1、呼吸衰竭病人的护理查房呼吸衰竭病人的护理查房 川北医学院附院川北医学院附院 ICU护理诊断护理诊断气体交换受损 清理呼吸道无效 语言沟通障碍 营养失调焦虑睡眠剥夺 有皮肤完整性受损的危险潜在并发症 消化道岀血、心力衰竭、休克与气道阻塞、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关与呼吸道感染、分泌物过多、咳嗽无力及气管插管有关与建立人工气道、极度衰弱有关低于机体需要量 与气管插管和代谢增高有关。与呼吸窘迫、疾病危重以及对环境和事态失去自主控制有关。与ICU环境有关。氧疗休息与活动 病情观察根据血气分析结果调节呼吸机参数用药护理心理支持促进有效通气气体交换受损的护理措施氧疗能提高肺泡内氧分压，使
2、PaO2和SaO2升高，从而减轻组织损伤，恢复脏器功能；减轻呼吸做功，减少耗氧量；降低缺氧性肺动脉高压，减轻右心负荷。型呼吸衰竭病人需吸入较高浓度（FiO235%）氧气；型呼吸衰竭病人需吸入低浓度（FiO2 35%）氧气。1.呼吸状况：f频率、节律和深度2.缺氧及CO2潴留情况：有无发绀、球结膜水肿、肺部有无异常呼吸音及啰音。3、循环状况：监测心率、心律及血压等。4、意识状况及神经精神症状：如肺性脑病5、液体平衡状态：6、实验检查结果：清理呼吸道无效 与呼吸道感染、分泌物过多或粘稠、气管插管有关u保持呼吸道通畅，促进痰液引流u痰的观察与记录u应用抗生素的护理1.指导并协助病人进行有效的咳嗽、咳
3、痰。2、每12小时翻身1次，并给予拍背，促使痰液排出3、病情严重，意识不清及气管插管的病人，则给予气管内吸痰，必要时也可用纤维支气管镜吸痰并冲洗。吸痰时应注意无菌操作。4、饮水、口服或雾化吸入祛痰药可湿化痰液，常用糜蛋白酶、氨溴索等雾化吸入，使痰液便于咳出或吸出。5、胸部物理治疗qd或bid。呼吸衰竭呼吸衰竭 概念概念 各种原因引起肺通气和（或）换气功能障各种原因引起肺通气和（或）换气功能障碍，不能进行有效的气体交换，造成机体碍，不能进行有效的气体交换，造成机体缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，因而产缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，因而产生一系列病理生理改变的临床综合征，称生一系列病理生理改变的临床
4、综合征，称为为呼吸衰竭。呼吸衰竭。临床表现缺乏特异性临床表现缺乏特异性 诊断主要依靠血气分析诊断主要依靠血气分析1大气大气O2 CO2 O2 CO2 O2 CO2（肺脏）外呼吸（血液）气体运输（细胞）内呼吸 外呼吸外呼吸气体运输内呼吸内呼吸正常机体完整的呼吸过程正常机体完整的呼吸过程外界气肺泡气气体运输气体运输血液气组织气肺通气肺换气呼吸衰竭的分类呼吸衰竭的分类一一二二三三分类分类 PaO2（mmHg）PaCO2 （mmHg）正常正常80-10036-44 型型60正常（低氧血症）正常（低氧血症）型型50（高碳酸血症）（高碳酸血症）病因及病因及发病机制发病机制 慢性呼吸道疾病最常见慢性呼吸道疾
5、病最常见气道阻塞性病变：气道阻塞性病变：COPDCOPD、哮喘、哮喘肺组织病变：肺结核、肺炎肺组织病变：肺结核、肺炎 肺血管疾病：肺栓塞肺血管疾病：肺栓塞 胸廓与胸膜病变：气胸、胸廓畸形胸廓与胸膜病变：气胸、胸廓畸形 神经系统及呼吸肌肉疾病：脑血管病变、脑外神经系统及呼吸肌肉疾病：脑血管病变、脑外伤、脑炎、脊髓灰质炎、多发性神经炎伤、脑炎、脊髓灰质炎、多发性神经炎1.1.气道阻塞性病变气道阻塞性病变炎症炎症 肿瘤肿瘤 异物阻塞气道异物阻塞气道2.2.肺组织病变肺组织病变肺炎肺炎 重度肺结核重度肺结核 肺气肿肺气肿 弥散性肺纤维化弥散性肺纤维化 肺水肿肺水肿 ARDSARDS3.3.肺血管疾病肺
6、血管疾病 肺血管栓塞肺血管栓塞 肺梗死等肺梗死等4.4.胸廓胸膜病变胸廓胸膜病变胸廓外伤胸廓外伤 畸形畸形 手术创伤手术创伤 气胸气胸 胸腔积液等胸腔积液等5.5.神经肌肉疾病神经肌肉疾病脑部炎症脑部炎症 出血出血 外伤等外伤等 脊髓灰质炎脊髓灰质炎 重症肌无重症肌无 有机磷中毒有机磷中毒 破伤风及严重钾代谢紊乱等破伤风及严重钾代谢紊乱等呼吸衰竭的病因呼吸衰竭的病因 低氧血症和高碳酸血症的发生机制低氧血症和高碳酸血症的发生机制肺通气不足肺通气不足弥散障碍弥散障碍通气通气/血流比例失调血流比例失调肺内动肺内动-静脉解剖分流增加静脉解剖分流增加耗氧量增加耗氧量增加 低氧血症和高碳酸血症对机体的影响
