1、东莞厚街医院检验科东莞厚街医院检验科 付文金付文金第一部分、血栓止血基础凝血机制()目前公认的凝血因子尚有高分子量激肽原()，激肽释放酶原()大多数由肝脏产生，其中、合成依赖于，称依赖因子正常情况下，所有因子都处于无活性状态 凝血因子()：编号 同义名 编号 同义名因子 纤维蛋白原因子 凝血酶原因子 组织因子因子 Ca2+因子 前加速素因子 前转变素因子 抗血友病因子因子 血浆凝血激酶因子 斯图亚特因子因子 血浆凝血激酶前质因子 接触因子因子 纤维蛋白稳定因子凝血过程()内源凝血途径外源凝血途径共同凝血途径 ,血小板凝血酶血栓形成正反馈凝血因子血小板血管内皮促凝功能血流抗凝蛋白纤溶蛋白血管内皮
2、抗凝功能正 常 止 血 状 态促凝血活性促凝血活性抗凝血活性抗凝血活性 v第二部分、妇产科与血栓性疾病促凝血活性促凝血活性凝血因子凝血因子血小板血小板血管内皮促凝功血管内皮促凝功能能抗凝血活性抗凝血活性血流血流抗凝蛋白抗凝蛋白纤溶蛋白纤溶蛋白血管内皮抗凝功能血管内皮抗凝功能栓倾向血或血栓形成16患病率v普通门诊患者:约发生v尸体解剖：发生率v肿瘤患者:总体（总体倍风险)v 高风险的患者(恶性，化疗）v 胰腺癌、脑瘤、肺癌为前三名！v 脑部v妊娠（倍风险）：v卒中患者：静脉血栓栓塞症（）v存在两种临床表现：v.深静脉血栓形成（）v.肺栓塞（）v两者的病因、治疗及临床结局密切相关。v在确诊的患者中
3、，同时存在。v在确诊的患者中，也存在。三、病因分析方法v以前v近期手术或创伤v活动性恶性肿瘤及化疗，v妊娠v雌激素，口服避孕药v高龄v制动v严重肥胖v易栓症v抗磷脂综合征v心衰、呼衰v炎症或免疫病v慢性缺氧v炎性肠病v膜性肾病v肾病综合征v镰刀性贫血诊断的三基石 什么是二聚体什么是二聚体 内源凝血 外源凝血 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白的单体 交联的纤维蛋白 、纤溶酶 纤维蛋白原降解产物 交联的纤维蛋白降解产物 ()()纤维蛋白溶解的终产物()临床意义临床意义&病理性升高病理性升高&深静脉血栓形成（）、肺栓塞（）、弥散性深静脉血栓形成（）、肺栓塞（）、弥散性血管内凝血（）、心血管疾病：急性心肌
4、梗死、血管内凝血（）、心血管疾病：急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、动脉粥样硬化、冠状动脉硬不稳定性心绞痛、动脉粥样硬化、冠状动脉硬化、高血压等化、高血压等 、恶性肿瘤：乳腺癌、卵巢癌、恶性肿瘤：乳腺癌、卵巢癌、急性臼血病等急性臼血病等 、手术、创伤后、溶栓治疗后、手术、创伤后、溶栓治疗后 、脑血管疾病脑血管疾病 、严重感染、脓毒血症、坏疽等、严重感染、脓毒血症、坏疽等 、绝经后激素替代治疗、先兆子痫、妊娠绝经后激素替代治疗、先兆子痫、妊娠 、其、其他他 甲减、慢性肝病等甲减、慢性肝病等应用价值和的排除 二聚体检测最大的临床价值是用于排除和。循证医学证实其和的排除性诊断价值。目前临床结合验前概率（
5、,）同时检测患者二聚体浓度，来排除和。当评估为低、中风险，二聚体检测值为阴性（）,即可排除和，无需再做进一步的影像学检查。二聚体用于严重肝病与凝血功能障碍原因鉴别区分复发与既往：急性后于个月水平恢复正常24 v v 的临床应用.二聚体用来预测血栓复发风险指导抗凝时间v v,天二聚体值 ()()().妊娠与妊娠与v正常妊娠后期生理性高凝状态v（）凝血因子（、等）；v（）；v（）；v（）纤溶活性；v（）v（）增高，v 非孕妇女孕妇妊高征（）；v 排除妊娠的临界值v 早孕：，中孕：，晚孕：v对妊高征高凝状态诊断、疗效观察和预后判定有重要意义v。结果的临床判读v对于 不高的患者，除外血栓形成v对于升高
6、的患者，结合临床情况考虑：，（、）、心梗、脑梗、房颤、瓣膜病、炎症、肿瘤、化疗、妊娠、主动脉夹层、外科手术（关节置换、骨科手术）、v对于不能解释的升高：v 、建议连续监测：外科手术每天减少，约天回到基线。v 、连续监测、，天二聚体含量决定抗凝时间v 、用来监测抗凝效果。v 易栓征v易栓征的定义：、v（）凝血酶v中国人群静脉血栓v特发性血栓的重要原因v注意：华法林可以使，下降！v应于抗栓前检查！易栓症v蛋白v蛋白v抗凝血酶v年轻发病v家族聚集v反复发生v特殊部位（门静脉、肠系膜静脉）抗磷脂综合征抗磷脂综合征 (，)v 反复动脉、静脉血栓或和习惯性流产为临床表现，伴持续性或抗糖蛋白()抗体阳性，多
7、系统受累的自身免疫性疾病。v 血栓是最突出的临床表现,是目前公认获得性血栓的主要原因。v 抗磷脂综合征v典型特点：延长v 伴血栓形成反复流产v实验室证据（条）：v狼疮抗凝血物质v抗心磷脂抗体v抗抗体v临床证据（条）v 明确的血栓证据（可以是动静脉血栓）v 病理产科v抗凝治疗监控肝素监控 OHOHNSO3 OSO3HNSO3OSO3OOH肝 素 Anticoagulant activity of AT is then enhanced by 1 000AT binds through the pentasaccharideAT-Heparin complex inhibits serine pr
