1、妇科肿瘤化疗的进展v滋养细胞疾病滋养细胞疾病妇科肿瘤化疗的进展2葡萄胎预防性化疗葡萄胎预防性化疗妇科肿瘤化疗的进展3妇科肿瘤化疗的进展4侵葡和绒癌妇科肿瘤化疗的进展5WHO分类标准（分类标准（1983年修订年修订）妇科肿瘤化疗的进展6妇科肿瘤化疗的进展7化疗化疗 1、化疗方案个体化、化疗方案个体化妇科肿瘤化疗的进展8妇科肿瘤化疗的进展9方案方案 EMA/CO方案（方案（1.2.8方案）方案）妇科肿瘤化疗的进展10妇科肿瘤化疗的进展11注意点:v碱化尿液碱化尿液.小苏打小苏打vEMAEMA后后,副反应大副反应大,省省CO.10CO.10天后下疗程天后下疗程.妇科肿瘤化疗的进展12耐药性滋养细胞肿
2、瘤的化疗及其进展 1、耐药的诊断、耐药的诊断 妇科肿瘤化疗的进展13 2、耐药的预防、耐药的预防妇科肿瘤化疗的进展143、耐药病人的治疗、耐药病人的治疗妇科肿瘤化疗的进展15vEMA/EP EMA/EP 方案方案具体用法 第8天 VP16 100mg/溶于300ml生理盐水，静脉推注 DDP 80mg/溶于500ml生理盐水，持续静脉点滴1h妇科肿瘤化疗的进展16vEP EP 方案方案VP16 100mg/VP16 100mg/mg/mg/妇科肿瘤化疗的进展17子宫内膜癌的化疗及进展1 1早期子宫内膜癌的化疗早期子宫内膜癌的化疗v具有高危复发因素患者：乳头状浆液性腺瘤、透明具有高危复发因素患者
3、：乳头状浆液性腺瘤、透明细胞癌、低分化癌、淋巴管或血管癌栓。细胞癌、低分化癌、淋巴管或血管癌栓。妇科肿瘤化疗的进展18v2 2晚期或复发性子宫内膜的化疗晚期或复发性子宫内膜的化疗v PAC PAC方案方案v顺铂顺铂50mg/50mg/，阿霉素，阿霉素50mg/50mg/，环磷酰，环磷酰胺胺500mg/500mg/妇科肿瘤化疗的进展19v AP AP方案方案v阿霉素阿霉素60mg/60mg/ivgttivgtt，早，早6 6小时开始，小时开始，30min30min滴完滴完v顺铂顺铂60mg/60mg/ivgtt ivgtt，晚，晚6 6小时开始，小时开始，30min30min滴完滴完v TP T
4、P方案方案v紫杉醇紫杉醇175mg/175mg/ivgtt ivgtt，3h3h后顺铂后顺铂75mg/75mg/，粒细，粒细胞集落刺激因子胞集落刺激因子5g/kg5g/kg妇科肿瘤化疗的进展20v3 3超选择子宫动脉灌注新辅助化疗（超选择子宫动脉灌注新辅助化疗（NACNAC）v4 4其他化疗药物其他化疗药物v 拓扑异构酶拓扑异构酶抑制剂（抑制剂（topotecantopotecan）v1.5mg/1.5mg/，持续，持续5d5dv 选择性雌激素受体调节剂（选择性雌激素受体调节剂（SERMSERM）妇科肿瘤化疗的进展21宫颈癌新辅助化疗（宫颈癌新辅助化疗（NACNAC）妇科肿瘤化疗的进展221
