以通过胃管注入2030ml石蜡油，以促进肠蠕动，至恢复蠕动，有肛石蜡油，以促进肠蠕动，至恢复蠕动，有肛门排气、无腹胀可以拔除胃管，一般需门排气、无腹胀可以拔除胃管，一般需57天。天。l1周左右先行少量低脂肪、低糖流质饮食，每次周左右先行少量低脂肪、低糖流质饮食，每次3060ml，患者无明显不适，可渐过渡至半流质，患者无明显不适，可渐过渡至半流质饮食。饮食。25全胃切除全胃切除术护术护理理病例导入【术后病
16、理报告病理报告】胃切除标本：息肉隆起型管状腺癌，中分化，浸润胃粘膜下层层，脉管内可见癌栓，神经束见癌侵犯，两切缘未见癌累及。淋巴转移：检出大弯侧淋巴结(0/2)见癌转移，检出小弯侧淋巴结(1/16)见癌转移26全胃切除全胃切除术护术护理理（二）现存护理问题1.焦虑和恐惧：与病人担心预后以及缺乏疾病相关知识相关2.营养失调：低于机体需要量 与长期食欲减退，消化吸收不良及癌肿导致的消耗增加有关3.舒适的改变舒适的改变：与切口疼痛有关与切口疼痛有关4.清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：与手术方式、手术切口疼痛及肺部与手术方式、手术切口疼痛及肺部轻度阻塞性通气功能有关轻度阻塞性通气功能有关28全胃切除全
17、胃切除术护术护理理潜在护理问题潜在护理问题1.有出血的危险：与手术方式、手术切口及使用注与手术方式、手术切口及使用注射用抗凝药物有关射用抗凝药物有关2.感染：与手术切口愈合不良有关3.潜在并发症：吻合口瘘，胃排空障碍，倾倒综合症等4.有皮肤黏膜受损的危险：与长期卧床有关5.有引流失效的危险：与长期留置导尿管及伤口引与长期留置导尿管及伤口引流管导致受压、阻塞有关流管导致受压、阻塞有关29全胃切除全胃切除术护术护理理护理问题：焦虑恐惧 措施：缓解焦虑与恐惧30全胃切除全胃切除术护术护理理护理问题：营养失调：低于机体需要量护理措施：加强营养支持 根据病人的饮食和生活习惯，制定合理食谱。给予根据病人的
18、饮食和生活习惯，制定合理食谱。给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣渣的食物；的食物；少食多餐，鼓励进食；选择合适时间进少食多餐，鼓励进食；选择合适时间进餐向患者讲解饮食对疾病恢复的重要作用定期监测餐向患者讲解饮食对疾病恢复的重要作用定期监测体重变化；加强静脉营养支持，给予促消化药物；体重变化；加强静脉营养支持，给予促消化药物；。31全胃切除全胃切除术护术护理理护理问题：疼痛 护理措施：缓解疼痛，促进舒适l评估患者疼痛的性质、部位及程度患者疼痛的性质、部位及程度l术后给予半卧位减轻腹部张力减轻疼痛减轻腹部张力减轻疼痛l妥善固定导管，预留足
19、够长度给病人翻身，防止牵拉引起疼痛，预留足够长度给病人翻身，防止牵拉引起疼痛l采用非药物的方式缓解疼痛（分散注意力、听音乐、看书等）缓解疼痛（分散注意力、听音乐、看书等）l指导病人使用镇痛泵并遵医嘱使用药物镇痛32全胃切除全胃切除术护术护理理护理问题：护理问题：清理呼吸道低效清理呼吸道低效护理措施：护理措施：指导深呼吸、有效咳嗽咳痰及背部叩击方法咳嗽咳痰时咳嗽咳痰时保护伤口，防止伤口裂开，防止伤口裂开遵医嘱予以遵医嘱予以兰苏雾化及静滴化痰，促进痰液排出，促进痰液排出33全胃切除全胃切除术护术护理理护理问题：护理问题：有出血的危险 护理措施：护理措施：预防和及时止血l病情观察：密切观察病情观察：
