1、 优质教学课件 主讲：*第一章女性生殖系统解剖与生理第二章妊娠期妇女的护理第三章分娩期妇女的护理第四章产褥期妇女的护理第五章高危妊娠的管理第六章异常妊娠妇女的护理第七章妊娠期特有疾病妇女的护理第八章妊娠并发症妇女的护理第九章异常分娩妇女的护理第十章分娩期并发症妇女的护理第十一章产褥期并发症妇女的护理第十二章产科常见手术的护理第十三章妇科病史采集及检查的护理配合第十四章妇产科常用护理操作技术第十五章女性生殖系统炎症患者的护理第十六章妇科手术的围手术期护理第十七章女性生殖系统肿瘤患者的护理第十八章妊娠滋养细胞疾病患者的护理第十九章女性生殖内分泌疾病患者的护理第二十章女性生殖系统其他疾病患者的护理第
2、二十一章计划生育妇女的护理第二十二章妇女保健目录CONTENTS情景导入女，30 岁，月经周期为 30 天。周期第 10 天时，宫颈黏液分泌增多，稀薄，拉丝度长，子宫内膜刮片提示呈增生期变化。问题引导：1.引起此变化的激素是什么激素?2.若本次月经是 2015 年 4 月 18 日，其下次的排卵日是哪一天?女性生殖系统解剖与生理01第一节 女性生殖系统解剖女性生殖系统包括内、外生殖器及其相关组织和邻近器官。【外生殖器】女性外生殖器是指生殖器官的外露部分，又称外阴。位于两股内侧之间，前为耻骨联合，后为会阴，包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂和阴道前庭(图 1-1)。(一)阴阜即为耻骨联合前面隆起的脂
3、肪垫。(二)大阴唇即为两股内侧一对隆起的纵行皮肤皱襞，起自阴阜，止于会阴。(三)小阴唇即为位于大阴唇内侧的一对薄皮肤皱襞，表面湿润、褐色、无毛，富含神经末梢，是性兴奋敏感部位。(四)阴蒂即为位于两侧小阴唇顶端下方，与男性的阴茎海绵体类似，有勃起性，富含神经末梢，极敏感。(五)阴道前庭即为两侧小阴唇之间的菱形区域，前端为阴蒂，后方为阴唇系带。此区域内，前有尿道外口，后有阴道口。该部位主要结构如下。1.前庭球2.前庭大腺3.尿道外口4.阴道口及处女膜第一节 女性生殖系统解剖【内生殖器】女性内生殖器位于真骨盆内，包括阴道、子宫、输卵管和卵巢(图 1-2)。输卵管和卵巢合称为子宫附件。(一)阴道阴道为
4、性交器官，也是月经排出及胎儿娩出的通道。1.位置和形态位于骨盆下部中央，为上宽下窄的管道，前壁短(7 9cm)，与膀胱和尿道相邻，后壁长(10 12cm)，与直肠贴近，平时阴道前后壁相互贴合。2.组织结构阴道壁由黏膜、肌层和纤维组织膜构成。第一节 女性生殖系统解剖(二)子宫子宫为产生月经、孕育胚胎和胎儿的器官，也是精子到达输卵管的通道。1.位置与形态位于盆腔中央，膀胱与直肠之间，下端接阴道，两侧与输卵管相通。女性直立时，子宫底位于骨盆入口平面以下，子宫颈外口位于坐骨棘水平稍上方，多呈前倾前屈位。子宫腔为上宽下窄的三角形，两侧通输卵管，下通子宫颈管;子宫体与子宫颈之间最狭窄的部分，称子宫峡部，其
5、上端在解剖上最为狭窄，称解剖学内口;其下端的黏膜组织由子宫内膜转变为子宫颈黏膜，称组织学内口。2.组织结构(1)子宫体：子宫体壁自内向外由子宫内膜、肌层和浆膜层构成。子宫内膜：为黏膜层，由功能层和基底层构成。子宫肌层：较厚，由大量平滑肌束、少量胶原纤维和弹力纤维组成，大致分外、中、内三层：外层肌纤维纵行排列，是子宫收缩的起始点;中层肌纤维围绕血管交叉排列如网状，收缩时压迫血管，起到止血作用;内层肌纤维环行排列，痉挛性收缩时，可形成子宫收缩环。子宫浆膜层：为覆盖在子宫底部及其前后面的脏腹膜，与肌层紧贴。(2)子宫颈：由较多结缔组织、少量平滑肌纤维、血管及弹力纤维组成。第一节 女性生殖系统解剖3.
