1、多发伤护理查房新版多发伤护理查房新版Part1 1业 务 学 习2多发伤护理查房新版博爱、诚信、敬业、创新博爱、诚信、敬业、创新概念n 多发伤多发伤同一机械致伤因素2个解剖部位或器官损伤1处损伤危及生命或并发休克n 复合伤复合伤2个致伤因素2个解剖部位或器官损伤1处损伤危及生命3多发伤护理查房新版博爱、诚信、敬业、创新博爱、诚信、敬业、创新致伤因素交通事故交通事故40.2%40.2%治安事件治安事件26.7%26.7%工业外伤工业外伤20.3%20.3%4多发伤护理查房新版博爱、诚信、敬业、创新博爱、诚信、敬业、创新多发伤的特点n伤因复杂n伤情重，受伤范围广，易漏诊，难处理n病情变化快n感染率
2、高nMODS发生率高n致残率，死亡率高5多发伤护理查房新版博爱、诚信、敬业、创新博爱、诚信、敬业、创新三大死亡高峰1 123n出现在伤后数分内，为即时死亡n死亡原因主要为脑，脑干，高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管破裂n此类病人往往来不及救治n出现在伤后6-48小时之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”n如抢救迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡n这类病人是抢救的主要对象治n出现在伤后数天或数周n死亡原因为严重感染或多脏器功能衰竭6多发伤护理查房新版博爱、诚信、敬业、创新博爱、诚信、敬业、创新颅脑损伤n颅脑损伤仅次于四肢损伤，占第二位 头皮损伤 颅骨骨折 脑损伤7多发伤护理查房新版博
3、爱、诚信、敬业、创新博爱、诚信、敬业、创新颅脑外伤的种类颅脑外伤的种类n 头皮损伤：头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤 按骨折形态：线形骨折，凹陷性骨折 n 颅骨损伤 颅盖骨骨折 按骨折部位：颅前窝骨折 颅底骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折 原发性脑损伤（脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤、下丘脑损伤）n 脑损伤 脑水肿 继发性脑损伤 硬脑膜外血肿 颅内血肿 硬脑膜下血肿 脑内血肿8多发伤护理查房新版博爱、诚信、敬业、创新博爱、诚信、敬业、创新头皮外伤头皮被钝器撞击引起的头皮软组织闭合性损伤是由锐器或钝器直接作用于头皮所致损伤常因头发卷入机器而使大块头皮自帽状腱膜下或连同颅骨骨膜一并撕脱头皮血肿头皮血肿
4、头皮裂伤头皮裂伤头皮撕脱伤头皮撕脱伤9多发伤护理查房新版博爱、诚信、敬业、创新博爱、诚信、敬业、创新颅盖骨骨折n 定义：常因暴力直接作用于颅盖骨所致n 其发生率以顶骨及额骨为多，枕骨和颞骨次之n 颅盖骨折有3种主要形态，l 线性骨折l 粉碎性骨折l 凹陷骨折10多发伤护理查房新版博爱、诚信、敬业、创新博爱、诚信、敬业、创新颅底骨折颅底骨折 定义：可由颅骨骨折线延伸或由强烈的间接性暴力作用于颅底所致，常为线性骨折颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折颅盖部颅盖部颅底部颅底部11多发伤护理查房新版博爱、诚信、敬业、创新博爱、诚信、敬业、创新颅底骨折颅底骨折-颅前窝骨折颅前窝骨折n 颅前窝骨折表现:为眶周及