5、1必要性必要性vNACNAC适应证：适应证：（1 1）具有预后不良因素的高危宫颈癌，即所谓局部晚）具有预后不良因素的高危宫颈癌，即所谓局部晚期宫颈癌（广义包括宫颈癌期宫颈癌（广义包括宫颈癌b2-ab2-a期，狭义指局期，狭义指局部肿瘤直径部肿瘤直径4cm4cm的早期宫颈癌的早期宫颈癌)。（2 2）组织学分化差的鳞癌以及宫颈腺鳞癌、粘液腺）组织学分化差的鳞癌以及宫颈腺鳞癌、粘液腺癌等特殊类型的宫颈癌。癌等特殊类型的宫颈癌。妇科肿瘤化疗的进展23v目的：目的：（1 1）缩小瘤体，有利于肿瘤的完整切除）缩小瘤体，有利于肿瘤的完整切除（2 2）降低癌细胞活力，消灭微转移灶，减少术中播）降低癌细胞活力，
6、消灭微转移灶，减少术中播散及术后转移；散及术后转移；（3 3）清除亚临床病灶，减少复发的潜在危险；）清除亚临床病灶，减少复发的潜在危险；（4 4）药疗药物可使肿瘤细胞对放疗敏感性增强，起）药疗药物可使肿瘤细胞对放疗敏感性增强，起到放疗增效剂作用。到放疗增效剂作用。妇科肿瘤化疗的进展242常用药物，化疗方案和给药途径v一般为一般为2 23 3个疗程，以肿瘤可手术为准。个疗程，以肿瘤可手术为准。方案：方案：PVB PVB：DDP 50mg/DDP 50mg/m d1m d1；VCR 1.5mg/VCR 1.5mg/d1d1；BLM 20mg/BLM 20mg/m2 d1m2 d1。TP TP：紫杉
7、醇：紫杉醇135mg/135mg/，顺铂，顺铂75 mg/75 mg/。妇科肿瘤化疗的进展25卵巢恶性肿瘤化疗的进展卵巢恶性肿瘤早期诊断困难，70%初诊时已属晚期，虽已采用综合治疗，五年生存率仍无突破性进展，应强调在综合治疗中，最基本、最重要的治疗仍然是手术切除。妇科肿瘤化疗的进展26卵巢癌化疗卵巢癌化疗发展快、新药问世、治疗方案改进、观念更新发展快、新药问世、治疗方案改进、观念更新全身化疗药物及方案全身化疗药物及方案卵巢癌腹腔化疗卵巢癌腹腔化疗复发性卵巢癌化疗复发性卵巢癌化疗卵巢癌先期化疗卵巢癌先期化疗卵巢癌超大剂量化疗卵巢癌超大剂量化疗卵巢生殖细胞肿瘤化疗卵巢生殖细胞肿瘤化疗妇科肿瘤化疗的
8、进展27卵巢癌化疗经历三个里程碑卵巢癌化疗经历三个里程碑7070年代年代 烷化剂烷化剂 马法兰马法兰 CTX CTX8080年代年代 铂类铂类 顺铂顺铂 卡卡 铂铂 9090年代年代 紫杉醇紫杉醇 紫紫 素素 近年近年 托普替康托普替康 吉西他宾吉西他宾 脂质体阿霉素脂质体阿霉素 奥沙利奥沙利铂铂 妇科肿瘤化疗的进展28国内一线化疗方案PCPC方案方案：顺铂顺铂/卡铂卡铂 环磷酰胺环磷酰胺PACPAC方案方案：顺铂顺铂/卡铂卡铂 阿霉素阿霉素 环磷酰胺环磷酰胺妇科肿瘤化疗的进展29国外一线化疗方案美国美国GOG IIIGOG III期研究显示期研究显示泰素泰素+顺铂泰素顺铂泰素+卡铂卡铂每周疗
9、法为主要一线方案每周疗法为主要一线方案泰素泰素+顺铂与泰素顺铂与泰素+环磷酰胺比较环磷酰胺比较复发率下降复发率下降28%28%，死亡率下降，死亡率下降34%34%妇科肿瘤化疗的进展30毒毒 性性 卡铂卡铂 顺顺 铂铂恶心呕吐恶心呕吐 较轻较轻 严重、常见严重、常见肾毒性肾毒性 罕见罕见 剂量限制性毒剂量限制性毒神经毒性神经毒性 少见少见 周围神经毒周围神经毒骨髓抑制中性粒下降骨髓抑制中性粒下降18%18%血小板下降血小板下降20%20%较轻较轻 妇科肿瘤化疗的进展31卡铂卡铂/泰素与顺铂泰素与顺铂/泰素具有相同的疗效泰素具有相同的疗效泰素泰素3h3h滴注与滴注与24h24h滴注效果相同滴注效果
