1、危重患者的护理管理危重患者的护理管理 重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院Company Logo 主要内容主要内容1 1 危重患者的抢救与配合危重患者的抢救与配合危重患者的护理安全与风险管理危重患者的护理安全与风险管理危重患者的定义、特点及潜在风险危重患者的定义、特点及潜在风险危重患者护理观察的要点危重患者护理观察的要点危重患者的基础护理及心理护理危重患者的基础护理及心理护理Company Logo 一、相关认识一、相关认识 危重患者的定义、特点及潜在风险危重患者的定义、特点及潜在风险Company Logo 危重危重患者患者的定义的定义生命体征不稳定生命体征不稳定,病情病情变化快。变化快。
2、两个以上的器官系统两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰功能不稳定、减退或衰竭。竭。病情发展可能会危及病情发展可能会危及到患者生命。到患者生命。Company Logo 病情危重病种复杂病情变化快需持续生命支持Company Logo 危重患者存在或潜在的风险危重患者存在或潜在的风险v猝死猝死v窒息或误吸窒息或误吸v多重耐药菌感染多重耐药菌感染v深静脉置管部位感染深静脉置管部位感染v压疮压疮v肺部感染肺部感染v泌尿系感染泌尿系感染v坠床坠床v意外脱管意外脱管v护理沟通不到位护理沟通不到位Company Logo 一、相关认识一、相关认识 危重患者护理观察的要点危重患者护理观察的要点Compan
3、y Logo 123不同阶段护理观察Company Logo 了解患者了解患者的来源、的来源、基本的病基本的病情、意识情、意识状态等状态等根据病情准备：根据病情准备：床单位，急救床单位，急救车，监护仪，车，监护仪，吸氧装备，吸氧装备，吸吸痰装备，气管痰装备，气管插管用物等插管用物等 接到患接到患者入室者入室的通知的通知Company Logo 患者进入病房时同时同时即刻评估即刻评估：1 1生命体征情况生命体征情况2 2意识瞳孔变化意识瞳孔变化3 3血氧饱和度血氧饱和度4 4护理措施是否有效等护理措施是否有效等 同时同时即刻处理即刻处理：1 1连接心电监护仪连接心电监护仪2 2保持呼吸道通畅保持
4、呼吸道通畅 3 3进行有效通气进行有效通气 4 4保持正确体位保持正确体位 5 5建立静脉通道建立静脉通道 Company Logo Company Logo 123护士责任心护士责任心欠缺欠缺专科知识专科知识不足不足基础知识基础知识缺乏缺乏Company Logo 45不能正确的不能正确的使用监护仪使用监护仪器，或者监器，或者监护仪器运转护仪器运转不良。不良。患者病情危患者病情危重、复杂、重、复杂、变化快，工变化快，工作预见性难作预见性难，容易造成，容易造成工作忙乱。工作忙乱。Company Logo 危重患者危重患者护理合格率护理合格率95%95%急危重患者急危重患者抢救成功率抢救成功率8
5、0%80%医院管理年要求医院管理年要求Company Logo 危重患者的护理质控标准危重患者的护理质控标准 1234对病情对病情掌握的掌握的程度程度 治疗急治疗急救及时救及时准确准确 生活护生活护理落实理落实情况情况 护理记护理记录及时、录及时、准确、准确、完整和完整和规范规范 Company Logo 一、相关认识一、相关认识 危重患者的基础护理及心理护理危重患者的基础护理及心理护理Company Logo 危重患者的基础护理管理危重患者的基础护理管理原因原因 Company Logo 231昏迷、瘫痪患昏迷、瘫痪患者防止温度伤者防止温度伤害并保持肢体害并保持肢体功能位置。功能位置。卧位舒
6、适，防卧位舒适，防止压疮，约束止压疮，约束用具的使用妥用具的使用妥当，防止坠床当，防止坠床。重症肌无力，重症肌无力，鼻饲营养等存鼻饲营养等存在误吸危险的在误吸危险的患者床旁备吸患者床旁备吸痰装置。痰装置。危重患者的基础护理管理Company Logo 恐惧恐惧焦虑焦虑紧张烦躁紧张烦躁悲观抑郁悲观抑郁危重患者常见的心理反应危重患者常见的心理反应Company Logo 危重患者的心理护理危重患者的心理护理v 态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心；语言应态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心；语言应精练、贴切、易于理解；举止应沉着、稳重；操精练、贴切、易于理解；举止应沉着、稳重；操作应娴熟认真、一丝不苟