5、球结膜下淤血斑(熊猫眼)，脑脊液鼻漏，可合并嗅神经、视神经损伤症状12多发伤护理查房新版博爱、诚信、敬业、创新博爱、诚信、敬业、创新颅底骨折-颅中窝骨折n 颅中窝骨折表现:为耳后乳突部皮下淤血斑，Battle征脑脊液鼻漏、耳漏n 常合并面神经、听神经损伤症状13多发伤护理查房新版博爱、诚信、敬业、创新博爱、诚信、敬业、创新颅底骨折-颅后窝骨折n 颅后窝骨折表现：可出现乳突部及咽后壁淤斑，偶尔可合并舌咽、迷走、副、舌下神经损伤症状14多发伤护理查房新版骨折部位骨折部位 脑脊液漏脑脊液漏 瘀斑部位瘀斑部位 可能累及的脑神经可能累及的脑神经颅前窝 鼻漏 眶周、球结膜下 嗅神经、视神经 （熊猫眼征）颅
6、中窝 鼻漏、耳漏 乳突区(Battle征)听神经、面神经、颅后窝 无 乳突区、咽后壁 少见summarysummary博爱、诚信、敬业、创新博爱、诚信、敬业、创新15多发伤护理查房新版博爱、诚信、敬业、创新博爱、诚信、敬业、创新 颅内血肿颅内血肿n 根据血肿部位分为：l硬脑膜外血肿l硬脑膜下血肿l脑内血肿硬膜外硬膜外血肿血肿硬膜下硬膜下血肿血肿脑内脑内血肿血肿16多发伤护理查房新版博爱、诚信、敬业、创新博爱、诚信、敬业、创新颅内血肿颅内血肿-硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿n 多为脑膜中动脉损伤所致n 表现表现：1.意识变化：中间清醒期，呈现昏迷昏迷清醒清醒再昏迷再昏迷2.剧烈头痛、频繁呕吐3.定位体
7、征：对侧肢体瘫痪、同侧瞳孔散大、光反射消失17多发伤护理查房新版博爱、诚信、敬业、创新博爱、诚信、敬业、创新颅内血肿-硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿n 出血多来自挫裂的脑实质血管损伤n 表现：表现与硬膜外血肿相似，有以下特点：、明显意识改变，但中间清醒期不明显、受伤多为对冲伤、腰穿有血性脑脊液18多发伤护理查房新版博爱、诚信、敬业、创新博爱、诚信、敬业、创新颅内血肿-脑内血肿n 为脑实质出血所形成的血肿n 表现：、头痛、恶心呕吐、生命体征改变和脑膜刺激征明显、意识障碍长、病情多变，易形成脑疝19多发伤护理查房新版博爱、诚信、敬业、创新博爱、诚信、敬业、创新格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）20睁眼（E
8、E）语言语言（V）运动（运动（M）项目评分项目评分项目评分自主睁眼4回答切题5遵嘱运动6呼唤睁眼3回答错误4 疼痛定位5疼痛刺激睁眼2言语混乱3疼痛躲避4无反应1仅能发声2刺激后反常屈曲3无反应1刺激后反常过伸2无反应1外科学外科学第八版，人卫出版社第八版，人卫出版社多发伤护理查房新版博爱、诚信、敬业、创新博爱、诚信、敬业、创新颅脑损伤的分型n 国际通用标准为格拉斯哥昏迷计分（GCS评分）n Teasdale和Jannet于1974年提出n 睁眼（E）、言语（V）、运动（M）反应评分细节化：E1V1M1、E4V1M4n 分型轻型-13 15 分（伤后昏迷时间20分钟）中型-9 12 分（伤后昏
9、迷20分钟6小时）重型-3 8 分（伤后昏迷6小时，或者伤后24小时内意识再次恶化并昏迷6小时）21多发伤护理查房新版博爱、诚信、敬业、创新博爱、诚信、敬业、创新n 外科手术治疗-血肿清除/去骨瓣减压/脑室引流n 监测颅内压，并且采取积极措施控制颅内压的升高 减轻脑水肿 亚低温脑保护 降低脑氧耗n 癫痫的控制n 其他 营养 镇静镇痛 防止并发症：肺部感染，应激性溃疡，电解质紊乱等治疗原则治疗原则22多发伤护理查房新版博爱、诚信、敬业、创新博爱、诚信、敬业、创新颅脑损伤的治疗原则维持脑组织灌注n 脑灌注压定义脑灌注压=平均动脉压（MAP）-颅内压（ICP）正常脑灌注压为7090mmH平均动脉压=