7、低氧血症和高碳酸血症对机体的影响病因及病因及发病机制发病机制肺泡通气量（肺泡通气量（L/min）PAO2（mmHg）PACO2（mmHg）肺通气不足引起肺通气不足引起PAO2降低和降低和 PACO2升高升高肺通气不足肺通气不足通常以低氧为主通常以低氧为主弥散障碍弥散障碍O2CO2通气血流比值失调通气血流比值失调 正常正常V/QV/Q0.80.8通气血流比值失调通气血流比值失调 正常正常 功能性分流功能性分流V/Q0.8V/Q0.8V/Q0.8低氧低氧解剖分流解剖分流 低氧血症和高碳酸血症的发生机制低氧血症和高碳酸血症的发生机制肺通气不足肺通气不足弥散障碍弥散障碍通气通气/血流比例失调血流比例失
8、调肺内动肺内动-静脉解剖分流增加静脉解剖分流增加耗氧量增加耗氧量增加病因及病因及发病机制发病机制 循环系统循环系统 呼吸系统呼吸系统 消化系统消化系统 泌尿系统泌尿系统 酸碱平衡、电解质酸碱平衡、电解质临床表现临床表现 O O2 2 注意力不集中注意力不集中 O O2 2 烦躁不安、意识障碍烦躁不安、意识障碍 C CO O2 2 中枢兴奋中枢兴奋 C CO O2 2 中枢抑制中枢抑制 肺性脑病肺性脑病CNSCNS CNSCNS 呼吸系统呼吸系统 消化系统消化系统 泌尿系统泌尿系统 酸碱平衡、电解质酸碱平衡、电解质临床表现临床表现循环系统循环系统 PaO2 HR 收缩收缩 CO BpHR Bp
9、早搏早搏 室颤室颤 心脏停搏心脏停搏动脉动脉收缩收缩肺动脉高压肺动脉高压肺心病肺心病 PaCO2 心、脑、毛细血管扩张心、脑、毛细血管扩张肾、脾、肌肉血管收缩肾、脾、肌肉血管收缩 CNSCNS 循环系统循环系统 消化系统消化系统 泌尿系统泌尿系统 酸碱平衡、电解质酸碱平衡、电解质临床表现临床表现呼吸系统呼吸系统 呼吸困难呼吸困难 O O2 2 反射性兴奋反射性兴奋 O O2 2 直接抑制直接抑制 C CO O2 2 兴奋兴奋 C CO O2 2 抑制、麻痹抑制、麻痹 CNSCNS 循环系统循环系统 呼吸系统呼吸系统临床表现临床表现其他其他 PaO2 损害肝细胞，损害肝细胞，ALT肾血管收缩，肾
10、功能受损肾血管收缩，肾功能受损胃粘膜缺血，应激性溃疡胃粘膜缺血，应激性溃疡代酸、高钾、低氯代酸、高钾、低氯动脉血气分析动脉血气分析 呼吸空气条件下，呼吸空气条件下，PaO2 60mmHg 伴或不伴伴或不伴 PaCO2 50mmHg 若若PaCO2 增高，增高，pH正常为代偿性呼酸正常为代偿性呼酸 若若PaCO2 增高，增高，pH 7.35为失代偿性呼酸为失代偿性呼酸肺功能检测：肺功能检测：VC、FVC、FEV1、PEF等等胸部影像学检查：胸部影像学检查：X、CT、肺通气肺通气/灌注扫描灌注扫描实验室及其他检查实验室及其他检查海平面大气压海平面大气压静息状态静息状态呼吸空气呼吸空气排除心内因素排
11、除心内因素血气分析血气分析诊断要点诊断要点诊断要点诊断要点 12345保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅氧疗氧疗增加通气量、减少增加通气量、减少CO2潴留潴留纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调抗感染抗感染治治疗疗要要点点病因治疗病因治疗呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸兴奋剂：必须在保持气道通畅的前提下使用。主要用于以中枢抑制为主所致的呼衰，不宜用于以换气功能障碍为主所致的呼衰。机械通气6 67一般支持治疗一般支持治疗 疾病知识指导：向病人及其家属讲解疾病的发病机制、诱因等。疾病知识指导：向病人及其家属讲解疾病的发病机制、诱因等。呼吸锻炼指导：教病人学会缩唇、腹式呼吸、体位引流、有效呼吸锻炼指导：教病人学会缩唇、腹
12、式呼吸、体位引流、有效咳嗽咳痰等。咳嗽咳痰等。活动休息指导：让病人避免耗氧量增加的活动。活动休息指导：让病人避免耗氧量增加的活动。健康教育健康教育 用药指导：让病人明确遵医嘱正确用药的重要性，熟悉药物用药指导：让病人明确遵医嘱正确用药的重要性，熟悉药物的剂量、用法等，指导低氧血症病人和家属学会合理的家庭的剂量、用法等，指导低氧血症病人和家属学会合理的家庭氧疗方法以及注意事项。氧疗方法以及注意事项。增强体质、避免诱因：应根据呼吸衰竭病人的不同情况做好增强体质、避免诱因：应根据呼吸衰竭病人的不同情况做好针对性的教育。预防上呼吸道感染，如冷水洗脸等耐寒锻炼；针对性的教育。预防上呼吸道感染，如冷水洗脸
13、等耐寒锻炼；并建议病人加强营养，增强体质。并建议病人加强营养，增强体质。就医指导：若痰液增多色变黄，咳嗽加剧，气急加重或出现就医指导：若痰液增多色变黄，咳嗽加剧，气急加重或出现神志改变等应尽早就医。神志改变等应尽早就医。健康教育健康教育 规范化护理查房规范化护理查房 护理查房护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。护理查房目的与意义 通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量 解决临床护理工作中的实际问题 评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全 提高护理实习
