1、 第三章第三章 休克休克 外科休克病人的护理(2)2022-10-171休克 休克是一种危急的临床症状，是指机体受到各种强烈有害因素侵袭使机体有效循环血量锐减，组织有效血液灌注流不足，微循环急剧障碍，细胞变化，器官衰竭的一系列病理改变为特征的危急临床综合症。外科休克病人的护理(2)2 一、定义：有害因子 有效循环血量 组织有效灌注流不足 Bp 微循环障碍 细胞变化 器官衰竭 外科休克病人的护理(2)3 1、血容量 2、心排血量 有效循环血量 3、外周血管阻力 微循环障碍 休克 外科休克病人的护理(2)4 二、分类 失血性（外伤）（1）低血容量性休克 失液性 （呕腹烧）（2）心源性：心衰、心梗、
2、心律失常等（3）血管源性 神经性（疼痛）（血管扩张阻力）过敏性 （4）复合性 ：如感染、创伤等 外科休克病人的护理(2)5 三、机制：微循环障碍学说 调节 交感N（1）总闸门：微A后微A 灌注量 血活物质（2）分闸门：Cap前扩肌 外周阻力 血活质（3）后闸门：微V 回心血量 N血活质 外科休克病人的护理(2)6 1.微动脉2.后微动脉3.真毛细 血管4.微静脉5.动-静脉 吻合支6.毛细血管 前括约肌外科休克病人的护理(2)7 外科休克病人的护理(2)8 缩血管 儿茶酚胺 血管活性物质 血管紧张素II 舒血管:组胺、无羟色胺外科休克病人的护理(2)9 1、微血管收缩期 刺激 有效循环血量 B
3、p 细胞缺氧 主动脉弓、颈动脉窦压力感受器 交感神经 （1）心率 心排血量 兴奋 （2）儿茶酚胺 微血管收缩、血管紧张素 痉挛 （1）器官血供 （2）A、V短路开放 回心血量外科休克病人的护理(2)10 2、微循环扩张期毛细血管血流 缺氧 乳酸 组胺、五羟色胺 毛细血管前括约肌扩张 滞留 后括约肌收缩 浓缩 回心血量 Bp 灌注外科休克病人的护理(2)11 3、微循环衰竭期 浓缩 DIC 出血 凝集 灌注 缺氧 酸性物质、毒 素 水解酶 组织细胞自溶 器官受损外科休克病人的护理(2)12 （二）代谢变化 代酸（1）缺氧 无氧酵解 ATP 膜受损 细胞外液 、细胞肿胀、变性、死亡 水解酶释放(组
4、织蛋白酶)休克（2）儿茶酚胺 胰高血糖素 血 胰岛素 糖（3）血容量 ADH、Ald 水钠潴留（4）蛋白分解加速 血尿素氮、肌酐、尿酸外科休克病人的护理(2)13 三三、内脏器官继发性损害内脏器官继发性损害 肺：肺：肺微循环栓塞肺微循环栓塞肺水肿、局部肺不张，严肺水肿、局部肺不张，严重时重时ARDSARDS。肾：肾：肾血流量肾血流量水钠潴留水钠潴留,尿量尿量,急性肾衰急性肾衰 心：心：冠状冠状A A血流血流缺血、酸中毒缺血、酸中毒心肌受损心肌受损 脑：脑：脑灌注压、血流量脑灌注压、血流量脑缺氧脑缺氧 肝：肝：合成、代谢功能受破坏合成、代谢功能受破坏外科休克病人的护理(2)14 四、分期（一）初
5、期（微血管痉挛期/代偿期）刺激 儿茶酚胺 血管收缩 代偿 血管紧张素 痉挛 临表：皮色温 P R Bp 脉压 神志 尿量 Cap充盈面苍白 快 快 N N 清 少 迅速四肢凉 有力 或 或 紧张 出冷汗 治疗（1）扩容（2）扩血管药 （3）缩血管药外科休克病人的护理(2)15 （二）进展期（微血管扩张期/休克期）毛血血流 缺氧 组胺、微A、后微A 无羟色胺 Cap前扩肌扩 血液滞留、回心血量 Bp 气官灌注不足 临表：皮色温 P R Bp 脉压 神志 尿量 Cap充盈口唇紫绀 快 困 低 小 表情淡漠 少 稍慢四肢厥冷 弱 难 反应迟钝 无治疗：充分扩容、扩血管药、缩血管药、抗酸、祛瘀、给氧能
6、外科休克病人的护理(2)16 （三）休克晚期（III期/微循环衰竭期/DIC发生期/器官衰竭期）血管反应性低 DIC发生 组织细胞受损 器官血液滞留浓缩（微血栓形成）衰竭临表：皮色温 P R Bp 脉压 神志 尿量 Cap充盈严重紫绀 弱 衰 无 /昏迷 无尿 四肢厥冷 或 竭瘀斑出血 无外科休克病人的护理(2)17分期分期休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情口渴口渴口渴口渴皮肤粘膜皮肤粘膜开始苍白发凉开始苍白发凉脉搏脉搏100次次/分分有力有力血压血压舒压高舒压高脉压缩小脉压缩小周围周围循环循环正常正常尿量尿量正常正常失血量失血量800ml(20%)
