1、一般资料u 13床 余梅凤 女性 52岁u 汉族 南通人 已婚 u 住院号 1267317u诊断：多发伤u床位医生：王建 入院病史u患者因骑车摔倒致头胸腹部疼痛5小时诊断为多发伤于2015年6月24日16:45由平车推入病房。入科时病人神志清楚 T：37.5 P:89次/分 R:30次/分 BP：93/60mmHg。病人带入胃管一根，内置55cm，胃肠减压中，尿管一根，尿色鲜红。急诊行剖腹探查脾切除术后至DSA室行左肾动脉栓塞术，术后带入右颈深静脉置管一根，外露9cm，腹部术区刻立特覆盖，引流管一根，右腹股沟穿刺处敷料覆盖，表面干燥，弹力绷带加压包扎24小时，沙袋压迫8小时，右下肢足背动脉搏动
2、存在。入院病史l6-25病人因血氧饱和度维持在88-90%，床旁B超提示胸腔积液较前增多，予左侧胸腔闭式引流术，6-26 10：30病人血氧饱和度78%，汇报医生，通知麻醉科经鼻气管插管，内置27cm,呼吸机辅助呼吸，模式SIMV，潮气量480ml，呼吸频率14次/分，氧浓度50%u既往史既往史：既往无结核、肝炎病史，预防接种随社会；u过敏史过敏史：无食物、药物过敏史、无油漆等其他过敏史；u家族史家族史：无高血压、糖尿病史、无精神病史、无遗传病史。u个人史个人史：无疫水、毒物接触史，无烟酒不良嗜好。既往史、过敏史、家族史、个人史辅助检查6月24日6月25日6月26日 6月27日6月28日6月2
3、9日6月30日白细胞(/L)6.9*10910.3*10913.8*10912.4*109红细胞(/L)2.26*10123.76*10123.89*10 123.82*1012血红蛋白(g/L)69113117121血气分析PH7.177.297.497.51PO2(mmHg)60576057PCO2(mmHg)68 71 45 41肝功能AST(u/L)481089078ALT(u/L)40 707156白蛋白(g/L)12.124.829.231.1钙离子(mmol/L)1.41.871.97辅助检查l血型O型阳性l肌钙蛋白0.703ug/L(6月24日)l肌钙蛋白2.670ug/L(6
4、月25日)lD-D 6.70mg/L(6月24日)辅助检查CT(6-24)两侧胸腔积液伴两下肺节段性膨胀不全，脾脏挫伤伴包膜下血肿，左肾挫伤血肿、腹腔积血积液，左侧筛额窦积血积液，左侧顴弓上额窦多壁，眼眶外侧壁骨折治疗1u06-24 一级护理 禁食 绝对卧床u 留置导尿 胃肠减压u 多功能监护 u 右股动脉穿刺处沙袋压迫u 输红细胞悬液和血浆u奥曲肽止血微泵维持u病危（6-28停）、6-25记24h出入量 右胸部置入胸管一根，治疗2u06-26 气管插管，呼吸机辅助呼吸u 目前用药目前用药：氨甲环酸、头孢噻肟舒巴坦钠、乌司他丁、泮托拉唑、门鸟、钠钾镁钙12V脑苷肌肽组补液 、营养液 u饮食：禁
5、食，胃肠减压u睡眠：质量差u排泄：导尿管在位通畅，尿色黄色 u生命体征不平稳，血氧饱和度低 uBraden 评分14分，Barthel评分0分，跌倒坠床评分0分u家庭关系：和睦护理评估护理评估 名称 日期入量(ml)出量(ml)尿量(ml)胃液(ml)胸液(ml)腹腔引流液(ml)6.25109506.262150（15h）2780(15h)1840(15h)205006.27410629902870080406.28331436053570020156.296.30u呼吸型态的改变u生命体征的改变u电解质紊乱及酸碱平衡失调u再出血的可能u潜在并发症u引流效能下降的可能u潜在问题：管道脱落的可
6、能u自理能力下降u皮肤完整性受损的危险护理问题（一）呼吸型态的改变u 病人的监护：监测血氧饱和度，监测病人自主呼吸与呼吸机是否同步，观察病人痰液的颜色、量、性状，遵医嘱动态监测血气分析结果，监测病人血压，心律和心率的变化，因为正压通气使肺扩张，引起副交感神经兴奋，心排出量减少，血压下降，心率增快。u 呼吸参数及功能监测：各报警参数设置要恰当，出现报警时，分析原因及时处理。高压报警见于病人咳嗽，痰液过多、粘稠或管道扭曲受压，低压报警见于管道连接不紧，气囊漏气等。u 气道管理：吸入的气体要加温和湿化，湿化罐内加无菌蒸馏水，及时机械吸引，清除气道分泌物，吸痰前后给予纯氧吸入，每次吸痰时间不超过15秒
7、，气道内滴入气道湿化液稀释痰液，每6-8小时气囊放气一次，放气前要吸尽痰液，每次放气5-10分钟后再充气，维持气囊压在20-25cmH2O，妥善固定气管插管，每班测量和记录气管插管外露长度，呼吸机管路中的积水杯保持在最低位，并及时倾倒。u 评价评价:目前病人仍在使用呼吸机，血氧饱和度维持在目前病人仍在使用呼吸机，血氧饱和度维持在90-94%。无人机。无人机对抗，管道妥善固定，痰液及时吸出。对抗，管道妥善固定，痰液及时吸出。（二）生命体征的改变护理措施：l 多功能监护，每小时记录一次。l 病人入院后BP 93/60mmHg,立即完善术前准备，急诊行脾切手术，术毕返回病房后BP仍不平稳，遵医嘱予多