6、子宫韧带子宫韧带共有 4 对(图 1-4)。韧带与骨盆底肌肉和筋膜共同维持子宫的正常位置。(1)圆韧带：呈圆索状，起于两侧子宫角前、输卵管的稍下方，向前外侧走行达两侧骨盆壁，经腹股沟管终止于大阴唇前端。(2)阔韧带：为子宫体两侧的一对翼形腹膜皱襞，由覆盖于子宫前后壁的腹膜从子宫体两侧向外延伸达骨盆壁而成，分为前、后两叶，上缘游离，内侧 2/3 包绕输卵管，外侧 1/3 从输卵管伞部向外延伸达盆壁，称为骨盆漏斗韧带或卵巢悬韧带。(3)主韧带：又称子宫颈横韧带。(4)宫骶韧带：起于宫颈后上侧方，向两侧绕过直肠，止于第 2、第 3 骶椎前面的筋膜。第一节 女性生殖系统解剖(三)输卵管输卵管是受精的场
7、所，也是输送卵子、精子与受精卵的通道。输卵管为细长而弯曲的肌性管道，左、右各一，长 8 14cm，内侧与子宫角相通，外端游离呈伞状，与卵巢接近。根据输卵管的形态由内向外分为四部分：间质部;峡部;壶腹部;伞部。输卵管壁由外向内由浆膜层、肌层、黏膜层构成。第一节 女性生殖系统解剖(四)卵巢卵巢是女性性腺器官，具有产生与排出卵子，并分泌性激素的功能。卵巢为一对扁椭圆形的腺体，位于输卵管的后下方，借内侧的卵巢固有韧带和外侧的骨盆漏斗韧带，悬于子宫与盆壁之间，借卵巢系膜与阔韧带相连。卵巢表面无腹膜，由单层立方上皮覆盖，称为表面上皮。利于排卵，但也易于导致卵巢癌扩散。第一节 女性生殖系统解剖【血管、淋巴及
8、神经】女性生殖器官的血管与淋巴管伴行，各器官间静脉及淋巴管以丛网状相吻合。(一)血管女性内、外生殖器官主要由卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉供应血液。盆腔静脉与同名动脉伴行，数量上较多，在相应器官及其周围形成静脉丛，且相互吻合，导致盆腔感染容易蔓延。(二)淋巴女性生殖器官及盆腔具有丰富的淋巴系统，淋巴管与淋巴结均与相应的血管伴行，成群或成串分布，分外生殖器淋巴与盆腔淋巴两组。当内、外生殖器官发生恶性肿瘤或感染时，常沿各部回流的淋巴管转移或扩散，导致相应的淋巴结肿大。(三)神经女性外生殖器主要由阴部神经(第、骶神经分支)支配。内生殖器主要由交感神经和副交感神经支配。子宫平滑肌有自主节律活
9、动，完全切断其神经后仍能节律性收缩，完成分娩。临床上可见低位截瘫产妇完成自然分娩。第一节 女性生殖系统解剖【骨盆】骨盆具有支持躯干及保护盆腔脏器的重要作用，同时又是胎儿娩出的骨性产道，其大小和形状直接影响分娩能否顺利进行。（一）骨盆的组成1.骨盆的骨骼骨盆由一块骶骨、一块尾骨及左右两块髋骨组成。2.骨盆的关节包括耻骨联合、骶髂关节和骶尾关节。3.骨盆的韧带在关节与耻骨联合周围有两对重要的韧带附着。(二)骨盆的分界以耻骨联合上缘、两侧髂耻缘及骶岬上缘的连线为界，将骨盆分为假骨盆和真骨盆。第一节 女性生殖系统解剖(三)骨盆的平面及径线为了便于理解分娩时胎儿先露部通过骨产道的过程，将骨盆分为三个假想
10、的平面(图 1-8)。1.入口平面入口平面即真假骨盆的分界线，呈横椭圆形。此平面有以下四条径线。(1)前后径：又称真结合径。耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中间的距离，平均值 11cm，其长短与分娩关系密切，是入口平面的重要径线。(2)横径：为左、右髂耻缘间的最大距离，平均值 13cm。(3)斜径：左、右各一。左侧骶髂关节至右侧髂耻隆突间的距离为左斜径;右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，平均值 12.75cm。2.中骨盆平面为骨盆最小平面及骨盆腔最狭窄部分，呈前后径长的椭圆形。其前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下端。此平面有以下两条径线。(1)前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨
11、棘连线中点至骶骨下端间的距离，平均值 11.5cm。(2)横径：又称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，平均值 10cm。第一节 女性生殖系统解剖3.出口平面由两个在不同平面的三角形组成。坐骨结节间径为两个三角形共同的底边。前三角平面顶端为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支;后三角平面顶端为骶尾关节，两侧为骶结节韧带。此平面有以下四条径线。(1)前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值 11.5cm。(2)横径：也称坐骨结节间径。两坐骨结节前端内侧缘之间的距离，平均值 9cm。(3)前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，平均值 6cm。(4)后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距
