1、妇产科出血与血栓性疾病的检测与临床应用妇产科出血与血栓性疾病的检测与临床应用安徽省立医院血液科安徽省立医院血液科 吴竞生吴竞生.一、出血性疾病的分类一、出血性疾病的分类 血管壁功能异常 遗传性（毛细血管扩张症、家族、单纯性）获得性（过敏性紫癜、血管炎、免疫性）数量 遗传性、获得性 Aa、巨核、免疫性、ITP、DIC 血小板异常 数量（ET，CML）功能异常（GT、BS、颗粒性）凝血功能障碍 遗传性（血友病、VWD、其他凝血因子缺乏）获得性（VK缺乏，肝脏病，DIC、药物）病理性抗凝物质 凝血因子抑制物 肝素样抗凝物质；狼疮样抗凝物 纤溶亢进 遗传性t-PA/u-PA抗纤溶酶 获得（DIC，血栓
2、症）.二、妇产科凝血障碍二、妇产科凝血障碍非妊娠期：月经过多，子宫内膜间质细胞无脱模化，凝血障碍及纤溶亢进，引起出血。功血占妇科门诊约10%，青春期和更年期功血约85%。妊娠期：血友病A携带者：FVIII;vWF;24-34周50%：产后出血FVIII浓缩物替代治疗；FXIII/Fg缺乏：异常胎盘植入，胎盘早剥：产前出血，冷沉淀或Fg;FXI/FV/FVII缺乏：有出血并发症史者替代治疗.三、妊娠期先天性或获得性出血性疾病三、妊娠期先天性或获得性出血性疾病面临孕妇（分娩及产后）与孩子（胎儿、新生儿）双重挑战。遗传性：血管性血友病；凝血因子缺乏/携带者获得性：凝血因子抑制物 血栓性微血管病（DI
3、C）处理：患者评估出血风险，替代治疗 携带者检出：遗传咨询 高危胎儿（性别、致病基因检测）11-14周绒毛膜；15-20周羊膜腔穿刺，分娩：脐带血。血液科、产科、麻醉科综合护理团队：产前后处理，分娩方式 产后出血（产后出血（PPHPPH）-4T-4T Tone 宫缩乏力 Trauma 产道损伤 Tissue 胎盘因素 Thrombin 凝血功能障碍70%10%20%1.Williams Obstetrics,edition 21,2002;McGraw-Hill Professional2.Stones et al.Risk factors for major obstetric hemorr
4、hages.J Obs Gyn Reprod Bio 1993;48:151%产后出血死亡率10%（美国）！产后凝血功能障碍原因产后凝血功能障碍原因血液系统疾病遗传性凝血功能障碍、血小板减少/功能异常。肝脏疾病重症肝炎、妊娠期急性脂肪肝产科DIC羊水栓塞、胎盘早剥、死胎滞留、重度子痫、HELLP综合征其他消耗性凝血/稀释性凝血障碍*Clinical management guidelines for obstetriciangynecologists.Obstetrics and Gynaecology 2006;108:1039-1047.四、四、实验室检查实验室检查初筛试验意义意义活化的部
5、分凝血时间(APTT)内源性凝血途径凝血酶原时间(PT)外源性凝血途径凝血酶时间(TT)Fg含量和功能、抗凝血酶、肝素纤维蛋白原（Fg）Fg含量和功能 确诊试验FVIII、FIX、FXI、FVII、FV、FI、FX活性 相应凝血因子含量和功能Coagulation Cascade M-C Poon,MDSlide 10 PT TTAPTTPT-APTT,TT,PLC-NHMWKXIIPKXIIX VIIIVIIX VIII外源途径异常：FVII缺陷共同途径异常：FX、FV、FII缺陷最终途径异常：Fg抑制物 遗传性（基因缺陷）肝脏病（合成）VK缺乏、华法林（合成）DIC（消耗）FVII:C、F
6、V:C、FX:C、FII:C、Fg 病例病例1、遗传性、遗传性FVII缺乏症缺乏症患者，女，38岁，初次妊娠36周既往：自幼牙龈反复出血，月经量多家族史：其姐有类似出血，反复流产，父母近亲结婚查体：轻度贫血貌实验室：PT21”;APTT34;TT25;Fg1.65g/L;FVII:C12%;FII:C69%;FV:C93%;FIX:C81%;FX:C76%诊断：遗传性FVII缺乏症处理：剖腹产（FVII缺乏症;脐带绕颈）；围手术期rFVII替代治疗:术前1小时30ug/kg(1mgx2支）IV,30分钟PT 9”,麻醉，手术手术顺利，出血量20”;APTT44.7”;PT11.7”;TT15.