8、oteases(Xa&IIa)40 n ()n :?UFHLMWHPlatelet count Platelet countAPTTAPTTAnti-Xa activity Anti-Xa activity :;抗凝血酶监测的临床意义抗凝血酶监测的临床意义 抗凝血酶活性测定(：)：肝素必须与结合形成肝素复合物才会发挥抗凝血作用，在应用肝素过程中需测定：以检测肝素是否有抗凝血效果。：的正常参考值为。若：低于，肝素抗凝血效果降低；：低于，肝素效果明显减低;：低于，肝素便失去抗凝血作用。此时应补充新鲜血浆或浓缩剂 ()发病率v使用肝素患者中约 v患者中约发展成伴血栓形成综合征v在肝素使用后第天每天行
9、血检测，观察的改变4545华法林监控全自动凝血分析仪 国际标准化比值（）v:v （患者 平均)v :国际敏感指数v 平均是个健康对照人群的几何平均值v 依赖维生素依赖维生素 凝血因子凝血因子、：共同特征：共同特征：末端含有末端含有羧基谷氨酸残基，此羧基依赖在羧基谷氨酸残基，此羧基依赖在合成的最后环节转接上去。合成的最后环节转接上去。合成部位：肝脏合成部位：肝脏 50 在之间具有较好的抗栓效果，出血风险也较小！在之间具有较好的抗栓效果，出血风险也较小！华法林监测 v 第三部分、妇产科出血性疾病一、出血性疾病的分类一、出血性疾病的分类 血管壁功能异常血管壁功能异常 遗传性（毛细血管扩遗传性（毛细血
10、管扩张症、家族、单纯性）张症、家族、单纯性）获得获得性（过敏性紫癜、血管炎、免疫性）性（过敏性紫癜、血管炎、免疫性）数数量量 遗传性、遗传性、获得性获得性 、巨核、巨核、免疫性、免疫性、血小板异常血小板异常 数量数量 （，）（，）功功能异常（、颗粒性）能异常（、颗粒性）凝血功能障碍凝血功能障碍 遗传性（血友病、遗传性（血友病、其他凝血因子缺乏）其他凝血因子缺乏）获得性获得性（缺乏，肝脏病，、药物）（缺乏，肝脏病，、药物）病理性抗凝物质病理性抗凝物质 凝血因子抑制物凝血因子抑制物 肝素样肝素样抗凝物质；狼疮样抗凝物抗凝物质；狼疮样抗凝物 纤溶亢进纤溶亢进 遗传性遗传性抗纤溶酶抗纤溶酶 获得（，血
11、栓症）获得（，血栓症）二、临床表现出血部位：皮肤、黏膜、肌肉、关节、内脏特点：出血点、紫斑、血肿相关并发症：关节 畸形、肌肉萎缩（三）出凝血筛查试验临床意义分析（三）出凝血筛查试验临床意义分析BPC /内源途径异常（血友病、肝素抗凝、因子抑制物等）APTT 外源途径异常(肝脏病早期、缺乏、口服抗凝、缺陷等)PT 共同途径异常（缺陷、缺陷、抗凝物质等）APTT PT TT /复合因素：、严重肝脏病BPC APTT PT TT Fig 纤维蛋白原缺陷、原发纤溶等/TT 四、血管性血友病 诊断与治疗中国专家共识 （年修订）v【诊断】v，有或无家族史，有家族史者符合常染色体显性或隐性遗传规律。v，有自
12、发性出血或外伤、手术后出血增多史，并符合临床特征。v，血浆和或；v 见于型和型。v，排除血友病、获得性、血小板型、遗传性血小板病等v 是在许多疾病基础上，致病因素损伤微血管体系，v导致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并v继发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征。v 不是一个独立的疾病，而是众多疾病复杂病理过程中的中间环节。其主要基础疾病包括严重感染、恶性肿瘤、病理产科、手术及外伤等。五、妇产科与弥散性血管内凝血五、妇产科与弥散性血管内凝血（，）（一）的临床特征（一）的临床特征局部缺血是最早期的症状出血是最常见的临床表现 （三）诊断中国专家共识（三）诊断中国专家共识
13、（年修改稿）（年修改稿）v 必须存在基础疾病，结合临床表现和实验室检查才能作出正确诊断。v是一个复杂和动态的病理变化过程，不能仅依靠单一的实验室检测v指标及一次检查结果作出结论，需强调综合分析和动态监测。v一般诊断标准v.临床表现v（）存在易引起的基础疾病。v（）有下列一项以上临床表现：v 多发性出血倾向；v 不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；v 多发性微血管栓塞的症状、体征。诊断中国专家共识诊断中国专家共识 （年修改稿）（年修改稿）v.实验检查指标同时有下列三项以上异常v 血小板或进行性下降。v 血浆纤维蛋白原含量或进行性下降，或。v 血浆，或二聚体水平升高或阳性，或试验阳性。v 缩短或延长秒以上，或缩短或延长秒以上。v目前国际血栓和止血协会（）使用的积分系统进行诊断，v 国内也正在开展相关探索。凝血过筛实验都正常的出血患者，应考虑凝血因子缺陷的可能谢 谢