7、临床表现与诊断临床表现与诊断 外科休克病人的护理(2)18分期分期休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情 尚清楚表情淡漠尚清楚表情淡漠口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴皮肤粘膜皮肤粘膜开始苍白发凉开始苍白发凉苍白，发冷苍白，发冷脉搏脉搏100次次/分分有力有力100-200次次/分分血压血压舒压高舒压高脉压缩小脉压缩小收压收压90-70mmHg脉压小脉压小周围周围循环循环正常正常表浅表浅V塌陷，塌陷，CAP充盈迟缓充盈迟缓尿量尿量正常正常尿少尿少失血量失血量800ml(20%)800-1600ml 临床表现与诊断临床表现与诊断 外科休克病人的护理(2)19分期
8、分期休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情 尚清楚表情淡漠尚清楚表情淡漠 模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴非常口渴但无主诉非常口渴但无主诉皮肤粘膜皮肤粘膜开始苍白发凉开始苍白发凉苍白，发冷苍白，发冷显著苍白肢端青紫显著苍白肢端青紫脉搏脉搏100次次/分分有力有力100-200次次/分分速而细弱、摸不清速而细弱、摸不清血压血压舒压高舒压高脉压缩小脉压缩小收压收压90-70mmHg脉压小脉压小收压收压20mmHg或或测不到测不到周围周围循环循环正常正常表浅表浅V塌陷，塌陷，CAP充盈迟缓充盈迟缓表浅表浅V塌陷，塌陷，CAP充盈非常迟缓充盈
9、非常迟缓尿量尿量正常正常尿少尿少尿少或无尿尿少或无尿失血量失血量800ml(1600ml (40%)临床表现与诊断临床表现与诊断 外科休克病人的护理(2)20处理原则：处理原则：尽早去除病因，尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微迅速恢复有效循环血量，纠正微 循环障碍，增强心肌功能。循环障碍，增强心肌功能。1 1、一般紧急措施：、一般紧急措施：立即控制创伤所致的大出血立即控制创伤所致的大出血急救：急救：动脉动脉指压法、止血带指压法、止血带 止血钳止血钳 静脉静脉压迫伤口、抬高受伤部压迫伤口、抬高受伤部位位保持呼吸道通畅（吸氧、气管插管、切开）保持呼吸道通畅（吸氧、气管插管、切开）采取休克体
10、位（中凹卧位）采取休克体位（中凹卧位）头及躯干头及躯干抬高抬高20-30，下肢抬高，下肢抬高15-20。其他：其他：注意保暖，尽量减少搬动，止痛等。注意保暖，尽量减少搬动，止痛等。(忌热水袋、电热毯忌热水袋、电热毯 烫伤、烫伤、CapCap 扩张、扩张、耗氧耗氧 ）外科休克病人的护理(2)21抗休克裤示意图抗休克裤示意图外科休克病人的护理(2)222 2、补充血容量补充血容量快速（建快速（建V V液路、原则）液路、原则）3 3、积极处理原发病（出血、感染、积极处理原发病（出血、感染）4 4、纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒、纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒5 5、应用血管活性药物：、应用血管活性药
11、物：血管收缩剂血管收缩剂 去甲肾、间羟胺、多巴胺去甲肾、间羟胺、多巴胺（Bp Bp 缺氧）缺氧）充分充分血管扩张剂血管扩张剂 酚妥拉明、阿托品、酚妥拉明、阿托品、扩容扩容山莨菪碱（改善微循环、山莨菪碱（改善微循环、Bp Bp 血供）血供）强心剂强心剂 毛花苷毛花苷 西地兰西地兰6 6、改善微循环（、改善微循环（DICDIC）早期：立即用肝素早期：立即用肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋7 7、皮质激素和其他药物的应用、皮质激素和其他药物的应用外科休克病人的护理(2)23 护护 理理 护护 理理 评评 估估 一、健康史：一、健康史：了解引起休克的各种原因
12、：有无大了解引起休克的各种原因：有无大量失血、失液，严重烧伤、损伤或感染等。量失血、失液，严重烧伤、损伤或感染等。感染的诱因：感染的诱因：老年人或婴幼儿、使用免疫抑制剂老年人或婴幼儿、使用免疫抑制剂及类固醇、免疫系统的慢性疾病、泌尿道或及类固醇、免疫系统的慢性疾病、泌尿道或胃肠道手术等。胃肠道手术等。外科休克病人的护理(2)24 二、身体状况：二、身体状况：表（表（临床表现临床表现）通过对症状体征、辅助检查、重要脏器功通过对症状体征、辅助检查、重要脏器功能的评估了解休克的严重程度。能的评估了解休克的严重程度。辅助检查：动脉血气分析、辅助检查：动脉血气分析、CVP（6-12cmH2O）三、心理和