7、2”ADP（2um)59.8%;Risto:10.1%vWF:Ag 21.7%;FVIII:C 25%,血浆各种分子量多聚物 诊断:vWD(I型)治疗:DDAVP;FVIII浓缩物 PT TT-NAPTTPT 、APTT 、TT-N PLC-NHMWKXIIPKXIIXVIIIVII X VIII VK依赖性凝血因子 VK拮抗剂(华发林/鼠药)肝脏病(HELLP综合征,妊娠急性脂肪肝）FV FV+FVIII PT TTDICAPTTAPTT 、PT 、TT PLC HMWKXIIPKXIIXVIIIVII X VIII DIC是在许多疾病基础上，致病因素损伤微血管体系，导致凝血活化，全身微血管
8、血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征。DIC不是一个独立的疾病，而是众多疾病复杂病理过程中的中间环节。其主要基础疾病包括严重感染、恶性肿瘤、病理产科、手术及外伤等。弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（DIC）妊娠期血栓性微血管病妊娠期血栓性微血管病 DICDIC诊断中国专家共识（诊断中国专家共识（20122012年修改稿）年修改稿）DIC必须存在基础疾病，结合临床表现和实验室检查才能作出正确诊断。DIC是一个复杂和动态的病理变化过程，不能仅依靠单一的实验室检测指标及一次检查结果作出结论，需强调综合分析和动态监测。一般诊断标准1.临床表现（1）存在易引
9、起DIC的基础疾病。（2）有下列一项以上临床表现：多发性出血倾向；不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；多发性微血管栓塞的症状、体征。DICDIC诊断中国专家共识（诊断中国专家共识（20122012年修改稿）年修改稿）2.实验检查指标同时有下列三项以上异常 血小板100109/L或进行性下降。血浆纤维蛋白原含量1.5g/L或进行性下降，或4g/L。PT缩短或延长3秒以上，或APTT缩短或延长10秒以上。血浆FDP20mg/L，或D-二聚体升高或阳性，或3P试验阳性 中国弥散性血管内凝血诊断积分系统中国弥散性血管内凝血诊断积分系统（Chinese DIC Scoring System，CDSS，2
10、017年年 ISTH使用DIC的积分系统进行诊断。为进一步推进中国DIC诊断的科学化、规范化，统一诊断标准，中华医学会血液学分会血栓与止血学组于2014年起通过多中心、大样本的回顾性与前瞻性研究，建立了CDSS，此诊断积分系统已写入”DIC诊断中国专家共识”（2017年版）。该系统突出基础疾病和临床表现的重要性，强化动态监测原则，简单易行、易于推广，使得有关DIC诊断标准更加符合我国国情。此外，DIC是一个动态的病理过程，检测结果只反映这一过程的某一瞬间，利用该积分系统动态评分将更有利于DIC的诊断。中国弥散性血管内凝血诊断积分系统（中国弥散性血管内凝血诊断积分系统（CDSSCDSS，2017
11、2017 积分项分数基础疾病基础疾病存在导致DIC的原发病2临床表现临床表现不能用原发病解释的严重或多发出血倾向1不能用原发病解释的微循环障碍或休克1广泛性皮肤、黏膜栓塞，灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭1注注：非恶性血液病：每日计分1次，7分DIC；恶性血液病：临床表现第一项不参与评分，每日计分1次，6分DIC 积分项分数血小板计数 非恶性血液病 100109/L0 80100109/L1 80109/L 2 24 h内下降50%1 恶性血液病 50109/L1 24 h内下降50%1D-二聚体 5 mg/L0 59 mg/L2 9 mg/L3PT及APT