12、离，平均值 8.5cm。若出口横径稍短，而出口横径与出口后矢状径之和大于 15cm 时，正常大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。第一节 女性生殖系统解剖(四)骨盆轴及骨盆倾斜度1.骨盆轴连接骨盆各平面中点的假想曲线，称为骨盆轴(图 1-9)。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴完成一系列分娩动作。2.骨盆倾斜度妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，称为骨盆倾斜度。倾斜度一般为 60。第一节 女性生殖系统解剖【骨盆底】骨盆底由三层肌肉和筋膜组成，封闭骨盆出口，有尿道、阴道、肛管穿过。主要作用是承托与保护盆腔脏器于正常位置。若骨盆底松弛，则可能导致盆腔器官膨出、脱垂
13、。骨盆底的前方为耻骨联合下缘，后方为尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节。骨盆底由外向内分为三层(图 1-10)。1.外层即浅层肌肉和筋膜。在外生殖器、会阴皮肤及皮下组织的下面。由会阴浅筋膜、其深面的三对肌肉(球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌)及肛门外括约肌组成。此层肌肉的肌腱汇合于阴道外口与肛门之间，称为会阴中心腱。2.中层即泌尿生殖膈。由上、下两层坚韧的筋膜及其之间的一对由两侧坐骨结节至中心腱的会阴深横肌和位于尿道周围的尿道括约肌组成。尿道和阴道从此膈穿过。3.内层即盆膈。为骨盆底最里面最坚韧的一层，由两侧肛提肌及其内、外两层筋膜组成。自前向后依次有尿道、阴道和直肠穿过。每侧肛提
14、肌自前内向后外由耻尾肌、髂尾肌、坐尾肌三部分构成，左右对称，向下、向内合成漏斗状，构成骨盆底的大部分。肛提肌主要起加强盆底托力的作用。部分肌纤维在阴道和直肠周围交织，加强阴道括约肌和肛门括约肌的作用。会阴有广义与狭义两个概念。广义会阴是指封闭骨盆出口的所有软组织;狭义会阴是指阴道口和肛门之间的软组织，由皮肤、皮下脂肪、筋膜、部分肛提肌和会阴中心腱构成，又称会阴体，厚 3 4cm，由外向内逐渐变窄呈楔形。会阴伸展性很大，妊娠后逐渐变软，有利于分娩，但分娩时须注意保护，以免发生会阴裂伤。第一节 女性生殖系统解剖【邻近器官】女性生殖器官与尿道、膀胱、输尿管、直肠及阑尾相邻。而且两者间的血管、淋巴与神
15、经也有密切联系。当某一器官病变时，易相互累及。(一)尿道尿道为肌性管道，位于阴道前，耻骨联合后，起源于膀胱三角尖端，穿过泌尿生殖膈，终于阴道前庭部的尿道外口，长 4 5cm。直而短，邻近阴道，易发生泌尿生殖系统感染。(二)膀胱膀胱为囊状肌性脏器。空虚膀胱位于子宫与耻骨联合之间，膀胱充盈时，可突向盆腔甚至腹腔，影响妇科检查，且妇科手术时易误伤，故妇科检查及手术前，必须排空膀胱。(三)输尿管输尿管为一对肌性圆索状管道，全长约 30cm，粗细不一。起自肾盂，在腹膜后沿腰大肌前面偏中线侧下行，经髂外动脉起点的前方进入骨盆腔，继续沿髂内动脉下行，于阔韧带基底部向前内至宫颈外侧约 2cm 处，下穿子宫动脉
16、，经阴道侧穹隆斜向前穿越输尿管隧道进入膀胱。(四)直肠直肠位于盆腔后部，前为子宫及阴道，后为骶骨。上接乙状结肠，下接肛管，全长 15 20cm，其中肛管长 2 3cm。(五)阑尾阑尾为盲肠内侧壁的盲端细管，长 7 9cm，位于右髂窝内，形似蚯蚓，其下端有时可达右侧输卵管及卵巢，其位置、粗细、长短变化较大。妊娠期阑尾的位置可随增大的子宫逐渐向外上方移位。第二节 女性生殖系统生理【妇女一生各阶段的生理特点】女性从胚胎发育到衰老是一个渐变的生理过程，体现着下丘脑-垂体-卵巢轴发育、成熟和衰退的生理变化过程。根据年龄和内分泌变化特点分为胎儿期、新生儿期、儿童期、青春期、性成熟期、绝经过渡期和绝经后期七
17、个时期。各阶段的生理特点不同，但无截然界限。(一)胎儿期从受精卵到胎儿娩出，称为胎儿期。受精卵是由父系和母系来源的 23 对(46 条)染色体组成的新个体，其中性染色体 X 与 Y 决定着胎儿的性别，XX 合子发育为女性，XY 合子发育为男性。胚胎 6 周后原始性腺开始分化，至胚胎 8 10 周性腺组织开始出现卵巢结构。卵巢形成后，由于无雄激素与副中肾管抑制因子，中肾管退化，两条副中肾管发育成女性生殖道。(二)新生儿期新生儿期即出生后 4 周内。女性胎儿因在子宫内受母体性激素的影响，出生后数日乳房略肿大或少许泌乳，外阴较丰满。出生后因脱离母体环境，血中性激素水平迅速下降，可出现少量阴道出血，均