8、巴胺静脉泵入维持，输血输液，护送病人至DSA室行左肾动脉栓塞术。在输注血管活性药物时，从中心静脉输注，并用输液泵控制速度，根据血压变化调节，6-25晨病人血压平稳，已停多巴胺。l 6-25 14：00开始病人HR波动120-130次/分，SPO2 88-90%R20-30次/分，予面罩吸氧8L/min,速尿、地塞米松iv,急查心肌标志物，肌钙蛋白2.670ug/L,病人无胸闷胸痛，危急值及时汇报医生，床旁B超提示病人胸腔积液较前增多，配合医生行胸腔闭式引流术。l 6-26上午病人血氧饱和度最低为78%，予经鼻气管插管，呼吸机辅助呼吸 生命体征的改变u 正确记录24小时出入水量，观察病人的尿量及
9、尿色，病人行肾动脉栓塞术后，尿色已较为黄色，病人腹腔引流液为暗红色。u 根据医嘱动态监测病人的血红蛋白，红细胞 B超等变化情况。u 安置病人于抢救室，床旁各吸引装置、抢救车，保证抢救药品物品完好备用。u 评价评价 ：病人目前生命体征仍不平稳，血氧饱和度维持在病人目前生命体征仍不平稳，血氧饱和度维持在90-94%，尿色正常。，尿色正常。（三）电解质紊乱及酸碱平衡u 病人病程中血钙超过危险值1.4mmol/L,遵医嘱静脉补钙，静脉推注钙剂时速度要慢，以免引起血压过低或心律不齐，严重低钙会累计呼吸肌，加强呼吸频率和节律的观察，观察病人有无手足抽搐等症状。u 病人6-25血气分析结果PH7.17,遵医
10、嘱予NaHCO3 250ML静脉滴注，同时密切观察病人的神志情况，观察病人有无嗜睡，感觉迟钝，肌张力减弱。u 在纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调过程中，加强对生命体征，动脉血气和电解质的动态变化趋势的监测。评价：评价：病人神志清楚，最近一次血钙值，病人神志清楚，最近一次血钙值，PH。（四）再出血的可能 护理措施l 病人绝对卧床平卧位，指导病人不做增加腹压的动作。l 观察生命体征、尿色、尿量、末梢循环的情况，胸液及腹腔引流液的颜色、量、形状，并做好记录，如果引流液大于200ml/h,并持续3小时以上，引流液鲜红色，引流管内引流液像滚珠样引流出来，即可判断为活动性出血，要立即汇报医生，采取相应处理措施
11、。l 听取患者主述，出现腹痛、腹胀、呼吸困难及时汇报医生。l 观察手术切口敷料渗血渗液情况，并及时汇报医生。l 病人行肾动脉栓塞术后，患肢制动24小时，穿刺部位弹力绷带加压包扎，砂袋压迫8小时。评价：评价：病人胸液及腹腔引流液明显减少。病人胸液及腹腔引流液明显减少。（五）潜在并发症 感染、下肢深静脉血栓、呼吸机相关性肺炎l 1、观察病人体温及血象变化，病人最高体温38.9C，予冰枕、退热贴使用。l 2、深静脉留置期间密切观察穿刺部位有无红肿，每周换药，贴膜松动，潮湿、卷边，及时更换，留置时间不超过1个月。l 3、观察病人的双下肢的皮温、足背动脉搏动情况，有无肿胀等，指导病人床上肢体活动，防止下
12、肢深静脉血栓形成。l 4、呼吸机使用病人床头可抬高30-45，但此病人合并肾挫伤，所以取平卧位，做好手卫生和口腔护理，维持合适的气囊压力，定期呼吸机设备清洁，每周更好呼吸机管路，有痰液血液污染时及时更换，呼吸机湿化液用灭菌蒸馏水，每日更换，每天评估机械通气的必要性，尽早撤机、拔管。评价：评价：病人体温高，白细胞高。正在积极预防病人体温高，白细胞高。正在积极预防VAP的发生。的发生。(六)潜在问题：管道脱落的可能u 妥善固定各个管道，用泡沫敷料及胶布在皮肤外进行蝶形固定u 用胸腹带外固定，胸腹部给予布中单覆盖，以防止意外拔管u 告知患者及家属各个引流管的目的和注意事项u 双手予以约束带约束，防止
13、意外拔管u 固定导管的贴膜、胶布若有潮湿松动时，及时更换，必要时加强固定u 每班查看管道情况，病人翻身活动时，避免牵拉管道 评价：评价：病人各管道均病人各管道均在位通畅在位通畅。（七）自理能力下降护理措施：l 1、运用Barthel评估病人的自理能力。l 2、协助病人做好生活护理及基础护理。l 3、按时巡视病房，及时解决病人的需要。l 4、保持床单元清洁、平整、无皱褶。l 5、每日为病人擦澡，更换衣裤，协助病人每周洗头，每周更换床单，如有污染及时更换。（八）皮肤完整性受损的可能u 1、病人Braden评分14分，皮肤情况备案，班班严格交接，动态评估皮肤情况。u 2、床头放置防压疮标识，保持床单元清洁、干燥、平整，洛里通使用，予下压床垫，托臀qh。u 3、指导家属正确使用便盆。u 4、指导并协助病人床上活动肢体，避免皮肤长时间受压。u 评价：病人受压处皮肤完好。