12、T延长 PT延长3 s且APTT延长10 s0 PT延长3 s或APTT延长10 s1 PT延长6 s2纤维蛋白原 1.0 g/L0 1.0 g/L1 中国弥散性血管内凝血诊断积分系统（中国弥散性血管内凝血诊断积分系统（CDSSCDSS）20172017 注：非恶性血液病：每日计分1次，7分DIC；恶性血液病：临床表现第一项不参与评分，每日计分1次，6分DIC 病例病例3 3、病理产科、病理产科DIC DIC 患者女性，28岁，剖宫产术后切口血液不凝术中呼吸困难及烦躁不安，继而紫绀，抽搐，四肢散在瘀斑，查体：体温36.5，脉搏100次/分，血压86kPa，呼吸28次/分。实验室：APTT 12
13、0.6s；PT60.2s；TT45.6s；Fg 1.0g/L(4.5g/L)；D-二聚体 500mg/L(0.5mg/L)；PLT20109/L；Hg38g/L诊断；产科意外（羊水栓塞）合并急性DIC、失血性贫血、休克。治疗：扩容、升压、纠酸、地塞米松20mg，FFP 2000ml；Fg10g；血小板4u；红细胞20u 24h血压正常，DIC指标正常；1周后痊愈出院。出凝血筛查试验临床意义分析出凝血筛查试验临床意义分析血小板血小板功能异常功能异常/血管异常血管异常/FXIII缺陷缺陷BPC /血小板血小板数量数量/板板功能异常功能异常内源途径异常内源途径异常血友病血友病A/B、FXI缺乏缺乏v
14、wD肝素抗凝、肝素抗凝、因子抑制物因子抑制物APTT 外源途径异常外源途径异常肝脏病肝脏病、VK缺乏、缺乏、口服抗凝、口服抗凝、FVII缺陷等缺陷等PT VK因子缺乏因子缺乏共同途径异常共同途径异常FX、FV、FII缺陷缺陷FV+FVIII缺陷缺陷抗凝物质抗凝物质APTT PT TT N/DIC、严重肝脏病严重肝脏病BPC APTT PT TT Fig Fg 缺陷、缺陷、原发纤溶原发纤溶肝素肝素/TT 妇产科血栓性疾病妇产科血栓性疾病一一、妇科妇科与与VTEVTE妇科肿瘤+血栓：发生率10%30%。卵巢癌+V血栓：术前占3.7%4.5%；术后13.2%；化疗血栓6.5子宫内膜、宫颈癌+V血栓：
15、11.7%；国内:早期宫颈癌术后+DVT 7.8%（19/243）。妇科肿瘤+血栓:增加治疗难度，降低生存质量及缩短生存期，妇科肿瘤研究的热点。.(一）解剖因素 1、女性盆腔静脉：壁薄，缺乏弹性，扩张和弯曲静脉丛，血流淤滞；2、肿瘤压迫盆腔静脉。（二）肿瘤相关性因素 1.肿瘤促凝物质：TF；癌促凝物质（CP）：激活FX。2.PAI-1：纤溶。3.血管壁损伤：肿瘤侵及血管壁内皮细胞或血管外侵袭。（三）治疗相关性 1、长期卧床、2、手术、感染、中心静脉置管、动脉导管、化疗、放疗、激素等。二、病因及发病机制二、病因及发病机制 三、妊娠与妊娠与血栓血栓孕妇生理高凝,纤溶活性降低:适应分娩止血生理性自我
16、保护机制（1）F10倍；F100%300%；F120%180%，Fg非孕1.5倍（2）纤溶活性：tPA/uPA；PAI-I(胎盘源）（3）抗凝：PS、AT；（4）子宫压迫腹腔，盆腔：下肢V压血液淤滞；（5）易栓症、家族史、高龄等。妊娠相关VTE3-7倍非妊娠：DVT/PE:1.72例/1000次生产,产后死亡率9-13%（美国）产后第1周妊娠期；6-8周仍危险。四四、易栓症（、易栓症（Thrombophilia）1937年Nygaard和Brown:突发大动脉闭塞/VTE,称”易栓症”1965年Egeberg：一例自幼反复静脉血栓的AT缺陷挪威家系血栓。易栓症:遗传因素导致易发生血栓，A/V血