18、属生理现象，短期内自然消退。(三)儿童期从出生后 4 周至 12 岁左右，称儿童期。儿童期早期即 8 岁之前，女童雌激素水平低，下丘脑、垂体对低水平雌激素的负反馈及中枢性抑制因素高度敏感，因此，下丘脑-垂体-卵巢轴的功能处于抑制状态。第二节 女性生殖系统生理(四)青春期青春期是指从乳房发育等第二性征出现至生殖器官逐渐发育成熟，是儿童到成人的过渡期。世界卫生组织(WHO)规定青春期为 1019 岁。此期的卵巢分泌的性激素促使内、外生殖器官由幼稚型转为成人型。月经初潮即第一次月经来潮，为青春期的重要标志，提示卵巢产生的雌激素达到一定水平，足以使子宫内膜增生并引起子宫内膜脱落即出现月经。乳房发育是女
19、性第二性征的最初特征，为女性青春期开始的标志。青春期女性心理变化也很大，出现性意识，情绪容易波动，常产生自卑感或焦虑情绪，应给予恰当的心理疏导，引导她们正确认识这一必经的生理过程。(五)性成熟期又称生育期，是卵巢生殖机能与内分泌功能最旺盛的时期，一般从 18 岁左右开始，历时约 30 年。(六)绝经过渡期绝经过渡期是指从开始出现绝经趋势至最后一次月经的时期。一般始于 40 岁以后，历时长短不一，短则 1 2 年，长则十余年。(七)绝经后期绝经后期即绝经后的生命时期。初期，卵巢虽因卵泡耗竭而停止分泌雌激素，但卵巢间质仍分泌能少量在外周组织转化为雌酮的雄激素，维持体内较低雌激素水平。妇女 60 岁
20、以后机能逐渐老化进入老年期，卵巢功能已完全衰竭，雌激素水平低落，不能维持女性第二性征，生殖器官进一步萎缩退化，易感染，易患萎缩性阴道炎;因骨代谢失常导致骨质疏松，易发生骨折。第二节 女性生殖系统生理【月经及月经的临床表现】(一)月经月经是指伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。规律月经的出现是生殖功能成熟的重要标志之一。月经初潮年龄多为 1314 岁，早至 1112 岁或迟至 15 岁，15 岁以后月经尚未来潮者应引起重视。月经初潮的早晚受遗传、环境、气候、营养等因素影响。(二)月经的特征月经血一般呈暗红色，主要特点是不凝固。主要成分有血液、子宫内膜碎片、宫颈黏液及脱落的阴道上皮
21、细胞等。经血中含有来自子宫内膜的大量纤溶酶，纤溶酶溶解纤维蛋白，所以，经血多不凝固，但在出血多时可有血凝块。(三)月经的临床表现正常月经具有周期性，相邻两次月经第 1 天的间隔时间，称月经周期。一般为 21 35 天，平均 28 天。每次月经持续的时间，称月经期，一般为 2 7 天。一次月经的总失血量为月经量，正常月经量为20 60mL，超过 80mL 为月经过多。月经期一般无特殊症状，但因盆腔充血以及前列腺素的作用，有些妇女可出现下腹及腰骶部下坠不适或酸胀感，及腹泻等胃肠功能紊乱症状;少数妇女可有乳房胀痛、头痛及轻度神经系统不稳定症状(如头痛、失眠、疲倦、精神抑郁、易于激动)。一般不影响正常
22、学习与工作，需要注意经期卫生和休息。(四)月经期的健康指导月经期应解除不必要的思想顾虑，保持精神平和愉快;注意盆腔卫生，避免盆腔压力加大;注意防寒保暖，避免淋雨和冷水浴;保持外阴清洁干燥，勤洗、勤换;禁止阴道冲洗、盆浴、游泳及性生活;少吃寒凉、忌食辛辣等刺激性食物;避免举重、剧烈运动和重体力劳动。第二节 女性生殖系统生理【卵巢的周期性变化及功能】(一)卵巢的周期性变化从青春期开始至绝经前，卵巢在形态和功能上发生的周期性变化，称卵巢周期。包括卵泡的发育及成熟、排卵、黄体的形成及退化三个阶段。1.卵泡的发育及成熟卵泡于胚胎形成后便开始自主发育与闭锁，此过程不依赖促性腺激素，机制不明。青春期后，卵泡
23、在促性腺激素的刺激下生长发育，根据卵泡的形态、大小、生长速度和组织学特征，将卵泡生长过程分为始基卵泡、窦前卵泡、窦卵泡和排卵前卵泡四个阶段。从月经第 1 天到卵泡发育成熟，称为卵泡期，一般需1014天。2.排卵卵细胞和周围的卵丘颗粒细胞一起被排出的过程称排卵。排卵多发生在下次月经来潮前 14 天左右，多发生在两次月经之间。卵子排出到腹腔后，经输卵管伞部拾获至输卵管。一般两侧卵巢轮流排卵，一侧卵巢也可连续排卵。3.黄体的形成及退化排卵后，卵泡液流出，卵泡腔内压下降，卵泡壁塌陷，卵泡颗粒细胞和卵泡内膜细胞向腔内侵入，在 LH 的作用下黄素化，胞质内含黄色颗粒状的类脂质，分别形成颗粒黄体细胞及卵泡膜
24、黄体细胞，卵泡外膜将其包围，外观色黄，黄体形成。第二节 女性生殖系统生理(二)卵巢的功能卵巢主要功能有产生并排出卵子和分泌性激素，分别称为生殖功能与内分泌功能。卵巢主要合成及分泌的性激素有雌激素、孕激素和少量雄激素，均为甾体激素，属于类固醇激素。随着卵泡的生长发育，雌激素合成逐渐增加，于排卵前达高峰。排卵后雌激素出现暂时下降，随着黄体的形成与发育，雌激素水平又逐渐上升，在排卵后 7 8 天黄体成熟时，雌激素再次达到高峰，此次峰值较排卵前稍低。此后，黄体萎缩，雌激素水平急剧下降，至月经来潮时达最低水平。卵泡期早期不合成孕激素，当 LH 排卵峰发生时，排卵前卵泡的颗粒细胞黄素化，开始分泌少量孕激素