13、社会支持状况三、心理和社会支持状况外科休克病人的护理(2)25 分期分期休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情 尚清楚表情淡漠尚清楚表情淡漠 模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴非常口渴但无主诉非常口渴但无主诉皮肤粘膜皮肤粘膜开始苍白发凉开始苍白发凉苍白，发冷苍白，发冷显著苍白肢端青紫显著苍白肢端青紫脉搏脉搏100次次/分分有力有力100-200次次/分分速而细弱、摸不清速而细弱、摸不清血压血压舒压高舒压高脉压缩小脉压缩小收压收压90-70mmHg脉压小脉压小收压收压20mmHg或或测不到测不到周围周围循环循环正常正常表浅表浅V塌陷，塌陷
14、，CAP充盈迟缓充盈迟缓表浅表浅V塌陷，塌陷，CAP充盈非常迟缓充盈非常迟缓尿量尿量正常正常尿少尿少尿少或无尿尿少或无尿失血量失血量800ml(1600ml (40%)外科休克病人的护理(2)26护护 理理 诊诊 断断 体液不足：体液不足：与大量失血、失液有关。与大量失血、失液有关。心输出量减少：心输出量减少：与体液不足、回心血量减少或心与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。功能不全有关。组织灌注量改变：组织灌注量改变：与大量失血失液引起循环血量与大量失血失液引起循环血量不足所致的重要脏器及外周组织血流减少有关。不足所致的重要脏器及外周组织血流减少有关。气体交换受损：气体交换受损：与心输出
15、量减少、组织缺氧、呼与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。吸型态改变有关。有感染的危险：有感染的危险：与免疫力降低有关。与免疫力降低有关。体温过高：体温过高：与细菌感染有关。与细菌感染有关。有受伤的危险：有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。力等有关。外科休克病人的护理(2)27护理措施护理措施 ：o 补充血容量补充血容量o 改善组织灌流改善组织灌流o 增强心肌功能增强心肌功能 o 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 o 预防感染预防感染o 调节体温调节体温o 预防意外伤害预防意外伤害 外科休克病人的护理(2)28一、补充血容量：一、补充血容量：恢复有
16、效循环血量恢复有效循环血量1 1 专人护理专人护理2 2 迅速迅速建立静脉通路建立静脉通路：关键性措施：关键性措施3 3 合理补液合理补液先晶后胶、先快后慢。先晶后胶、先快后慢。用药时注意浓度、速度及配伍禁忌用药时注意浓度、速度及配伍禁忌4 4 记录出入量记录出入量5 5 观察观察外科休克病人的护理(2)29CVPBP原因原因处理原则处理原则低低低低高高高高正常正常低低正常正常低低正常正常低低血容量严重不足血容量严重不足血容量不足血容量不足心功能不全心功能不全/血容量相血容量相对过多对过多容量血管过度收缩容量血管过度收缩血容量不足血容量不足/心功能不心功能不全全充分补液充分补液适当补液适当补液
17、强心药、纠酸、强心药、纠酸、舒张血管舒张血管舒张血管舒张血管*补液试验补液试验外科休克病人的护理(2)30头及躯干抬高头及躯干抬高20-30，下肢，下肢抬高抬高15-20，可防止膈肌及腹腔脏器上移可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量而影响心肺功能，并可增加回心血量 ，改，改善脑血流。善脑血流。外科休克病人的护理(2)31外科休克病人的护理(2)32三、增强心肌功能三、增强心肌功能四、保持呼吸道通畅四、保持呼吸道通畅q鼓励病人作深慢呼吸、有效咳嗽及双上肢运动鼓励病人作深慢呼吸、有效咳嗽及双上肢运动q予翻身叩背、雾化等协助排痰予翻身叩背、雾化等协助排痰q间歇给氧间歇给氧q必要时
18、行气管插管或切开，并尽早使用呼吸机必要时行气管插管或切开，并尽早使用呼吸机q避免误吸、窒息避免误吸、窒息外科休克病人的护理(2)33五、预五、预 防防 感感 染：染：严格无菌操作严格无菌操作 遵医嘱全身应用有效抗生素遵医嘱全身应用有效抗生素 协助病人咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入协助病人咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入 做好皮肤护理，预防压疮做好皮肤护理，预防压疮 作好一切管道护理，防止逆行感染作好一切管道护理，防止逆行感染外科休克病人的护理(2)34六六 调调 节节 体体 温温v密观体温变化密观体温变化v保暖保暖v库存血的复温库存血的复温v降温降温七七 预防意外伤害预防意外伤害外科休克病人的护理(2)35 外科休克病人的护理(2)