14、生及带教老师的综合素质护理查房的基本要求 要有目的性 做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等 体现以病人为中心 遵守保护性医疗制度 注重护理查房的实效性 实习查房注重指导老师的 自身素质我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落 实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项
15、目等目标：1.掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理质量按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士）的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、护理操作技能3.解决病人实际问题 4.完成教学大纲要求护理查房的流程主查人说明查房目的主查人说明查房目的汇报病历汇报病历体查与指导体查与指导讨论、教学讨论、教学评价、总结评价、总结护理查房的实施 查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科
16、物品等3、查房人员：要求科内护士参加护理查房的实施查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施护理查房的实施 进出病房顺序责任护士责任护士护士长护士长中级责任护士中级责任护士高级责任护士高级责任护士初级责任护士初级责任护士实习护士实习护士护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士护理查房的实施1、护理体查：生命体征、皮肤
17、、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等护理查房的实施 讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。以解决患者实际问题的能力。护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管
18、及维护。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容，如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院目的：通过讨论、解决 病人目前存在的 疑难护理问题护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或死亡目的：通过护理过的病案，总结经验，为以后类似病例提供护理指导危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等目的：解决患者目前存在或潜在的护理问 题，落实护理措施，使患者度过危险期新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者目的：掌握
19、新技术的方法、护理配合，提高护士的专科水平，确保新技术的开展实习教学查房对象：按教学目标选择病案目的：完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，培养学生思考能力护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作病例、专科特点强2.查房时间安排：不超过1个半小时，掌握各程序时间安排，重点是操作指导和临床分析护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃4.准备：熟悉病人，与患者 及家属沟通好 护士要查阅资料护理查房注意事项5.分析讨论：要结合病例实际，运用启发式教育。注意掌握深度、广度，切忌漫无边际（2）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新成果。6.态度严谨、认真，注意医疗保护性措施护理查房存在的问题护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到2、准备不充分：临阵发挥式3、只见疾病不见人，未解决实际问题4、与小讲课、病例分析区分不清5、独唱式6、引导、归纳不到位谢谢！谢谢！