25、。由上述可知，雌激素在排卵前、排卵后 7 8 天达高峰;孕激素在排卵后 7 8 天达高峰。排卵后，随着黄体的形成与发育，排卵后 7 8 天黄体成熟时，分泌量达最高峰，以后逐渐下降，至月经来潮时下降至卵泡期水平。第二节 女性生殖系统生理1.雌激素的生理作用(1)子宫：促进子宫平滑肌细胞增生肥大，肌层增厚，增进血运，促使和维持子宫发育;增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性，增强子宫收缩力;促进子宫内膜增生增厚呈增殖期改变;使宫颈口松弛、扩张，宫颈黏液增多，清亮、稀薄、有弹性易拉成丝，有利于精子的穿行。(2)输卵管：促进输卵管肌层发育，使输卵管节律性收缩加强，使上皮细胞增多与纤毛生长，有利于受精卵的运行。
26、(3)卵巢：与 FSH 共同促进卵泡生长发育、成熟与排卵。(4)阴道：促进阴道上皮细胞增生和角化，黏膜增厚，同时细胞内糖原增多经乳酸杆菌分解成乳酸，起维持阴道的自净作用。(5)第二性征：使乳腺导管增生，乳头、乳晕着色;促进第二性征发育：使脂肪沉积于乳房、肩部、臀部等，音调较高，毛发分布呈女性特征。(6)下丘脑及垂体：雌激素通过对下丘脑-垂体产生正、负反馈作用，促进与抑制促性腺激素的分泌。(7)代谢：促进高密度脂蛋白合成并抑制低密度脂蛋白合成，降低循环中胆固醇含量;促进醛固酮合成，使水钠潴留;维持和促进骨基质代谢。(8)心血管系统：改善血脂成分，抑制动脉粥样硬化;维持血管正常的舒张与收缩等。(9
27、)神经系统：促神经细胞与营养因子的分泌，绝经前后补充雌激素能有效改善神经症状。(10)皮肤：促表皮、真皮增厚，胶原分解减慢，有利于保持皮肤弹性与血供。第二节 女性生殖系统生理2.孕激素的生理作用(1)子宫：降低子宫平滑肌对缩宫素的敏感性，抑制子宫收缩;促使增殖期子宫内膜呈分泌期改变，有利于晚期胚泡着床和胚胎、胎儿在子宫腔内生长发育，防止流产;宫颈黏液分泌减少、黏稠，形成黏液栓，可有一定阻止精子穿行与病原体入侵的作用。(2)输卵管：抑制输卵管收缩，调节孕卵运行。(3)阴道：促使阴道上皮细胞大量迅速脱落，多数为中层上皮细胞。(4)乳房：在雌激素作用的基础上，促乳腺腺泡发育。(5)下丘脑及垂体：排卵
28、后，通过对下丘脑-垂体的负反馈作用，抑制促性腺激素的分泌。(6)代谢：促进水钠的排泄。(7)体温：对体温调节中枢有兴奋作用，使基础体温在排卵后升高 0.3 0.5，使女性基础体温呈双相型，是临床上判断排卵日期的重要指标之一。3.雌激素与孕激素的协同与拮抗(1)协同作用：雌激素促进女性各生殖器官和乳房的发育，而孕激素在雌激素作用的基础上，进一步促使它们发育。(2)拮抗作用：雌激素促子宫内膜增生及修复，孕激素抑制了内膜的增生幅度，并促使子宫内膜由增殖期转化为分泌期，其他拮抗作用还表现在子宫收缩兴奋性、输卵管收缩、宫颈黏液的分泌、阴道上皮细胞的角化与脱落、水钠潴留与排泄等。第二节 女性生殖系统生理4
29、.雄激素由卵巢、肾上腺合成。雄激素主要有以下生理作用。(1)生殖系统：适量雄激素与雌激素协同作用，促使阴蒂、阴唇和阴阜的发育，促进阴毛、腋毛的生长。但过多可致多毛症及男性化特征。与性欲有关。(2)代谢：促蛋白质的合成，肌肉生长，并刺激骨髓中红细胞的增生。性成熟前，促使长骨骨基质生长和钙的保留;性成熟后，导致骨骺闭合，使生长停止。雄激素是合成雌激素的前体。第二节 女性生殖系统生理【子宫内膜及其他器官的周期性变化】卵巢周期中，卵巢分泌的雌激素、孕激素发生了周期性波动，作用于各生殖器官和乳房使其发生周期性变化，其中以子宫内膜的变化最典型。(一)子宫内膜的周期性变化子宫内膜分为功能层和基底层。功能层是
30、胚胎植入的部位，受卵巢激素变化的调节，呈周期性增殖、分泌和脱落;基底层在功能层脱落后再生并修复子宫内膜创面，重新形成子宫内膜功能层。以月经周期28 天为例，根据子宫内膜的组织学变化将其周期性变化分为三期。1.增殖期相当于月经周期第 5 14 天，与卵巢周期的卵泡发育成熟阶段相对应。在雌激素作用下，子宫内膜上皮、腺体、间质和血管不断增殖，腺上皮细胞由低柱状变为高柱状，腺体增长呈弯曲状;间质从致密变疏松，组织水肿明显;螺旋小动脉从壁薄较直较短增生，变为弯曲状，管腔增大。从而使子宫内膜增厚，该期内膜厚度由0.5mm 增生至3 5mm，表面高低不平，略呈波浪形。子宫内膜的增殖与修复在月经期便已开始。2