17、栓为主要临床表现。广义:遗传性或获得性抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白缺陷或代谢障碍所致的易发生血栓栓塞疾病的倾向。涉及多学科,主要为原因不明年轻人血栓.血凝概述（人体生理性抗凝系统血凝概述（人体生理性抗凝系统 ）（一）易栓症的分类（一）易栓症的分类 遗传性（基因突变）获得性抗凝蛋白缺陷 恶性肿瘤（Trousseau综合征）抗凝血酶AT 缺陷（1965年）抗磷脂抗体综合征(APS)蛋白C缺陷（1981年）APL、PNH、MPD 蛋白S缺陷（1984年）凝血因子增加或异常 创伤与围手术期凝血因子缺陷 妊娠与产褥期 FV Leiden 制动、经济舱综合征 FII 20210A 药物（避孕药、激素等）异
18、常纤维蛋白原血症 老龄纤溶蛋白缺陷 血型（非O 型）异常纤溶酶原血症 脂蛋白 tPA缺乏 PAI-1增加 代谢缺陷 高同型半胱氨酸血症 （二）遗传性易栓症临床表现（二）遗传性易栓症临床表现 静脉血栓为主，反复VTE（DVTPE)为特点多50岁发病男女均可发病可有VTE家族史罕见部位的血栓形成（大脑窦、肠系膜静脉、门静脉）反复流产、死胎、早产、胎儿宫内发育迟缓、先兆子痫(胎盘血栓）VK拮抗剂诱发的皮肤坏死新生儿暴发性紫癜（纯合子蛋白C或蛋白S缺陷）（四）（四）静脉血栓栓塞（静脉血栓栓塞（VET)诊断流程诊断流程1、临床验前概率CPTP：诊断计分法(三级评分wells/DVT;Geneva PE)
19、2、D-Dimer：非创伤性，排除性诊断（NVP）CPTP1+D-Dimer50%排除（高CPTP：D-Dimer价值有限 3、影象学：确诊金标准(US,CTPA)4、抗凝因子检测（表型与基因型诊断）1 1、临床可能性评分、临床可能性评分(妊娠适用？）妊娠适用？）2 2、DDDD水平的临床意义水平的临床意义DVT/PE DIC 肿瘤 败血症 老年,手术后，产后 OAC500 ng/ml 排除 VTE 临界值（阴性预示值）(0.5 g/ml)(选择阴性预示值98%试剂)孕妇孕妇1.5 ug/ml(FEU)/1.5 ug/ml(FEU)/3-4ug/ml(DDU).3-4ug/ml(DDU).妊娠
20、与妊娠与D-DD-D 孕妇处于高凝状态，主要是因为机体促凝因子，抗凝蛋白，纤维蛋白降解减慢。随孕期增加，D二聚体逐渐，直至产后才开始下降。孕妇排除诊断DVT cut-off值为1.5 ug/ml(FEU),或者3-4ug/ml(DDU).3 3、DVTDVT影象学诊断影象学诊断-金标准金标准妊娠DVT多左侧（85%），多近端（72%）4、确诊试验、确诊试验PC系统ATFV Leiden凝固法PC凝固法游离型PS凝固法阳性纯合子或杂合子发色法免疫法总PS免疫法阳性 正常PC缺乏I型PC缺乏II型基因分析基因分析阳性正常PS缺陷症I型游离型PS免疫法正常 阳性PS缺乏II型C4b结合蛋白增高阳性
21、正常AT缺陷症PC、PSFV Leiden正常狼疮抗凝物APTT+dRTT磷脂依赖性FVIII凝固法阳性阳性阳性 DVTDVT患者抗凝蛋白缺乏发生率（赵永强）患者抗凝蛋白缺乏发生率（赵永强）n nDeficient proteinsDeficient proteinsATATPCPCPSPSTotalTotalChinaChina Mainland Mainland (Bai,2000)(Bai,2000)8787 5 5(5.7%)(5.7%)8 8(9.2%)(9.2%)13 13(14.9%)(14.9%)26 26(29.9%)(29.9%)Anhui Anhui (zheng,200
