1、 患者，女，51岁。因半年前出现咳嗽及大笑后，小便从尿道口排出，不能自控，每日需更换几条内裤，近期症状明显加重，遂入我科，求进一步治疗。患者既往行阑尾炎切除术，年行全子宫切除术。专科情况：棉签试验，膀胱颈抬举试验（+）。B超示无残余尿。患者于行膀胱镜检查术，明确诊断为压力性尿失禁。于8月22日上午10点40在硬膜外麻醉下行经闭孔尿道中断无张力悬吊术，术程顺利。急迫性尿失禁与压力性尿失禁在诊断上最大的区别在于，前者是伴有尿急，尿频症状，后者是存在腹压增大时出现溢尿。3、密切观察生命体征，遵医嘱予心电监护，吸氧，并记录膀胱内压测量图或尿道膀胱内压正常(残余尿量正常，膀胱容量及感觉正常；压力性尿失禁
2、的诊断标准：入院后鼓励病人多饮水，多吃蔬菜和水果，给予缓泻剂，保持大便通畅，避免用力排便；训练间断排尿，即在每次排尿时停顿或减缓尿流，以及在任何“尿失禁诱发动作”，如咳嗽弯腰等之前收缩盆底肌，从而抑制不稳定的膀胱收缩，减轻排尿紧迫感、频率和溢尿量。尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时，在腹压增加而无逼尿肌收缩的情况下出现不随意漏尿。入院后加强皮肤护理，特别是会阴部、臀部的清洁卫生当注入膀胱液体超过400500毫升时，逼尿肌的紧张性迅速增加，并伴有节律性收缩和松弛而尿道括约肌舒张，尿液得以从膀胱经尿道排出体外。手术应充分明确的判断方可进行，不然可能会造成误诊导致患者出现排尿困难。术前3d开始训练有
3、效咳嗽，以配合术中调整吊带松紧度时的压力训练。压力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence,SUI）指喷嚏或咳嗽等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口渗漏。症状表现为咳嗽、喷嚏、大笑等腹压增加时不自主溢尿。体征是腹压增加时，能观测到尿液不自主地从尿道流出。尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时，在腹压增加而无逼尿肌收缩的情况下出现不随意漏尿。女性人群中23%-45%有不同程度的尿失禁，7%左右有明显的尿失禁症状，其中约50%为压力性尿失禁。压力性尿失禁的病理生理机制并没有完全搞清楚，根据目前的研究，与下列因素有关：膀胱颈及近端尿道下移，尿道粘膜的封闭功能减退，尿道固有括约肌
4、功能下降，盆底肌肉及结缔组织功能下降，支配控尿组织结构的神经系统功能障碍等。正常情况下，膀胱逼尿肌舒张，尿道括约肌收缩，这样，膀胱内贮存的尿液不致外流；当注入膀胱液体超过400500毫升时，逼尿肌的紧张性迅速增加，并伴有节律性收缩和松弛而尿道括约肌舒张，尿液得以从膀胱经尿道排出体外。盆腔脏器脱垂随着年龄增长，女性尿失禁患病率逐渐增高，高发年龄为4555岁 生育的胎次与尿失禁的发生呈正相关性 压力性尿失禁和盆腔脏器脱垂紧密相关，二者常伴随存在 肥胖种族 遗传 年龄生育压力性尿失禁的诊断标准：1.尿液分析正常，尿培养阴性。2.神经检查正常。3.解剖学支持薄弱(棉签试验，膀胱颈抬举试验等)。4.证实
5、在压力情况下有溢尿(压力试验或棉垫试验)。5.膀胱内压测量图或尿道膀胱内压正常(残余尿量正常，膀胱容量及感觉正常；没有非自主性逼尿肌收缩)。棉签试验：用于判断尿道下垂的程度。取膀胱截石位，常规消毒后于尿道插入一棉签。正常人在有应力和无应力状态下棉签活动的角度不应30，若30则表明膀胱、尿道支持组织薄弱。膀胱颈抬举试验：病人取截石位，在膀胱充盈时，增加腹压，有尿液流出；此时将示指和中指插入阴道内，于膀胱颈两侧将尿道向上抬举，如尿流中止即为阳性。急迫性尿失禁是膀胱过度活动症的表现，或是膀胱肌肉紧张过度和尿道括约肌的合作不当所引起的尿频、尿急等症状，多发生在中风患者身上，常见的治疗为药物和电击治疗。