31、.分泌期相当于月经周期第 15 28 天，与卵巢周期的黄体期相对应。雌激素、孕激素使内膜继续增厚，并使子宫内膜呈分泌反应，细胞内的糖原排入腺腔，子宫内膜的分泌活动在排卵后 7 8 天达高峰，恰与胚泡植入同步;分泌期间质高度水肿、疏松;螺旋小动脉继续进一步增生、超出内膜厚度，血管更加弯曲。子宫内膜增厚达 10mm，呈海绵状，此时内膜厚且松软，含丰富的营养物质，有利于胚泡植入。3.月经期相当于月经周期第 1 4 天，是雌激素、孕激素撤退的结果。月经来潮前 24 小时，雌激素、孕激素水平骤然下降，内膜螺旋动脉节律性收缩及舒张，继而出现动脉持续痉挛性收缩，导致内膜血流减少，组织变性坏死，血管断裂出血，
32、形成内膜底部血肿，促使内膜组织脱离，子宫内膜功能层从基底层脱落，脱落的内膜碎片及血液从阴道流出，形成月经。第二节 女性生殖系统生理(二)其他生殖器官及乳房的周期性变化1.阴道黏膜阴道上皮是复层鳞状上皮，分为底层、中层和表层。排卵前，阴道上皮在雌激素作用下，底层细胞增生，逐渐演变为中层细胞与表层细胞，使阴道上皮增厚，表层细胞角化，其程度在排卵期最明显;排卵后，在孕激素的作用下，促使表层甚至中层细胞脱落。以上周期性改变在阴道上段显著。阴道上皮细胞内含丰富糖原，糖原经乳酸杆菌分解为乳酸，使阴道保持一定酸度，防止致病菌的繁殖。临床上检查阴道脱落细胞的变化，可了解体内雌激素水平和有无排卵。2.宫颈黏液宫
33、颈黏液的物理、化学性质和分泌量在卵巢性激素的影响下，均产生明显的周期性改变。雌激素可刺激宫颈分泌细胞的分泌功能，排卵前(卵泡期)，随着雌激素水平不断升高，宫颈黏液分泌量不断增加，黏液变稀薄、透明，至排卵期拉丝可达 10cm 以上，此时宫颈外口变圆，增大约为 3mm，呈“瞳孔”样，利于精子穿行。此期行宫颈黏液涂片检查，镜下可见羊齿植物叶状结晶，这种结晶在月经周期第 6 7 天开始出现，到排卵期最典型。排卵后(黄体期)，随孕激素水平不断升高，黏液分泌量逐渐减少，质地变黏稠且混浊，拉丝易断。涂片检查发现结晶逐渐模糊，至月经周期第 22 天左右结晶完全消失，可见排列成行的椭圆体。临床通过宫颈黏液检查，
34、可了解卵巢功能。3.输卵管卵巢周期中，受性激素影响，输卵管的周期性变化与子宫内膜相似，但不如子宫内膜明显。在雌激素的作用下，输卵管黏膜上皮纤毛细胞生长，体积增大;非纤毛细胞分泌增加，为卵子提供运输和植入前的营养物质。同时还促进输卵管肌层的节律性收缩振幅。孕激素则抑制输卵管黏膜上皮纤毛细胞的生长、非纤毛细胞的黏液分泌，抑制输卵管的节律性收缩振幅。输卵管在雌激素、孕激素的协同作用下，产生的周期性变化，保证了卵子受精和受精卵在输卵管内的正常运行。4.乳房雌激素促进乳腺管增生，孕激素则促进乳腺小叶及腺泡生长。某些女性在经前期有乳房肿胀和疼痛感，可能与乳腺管的扩张、充血以及乳房间质水肿有关，月经来潮后上
35、述症状大多消退。第二节 女性生殖系统生理【月经周期的调节】周期性变化是女性生殖器官特殊而重要的生理特点，月经是周期性变化最重要的外在标志。下丘脑、垂体、卵巢之间形成完整而协调的神经内分泌系统，统称为下丘脑-垂体-卵巢轴(H-P-O)(图1-12)调节月经周期。1.下丘脑的调节激素与功能下丘脑是下丘脑-垂体-卵巢轴的启动中心。下丘脑呈脉冲式分泌促性腺激素释放激素(GnRH)，促进垂体合成与分泌促性腺激素 LH 和 FSH。2.腺垂体的调节激素与功能在 GnRH 的作用下，腺垂体分泌促性腺激素和催乳素，即尿促卵泡素(FSH)和黄体生成激素(LH)。FSH 直接促进卵泡的生长发育并分泌雌激素;LH
36、促使卵泡成熟及排卵;促进黄体生长发育，并分泌雌激素与孕激素。3.卵巢的激素与反馈作用卵巢分泌雌激素、孕激素作用于子宫内膜及其生殖器官使其发生周期性变化的同时，对下丘脑-垂体产生正、负反馈作用。(1)雌激素：雌激素对下丘脑可产生负反馈与正反馈两种作用。在卵泡期早期，雌激素负反馈作用于下丘脑，抑制 GnRH 释放，并降低垂体对 GnRH 的反应性，从而抑制垂体促性腺激素的分泌。在卵泡期晚期，雌激素发挥正反馈作用，刺激 LH 分泌高峰。排卵后，协同孕激素对下丘脑产生负反馈作用。(2)孕激素：排卵前，低水平的孕激素可增强雌激素对促性腺激素的正反馈作用。排卵后，高水平的孕激素对促性腺激素产生负反馈作用。
37、第二节 女性生殖系统生理4.月经周期的调节机制月经来潮，此时低水平雌、孕激素解除了对下丘脑-垂体的负反馈，下丘脑开始分泌 GnRH，GnRH 促使垂体分泌 FSH，FSH 使卵泡逐渐发育并分泌雌激素。在雌激素的作用下，子宫内膜发生增殖期变化，随着卵泡逐渐发育，接近成熟时卵泡分泌的雌激素达到第一次高峰值并持续 48 小时，对下丘脑和垂体产生正反馈作用，形成 LH 和 FSH 峰，两者协同作用，促使排卵前卵泡排卵。排卵后，LH 和 FSH 急剧下降，在少量 FSH、LH 作用下，卵巢黄体形成并逐渐发育，黄体分泌雌激素、孕激素，使子宫内膜由增殖期转变为分泌期，排卵后第 7 8 天，黄体成熟，孕激素达