22、8)(zheng,2008)858554.312.1(5.9%)(5.9%)44.114.5(8.2%)(8.2%)47.67.5(10.6%)(10.6%)26 26(30.6%)(30.6%)Hong kongHong kong (Liu,1994)(Liu,1994)5252 5 5(9.6%)(9.6%)9 9(17.3%)(17.3%)10 10(19.2%)(19.2%)24 24(46.1%)(46.1%)JapanJapan (Suehisa,2001 (Suehisa,2001113113 2 2(1.8%)(1.8%)9 9(8.0%)(8.0%)20 20(17.7%)(
23、17.7%)31 31(27.4%)(27.4%)EuropeEurope (den Heijer,1996)(den Heijer,1996)269269 10 10(3.7%)(3.7%)15 15(5.6%)(5.6%)7 7(2.6%)(2.6%)32 32(11.9%)(11.9%)病例病例4 4、遗传性蛋白、遗传性蛋白S S缺乏症缺乏症 患者，女，34岁，“产后左下肢深静脉血栓”，拟二胎咨询 既往：6年前产后一周DVT,抗凝治疗一个月，无高血压和糖尿病史。家族史：阴性，父母亲非近亲结婚。彩超:左下肢陈旧性DVT再通。实验室：凝血四项（正常），PC、AT、LA、ACA,2-GPI均正
24、常 PS：33%，游离PS:Ag39 上图为待测DNA 样本；下图为正常参考基因结果：待测样本PROS1基因14号外显子发生杂合型错义突变c.1681CT（p.Arg561Trp），提示遗传性蛋白S 缺乏症。建议：1、直系亲属检测PROS1 基因；2、华法林治疗VTE时，因PS亦为VK依赖，应严密监测INR；3、下肢外伤、大手术时应积极预防VTE；4、妊娠时应按时复查D-二聚体，产后应 预防VTE至产褥期之后；5.避免久坐。华中科技大学同济医学院附属协和医院血液病研究所华中科技大学同济医学院附属协和医院血液病研究所易栓症筛查：人易栓症筛查：人PROS1 基因突变分析，基因突变分析，2016-0
25、9-03 四、抗磷脂抗体与抗磷脂综合征四、抗磷脂抗体与抗磷脂综合征 （antiphospholipid syndrome，APS）由APA抗体引起的一组临床症状：动脉或静脉血栓及/或妊娠并发征为主要临床表现，且患者血浆中存在抗磷脂-蛋白自身抗体的一种自身免疫性疾病。血栓任何血管,包括卒中产科并发症（一）（一）APA引起血栓的机制引起血栓的机制 确切机制尚未完全清楚。APA可引起动物血栓或流产。APA持续(+):30%血栓栓塞；40%APS。血栓:60%以上APA(+)。涉及血管内皮，血小板，凝血与抗凝，纤溶等多个病理环节。特点：血管内皮免疫损伤;APA结合依赖磷脂的抗凝蛋白（2GPI；Anne
26、xin），促进凝血。（二二）抗磷脂抗体的特异性）抗磷脂抗体的特异性(Galli et al.Lancet 1990;Mc Neil et al.1990)抗体抗体 阴离子磷脂阴离子磷脂靶蛋白靶蛋白抗抗体体 阴离子磷脂阴离子磷脂 2GPI-抗2GPI抗体结合抗凝血栓 1 1、2 2-GPI-GPI-抗抗 2 2-GPI-GPI抗体抗体 2 2-GP I-GP I 281-288位半胱氨酸区正电荷精氨酸与带负电荷磷脂结合构象改变暴露与磷脂结合位点 2GPI-FXa-Va-Ca+-磷脂复合物抑制凝血酶原凝血酶抗凝特异性抗体识别1Domain 40-43AA抗1Domain抗体与血栓密切相关(OR18
