多发伤病人护理查房课件.ppt

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资源描述

1、一般资料u 13床 余梅凤 女性 52岁u 汉族 南通人 已婚 u 住院号 1267317u诊断:多发伤u床位医生:王建 入院病史u患者因骑车摔倒致头胸腹部疼痛5小时诊断为多发伤于2015年6月24日16:45由平车推入病房。入科时病人神志清楚 T:37.5 P:89次/分 R:30次/分 BP:93/60mmHg。病人带入胃管一根,内置55cm,胃肠减压中,尿管一根,尿色鲜红。急诊行剖腹探查脾切除术后至DSA室行左肾动脉栓塞术,术后带入右颈深静脉置管一根,外露9cm,腹部术区刻立特覆盖,引流管一根,右腹股沟穿刺处敷料覆盖,表面干燥,弹力绷带加压包扎24小时,沙袋压迫8小时,右下肢足背动脉搏动

2、存在。入院病史l6-25病人因血氧饱和度维持在88-90%,床旁B超提示胸腔积液较前增多,予左侧胸腔闭式引流术,6-26 10:30病人血氧饱和度78%,汇报医生,通知麻醉科经鼻气管插管,内置27cm,呼吸机辅助呼吸,模式SIMV,潮气量480ml,呼吸频率14次/分,氧浓度50%u既往史既往史:既往无结核、肝炎病史,预防接种随社会;u过敏史过敏史:无食物、药物过敏史、无油漆等其他过敏史;u家族史家族史:无高血压、糖尿病史、无精神病史、无遗传病史。u个人史个人史:无疫水、毒物接触史,无烟酒不良嗜好。既往史、过敏史、家族史、个人史辅助检查6月24日6月25日6月26日 6月27日6月28日6月2

3、9日6月30日白细胞(/L)6.9*10910.3*10913.8*10912.4*109红细胞(/L)2.26*10123.76*10123.89*10 123.82*1012血红蛋白(g/L)69113117121血气分析PH7.177.297.497.51PO2(mmHg)60576057PCO2(mmHg)68 71 45 41肝功能AST(u/L)481089078ALT(u/L)40 707156白蛋白(g/L)12.124.829.231.1钙离子(mmol/L)1.41.871.97辅助检查l血型O型阳性l肌钙蛋白0.703ug/L(6月24日)l肌钙蛋白2.670ug/L(6

4、月25日)lD-D 6.70mg/L(6月24日)辅助检查CT(6-24)两侧胸腔积液伴两下肺节段性膨胀不全,脾脏挫伤伴包膜下血肿,左肾挫伤血肿、腹腔积血积液,左侧筛额窦积血积液,左侧顴弓上额窦多壁,眼眶外侧壁骨折治疗1u06-24 一级护理 禁食 绝对卧床u 留置导尿 胃肠减压u 多功能监护 u 右股动脉穿刺处沙袋压迫u 输红细胞悬液和血浆u奥曲肽止血微泵维持u病危(6-28停)、6-25记24h出入量 右胸部置入胸管一根,治疗2u06-26 气管插管,呼吸机辅助呼吸u 目前用药目前用药:氨甲环酸、头孢噻肟舒巴坦钠、乌司他丁、泮托拉唑、门鸟、钠钾镁钙12V脑苷肌肽组补液 、营养液 u饮食:禁

5、食,胃肠减压u睡眠:质量差u排泄:导尿管在位通畅,尿色黄色 u生命体征不平稳,血氧饱和度低 uBraden 评分14分,Barthel评分0分,跌倒坠床评分0分u家庭关系:和睦护理评估护理评估 名称 日期入量(ml)出量(ml)尿量(ml)胃液(ml)胸液(ml)腹腔引流液(ml)6.25109506.262150(15h)2780(15h)1840(15h)205006.27410629902870080406.28331436053570020156.296.30u呼吸型态的改变u生命体征的改变u电解质紊乱及酸碱平衡失调u再出血的可能u潜在并发症u引流效能下降的可能u潜在问题:管道脱落的可

6、能u自理能力下降u皮肤完整性受损的危险护理问题(一)呼吸型态的改变u 病人的监护:监测血氧饱和度,监测病人自主呼吸与呼吸机是否同步,观察病人痰液的颜色、量、性状,遵医嘱动态监测血气分析结果,监测病人血压,心律和心率的变化,因为正压通气使肺扩张,引起副交感神经兴奋,心排出量减少,血压下降,心率增快。u 呼吸参数及功能监测:各报警参数设置要恰当,出现报警时,分析原因及时处理。高压报警见于病人咳嗽,痰液过多、粘稠或管道扭曲受压,低压报警见于管道连接不紧,气囊漏气等。u 气道管理:吸入的气体要加温和湿化,湿化罐内加无菌蒸馏水,及时机械吸引,清除气道分泌物,吸痰前后给予纯氧吸入,每次吸痰时间不超过15秒

7、,气道内滴入气道湿化液稀释痰液,每6-8小时气囊放气一次,放气前要吸尽痰液,每次放气5-10分钟后再充气,维持气囊压在20-25cmH2O,妥善固定气管插管,每班测量和记录气管插管外露长度,呼吸机管路中的积水杯保持在最低位,并及时倾倒。u 评价评价:目前病人仍在使用呼吸机,血氧饱和度维持在目前病人仍在使用呼吸机,血氧饱和度维持在90-94%。无人机。无人机对抗,管道妥善固定,痰液及时吸出。对抗,管道妥善固定,痰液及时吸出。(二)生命体征的改变护理措施:l 多功能监护,每小时记录一次。l 病人入院后BP 93/60mmHg,立即完善术前准备,急诊行脾切手术,术毕返回病房后BP仍不平稳,遵医嘱予多