7、，给患者充分的信赖感作应娴熟认真、一丝不苟，给患者充分的信赖感和安全感。和安全感。v 操作前解释操作前解释v 语言沟通障碍者语言沟通障碍者 ，保证与患者的有效沟通，保证与患者的有效沟通 v“治疗性触摸治疗性触摸”v 减少环境因素刺激减少环境因素刺激 v 重视并满足家属的心理需求重视并满足家属的心理需求Company Logo 一、相关认识一、相关认识 危重患者的护理安全及风险管理危重患者的护理安全及风险管理Company Logo 护理安全管理是指尽一护理安全管理是指尽一切力量，运用技术、教育、切力量，运用技术、教育、管理三大对策，从根本上有管理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，防范事效地
8、采取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭在萌芽故，把事故隐患消灭在萌芽状态，确保患者安全，创造状态，确保患者安全，创造一个安全、健康、高效的医一个安全、健康、高效的医疗护理环境。疗护理环境。危重患者护理安全与风险管理危重患者护理安全与风险管理Company Logo 怎样做到安全管理怎样做到安全管理识别识别评估评估处理处理Company Logo 预防预防是保证安全的最佳途径是保证安全的最佳途径 一天，羊圈上的栏杆上塌了一个洞，张三的邻居一天，羊圈上的栏杆上塌了一个洞，张三的邻居看见了，就提醒他赶快修羊圈，他呢，摇摇头说：看见了，就提醒他赶快修羊圈，他呢，摇摇头说：“只有一个小小的洞，没关系的，
9、过几天再修吧。只有一个小小的洞，没关系的，过几天再修吧。”邻居没办法，只好走开了。当张三准备修补羊圈的栏邻居没办法，只好走开了。当张三准备修补羊圈的栏杆，顺便看看小宝贝羊羔长的怎么样时，发现羊跑掉杆，顺便看看小宝贝羊羔长的怎么样时，发现羊跑掉了不少，没剩几只了，他看到这番景象，不禁伤心地了不少，没剩几只了，他看到这番景象，不禁伤心地大哭起来：大哭起来：“我的羊儿呢？哇我的羊儿呢？哇哇哇”。亡羊补牢的故事亡羊补牢的故事Company Logo 预防预防是保证安全的最佳途径是保证安全的最佳途径v 张三对于羊的安全管理出现严重疏漏。张三对于羊的安全管理出现严重疏漏。v 当羊圈发生破洞时，首先他应该当
10、羊圈发生破洞时，首先他应该识别识别，这是否构成风，这是否构成风险，然后险，然后评估评估，这个风险会造成羊群跑掉的危险，最，这个风险会造成羊群跑掉的危险，最后采取相应后采取相应处理处理，把羊圈修补好，而不是等到羊跑掉，把羊圈修补好，而不是等到羊跑掉后后悔的哭泣。后后悔的哭泣。所以预防是安全管理的起点，安全最主所以预防是安全管理的起点，安全最主要的目的是避免风险，因此，要的目的是避免风险，因此，“预防是预防是解决不安全的最好方法。解决不安全的最好方法。”Company Logo 预防安全隐患预防安全隐患培养树立培养树立防范意识防范意识预防策略预防策略建立健全建立健全安全管理安全管理体系体系Comp
11、any Logo 建立和健全安全管理体系建立和健全安全管理体系建立应急预案建立应急预案训练和演习训练和演习健全风险预防程序健全风险预防程序制定切实可行制定切实可行的防范措施的防范措施对风险进行识别、评估对风险进行识别、评估建立高效的组织机构建立高效的组织机构明确风险处理机构的职责和任务明确风险处理机构的职责和任务Company Logo 安全管理体现在三处安全管理体现在三处严格的手卫生严格的手卫生病室安全设施齐全病室安全设施齐全严格执行严格执行“查对制度查对制度”正确执行医嘱正确执行医嘱血管活性药物使用安全血管活性药物使用安全风险评估的管理风险评估的管理护理记录的管理护理记录的管理基础护理、专
12、科护理管理基础护理、专科护理管理Company Logo 环境安全管理环境安全管理v案例一：案例一：一患者由于医一患者由于医务人员手卫生不到务人员手卫生不到位，感染了另一位位，感染了另一位患者的传染性皮肤患者的传染性皮肤病。病。Company Logo 环境安全管理环境安全管理应对：应对：v具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置置,单间每床单间每床1 1套套,开放式病床至少开放式病床至少2 2床床1 1套。套。v严格遵循手卫生的指针。严格遵循手卫生的指针。v有耐药菌或爆发感染的病房，使用抗菌皂液有耐药菌或爆发感染的病房，使用抗菌皂液洗手。洗手。v病房内有