27、.9)2、Annexin-V(胎盘抗凝蛋白胎盘抗凝蛋白)存在人类胎盘与血管(27种)，与阴离子磷脂有高度亲和性，在暴露的磷脂表面聚集，形成保护屏障，阻止细胞膜磷脂表面的凝血反应。APA通过与磷脂-蛋白或磷脂高亲和力的作用，干扰AnnexinV在磷脂表面的聚集，使其无法发挥抗凝作用。（三）（三）诊断（诊断（Sydney 标准标准）(Miyakis et al.J.Thromb.Haemost.2006)+APS临床标准实验室标准ACALA 血管血栓（A、V、微血管）妊娠相关并发症（习惯性流产、早产）抗抗-2GPI*临床表现与阳性实验室结果相隔12周，或 5年，不宜诊断APS1、临床诊断标准临床诊
28、断标准临床标准1、血管血栓 1 任何组织或器官，1次的动、静脉或小血管血栓.血栓须经影象学证实，组织学证实血栓部位的血管壁无炎症2、病理妊娠 妊10周，1次不能解释的形态学正常的死胎（特异）妊34周,1次形态学正常的早产（子痫或胎盘功能不全引起）妊10周，3次不能解释的自发性流产（敏感）排除母体、染色体、激素异常 2、实验室标准实验室标准(Miyakis et al.J.Thromb.Haemost.2006)LA:-血浆-2次，间隔12 周-按照 ISTH 指南测定ACA:-血浆或血清 IgG 和/或 IgM-滴度 40 GPL(或 MPL单位)或 第99 百分位数-2次，间隔12 周（持续
29、性）-标准 ELISAanti-2GP1:-血浆或血清IgG 和/或 IgM-滴度 第99 百分位数-2次，间隔 12 周-标准 ELISA 和/或和/或 去血小板血浆LA SCREENINGSCT Screen&LAC ScreenLA 筛选SCT 筛选DRVVT 筛选LA CONFIRMATORYSCT Confirm LA 确诊 SCT 确诊LA CONFIRMATORYLAC Confirm LA确诊DRVVT 确诊*N.R cut-off:SCT(+)*N.R cut-off:DRVVT(+)SCT 与与LA 结果分析结果分析SCT(-)&DRVVT(-)SCT(+)&DRVVT(+
30、)SCT(+)&DRVVT(-)LA抗凝物（抗凝物（-）注意注意排除-因子缺乏或抑制物存在因子缺乏或抑制物存在-对正常比值的作用对正常比值的作用-排除肝素对正常比值的作用排除肝素对正常比值的作用-口服抗凝药物患者标本对正常比值的口服抗凝药物患者标本对正常比值的-影响影响如无上述情况患者存在如无上述情况患者存在LA高度可能高度可能*N.R.:正常比值See instructions in the product package insert for the correct procedure to calculate N.R.SCT(-)&DRVVT(+)LALA实验实验诊断诊断流程（流程（IS
31、THISTH，2009)2009)原发性抗磷脂抗体综合征原发性抗磷脂抗体综合征病例病例3 3、原发性、原发性APSAPS伴双侧耳廓坏死一例伴双侧耳廓坏死一例 (中华耳鼻咽喉杂志中华耳鼻咽喉杂志 2001,36(2):93)2001,36(2):93)女，30岁，妊20周伴双侧耳廓和面颊红肿,疼痛,发黑6天入院.既往史：一年前妊20周时有类似症状,胎死后,皮肤发黑加剧.妊娠史：妊6次，2次死胎，3次自然流产.查体：双侧耳廓和面颊红肿,皮肤发黑,有渗液.实验室：Hg105g/L、BPC 55X109/L LA(+)、ACA-Ig(+)、ANA(-)诊断：原发性APS伴双侧耳廓坏死.治疗：DXM(30mg/d);阿司匹林100mg/d;尿激酶(10万U/d);.疗效：1周后双侧耳廓和面颊红肿,疼痛减轻，2个月后结痂，脱落.Thanks for Your Attention!谢谢大家！