6、急迫性尿失禁与压力性尿失禁在诊断上最大的区别在于，前者是伴有尿急，尿频症状，后者是存在腹压增大时出现溢尿。手术应充分明确的判断方可进行，不然可能会造成误诊导致患者出现排尿困难。一旦出现，严密监测血压，将膀胱充盈2h，同时下腹部加压，阴道内填塞纱条，可达到止血目的压力性尿失禁的诊断标准：Burch阴道壁悬吊术(Burch术)压力性尿失禁和盆腔脏器脱垂紧密相关，二者常伴随存在注意观察排尿是否通畅，若出现尿频、尿痛、尿量减少、尿潴留、阴道分泌物恶臭等异常应及时来院检查。入院后鼓励病人多饮水，多吃蔬菜和水果，给予缓泻剂，保持大便通畅，避免用力排便；症状表现为咳嗽、喷嚏、大笑等腹压增加时不自主溢尿。经闭
7、孔无张力尿道中段吊带术(TOT）体征是腹压增加时，能观测到尿液不自主地从尿道流出。训练间断排尿，即在每次排尿时停顿或减缓尿流，以及在任何“尿失禁诱发动作”，如咳嗽弯腰等之前收缩盆底肌，从而抑制不稳定的膀胱收缩，减轻排尿紧迫感、频率和溢尿量。术前3d开始训练有效咳嗽，以配合术中调整吊带松紧度时的压力训练。因半年前出现咳嗽及大笑后，小便从尿道口排出，不能自控，每日需更换几条内裤，近期症状明显加重，遂入我科，求进一步治疗。连续做15min30min，每日3次。女性人群中23%-45%有不同程度的尿失禁，7%左右有明显的尿失禁症状，其中约50%为压力性尿失禁。经闭孔无张力尿道中段吊带术(TOT）排尿困
8、难与悬吊带过于拉紧有关，拔管后需严密观察病人排尿情况，如有异常及时处理生育的胎次与尿失禁的发生呈正相关性指导病人做肛提肌锻炼，每日3次或4次，每次做提肛运动6O次100次，以加强尿道括约肌的收缩力，降低术后尿失禁的发生。根据典型的压力性尿失禁症状，即大笑、咳嗽、喷嚏或行走等各种程度腹压增加时尿液溢出，停止加压动作时尿流是否随即终止即可明确诊断。一般活动及夜间无尿失禁，腹压增加时偶发尿失禁，不需佩戴尿垫。腹压增加及起立活动时，有频繁的尿失禁，需要佩戴尿垫生活 起立活动或卧位体位变化时即有尿失禁，严重地影响患者的生活及社交活动 重度中度轻度良好生活方式减肥，戒烟，改变饮食习惯等 盆底肌训练方法：持
9、续收缩盆底肌（提肛运动）26秒，松弛休息26秒，如此反复1015次，每天训练38次，持续8周以上或更长。药物治疗主要为选择性1-肾上腺素受体激动剂，可刺激尿道平滑肌1受体，以及刺激躯体运动神经元，增加尿道阻力。副作用为高血压、心悸、头痛、肢端发冷，严重者可发作脑中风。常用药物：米多君、甲氧明。米多君的副反应较甲氧明更小。此类药物已被证明有效，尤其合并使用雌激素或盆底肌训练等方法时疗效较好。手术治疗主要适应征包括：（1）非手术治疗效果不佳或不能坚持，不能耐受，预期效果不佳的患者。（2）中重度压力性尿失禁，严重影响生活质量的患者。（3）生活质量要求较高的患者。（4）伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需
10、行盆底重建者，应同时行抗压力性尿失禁手术。手术方式：经阴道无张力尿道中段吊带术(TVT)经闭孔无张力尿道中段吊带术(TOT）Burch阴道壁悬吊术(Burch术)目前经阴道尿道中段吊带术已逐渐取代了传统的开放手术，具有损伤小、疗效好等优点，主要的方式有TVT，TVT-O，TOT等。合并症主要有尿潴留，膀胱损伤，吊带侵蚀等，但发生率很低。1、焦虑/恐惧：与担心手术预后有关。2、疼痛：与手术伤口有关。3、自我形象紊乱：与长期小便不能自控有关。4、潜在并发症：膀胱穿孔、出血、排尿困难、感染。术前护理皮肤黏膜准备入院后加强皮肤护理，特别是会阴部、臀部的清洁卫生 术前检查 除必要的心、肺、肾检查外，术前