13、明显的手卫生标志，提高医护人员病房内有明显的手卫生标志，提高医护人员手卫生的依从性。手卫生的依从性。Company Logo 治疗安全管理治疗安全管理v案例二案例二:v一位患者因为中心静脉一位患者因为中心静脉导管引发的导管血栓性导管引发的导管血栓性静脉炎，患者发热，多静脉炎，患者发热，多住一个星期的院，注射住一个星期的院，注射万古霉素，家属要求免万古霉素，家属要求免去一切治疗费，赔偿药去一切治疗费，赔偿药品费，住院所花费用。品费，住院所花费用。Company Logo 治疗安全管理治疗安全管理v应对应对:对于留置中心静脉对于留置中心静脉导管的患者，需定期更导管的患者，需定期更换敷料。如果敷料变
14、湿、换敷料。如果敷料变湿、松动或受到污染，应及松动或受到污染，应及时更换。导管使用过程时更换。导管使用过程中，保持系统密闭。中中，保持系统密闭。中心静脉导管通常不需常心静脉导管通常不需常规更换，当导管不再需规更换，当导管不再需要时，应立即拔除，一要时，应立即拔除，一旦发生血管内导管相关旦发生血管内导管相关感染，应及时拔除导管。感染，应及时拔除导管。Company Logo 护理安全管理护理安全管理v案例三：案例三：v导管脱出或堵塞导管脱出或堵塞v因为气管导管脱出，患者发因为气管导管脱出，患者发生心跳骤停生心跳骤停v患者烦躁，自行将导尿管拽患者烦躁，自行将导尿管拽出，发生尿道撕裂伤，尿道出，发生
15、尿道撕裂伤，尿道大量出血。大量出血。v足部留置针和输液管脱开，足部留置针和输液管脱开，流了大量血，床单湿透被家流了大量血，床单湿透被家属发现，家属大闹。属发现，家属大闹。Company Logo 护理安全管理护理安全管理v应对：应对：v向患者家属解释留置各种管道的目的、作向患者家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和配合。用和保护方法，取得其理解和配合。v各种管道固定必须严格按照护理规范并结各种管道固定必须严格按照护理规范并结合患者实际情况选择固定方式，保证管道合患者实际情况选择固定方式，保证管道的放置处于安全位置。的放置处于安全位置。v各种管道必须有清晰的标识，注明管道的各种
16、管道必须有清晰的标识，注明管道的名称。名称。v烦躁患者要做好手套式的约束，防止患者烦躁患者要做好手套式的约束，防止患者无意识地拔除管道。无意识地拔除管道。Company Logo 护理安全管理护理安全管理案例四：案例四：v 一患者在到一患者在到CTCT室做室做CTCT的路上发生呼吸心的路上发生呼吸心跳停止。跳停止。Company Logo 护理安全管理护理安全管理v应对：应对：v 评估危重患者情况和转运的风险性，采取安全有效评估危重患者情况和转运的风险性，采取安全有效的转运方式和措施，使患者安全顺利转运到目的地。的转运方式和措施，使患者安全顺利转运到目的地。v 转运前告知患者转运前告知患者/家
17、属转运的目的、方法、可能出现家属转运的目的、方法、可能出现的不适与并发症，取得理解与配合。的不适与并发症，取得理解与配合。v 确定相关科室是否做好迎接准备。确定相关科室是否做好迎接准备。v 运送人员是有经验并受过相关训练，能在转运途中运送人员是有经验并受过相关训练，能在转运途中进行病情观察和及时救治。进行病情观察和及时救治。v 确定运送携带的仪器及药品，如呼吸机、监护仪、确定运送携带的仪器及药品，如呼吸机、监护仪、呼吸囊、吸痰机、氧气袋、急救药箱，确保其功能呼吸囊、吸痰机、氧气袋、急救药箱，确保其功能完好，运作正常。完好，运作正常。Company Logo 护理安全管理护理安全管理危重患者转运
18、核查单危重患者转运核查单v 转运前准备：转运前准备：由低年资护士根据转运单内容逐项进行准备，由低年资护士根据转运单内容逐项进行准备，有疑问可以请高年资护士共同讨论解决。高年资护士在转运有疑问可以请高年资护士共同讨论解决。高年资护士在转运前进行查检。前进行查检。v 转运中观察：转运中观察：转运过程中随同医生名，高、低年资护士各转运过程中随同医生名，高、低年资护士各名，必要时配备呼吸师。名，必要时配备呼吸师。转运中主要由低年资护士负责监转运中主要由低年资护士负责监测记录危重患者生命体征，处理突发事件。高年资护士负责测记录危重患者生命体征，处理突发事件。高年资护士负责指导低年资护士工作及紧急情况处理
19、。指导低年资护士工作及紧急情况处理。v 转运后记录：转运后记录：转运完成后交接班护士共同签名确认。转运过转运完成后交接班护士共同签名确认。转运过程中有问题，在转运完成后填写，并根据医院不良事件报告程中有问题，在转运完成后填写，并根据医院不良事件报告流程上报。流程上报。v 整理：整理：转运单统一回收，由责任组长检查转运单有无缺项，转运单统一回收，由责任组长检查转运单有无缺项，按转运日期顺序整理，科室存档保管年。按转运日期顺序整理，科室存档保管年。Company Logo 一、相关认识一、相关认识 危重患者的抢救与配合危重患者的抢救与配合Company Logo 危重患者的抢救与配合危重患者的抢救