10、相同卡铂卡铂/泰素优于顺铂泰素优于顺铂/泰素泰素泰索加卡铂已成为卵巢癌基础化疗方案泰索加卡铂已成为卵巢癌基础化疗方案妇科肿瘤化疗的进展32复发性卵巢癌化疗复发性卵巢癌化疗v 卵巢上皮癌是女性癌症中死亡率最高的肿瘤卵巢上皮癌是女性癌症中死亡率最高的肿瘤,肿瘤细胞减灭术后继之铂类为基础的化疗是肿瘤细胞减灭术后继之铂类为基础的化疗是目前的标准治疗目前的标准治疗.v卵巢癌对化疗相对敏感卵巢癌对化疗相对敏感,术后一线的临床缓解术后一线的临床缓解率达率达80%80%以上以上v绝大多数肿瘤会最终复发绝大多数肿瘤会最终复发,需二线化疗需二线化疗妇科肿瘤化疗的进展33v复发复发（1 1）指经过正规治疗达到缓解以
11、后再出现病灶或）指经过正规治疗达到缓解以后再出现病灶或某些监测指标提示肿瘤存在。某些监测指标提示肿瘤存在。（2 2）有些患者虽经治疗，并未达到缓解（称未）有些患者虽经治疗，并未达到缓解（称未控），其治疗原则与复发者相同，故归于复发控），其治疗原则与复发者相同，故归于复发性之内性之内妇科肿瘤化疗的进展34v卵巢癌卵巢癌复发的迹象和证据复发的迹象和证据CA125体检或影像学发现肿块体检或影像学发现肿块出现胸，腹水出现胸，腹水不明原因肠梗阻不明原因肠梗阻妇科肿瘤化疗的进展35v复发性卵巢癌治疗敏感性的界定复发性卵巢癌治疗敏感性的界定卵巢癌治疗后停止卵巢癌治疗后停止化化 疗疗 到第一次复发的期到第一次
12、复发的期限限(t treatment reatment f free ree i interval)nterval)是判断后续治疗是判断后续治疗敏感性的重要指标敏感性的重要指标妇科肿瘤化疗的进展36化化 疗疗 敏敏 感感 型型：初期铂类药物治疗：初期铂类药物治疗 已达缓释已达缓释66月复发月复发化化 疗疗 耐耐 药药 型型：初期化疗：初期化疗62cm2cm，或二探阳性，或二探阳性难治性卵巢癌：难治性卵巢癌：初期化疗未达部分缓解，包括治疗中初期化疗未达部分缓解，包括治疗中 疾病稳定甚至不断进展者，大约发生与的患疾病稳定甚至不断进展者，大约发生与的患者者妇科肿瘤化疗的进展38v按TFI时间长短选择
13、二线化疗方案v敏敏 感感 型铂类或铂类与型铂类或铂类与TAXTAX（6-12个月的）再次铂类治疗有效铂类治疗有效率为率为25-30%25-30%-非铂类治疗非铂类治疗妇科肿瘤化疗的进展39卵巢癌二线化疗药物卵巢癌二线化疗药物异环磷酰胺异环磷酰胺 紫杉醇紫杉醇六甲密胺六甲密胺 多西紫杉醇多西紫杉醇托泊替康（和美新）托泊替康（和美新）V VP P1616（足叶乙甙）（足叶乙甙）脂质体阿霉素吉西它滨脂质体阿霉素吉西它滨妇科肿瘤化疗的进展40托扑替康托扑替康(TPT)喜树碱半合成衍生物，作用是抑制细胞内拓扑异构酶喜树碱半合成衍生物，作用是抑制细胞内拓扑异构酶I I，阻碍，阻碍DNADNA双链裂双链裂解