20、密切观察手术切口情况有无渗血渗液，胃肠减手术切口情况有无渗血渗液，胃肠减压及伤口引流液的色、质、量，患者压及伤口引流液的色、质、量，患者生命体征生命体征及病人主诉，及病人主诉，病程后期拔除胃管后有无呕血及饮食后大便的色、质、量。病程后期拔除胃管后有无呕血及饮食后大便的色、质、量。l出血的护理：出血的护理：报告医生，遵医嘱用止血药、输血；若经非报告医生，遵医嘱用止血药、输血；若经非手术治疗不能有效止血或者出血量大于手术治疗不能有效止血或者出血量大于500ml/h500ml/h时，积极完时，积极完善术前准备。善术前准备。34全胃切除全胃切除术护术护理理出血原因：术后术后24h24h内短期大量鲜红色
21、血液，可能与术中止内短期大量鲜红色血液，可能与术中止血不完善有关血不完善有关 术后术后4-64-6天出血，可能与吻合口的缝线过早脱落天出血，可能与吻合口的缝线过早脱落有关有关 术后术后10-2010-20天出血，多为粘膜坏死、感染、脓肿天出血，多为粘膜坏死、感染、脓肿腐蚀血管造成腐蚀血管造成35全胃切除全胃切除术护术护理理出血量判断：5ml/d-5ml/d-大便隐血大便隐血+；50-70ml/d-50-70ml/d-黑便；黑便；250-300ml-250-300ml-呕血；呕血；500ml/d500ml/d休克休克36全胃切除全胃切除术护术护理理护理问题：护理问题：有引流失效的危险有引流失效的
22、危险护理措施：护理措施：妥善固定，并指导病人下床时引流袋，并指导病人下床时引流袋应固定于上衣下端，位置低于引流管开口应固定于上衣下端，位置低于引流管开口保持导管通畅，防止扭曲受压阻塞，指导病人卧床，防止扭曲受压阻塞，指导病人卧床及翻身时注意不要使引流管受压及翻身时注意不要使引流管受压记录引流液的色质量，如有异常及时通知医生，如有异常及时通知医生保持负压引流装置的负压状态保持负压引流装置的负压状态除胃肠减压管外其他引流管除胃肠减压管外其他引流管注意无菌操作37全胃切除全胃切除术护术护理理护理问题：护理问题：潜在并发症潜在并发症护理措施：护理措施：预防并发症的发生预防并发症的发生吻合口瘘观察生命体
23、征有无高热及引流液的色质量有无含浑浊液体观察生命体征有无高热及引流液的色质量有无含浑浊液体倾听患者主诉，有无疼痛，并评估疼痛的部位、性质和程度倾听患者主诉，有无疼痛，并评估疼痛的部位、性质和程度保持胃肠减压引流通畅，导管通畅及负压装置有效性，以有保持胃肠减压引流通畅，导管通畅及负压装置有效性，以有效地减少胃内容物效地减少胃内容物若发生吻合口瘘则遵医嘱予以及时处理若发生吻合口瘘则遵医嘱予以及时处理38全胃切除全胃切除术护术护理理胃排空障碍指导病人多下床活动促进胃功能的恢复，并少量多餐进食指导病人多下床活动促进胃功能的恢复，并少量多餐进食病人进食后观察病人有无上腹饱胀、钝痛和呕吐含胆汁胃内病人进食
24、后观察病人有无上腹饱胀、钝痛和呕吐含胆汁胃内容物等症状容物等症状若发胃排空障碍则遵医嘱予以及时处理若发胃排空障碍则遵医嘱予以及时处理39全胃切除全胃切除术护术护理理倾倒综合征：倾倒综合征：发生于任何类型的胃部手术之后，早期餐后症状群主要包括发生于任何类型的胃部手术之后，早期餐后症状群主要包括两组症状：一组是胃肠道症状，最常见的是上腹饱胀不适、两组症状：一组是胃肠道症状，最常见的是上腹饱胀不适、恶心、恶心、嗳气嗳气、腹痛、腹胀及肠鸣等，有时伴有呕吐及、腹痛、腹胀及肠鸣等，有时伴有呕吐及腹泻腹泻。吐出物为碱性含胆汁；另一组是神经循环系统症状，心悸、吐出物为碱性含胆汁；另一组是神经循环系统症状，心悸