20、与配合 医院现状：医院现状：由于医院新招的年轻护士多，在各种危重患者抢救由于医院新招的年轻护士多，在各种危重患者抢救中，参加抢救的护理人员定位和职责无明确规定，出现人中，参加抢救的护理人员定位和职责无明确规定，出现人多而乱，指挥不统一，气氛紧张，头脑不清晰，不知道自多而乱，指挥不统一，气氛紧张，头脑不清晰，不知道自己该站什么位置？先干什么？该做什么？己该站什么位置？先干什么？该做什么？增加护理人员来回走动，交叉重复操作，既消耗护士增加护理人员来回走动，交叉重复操作，既消耗护士体力，又出现操作时相互影响而等待或发生冲撞的现象，体力，又出现操作时相互影响而等待或发生冲撞的现象，不利于抢救措施的及时
21、落实。不利于抢救措施的及时落实。Company Logo 抢救的配合？抢救的配合？如何组织高效抢救？如何组织高效抢救？抢救时护士的站位抢救时护士的站位Company Logo 什么是定位抢救法？什么是定位抢救法？v定位抢救法是根据病情和人力资源情况，合定位抢救法是根据病情和人力资源情况，合理选择定位法，把时间和人力集中在对患者理选择定位法，把时间和人力集中在对患者主要抢救措施的实施上，有重点、有步骤地主要抢救措施的实施上，有重点、有步骤地进行抢救。进行抢救。v定位抢救法中职责的科学分工使急救护理工定位抢救法中职责的科学分工使急救护理工作变得系统化，护士由简单、被动地执行医作变得系统化，护士由简
22、单、被动地执行医嘱转变为主动为患者进行多方位、全过程的嘱转变为主动为患者进行多方位、全过程的无缝隙急救护理。无缝隙急救护理。Company Logo 1 1、对提高危重患者的抢救成功率至关重要。、对提高危重患者的抢救成功率至关重要。2 2、规范化、程序化使抢救工作急而有序，行之有效。、规范化、程序化使抢救工作急而有序，行之有效。4 4、避免了抢救时的忙乱。、避免了抢救时的忙乱。5 5、保障了安全、保障了安全,减少了纠纷。减少了纠纷。6 6、有利于低年资护士的培训。、有利于低年资护士的培训。3 3、是医院综合水平的体现，提高了医院在医疗市场的竞争力。、是医院综合水平的体现，提高了医院在医疗市场的
23、竞争力。实施定位抢救的意义实施定位抢救的意义Company Logo 1 1、人员：经过专业的抢救培训、人员：经过专业的抢救培训 2 2、过程：具备相应能力的人固定在相应位置，、过程：具备相应能力的人固定在相应位置，明确分工，统一、有序、协调开展抢救工作。明确分工，统一、有序、协调开展抢救工作。强调团队协作。强调团队协作。定位抢救的特点定位抢救的特点Company Logo 职责分工：职责分工：v A A位：气道管理（开放气道、位：气道管理（开放气道、吸氧、插管、呼吸机、冰帽）吸氧、插管、呼吸机、冰帽）v B B位：心脏按压、除颤、系统位：心脏按压、除颤、系统性的全身检查处置性的全身检查处置v
24、 C C位：建立静脉通道、心电监位：建立静脉通道、心电监护、护、BP/P/SPO2BP/P/SPO2监测、血气监监测、血气监测、静脉给药测、静脉给药v D D位：建立静脉通道、留置导位：建立静脉通道、留置导尿、抢救记录尿、抢救记录v E E位：抢救协调指挥位：抢救协调指挥护理抢救人员的定位模式和职责分工护理抢救人员的定位模式和职责分工Company Logo Company Logo 香港模式的实际临床应用香港模式的实际临床应用v香港模式香港模式-五人抢救法五人抢救法v在我们实际临床工作中，往往不能实现有在我们实际临床工作中，往往不能实现有5 5个护士个护士同时在抢救一个病人，那么这同时在抢救
25、一个病人，那么这5 5个位置的护理功能个位置的护理功能怎样体现呢？怎样体现呢？说明：凡人员不足说明：凡人员不足5 5人时，人时，E E位的抢救协调指挥位的抢救协调指挥功能应由功能应由A A位护士承担。位护士承担。Company Logo 定位抢救法定位抢救法 A A位、位、E E位的功能由位的功能由同一个护士完成。同一个护士完成。其余不变其余不变v A A：气道管理（开放气道、：气道管理（开放气道、插管、吸氧、呼吸机）插管、吸氧、呼吸机）冰帽冰帽 B B：心脏按压、：心脏按压、除颤、系统除颤、系统性全身检查、性全身检查、评估评估D D：建立静脉通：建立静脉通道、留置导尿、道、留置导尿、抢救记抢