10、舒张压+1/3脉压差n 脑灌注压在7080mmHg在为理想，低于40mmHg时，脑血流量急剧下降n 颅脑外伤后脑血流量普遍下降，伤区、血肿区下降更明显2022-10-17多发伤护理查房新版23博爱、诚信、敬业、创新博爱、诚信、敬业、创新思考？思考？1.中间清醒期常见于哪种颅脑损伤?(N1)2.出现鼻漏的颅底骨折类型是？(N2)3.常见颅脑损伤的类型？(N3)24多发伤护理查房新版Part2 2护 理 查 房25多发伤护理查房新版博爱、诚信、敬业、创新博爱、诚信、敬业、创新基本信息n姓名：严某某n性别：男性n年龄：48岁n住院号：491145n入科时间：2018-08-2626多发伤护理查房新版
11、博爱、诚信、敬业、创新博爱、诚信、敬业、创新诊断n 急性重型颅脑损伤（右侧额颞部硬膜外血肿；颅底骨折并脑脊液鼻漏，右耳漏；额叶脑挫裂伤；额顶骨、眶骨开放性骨折）n 鼻骨、鼻中隔骨折n 上颌骨骨折n 右侧尺桡骨粉碎性骨折n 闭合性腹腔内脏损伤（小肠系膜多出破裂、腹膜后血肿、肝尾状叶裂伤）n 肺挫伤n 全身多处软组织损伤27多发伤护理查房新版博爱、诚信、敬业、创新博爱、诚信、敬业、创新博爱、诚信、敬业、创新博爱、诚信、敬业、创新既往史、个人史、家族史n 既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病等病史n 个人史：无n 家族史：否认家族遗传病史29多发伤护理查房新版博爱、诚信、敬业、创新博爱、诚信、敬业、
12、创新五方面n 睡眠：患者医源性镇静状态n 饮食：暂禁食，胃肠减压n 二便：保留导尿，尿量3200-4000ml/d；暂无大便n 嗜好：无烟酒等不良嗜好n 自理能力：自理能力评分0分30多发伤护理查房新版博爱、诚信、敬业、创新博爱、诚信、敬业、创新入科评估n T：36.1，HR：92次/分，SPO2：85%BP：88/54mmHgn 双眼肿胀，青紫，双侧瞳孔等大等圆，2mm，对光反应灵敏n 带入头部皮下引流管一根，引出暗红色血性液体n 经口气管插管，呼吸机辅助呼吸,A/C模式n 带入胃管，胃肠减压引出咖啡色液体n 带入右锁骨下CVC置管，置入13cm,予CVP监测n 右上肢石膏绷带固定，局部肿胀
13、，末梢皮温暖n 腹部伤口纱布覆盖，无渗血；带入肝下及盆腔引流管各一根引出暗红色液体n 带入保留导尿管，尿流率监测，尿色清n 全身散在多处软组织擦伤31多发伤护理查房新版博爱、诚信、敬业、创新博爱、诚信、敬业、创新实验室检查n 血气分析：PH 7.31；PaO2 239mmHg;PaCO2 31mmHgn 血常规：RBC 3.651012/L;HB 110 g/Ln 血生化：ALT 70.6U/L;AST 372 U/L;白蛋白18.4g/Ln 凝血系列：D-二聚体 5.31 g/ml；APTT 57.6 S32多发伤护理查房新版博爱、诚信、敬业、创新博爱、诚信、敬业、创新重点关注问题n 8-2
14、6 严密监测患者意识变化n 8-26 气道护理n 8-26 潜在并发症观察：腹腔再出血、应激性胃溃疡、中枢性高热，骨筋膜室综合症n 8-26 各导管的护理n 8-27 皮肤护理n 8-27 预防VTE发生33多发伤护理查房新版博爱、诚信、敬业、创新博爱、诚信、敬业、创新8-26严密监测患者意识变化n 床头抬高30度，以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿和头面部水肿，避免不必要的搬动n Q1h观察神志瞳孔的变化，及早发现脑疝的先兆症状，如有异常，立即报告医生n 遵医嘱使用甘露醇125mlQ8H静滴降低颅内压n 使用去甲肾上腺素，保证脑灌注，维持MAP90mmHgn 置患者头偏向右侧，便于脑脊液耳漏引流