25、、心动过速、出汗、心动过速、出汗、眩晕眩晕、苍白、发热、无力、血压降低等。、苍白、发热、无力、血压降低等。胃切除越多，吻合口越大发病率越高。胃切除越多，吻合口越大发病率越高。因本症胃大部切除手术后患者餐后出现典型的饱胀、出汗、因本症胃大部切除手术后患者餐后出现典型的饱胀、出汗、心动过速、血压下降等特征性表现，易与其他原因引起的低心动过速、血压下降等特征性表现，易与其他原因引起的低糖血症、糖血症、低血压低血压等相鉴别。等相鉴别。40全胃切除全胃切除术护术护理理早期倾倒综合征多于术后早期倾倒综合征多于术后1 13 3周开始进食时发生，症状出现周开始进食时发生，症状出现在餐后在餐后1 1小时之内，全
26、身性躯体症状：头晕、心悸、心动过速小时之内，全身性躯体症状：头晕、心悸、心动过速、极度软弱、大量出汗、颤抖、面色苍白或潮红，重者有血、极度软弱、大量出汗、颤抖、面色苍白或潮红，重者有血压下降、晕厥；胃肠道症状：上腹部温热感、饱胀不适、恶压下降、晕厥；胃肠道症状：上腹部温热感、饱胀不适、恶心、呕吐、心、呕吐、嗳气嗳气、肠鸣、肠鸣、腹泻腹泻，有时有排便急迫感。通常持，有时有排便急迫感。通常持续续1 1小时左右可自行缓解，餐后平卧可避免发作。重症患者可小时左右可自行缓解，餐后平卧可避免发作。重症患者可因惧怕进食而体重下降，常有因惧怕进食而体重下降，常有营养不良营养不良的表现。的表现。晚期倾倒综合征多
27、于术后半年以上发病，于餐后晚期倾倒综合征多于术后半年以上发病，于餐后1 13 3小时出小时出现现低血糖症低血糖症状，如软弱无力、饥饿感、心慌、出汗、头晕、状，如软弱无力、饥饿感、心慌、出汗、头晕、焦虑甚至精神错乱、晕厥。绝大部分病人具有早发性倾倒表焦虑甚至精神错乱、晕厥。绝大部分病人具有早发性倾倒表现，或早发性倾倒和晚发性倾倒表现同时存在。少数病人仅现，或早发性倾倒和晚发性倾倒表现同时存在。少数病人仅表现为晚发性倾倒。表现为晚发性倾倒。41全胃切除全胃切除术护术护理理健康宣教健康宣教保持良好的心态，正确对待疾病，坚持后续治疗。保持良好的心态，正确对待疾病，坚持后续治疗。注意劳逸结合，适量运动。
28、养成健康的，规律的生注意劳逸结合，适量运动。养成健康的，规律的生活方式。活方式。戒烟戒酒，避免摄入浓茶，咖啡等对胃黏膜有算还戒烟戒酒，避免摄入浓茶，咖啡等对胃黏膜有算还得物体摄入。得物体摄入。进食应规律，少量多餐，细嚼慢咽，循序渐进，避进食应规律，少量多餐，细嚼慢咽，循序渐进，避免刺激性食物及烟熏油炸的食物。应多进食水果蔬免刺激性食物及烟熏油炸的食物。应多进食水果蔬菜，鱼，虾，瘦肉等高蛋白质，低脂肪富含维生素菜，鱼，虾，瘦肉等高蛋白质，低脂肪富含维生素的食物，以促进伤口的恢复和愈合。的食物，以促进伤口的恢复和愈合。42全胃切除全胃切除术护术护理理健康宣教健康宣教伤口拆线两周后可洗澡，但不要用肥皂用力擦洗。伤口拆线两周后可洗澡，但不要用肥皂用力擦洗。保持伤口及周围皮肤清洁干燥，如有红肿、热、痛保持伤口及周围皮肤清洁干燥，如有红肿、热、痛等不适应及时就医。等不适应及时就医。如出现腹痛、腹胀、黑便等症状应及时就医检查。如出现腹痛、腹胀、黑便等症状应及时就医检查。术后定期随访，术后一月至胃肠外科随访。术后定期随访，术后一月至胃肠外科随访。43全胃切除全胃切除术护术护理理Add Your Company SloganThank you