26、救记录录E E：抢救协助：抢救协助和指挥和指挥C:C:建立静脉通道、建立静脉通道、静脉给药、心电静脉给药、心电监测、监测、BPBP、P P监测、监测、血氧饱和监测、血氧饱和监测、血气监测血气监测四人抢救法：四人抢救法：Company Logo 定位抢救法定位抢救法按图示中可定为：按图示中可定为：头位护士：（头位护士：（A A位、位、E E位）位）侧位护士：（侧位护士：（B B位、位、C C位）位）尾位护士：（尾位护士：（D D位）位）v A A：气道管理（开放气道、：气道管理（开放气道、插管、吸氧、呼吸机）冰插管、吸氧、呼吸机）冰帽帽 B B：心脏按压、：心脏按压、除颤、系统除颤、系统性全身检
27、查、性全身检查、评估评估D D：建立静脉：建立静脉通道、留置通道、留置导尿、抢救导尿、抢救记记录录E E：抢救协助：抢救协助和指挥和指挥C:C:建立静脉通建立静脉通道、静脉给药、道、静脉给药、心电监测、心电监测、BPBP、P P 监测、血氧监测、血氧饱和监测、血饱和监测、血气监测气监测三人抢救法：三人抢救法：Company Logo 定位抢救法定位抢救法 1 1人承担人承担A A、D D、E E位功能；位功能；另一人承担另一人承担B B、C C位任务。位任务。v A A：气道管理（开放气道、：气道管理（开放气道、插管、吸氧、呼吸机）冰插管、吸氧、呼吸机）冰帽帽 B B：心脏按压、：心脏按压、除
28、颤、系统除颤、系统性全身检查、性全身检查、评估评估D D：建立静脉：建立静脉通道、留置通道、留置导尿、抢救导尿、抢救记记录录E E：抢救协助：抢救协助和指挥和指挥C:C:建立静脉通建立静脉通道、静脉给药、道、静脉给药、心电监测、心电监测、BPBP、P P 监测、血氧监测、血氧饱和监测、血饱和监测、血气监测气监测二人抢救法：二人抢救法：Company Logo 定位抢救法定位抢救法v立即施行单人心肺复苏术，同时呼叫立即施行单人心肺复苏术，同时呼叫求助，切忌离开现场！求助，切忌离开现场！v要求：沉着、冷静、灵活应变、先处要求：沉着、冷静、灵活应变、先处理致命性因素，待其它人员到达后再理致命性因素，
29、待其它人员到达后再分工配合。分工配合。一人抢救法：一人抢救法：Company Logo 定位人员的资质要求定位人员的资质要求vA A位、位、E E位护士：护理组长位护士：护理组长/高年资护士高年资护士/护士长护士长vB B位、位、C C位护士：责任护士位护士：责任护士/中年资护士；中年资护士；B B位有时可由医生担任位有时可由医生担任vD D位护士：低年资护士位护士：低年资护士/助护助护/进修护士进修护士 注意：每班人员的合理搭配，各班岗位职责中注意：每班人员的合理搭配，各班岗位职责中明确规定急救时工作定位及职责，与现有排班明确规定急救时工作定位及职责，与现有排班模式相符。模式相符。Compa
30、ny Logo 1 1、急救物品符合、急救物品符合“五定五定”、“三及时三及时”管理。管理。2 2、根据定位抢救的位置合理、根据定位抢救的位置合理放置抢救用物。放置抢救用物。3 3、各抢救室和监护室内的抢、各抢救室和监护室内的抢救仪器如：心电图机、呼吸救仪器如：心电图机、呼吸机、洗胃机、除颤仪、心电机、洗胃机、除颤仪、心电监护仪等实施三级保养。各监护仪等实施三级保养。各类物品做到专人保管及负责，类物品做到专人保管及负责，保证急救设备完好。保证急救设备完好。急救物品的定位设置和管理急救物品的定位设置和管理Company Logo 1 1、将科室人员按分层级管理法进、将科室人员按分层级管理法进行分
31、组培训和考核，实行专人行分组培训和考核，实行专人负责、定向培训、定期考核。负责、定向培训、定期考核。2 2、将本科常见急、危重症的抢救、将本科常见急、危重症的抢救预案定期组织演练及考核。预案定期组织演练及考核。3 3、将常用抢救技术如除颤、心肺、将常用抢救技术如除颤、心肺复苏术、呼吸机使用、吸氧、复苏术、呼吸机使用、吸氧、吸痰、输液泵、注射泵等技能吸痰、输液泵、注射泵等技能有计划进行培训，最终达到全有计划进行培训，最终达到全员熟练掌握，在科室护理人员员熟练掌握，在科室护理人员队伍建设上不留死角。队伍建设上不留死角。急救技术技能的定位培训、考核急救技术技能的定位培训、考核Company Logo
32、 总结总结 危重患者护理是一项高风险的工作，危重患者护理是一项高风险的工作，我我们应加强危重患者的管理，提高护理水平的们应加强危重患者的管理，提高护理水平的关键环节关键环节,把可能的隐患消灭在萌芽中，避把可能的隐患消灭在萌芽中，避免医疗纠纷和事故的发生，确保危重患者的免医疗纠纷和事故的发生，确保危重患者的护理安全。护理安全。用心维护患者安用心维护患者安全，是医疗最重全，是医疗最重要的宗旨。要的宗旨。谢谢聆听谢谢聆听护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规定患者有权复印或复制其门
33、诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观
34、、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体
35、症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例:v顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 2009-6-19 10AM10AM，以后只写，以后只写6-20 6-20 时间，时间具体到分钟时间，时间具体到分钟
36、v第二行空两个格开始写内容。v另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判
37、断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员
38、不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。v入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。v各班交接的连续性v护理记录内容的连续性 3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及
39、护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、
40、客观记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压
41、、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。4.手术患者护理记录，有以下几种。术前记录:一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）5.转入或转出记录：患
42、者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前12天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病
43、情稳定，每班可以记录12次。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、
44、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记
45、录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推
46、理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高 便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关 出血患者心率130次分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml 患者返回病房患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好 例：例：要求护士在记录中没有做过的事情不要写，要求护士在记录中没
47、有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需
48、给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录无误，护士可执行并认真记录”。由于危。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。程是判定责任的重要依据。条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对
49、病历予以医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。料作以支持。现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全
50、身灼热感，测体温测体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，肌注，给温水擦浴，协助饮水协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM
