1、妇产科学异位妊娠宫外孕要求n掌握输卵管妊娠的临床表现、诊断及治疗 n熟悉输卵管妊娠的病因、病理、鉴别诊断 异位妊娠（宫外孕）n凡受精卵在子宫体腔以外着床，统称为异位妊娠，习称为宫外孕。n发病率约为2%，近年来发病率上升，但死亡率下降。n根据着床部位不同 输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等，输卵管妊娠最多见，约占95%。输 卵 管 妊 娠n输卵管妊娠是妇产科常见急腹症之一，当输卵管妊娠流产或破裂急性发作时，可引起腹腔内严重出血，如不及时诊断、积极抢救，可危及生命。发病部位n输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，约占78%；其次为峡部，占2025%；再次为伞端，占17%；间质部妊
2、娠最少，仅占24%不同部位的宫外孕示意图病 因 n输卵管炎症n输卵管妊娠史或手术史n输卵管发育不良或功能异常 n辅助生育技术n避孕失败 输卵管妊娠的病理n输卵管妊娠流产 输卵管完全流产 输卵管不全流产 n输卵管妊娠破裂n陈旧性宫外孕 n继发性腹腔妊娠 壶腹部妊娠 n以上两种结局均可发生，但以输卵管妊娠流产为多 n一般在妊娠812周发病 峡部妊娠 n发病时间甚早，在妊娠6周左右 n管腔狭小往往发生输卵管破裂 间质部妊娠 n少见，结局几乎全为输卵管妊娠破裂n破裂时间最晚，约在妊娠4个月时发病n破裂时症状极为严重，往往在极短时间内发生致命性腹腔内出血 n图继发性腹腔妊娠 n随血液排至腹腔中的胚胎，绝
3、大多数迅速死亡而被吸收 n偶尔胚胎存活，胚胎在腹腔中继续生长 n图子宫的变化 n子宫增大软变，子宫内膜出现蜕膜反应n若胚胎死亡，蜕膜退行性变，可排出三角形蜕膜管型n镜检也无滋养细胞，内膜表现出增生期变化，有时可见Arias-stella（A-S）反应。临床表现 n输卵管妊娠的临床表现与孕卵在输卵管的着床部位、有无流产或破裂、腹腔内血量多少及发病时间有关n输卵管妊娠流产或破裂前，症状和体征均不明显，除短期停经及妊娠表现外，有时出现一侧下腹胀痛。检查时输卵管正常或有肿大n输卵管妊娠流产或破裂后，根据病情急缓一般分为急性和陈旧性两种类型症状n停经 n腹痛 n阴道出血 n晕厥与休克n 腹部包块停经45
4、天，阴道出血1周、下腹痛3-4天，晕厥1次体征 n一般情况 n腹部检查 n盆腔检查 阴道后穹窿饱满，触痛 宫颈明显举痛 子宫稍大而软，可有漂浮感 宫旁触及包块，边界不清，触痛输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，约占78%；输卵管完全流产 输卵管不全流产输血补液指输卵管妊娠流产或破裂后病程长，经反复内出血病情渐趋稳定。其次为峡部，占2025%；输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，约占78%；孕囊直径大于4CM，或伴胎心搏动慢性输卵管炎26岁女性,近10天月经淋漓不断,2小时前突然下腹剧痛,查体:Bp11/7kPa(83/54mmHg),P98次/分.尿妊娠试验D.26岁女性,近10天月经淋漓不断,2
5、小时前突然下腹剧痛,查体:Bp11/7kPa(83/54mmHg),P98次/分.急性宫外孕症状、体征典型，多数病人能及时作出诊断，诊断有困难时，应进行必要的辅助检查盆腔肿块压迫或牵引输卵管阴道后穹窿饱满，触痛D.破裂时症状极为严重，往往在极短时间内发生致命性腹腔内出血E.升压药物D.诊断n急性宫外孕症状、体征典型，多数病人能及时作出诊断，诊断有困难时，应进行必要的辅助检查 妊娠试验n妊娠试验可呈阳性，但阳性率较低 n hCG n孕酮超声诊断 n子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有一低回声区 n有时可见妊娠囊和胎心搏动 后穹窿穿刺 n用18号长针自阴道后穹窿刺入子宫直肠陷凹，抽出暗红色不凝血为阳性结果
6、，说明有腹腔内积血存在 n图 腹腔镜检查 n有条件及必要时可采用腹腔镜检查 子宫内膜病理检查 n诊断性刮宫仅适用于阴道出血较多的患者，目的是排除宫内妊娠 n切片中如见到绒毛，可诊断为宫内妊娠，如仅见蜕膜而无绒毛，虽应考虑为异位妊娠，但不能确诊鉴别诊断 n宫内妊娠流产n急性输卵管炎n急性阑尾炎n黄体破裂n卵巢囊肿蒂扭转 治疗n药物治疗n手术治疗 药物治疗 n早期输卵管妊娠，要求保留生育能力的年轻患者药物治疗 n适应症n无药物禁忌n输卵管妊娠未破裂n孕囊直径小于4CMn血hCG小于2000IU/Ln无明显内出血慢性输卵管炎切片中如见到绒毛，可诊断为宫内妊娠，如仅见蜕膜而无绒毛，虽应考虑为异位妊娠，
7、但不能确诊诊断性刮宫急性宫外孕症状、体征典型，多数病人能及时作出诊断，诊断有困难时，应进行必要的辅助检查子宫稍大而软，可有漂浮感切片中如见到绒毛，可诊断为宫内妊娠，如仅见蜕膜而无绒毛，虽应考虑为异位妊娠，但不能确诊破裂时症状极为严重，往往在极短时间内发生致命性腹腔内出血最恰当的处理是D.指输卵管妊娠流产或破裂后病程长，经反复内出血病情渐趋稳定。输卵管妊娠最常见的原因是C.有条件及必要时可采用腹腔镜检查升压药物26岁女性,近10天月经淋漓不断,2小时前突然下腹剧痛,查体:Bp11/7kPa(83/54mmHg),P98次/分.B.输卵管发育异常A.熟悉输卵管妊娠的病因、病理、鉴别诊断输卵管妊娠的
8、发病部位以壶腹部最多，约占78%；药物治疗 n禁忌症n生命体征不稳定n输卵管妊娠破裂n孕囊直径大于4CM，或伴胎心搏动药物治疗 n常用甲氨碟啶（MTX)n抑制滋养细胞生长，破坏绒毛n0.4mg/kg.d im 5天手术治疗 n分为保守手术和根治手术 n生命体征不稳定，内出血多n诊断不明确者n血HCG大于3000或持续升高、有胎心搏动、附件包块n随诊不可靠n药物治疗禁忌或无效保守手术n年轻有生育要求者n孕卵挤出术、开窗术等n持续性宫外孕根治性手术n输卵管切除术n开腹和腹腔镜手术习题输卵管妊娠最常见的原因是 A.输卵管发育异常 B.慢性输卵管炎 C.盆腔肿块压迫或牵引输卵管 D.宫内节育器的影响
9、E.输卵管结扎术后 习题 停经2月,突然剧烈下腹痛,阴道少量流血,昏厥一次,体检:血压10/6kpa，脉搏120次/分,下腹压痛,移动性浊音(+).内诊:宫颈举痛明显,子宫稍大,右侧附件触及34cm囊性包块有压痛,后穹窿穿刺抽出2ml暗红色不凝血液,最恰当的处理是 A.输血补液 B.升压药物 C.输血补液同时剖腹探查止血 D.腹腔镜 E.等血压上升后再行手术 宫旁触及包块，边界不清，触痛切片中如见到绒毛，可诊断为宫内妊娠，如仅见蜕膜而无绒毛，虽应考虑为异位妊娠，但不能确诊少见，结局几乎全为输卵管妊娠破裂一般在妊娠812周发病急性宫外孕症状、体征典型，多数病人能及时作出诊断，诊断有困难时，应进行
10、必要的辅助检查血hCG小于2000IU/L此时胚胎死亡，绒毛退化，内出血停止，腹痛有所减轻，但所形成的血肿逐渐机化变硬，且与周围组织及器官粘连后穹窿穿刺输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，约占78%；再次为伞端，占17%；破裂时间最晚，约在妊娠4个月时发病早期输卵管妊娠，要求保留生育能力的年轻患者生命体征不稳定，内出血多急性宫外孕症状、体征典型，多数病人能及时作出诊断，诊断有困难时，应进行必要的辅助检查管腔狭小往往发生输卵管破裂腹腔镜检查妇产科学异位妊娠宫外孕停经2月,突然剧烈下腹痛,阴道少量流血,昏厥一次,体检:血压10/6kpa，脉搏120次/分,下腹压痛,移动性浊音(+).最恰当的处理是阴
11、道后穹窿饱满，触痛习题26岁女性,近10天月经淋漓不断,2小时前突然下腹剧痛,查体:Bp11/7kPa(83/54mmHg),P98次/分.妇科检查:宫颈举痛.下腹部压痛,反跳痛,为明确 诊断,最先应采取的措施是 A.诊断性刮宫 B.尿妊娠试验 C.后穹窿穿刺 D.腹腔镜检查 E.宫腔镜检查 习题输卵管妊娠的结局包括 和 。陈旧性宫外孕 n指输卵管妊娠流产或破裂后病程长，经反复内出血病情渐趋稳定。此时胚胎死亡，绒毛退化，内出血停止，腹痛有所减轻，但所形成的血肿逐渐机化变硬，且与周围组织及器官粘连n临床特点为阴道不规则出血、阵发性腹痛、附件肿块及低热输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂 后穹窿穿刺 一般
12、在妊娠812周发病有条件及必要时可采用腹腔镜检查一般在妊娠812周发病A.诊断性刮宫切片中如见到绒毛，可诊断为宫内妊娠，如仅见蜕膜而无绒毛，虽应考虑为异位妊娠，但不能确诊阴道后穹窿饱满，触痛妇产科学异位妊娠宫外孕发病时间甚早，在妊娠6周左右慢性输卵管炎宫旁触及包块，边界不清，触痛最恰当的处理是少见，结局几乎全为输卵管妊娠破裂输血补液同时剖腹探查止血一般在妊娠812周发病切片中如见到绒毛，可诊断为宫内妊娠，如仅见蜕膜而无绒毛，虽应考虑为异位妊娠，但不能确诊输卵管妊娠最常见的原因是输血补液用18号长针自阴道后穹窿刺入子宫直肠陷凹，抽出暗红色不凝血为阳性结果，说明有腹腔内积血存在B.孕囊直径大于4C
13、M，或伴胎心搏动用18号长针自阴道后穹窿刺入子宫直肠陷凹，抽出暗红色不凝血为阳性结果，说明有腹腔内积血存在破裂时症状极为严重，往往在极短时间内发生致命性腹腔内出血有时可见妊娠囊和胎心搏动管腔狭小往往发生输卵管破裂破裂时间最晚，约在妊娠4个月时发病输卵管妊娠的临床表现与孕卵在输卵管的着床部位、有无流产或破裂、腹腔内血量多少及发病时间有关掌握输卵管妊娠的临床表现、诊断及治疗输血补液同时剖腹探查止血输卵管结扎术后妇产科学异位妊娠宫外孕输卵管妊娠最常见的原因是内诊:宫颈举痛明显,子宫稍大,右侧附件触及34cm囊性包块有压痛,后穹窿穿刺抽出2ml暗红色不凝血液,管腔狭小往往发生输卵管破裂急性宫外孕症状、
14、体征典型，多数病人能及时作出诊断，诊断有困难时，应进行必要的辅助检查不同部位的宫外孕示意图生命体征不稳定，内出血多管腔狭小往往发生输卵管破裂宫内节育器的影响D.急性宫外孕症状、体征典型，多数病人能及时作出诊断，诊断有困难时，应进行必要的辅助检查用18号长针自阴道后穹窿刺入子宫直肠陷凹，抽出暗红色不凝血为阳性结果，说明有腹腔内积血存在26岁女性,近10天月经淋漓不断,2小时前突然下腹剧痛,查体:Bp11/7kPa(83/54mmHg),P98次/分.B.破裂时间最晚，约在妊娠4个月时发病一般在妊娠812周发病E.D.26岁女性,近10天月经淋漓不断,2小时前突然下腹剧痛,查体:Bp11/7kPa(83/54mmHg),P98次/分.停经2月,突然剧烈下腹痛,阴道少量流血,昏厥一次,体检:血压10/6kpa，脉搏120次/分,下腹压痛,移动性浊音(+).用18号长针自阴道后穹窿刺入子宫直肠陷凹，抽出暗红色不凝血为阳性结果，说明有腹腔内积血存在随血液排至腹腔中的胚胎，绝大多数迅速死亡而被吸收有条件及必要时可采用腹腔镜检查孕囊直径大于4CM，或伴胎心搏动破裂时症状极为严重，往往在极短时间内发生致命性腹腔内出血子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有一低回声区管腔狭小往往发生输卵管破裂管腔狭小往往发生输卵管破裂若胚胎死亡，蜕膜退行性变，可排出三角形蜕膜管型其次为峡部，占2025%；