8、巴胺静脉泵入维持,输血输液,护送病人至DSA室行左肾动脉栓塞术。在输注血管活性药物时,从中心静脉输注,并用输液泵控制速度,根据血压变化调节,6-25晨病人血压平稳,已停多巴胺。l 6-25 14:00开始病人HR波动120-130次/分,SPO2 88-90%R20-30次/分,予面罩吸氧8L/min,速尿、地塞米松iv,急查心肌标志物,肌钙蛋白2.670ug/L,病人无胸闷胸痛,危急值及时汇报医生,床旁B超提示病人胸腔积液较前增多,配合医生行胸腔闭式引流术。l 6-26上午病人血氧饱和度最低为78%,予经鼻气管插管,呼吸机辅助呼吸 生命体征的改变u 正确记录24小时出入水量,观察病人的尿量及

9、尿色,病人行肾动脉栓塞术后,尿色已较为黄色,病人腹腔引流液为暗红色。u 根据医嘱动态监测病人的血红蛋白,红细胞 B超等变化情况。u 安置病人于抢救室,床旁各吸引装置、抢救车,保证抢救药品物品完好备用。u 评价评价 :病人目前生命体征仍不平稳,血氧饱和度维持在病人目前生命体征仍不平稳,血氧饱和度维持在90-94%,尿色正常。,尿色正常。(三)电解质紊乱及酸碱平衡u 病人病程中血钙超过危险值1.4mmol/L,遵医嘱静脉补钙,静脉推注钙剂时速度要慢,以免引起血压过低或心律不齐,严重低钙会累计呼吸肌,加强呼吸频率和节律的观察,观察病人有无手足抽搐等症状。u 病人6-25血气分析结果PH7.17,遵医

10、嘱予NaHCO3 250ML静脉滴注,同时密切观察病人的神志情况,观察病人有无嗜睡,感觉迟钝,肌张力减弱。u 在纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调过程中,加强对生命体征,动脉血气和电解质的动态变化趋势的监测。评价:评价:病人神志清楚,最近一次血钙值,病人神志清楚,最近一次血钙值,PH。(四)再出血的可能 护理措施l 病人绝对卧床平卧位,指导病人不做增加腹压的动作。l 观察生命体征、尿色、尿量、末梢循环的情况,胸液及腹腔引流液的颜色、量、形状,并做好记录,如果引流液大于200ml/h,并持续3小时以上,引流液鲜红色,引流管内引流液像滚珠样引流出来,即可判断为活动性出血,要立即汇报医生,采取相应处理措施

11、。l 听取患者主述,出现腹痛、腹胀、呼吸困难及时汇报医生。l 观察手术切口敷料渗血渗液情况,并及时汇报医生。l 病人行肾动脉栓塞术后,患肢制动24小时,穿刺部位弹力绷带加压包扎,砂袋压迫8小时。评价:评价:病人胸液及腹腔引流液明显减少。病人胸液及腹腔引流液明显减少。(五)潜在并发症 感染、下肢深静脉血栓、呼吸机相关性肺炎l 1、观察病人体温及血象变化,病人最高体温38.9C,予冰枕、退热贴使用。l 2、深静脉留置期间密切观察穿刺部位有无红肿,每周换药,贴膜松动,潮湿、卷边,及时更换,留置时间不超过1个月。l 3、观察病人的双下肢的皮温、足背动脉搏动情况,有无肿胀等,指导病人床上肢体活动,防止下

12、肢深静脉血栓形成。l 4、呼吸机使用病人床头可抬高30-45,但此病人合并肾挫伤,所以取平卧位,做好手卫生和口腔护理,维持合适的气囊压力,定期呼吸机设备清洁,每周更好呼吸机管路,有痰液血液污染时及时更换,呼吸机湿化液用灭菌蒸馏水,每日更换,每天评估机械通气的必要性,尽早撤机、拔管。评价:评价:病人体温高,白细胞高。正在积极预防病人体温高,白细胞高。正在积极预防VAP的发生。的发生。(六)潜在问题:管道脱落的可能u 妥善固定各个管道,用泡沫敷料及胶布在皮肤外进行蝶形固定u 用胸腹带外固定,胸腹部给予布中单覆盖,以防止意外拔管u 告知患者及家属各个引流管的目的和注意事项u 双手予以约束带约束,防止

13、意外拔管u 固定导管的贴膜、胶布若有潮湿松动时,及时更换,必要时加强固定u 每班查看管道情况,病人翻身活动时,避免牵拉管道 评价:评价:病人各管道均病人各管道均在位通畅在位通畅。(七)自理能力下降护理措施:l 1、运用Barthel评估病人的自理能力。l 2、协助病人做好生活护理及基础护理。l 3、按时巡视病房,及时解决病人的需要。l 4、保持床单元清洁、平整、无皱褶。l 5、每日为病人擦澡,更换衣裤,协助病人每周洗头,每周更换床单,如有污染及时更换。(八)皮肤完整性受损的可能u 1、病人Braden评分14分,皮肤情况备案,班班严格交接,动态评估皮肤情况。u 2、床头放置防压疮标识,保持床单元清洁、干燥、平整,洛里通使用,予下压床垫,托臀qh。u 3、指导家属正确使用便盆。u 4、指导并协助病人床上活动肢体,避免皮肤长时间受压。u 评价:病人受压处皮肤完好。

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