1、呼吸内科呼吸内科AECOPD护理查房护理查房病史汇报 根本资料：周XX、女、68岁 主诉：意识障碍2小时。现病史：患者家属代诉患者于2小时前突发意识障碍，呼之不应，无恶心呕吐、无大小便失禁，为求诊疗来我院门诊，门诊测血糖6.8mmol/L，ECG正常，头部CT未见明显出血，为求进一步诊疗，门诊以“意识障碍查因收入我院ICU。自起病以来，患者神志呈昏迷状，未进食及睡眠，大小便未解，体力差，体重无明显改变。既往史 慢性阻塞性肺疾病病史10余年；心脏瓣膜病史多年，经常有活动后胸闷气促不适具体不详；类固醇性糖尿病病史1年，予胰岛素治疗，自诉血糖控制可；重度骨质疏松症病史多年；多发胸腰椎陈旧性骨折T10
2、、12、L4、5椎体病史1年余；皮肌炎病史多年，长期服用激素类药物治疗；对青霉素、磺胺、左氧氟沙星药物过敏。否认“乙肝、结核病史，否认食物过敏史，否认外伤史及输血史。患者入院后行ICU常规重症监护，告病危，鼻饲饮食，吸氧，雾化加强气道护理，监测生命体征，无创心功能测定，保持各引流管引流通畅，观察引流液性质及量的变化。记24小时出入量。监测血糖，防治高血糖。以抗感染，营养心肌，抑酸护胃，促醒，去除自由基，增强免疫力，适当补液，稳定水电解质内环境，加强脏器功能支持治疗。患者入院后积极行头颅MR检查，因患者呼吸困难，检查未完成，经上诉治疗后患者神志清楚，自主呼吸平稳，应家属要求，并请我科会诊，转入我
3、科诊治。诊疗经过 转入我科时，患者神志清，对答可，连续咳嗽、咳黄白粘痰，感痰不易咳出，呈拉丝状，精神状态一般，查体：HR84bpm，R20bpm，BP120/86mmHg，SaO298%(吸氧3L/min)。双侧瞳孔等大等圆D=2.0mm，光反射存在，双肺呼吸音粗，可闻及弥漫哮鸣音，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音，腹平软，未及明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，四肢肌力肌张力正常，双下肢未见明显水肿，肠鸣音正常，尿管引出黄色清亮尿液。肛周可见压红，局部有破损。客观资料 头部CT2021-08-10，我院未见出血。胸部CT提示双肺感染。辅检：痰找真菌+。痰培养：少量酵母样菌生长。肌红+肌钙
4、肌红蛋白：86.3(ng/mL)，高敏肌钙蛋白：8.4(pg/mL)。降钙素原：0.1(ng/ml)。血液分析+hsCRP白细胞：9.470(109/L)，中性粒细胞绝对值：8.937(109/L)，淋巴细胞绝对值：.2446(109/L)，红细胞总数：3.982(1012/L)，血红蛋白：123.7(g/L)，血小板总数：201.4(109/L)，中性粒细胞百分比：94.37(%)，C反响蛋白：5.0(mg/L)，超敏C反响蛋白：2.22(mg/L)。客观资料 电解质检测1+肾功+肝功类工程1+心肌酶谱钾：3.51(mmol/L)，氯：99(mmol/L)，钙：2.04(mmol/L)，尿素
5、：8.8(mmol/L)，总蛋白：60(g/L)，肌酐：64(umol/L)，肌酸激酶MB同工酶活性：32(U/L)，肌酸激酶：67(U/L)，直接胆红素：3.9(umol/L)，丙氨酸氨基转移酶：18(U/L)，天门冬氨酸氨基转移酶：17(U/L)。B型尿钠肽：285.9(pg/ml)。凝血全套+D-二聚体(D-Dimer)国际标准化比值：0.92，D2聚体：8.68(ug/ml)初步诊断1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期2型呼吸衰竭2、肺纤维化并感染3、缺血缺氧性脑病4、脑堵塞？5、皮肌炎6、重度骨质疏松7、类固醇激素相关性糖尿病诊疗方案1、内科常规护理I级护理告病危留陪1人低盐低脂饮食吸氧无
