1、护理查房2 目录患者一般情况患者一般情况查体及辅助检查查体及辅助检查诊断及治疗诊断及治疗护理诊断护理诊断护理措施护理措施3患者一般情况姓名：彭xx 床号：52床 性别：女性 年龄：63岁 住院号：1617108。患者因：“右侧腰腹部疼痛4年”于2016-05-10 09:32入住外三科。以右侧腰腹部疼痛4年为主要临床表现，无畏寒、发热、恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，五肉眼血尿及排尿困难。无胸痛、胸闷、气紧。既往有“高血压病”史约10余年，未正规检测并控制血压。否认“糖尿病”病史，预防接种史不详。家族中无遗传性病史及类似病史可询。4查体及辅助检查查体：查体：T 36.5，P 72次/分，R 2
2、0次/分，Bp 170/110mmHg。一般状况可，心肺腹阴性，右肾区轻叩痛，腹平、软，右侧输尿管走行区无压痛。辅助检查：辅助检查：彩超示：右肾极重度积水，右输尿管显示不清。胸部DR片示：双肺纹理增多。全腹部CT扫描+增强：右肾重度积水、增大，肾皮质明显变薄。右侧输尿管上段结石伴尿路梗阻。左肾下部稍高密度小办片影，囊肿可能。血凝、肝功、电解质、血糖未见明显异常。5诊断及治疗诊断：诊断：1、右输尿管上段结石 2、右肾积水、无功能 3、高血压病治疗：治疗：于5月16日在全麻下行后腹腔镜右肾切除术，术后留置导尿管、血浆管各一根，引流通畅。现为患者术后第二天，病情平稳，切口敷料干燥，引流管引流通畅，疼
3、痛能忍受，医嘱予二级护理，流质饮食，监测血压Q8h、监测氧饱和度bid，止血消炎对症治疗。患者情绪稳定，对治疗护理配合。6护理诊断/问题：1.疼痛 及手术损伤有关2.有感染的危险 及机体免疫功能低下、各种管道的留置有关3.潜在并发症：出血 及手术伤口有关4.体位性低血压 及高血压病史有关5.体液失衡 及手术创伤、摄入不足、肾功能异常有关76.营养失调：低于机体需要量 及消化吸收功能的紊乱及长期限制蛋白质摄入等因素有关7.活动无耐力 及手术、长期卧床有关8.预感性悲哀 及疾病的预后、家庭因素有关9.有皮肤完整性受损的危险 及营养失调、活动量小等因素有关10.知识缺乏 缺乏肾切除术后康复、锻炼和保
4、健的知识81、疼痛 及手术损伤有关预期目标预期目标:疼痛逐渐减轻至消失护理措施护理措施：体位：斜坡卧位，双下肢屈曲分散患者注意力，给予按摩，听音乐、聊天，或者热敷必要时使用镇静、止痛药护理评价：护理评价：疼痛有所缓解92.有感染的危险 及机体免疫功能低下、各种管道的留置有关预期目标预期目标：住院期间不发生感染护理措施：护理措施：监测感染的征象；血浆管的护理：保护引流管周围皮肤清洁，每天更换伤口敷料防止伤口 皮肤感染。观察引流的量、颜色、性状；保持引流管通畅：妥善固定，避免扭曲、受压或折叠，特别是防止引流管脱出，经常挤捏引流管，防止管道阻塞；103、潜在并发症：出血 及手术伤口有关预期目标：预期
5、目标：减少伤口出血量至不出血护理措施：护理措施：遵医嘱使用止血药物；指导家属及患者咳嗽时双手从两边往中间按压伤口，减少咳嗽张力；指导患者活动度不要过大，活动量由少到多。量力而行，避免增加伤口出血。护理评价：护理评价：出血量控制正常114、体位性低血压 及高血压病史有关预期目标：预期目标：不发生体位性低血压护理措施：护理措施：遵医嘱合理使用降压药物，指导患者每日定时正确按量服用降压药物。指导患者长期卧床坐起时缓慢坐起，不可猛然坐起或站起。护理评价：护理评价：血压控制平稳125、体液失衡 及手术创伤、摄入不足、肾功能异常有关预期目标：预期目标：保持机体水、电解质、酸碱平衡护理措施：护理措施：遵医嘱
6、抗炎对症补液，保持水电解质平衡。严密观察病人有无体液过多的表现：是否有水肿体重有无增加，若1天增加0.5kg以上提示补液过多血清钠浓度是否正常，若偏低且无失盐，提示有体液潴留。监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调护理评价护理评价：及入院时情况基本稳定136、营养失调：低于机体需要量 及消化吸收功能的紊乱及长期限制蛋白质摄入等因素有关预期目标预期目标：能保持足够的营养物质的摄入，身体营养状况有所改善护理措施：护理措施：热量：供给足够的热量，以减少体内蛋白质的消耗。主要由碳水化合物和脂肪供给。可给以较多的植物油和糖。并同时补充Vitc和B族维生素。改善病人的食欲：色、香、味定期监测肾功能和营养状况护
7、理评价：护理评价：及入院时基本稳定147、活动无耐力 及手术、长期卧床有关预期目标预期目标：自诉活动耐力增强护理措施：护理措施：绝对卧床休息。等病情好转后逐渐可下床活动，以不出现心慌、气喘、疲乏为宜。帮助其进行适当的床上活动护理评价：护理评价：活动耐力得到改善158、预感性悲哀 及疾病的预后、家庭因素有关预期目标：预期目标：患者能接受肾切除的病情，逐渐树立战胜疾病的信心。护理措施：护理措施：给予情感支持，保持稳定积极的情绪状态；指导家属多陪伴，给予心理支持鼓励。护理评价：护理评价：情绪稳定，心态良好169、有皮肤完整性受损的危险 及营养失调、活动量小等因素有关预预期目标期目标：皮肤完整，没有水
8、肿护理措施护理措施:及时评估皮肤的情况；皮肤护理：清洁，定时翻身。保 持床单元清洁干燥。观察伤口处皮肤有无渗液，每日更换敷料。护理评价：护理评价：皮肤完好1710、知识缺乏 缺乏肾切除术后康复、锻炼和保健的知识预期目标：预期目标：对该病有一定的了解护理措施护理措施：向病人及家属讲解肾切除及高血压的基本知识，使其理解本病的预后，消除或避免加重病情的因素，给予病人情感的支持。指导其合理的营养及康复措施。护理评价：护理评价：患者基本了解该病18健康教育19讨论内容 最后大家一致认为，对该病人的护理诊断明确，各项护理措施落实完好。护理计划有动态调整，病人术后病情稳定，对健康宣教内容掌握全面，入院后无护理不良事件发生。20 结结 语语