38、到高峰，雌激素亦达到又一高峰，对下丘脑-垂体产生负反馈作用，垂体分泌的 LH 减少，黄体开始萎缩退化，雌激素、孕激素骤然减少，子宫内膜失去性激素的支持作用，萎缩、坏死、脱落、出血，月经来潮。此时，雌激素、孕激素的减少解除了对下丘脑和垂体的负反馈抑制，FSH 分泌增加，卵泡又开始发育，下一个月经周期重新开始(图 1-13)。可见，月经来潮既是一个月经周期的结束，又是一个新周期的开始，如此周而复始。情景导入女，29 岁，平素月经规律，停经 56 天，晨起恶心，呕吐，到医院就诊。妇科检查：子宫略大，软，宫体与宫颈似不相连，阴道和宫颈充血。问题引导：1.此时最有价值的辅助检查是什么?2.妇女的医疗诊断
39、是什么?3.应给予妇女哪些方面的护理与指导?妊 娠 期 妇 女 的 护 理02第一节妊娠发生妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。妊娠开始于成熟卵子的受精，终止于胎儿及其附属物自母体排出。【受精及受精卵发育、输送与着床】1.受精成熟精子和卵子结合的过程称为受精。精子进入阴道后，经宫颈管、子宫腔到输卵管腔时，被生殖道分泌物中的、淀粉酶水解，降低顶体膜的稳定性，使精子具备受精能力，此过程称为精子获能，需7 小时左右。当获能精子与成熟卵子在输卵管壶腹部与峡部连接处相遇时，精子头部顶体外膜与精细胞膜破裂，释放出顶体酶，溶解卵子外围的放射冠和透明带，此过程称顶体反应。精子穿过放射冠和透明带，与卵子表面
40、接触，开始受精，此时卵子释放溶酶体酶，改变透明带结构，阻止其他精子进入透明带，此过程称透明带反应。透明带反应保证了人类单精子受精。精子进入卵子后，卵原核与精原核融合，形成受精卵或称孕卵，新生命诞生，受精结束。受精一般发生在排卵后 12 小时内，整个过程约需 24 小时。2.受精卵的发育与输送受精卵进行有丝分裂的同时，在输卵管蠕动和输卵管上皮纤毛推动下向宫腔移行，约于受精后 72 小时分裂为 16 个细胞的实心细胞团，称桑葚胚，随即形成早期胚泡。受精后第 4 天早期胚泡进入宫腔，继续分裂发育，受精后第 5 6 天早期囊胚的透明带消失，体积迅速增大，形成晚期胚泡。3.着床晚期胚泡逐渐埋入子宫内膜的
41、过程，称受精卵着床或受精卵植入。着床时间在受精后 6 7 天开始，11 12 天结束，着床部位多在子宫体上部的前壁、后壁、侧壁，需经过定位、粘附和穿透三个过程。子宫有一个极短的敏感期允许胚泡着床(图 2-1)，其着床必须具备以下条件：透明带消失;胚泡分化出合体滋养细胞;胚泡和子宫内膜同步发育并相互协调;孕妇体内有足够的黄体酮。此外，受精卵产生的早孕因子能抑制母体淋巴细胞活性，防止胚泡被母体排斥，有利于受精卵着床。第一节妊娠发生4.蜕膜的形成受精卵着床后，子宫内膜细胞迅速增大变成蜕膜细胞，产生蜕膜样变，妊娠的子宫内膜即为蜕膜。据蜕膜与胚泡的位置关系，将蜕膜分成三部分。底蜕膜：与胚泡滋养层接触的蜕
42、膜，将来发育成胎盘的母体部分;包蜕膜：覆盖在胚泡表面的蜕膜，随胚泡发育逐渐突向宫腔，于妊娠 14 16 周时与真蜕膜贴近、融合，宫腔消失;真蜕膜：除底蜕膜及包蜕膜以外覆盖子宫腔其他部分的蜕膜(图 2-2)。第一节妊娠发生【胎儿附属物的形成与功能】胎儿附属物包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。对维持胎儿宫内的生长发育起重要作用。1.胎盘(1)胎盘的结构：胎盘是母儿唯一的结合体。由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。羊膜：构成胎盘的胎儿部分，于胎盘最内层，厚度为 0.02 0.05mm。叶状绒毛膜：构成胎盘的胎儿部分，是胎盘的主要结构。底蜕膜：构成胎盘的母体部分。(2)胎盘的结构：足月胎盘呈盘状，多为圆形或椭圆
43、形，重450 650g，直径16 20cm，厚1 3cm，中央厚，边缘薄。(3)胎盘的血液循环：底蜕膜的螺旋小动脉与螺旋小静脉均开口于绒毛间隙，螺旋小动脉因血液压力高，将含氧丰富的新鲜母血注入绒毛间隙，故绒毛间隙充满母血;胎儿血经脐动脉输入绒毛毛细血管，在此胎血与绒毛间隙的母血进行氧气与二氧化碳、营养与废物的交换，交换后的胎血经脐静脉输送回胎儿体内，交换后的母血经螺旋小静脉回流入母体血液循环。第一节妊娠发生(4)胎盘的功能：胎盘有极复杂的功能，它是维持胎儿发育、生命的重要器官。包括气体交换、营养物质供应、胎儿代谢产物排出、防御功能以及合成功能等。气体交换：母儿间 O 2、CO 2 在胎盘以简单