11、还应详细了解病史、排尿情况，评估尿失禁的严重程度，配合医生作好体格检查，如有无阴道黏膜萎缩，是否合并有膀胱膨出、直肠膨出，尿动力学检查排除神经源性膀胱，尿液检查若有尿路感染，则应在感染治愈后方能实施此手术。预防腹内压增高入院后鼓励病人多饮水，多吃蔬菜和水果，给予缓泻剂，保持大便通畅，避免用力排便；注意保暖，防止呼吸道感染，避免咳嗽。术前护理心理护理 压力性尿失禁病人往往由于多年受疾病的困扰，使他们的生活质量大大下降，且产生自卑心理。向病人简要的介绍手术过程和预后，以解除其恐惧、紧张的心理。指导盆底肌肉力量和紧张性锻炼向病人解释盆底肌肉锻炼增强张力的意义，使其主动配合。指导病人选择站立、坐位及卧
12、位3种体位进行盆底肌锻炼，首先收缩肛门，再收缩阴道、尿道，产生盆底肌上提的感觉，在肛门、阴道、尿道收缩时，大腿和腹部肌肉保持放松，每次绷紧不少于3s，然后放松。连续做15min30min，每日3次。训练间断排尿，即在每次排尿时停顿或减缓尿流，以及在任何“尿失禁诱发动作”，如咳嗽弯腰等之前收缩盆底肌，从而抑制不稳定的膀胱收缩，减轻排尿紧迫感、频率和溢尿量。术前3d开始训练有效咳嗽，以配合术中调整吊带松紧度时的压力训练。术前护理尿管护理术后护理连硬外麻醉护理常规1、去枕平卧6小时后2、禁食水6小时，而后由流质慢慢过度至普食3、密切观察生命体征，遵医嘱予心电监护，吸氧，并记录按常规护理，每天清洁尿道
13、口2次，保持局部洁净；分泌物多时增加护理次数，预防逆行感染。鼓励每日饮水2500mL3000mL，增加病人的尿量。术后第2天每2h开放导尿管1次。放尿时提醒病人参与排尿，促进膀胱功能恢复，提高膀胱顺应性。膀胱损伤出血排尿困难尿失禁感染其他一旦出现，严密监测血压，将膀胱充盈2h，同时下腹部加压，阴道内填塞纱条，可达到止血目的 排尿困难与悬吊带过于拉紧有关，拔管后需严密观察病人排尿情况，如有异常及时处理 指导病人做好局部皮肤的清洁护理，避免增加腹压的行为方式，鼓励病人补充足够水分，睡前2h避免进流质饮食 加强阴道擦洗消毒，严格执行留置导尿的常规护理，合理选用敏感抗生素静脉用药 部分病人可出现外阴皮
14、肤淤斑、耻骨上疼痛、感染，但较少见，除给予耐心解释，必要时对症处理 术中应反复使用膀胱镜检查，一旦发生，应立即拔除TOT，根据损伤的严重程度留置导尿管3d5d，并做好尿管护理 术后护理并发症的观察及护理 继续锻炼盆底肌肉力量和紧张性，养成定时排便、排尿的习惯，增加饮水量，控制体重。注意观察排尿是否通畅，若出现尿频、尿痛、尿量减少、尿潴留、阴道分泌物恶臭等异常应及时来院检查。出院2周后可恢复正常活动，3周4周禁重体力活动，禁性生活1个月，避免长期站立、蹲位。指导病人做肛提肌锻炼，每日3次或4次，每次做提肛运动6O次100次，以加强尿道括约肌的收缩力，降低术后尿失禁的发生。注意保持外阴部清洁，15d内每天用1：1000高锰酸钾溶液坐浴1次或2次。男性下尿路解剖结构与女性不同，自然发生压力性尿失禁极其罕见，一般见于良性前列腺增生术后（发生率1%）和前列腺癌根治术后（发生率8-40%）。大部分患者经正确的盆底肌训练后可明显缓解，严重者可行尿道粘膜下注射药物或男性吊带手术治疗，但疗效不太满意。故，针对行前列腺电切术的患者，术后我们应积极指导患者进行盆地肌肉训练，避免发生压力性尿失禁。