15、，头下垫无菌棉垫，及时清除外耳道血迹及污垢，禁止棉球堵塞耳道；禁止经鼻吸痰n 遵医嘱使用镇静镇痛,减轻脑氧耗34多发伤护理查房新版分值分值 状态状态 临床症状临床症状+4有攻击性有明显攻击性或暴力行为，对人员有直接危险+3非常躁动试着拔、拽各种插管，或对人员有过激行为+2躁动焦虑频繁的无目的动作或人机对抗+1不安焦虑焦虑紧张但无攻击性或表现为精力过剩0警觉但安静清醒自然状态-1嗜睡不全警觉，但对呼唤可保持清醒超过十秒，能凝视-2轻度镇静对呼唤无法维持清醒超过十秒，伴眨眼-3中度镇静对声音有反应（但无眨眼）-4重度镇静对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动-5昏迷对声音及身体刺激都无反应 常用常用镇
16、静镇静评估工具评估工具（RASSRASS）RASS RASS 镇静目标镇静目标 0 -2 235多发伤护理查房新版博爱、诚信、敬业、创新博爱、诚信、敬业、创新8-26气道护理n妥善固定经口气管插管，准确记录置管刻度n床头抬高30度n观察记录患者的呼吸频率、节律及人机配合情况n按需吸痰，注意无菌操作n开启湿化，根据痰液性状调整湿化灌温度nQ6H监测气囊压力，压力维持25-32cmH20n口腔冲洗，口腔护理一天4次n保持积水杯处于最低位，及时倾倒冷凝水；管路污染及时更换n遵医嘱监测血气；调整呼吸机参数后及时记录n医护共同评估导管留置必要性，争取早日拔管36多发伤护理查房新版博爱、诚信、敬业、创新博
17、爱、诚信、敬业、创新8-26潜在并发症观察n 观察记录腹腔及盆腔引流管的色质量，如引流量100ml/h或突然增多，引流液鲜红色，汇报医生及时处理n 胃管给予胃肠减压，观察引流液的色质量，如颜色为咖啡色或鲜红色，汇报医生并留取标本n 监测患者的体温变化，如体温高给予冰块物理降温，必要时使用冰毯n 每日评估右前臂石膏绷带固定的松紧度，观察右手末梢的皮肤温度及肿胀程度，如有异常，汇报处理37多发伤护理查房新版博爱、诚信、敬业、创新博爱、诚信、敬业、创新8-26各导管的护理n 各引流管二次固定，做好10cm标记，防止导管脱出n 保持各引流管引流通畅，避免扭曲打折，Q2H挤压引流管，观察引流液色质量n
18、留置尿管，会阴护理BID,搬运时夹闭引流管，防止逆流感染；导尿管每2周更换n CVC置管用无菌透明贴膜妥善固定，观察穿刺处有无红肿、渗血；贴膜每周更换；Q8H冲管，使用时注意无菌操作n 头部皮下引流管、腹腔和盆腔引流管穿刺处如有渗血及时换药n 定期更换引流袋，注意无菌操作38多发伤护理查房新版博爱、诚信、敬业、创新博爱、诚信、敬业、创新8-27皮肤护理n每班做好压疮评估，及时预报高危压疮n尾骶部及两侧髋部给予泡沫敷贴保护n保持床单干燥无碎屑，使用透气性好的棉布垫于小横单之上，潮湿或污染及时更换nQ2h翻身，观察皮肤受压情况，给予背部尾骶部按摩，促进血压循环n加强营养支持治疗39多发伤护理查房新
19、版博爱、诚信、敬业、创新博爱、诚信、敬业、创新8-27预防VTE发生n 每日做好VTE评估n 双下肢抬高，促进回流；每班评估双下肢有无肿胀，必要时检测下肢周径(膝上下10CM,差别0.5CM时有意义）n 尽量避免下肢穿刺；避免在同一部位反复穿刺n 卧床期间1-2小时变换体位一次，避免膝下垫枕过度屈髋n 加强肢体被动锻炼：人工（踝泵运动）/机械（气压泵）40多发伤护理查房新版博爱、诚信、敬业、创新博爱、诚信、敬业、创新护理小结08-29 n 患者病情趋于平稳，GCS评分13分（E4V4M5），双侧瞳孔等大等圆2mm，对光反应灵敏，脑脊液鼻漏耳漏已停止n 经口气管插管已拔除，予鼻导管吸氧5l/minn 胃肠减压无血性及咖啡色液体引出n 右前臂石膏绷带固定处末梢循环好，皮温正常，肿胀减轻n 各引流管在为通畅，引流量减少，颜色淡黄色n 无压疮及VTE发生，予继续对症治疗41多发伤护理查房新版谢谢聆听！42多发伤护理查房新版