6、创呼吸机辅助呼吸多功能监护记24小时出入量2、动态监测血常规、肝功能、肾功能、心肌酶谱、BNP、肌红蛋白、高敏肌钙蛋白等检查协助明确病情。3、请示上级医师后，继续予抗感染亚胺培南西司他汀针、平喘多索茶碱针、护胃预防应激性溃疡泮托拉唑针、预防血栓低分子肝素针、抗血小板拜阿司匹林片、无创呼吸机辅助呼吸治疗。该患者的护理诊断有哪些？气体交换受损-与肺组织弹性降低通气和换气障碍有关清理呼吸道无效-与痰液粘稠、咳嗽无力有关皮肤完整性受损-与长期卧床、无创呼吸机的使用有关活动无耐力-与疾病的发作有关腹胀-与无创呼吸机的使用有关知识缺乏-缺乏本病的相关知识营养失调-病史长，低于机体的需要量 针对该病人，我们
7、应该给予哪些护理措施？气体交换受损1室内保持适宜的温湿度2根据病人呼吸情况合理应用呼吸机，做好呼吸机相关护理3持续低流量吸氧4进展病情观察:咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、肺部体征的变化清理呼吸道无效 1协助病人取舒适的体位，如半卧位。(半卧位的意义)2给予化痰平喘药物，观察药物疗效及不良反响 3保持气道通畅，加强气道湿化，及时吸痰血氧饱和度下降；听诊肺部有痰鸣音；呼吸机报警；咳嗽 4指导病人深呼吸有效咳嗽和正确排痰 5给病人进展胸部叩击 6进展病情观察:咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、肺部体征的变化皮肤完整性受损 1保持病人床单位的枯燥，整洁，无渣屑 2做好皮肤护理，及时清理排泄物及分泌物，减少对皮
8、肤的不良刺激 3做到六勤：勤观察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更换。4翻身时防止拖拉硬拽，防止局部皮肤长期受压。5持续应用气垫床活动无耐力：循序渐进的增进活动，以恢复体力增加抵抗力腹胀：指导患者正确使用无创面罩呼吸机时的呼吸方法，必要时告知医生及时处理知识缺乏：多对患者及家属进展疾病相关知识的安康指导营养失调：合理的饮食，进食足够的热量、蛋白质、适宜的水分、纤维素，防止引起便秘腹胀的食物，少食多餐，细嚼慢咽针对该患者，她的出院指导有哪些1加强呼吸肌功能锻炼，坚持家庭氧疗，每日1015h持续低浓度低流量吸氧。2鼓励有效地咳嗽、咳痰，促进排痰。3饮食：嘱患者多食高热量、高蛋白质、高维生素、低
9、盐饮食，以改善一般情况，增强呼吸肌耐力；少量多餐，多吃蔬菜、水果，不吃生冷坚硬、油腻的食物。4保持室内空气流通，每日开窗通风至少2次，1530min/次。5注意保暖，防止受寒，少去公共场所，以免穿插感染，外出活动时戴口罩。6说明进展戒烟的必要性，劝阻患者戒烟。7如有全身不适、头痛、咳嗽等病症时，要尽早进展对症治疗。讨论：怎样教会患者呼吸功能锻炼？腹式呼吸锻炼：病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位。左右手分别放在腹部和胸前，吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼吸时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸。每分钟78次，每次1020min，每日2次，反复训练。缩唇呼吸锻炼：用鼻吸气用口呼气缩唇呈吹口哨样，吸与呼时间之比为1：2或1：3。腹式呼吸锻炼腹式呼吸锻炼缩唇呼吸锻炼缩唇呼吸锻炼 通过本次学习，我们对此类病情的患者如何落实相应的护理，如何指导患者实行呼吸功能锻炼有了更进一步的了解，使我们的安康指导能力得到了提升。谢谢