44、扩散方式交换。如孕妇患有心脏病、严重贫血等导致母血 PO 2 明显降低的疾病，则胎儿容易低氧。供应营养物质：胎儿发育必需的三大营养物质均在胎盘进行交换。葡萄糖均来自母体，是胎儿代谢的主要能源，以易化扩散方式通过胎盘;胎血氨基酸浓度高于母血，氨基酸以主动运输方式通过胎盘;脂肪酸能较快地以简单扩散方式通过胎盘。排出胎儿代谢产物：胎儿代谢产物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸，经胎盘送入母血，再由母体排出体外。防御功能：即胎盘屏障作用。胎盘能阻止母血中某些有害物质进入胎儿血中，起到一定保护作用，但很有限。各种病毒如流感病毒、风疹病毒、巨细胞病毒，均可通过胎盘，导致胎儿畸形甚至死亡。许多分子量小、脂溶性大的药物
45、可通过胎盘，有些药物对胚胎及胎儿有毒性作用，可以致胎儿畸形、流产等，故孕妇慎重用药。母血中免疫抗体如 IgG 能通过胎盘，使胎儿在出生后即获得免疫力。第一节妊娠发生合成功能：胎盘能合成多种激素和酶。包括人绒毛膜促性腺激素、人胎盘生乳素、雌激素、孕激素、多种酶与生长因子等。A.人绒毛膜促性腺激素(HCG)：由合体滋养细胞合成，受精后第 6 天开始分泌，放射免疫法在血清中测出 -HCG，成为诊断早孕的最敏感方法。至妊娠 8 10 周达高峰，为 50 100kU/L，持续 10 天左右迅速下降，低水平持续至分娩，产后两周消失。HCG 的功能主要有：促月经黄体转化成妊娠黄体，维持早期妊娠;促雌激素、孕
46、激素合成;抑制淋巴细胞的刺激作用，以免胚胎被母体淋巴细胞攻击等。B.人胎盘生乳素(HPL)：由合体滋养细胞合成，最早于妊娠 5 6 周，放射免疫法于血浆中可测出，HPL 随妊娠进展逐渐增加，至妊娠 34 36 周达高峰，并维持至分娩。产后迅速下降，产后 7 小时即不能测出。HPL 的主要功能是促进乳腺腺泡发育，为产后泌乳做准备;促进胰岛素合成，促葡萄糖运送给胎儿，利于胎儿发育;抑制母体对胎儿的排斥作用。所以，人胎盘生乳素是胎儿发育的代谢调节因子。C.雌、孕激素：妊娠早期由妊娠黄体产生，妊娠 8 10 周后，由胎盘合成。两者含量均随妊娠进展逐渐增高，雌、孕激素主要的生理作用是共同参与妊娠期母体各
47、系统的生理变化，维持妊娠。D.酶：胎盘可合成多种酶，如缩宫素酶、耐热性碱性磷酸酶，其生物学意义尚不十分明确，缩宫素酶能灭活缩宫素分子，起到维持妊娠的作用。临床上动态测其数值，可以作为胎盘功能检查的一项指标。第一节妊娠发生2.胎膜胎膜由平滑绒毛膜和羊膜组成。外层为平滑绒毛膜，妊娠晚期与羊膜紧贴，能与羊膜分开。3.脐带脐带是连接胎儿与胎盘的条索状组织，一端连于胎儿腹壁，另一端附着于胎盘，胚胎及胎儿借助脐带悬浮于羊水中。4.羊水羊水是充满在羊膜腔内的液体。(1)羊水的来源与吸收：妊娠早期主要来自母体血清的透析液。(2)羊水量、性状及成分：羊水量随妊娠进展不断增加，妊娠 38 周约达 1000mL，此
48、后羊水量逐渐减少，妊娠 40 周约 800mL。(3)羊水的功能：羊水有保护胎儿和母体的作用。保护胎儿：羊水为胎儿提供活动空间，避免胎儿受到挤压，防止胎体畸形及胎肢粘连;防止胎儿直接受到损伤;保持羊膜腔内恒温;适量羊水避免脐带受压迫，羊水过少，易致脐带受压;临产后，羊水使宫缩压力均匀分布，避免胎儿局部受压。保护母体：减少胎动不适感;临产后，前羊水囊促宫口扩张;破膜后，羊水滑润和冲洗阴道，减少疼痛感与感染机会。第一节妊娠发生【胚胎、胎儿的发育特征】受精后 8 周(妊娠 10 周)内的人胚称为胚胎，是主要器官结构分化时期;受精后 9 周(妊娠 11 周)起称为胎儿，是各器官进一步发育逐渐成熟的时期
49、。临床上，以孕妇末次月经第一天作为妊娠的开始，全过程约 280 天，即 40 周，通常比受精与着床时间分别提前 2 周和 3 周;现以 4 周(一个妊娠月)为一个孕龄单位来描述胚胎与胎儿的发育，特征大致如下。4 周末：胚胎可以辨认出胚盘与体蒂。8 周末：胚胎初具人形，头大，约为整个胎体的一半，能分辨出眼、耳、鼻、口、手指与足趾。心脏已形成，B 型超声可见心脏搏动，易受外界不良刺激导致畸形。12 周末：胎儿身长约 9cm，体重约 14g。16 周末：胎儿身长约 16cm，体重约 110g。20 周末：胎儿身长约 25cm，体重约 320g。28 周末：胎儿身长约 35cm，体重约 1000g。3
50、2 周末：胎儿身长约 40cm，体重约 1700g。36 周末：胎儿身长约 45cm，体重约 2500g。40 周末：胎儿身长约 50cm，体重约 3400g。第二节 胚胎、胎儿的发育特征及生理特点【胎儿的生理特点】1.循环系统(1)胎儿血液循环特点：来自胎盘的血液经胎儿腹前壁进入胎儿体内分为三支：一支直接入肝，一支与门静脉汇合入肝，此两支血液经肝静脉入下腔静脉;另一支经静脉导管直接入下腔静脉。卵圆孔开口正对下腔静脉入口，下腔静脉进入右心房的血液绝大部分经卵圆孔进入左心房，但上腔静脉进入右心房的血液很少或不通过卵圆孔，多直接流向右心室，随后进入肺动脉。肺循环阻力较大，肺动脉血液绝大部分经动脉导