14、及复制最终导致肿瘤细胞死亡。对难治性卵巢癌有效率解及复制最终导致肿瘤细胞死亡。对难治性卵巢癌有效率13-16%.13-16%.v1.5mg/m2 iv 30 5天天 间隔间隔3周。周。v毒性反应：毒性反应：70%70%产生产生IVIV骨髓抑制骨髓抑制,尤其粒细胞减少尤其粒细胞减少v与铂类联用治疗敏感型卵巢癌有效率可达与铂类联用治疗敏感型卵巢癌有效率可达80%80%v与与CTX 600mgCTX 600mg/m2联用联用,有效率有效率25%25%妇科肿瘤化疗的进展41多西多西紫杉醇紫杉醇(DT)(DT)紫杉醇类的半合成化合物紫杉醇类的半合成化合物,疗效与毒性与紫杉醇相似疗效与毒性与紫杉醇相似对铂
15、类耐药卵巢癌有效率对铂类耐药卵巢癌有效率20-35%20-35%3 3周疗剂量周疗剂量100mg/m100mg/m2,2,1 1小时静滴小时静滴对紫杉醇耐药可产生有效反应对紫杉醇耐药可产生有效反应毒性反应毒性反应：粒细胞减少，液体潴留，过敏反应：粒细胞减少，液体潴留，过敏反应妇科肿瘤化疗的进展42V VP P1616（足叶乙甙）（足叶乙甙）二线化疗可获二线化疗可获25%25%客观反应率客观反应率口服口服 100mg/m 100mg/m2 2/d/d 14d,3-4W 14d,3-4W妇科肿瘤化疗的进展43异环磷酰胺异环磷酰胺(IFO)(IFO)v1.5-2g/m25天天 iv 美斯钠（美安）美
16、斯钠（美安）“异异”总量的总量的20%0，4，8h巯乙磺酸钠巯乙磺酸钠对铂类耐药卵巢癌有效率对铂类耐药卵巢癌有效率20%20%中位数缓解期中位数缓解期 7 7月月毒性反应：毒性反应：出血性膀胱炎出血性膀胱炎 骨髓抑制骨髓抑制妇科肿瘤化疗的进展44吉西它滨(Gemcitabine)v抗代谢类抗肿瘤药物，为一种新颖的核苷类抗代谢类抗肿瘤药物，为一种新颖的核苷类似物，可抑制似物，可抑制DNADNA修复修复v800-1250mg/m800-1250mg/m2 2 iv 30 iv 30 v每周每周1 1次连用次连用3 3次次,间隔周间隔周v剂量限制性毒性为血液学毒性剂量限制性毒性为血液学毒性v单药或与
17、合用单药或与合用妇科肿瘤化疗的进展45脂质体阿霉素脂质体阿霉素(Doxil)(Doxil)v将阿霉素包裹在聚乙二醇包被的脂质体中，该脂质阿霉素包裹在聚乙二醇包被的脂质体中，该脂质体可通过肿瘤组织中的异常血管，将高浓度的阿霉体可通过肿瘤组织中的异常血管，将高浓度的阿霉素运送至肿瘤组织中，从而提高阿霉素的抗肿瘤作素运送至肿瘤组织中，从而提高阿霉素的抗肿瘤作用并减轻其毒副反应，且与铂类，用并减轻其毒副反应，且与铂类，紫杉醇紫杉醇无交叉耐无交叉耐药药 v0mg/m0mg/m2 2 iv iv，每，每d d重复重复v毒性反应：毒性反应：掌足感觉异常掌足感觉异常妇科肿瘤化疗的进展46v复发性卵巢癌的治疗时
18、机复发性卵巢癌的治疗时机不管不管CA125是否升高，出现症状和临床或影像学是否升高，出现症状和临床或影像学检查有复发的证据；检查有复发的证据；无症状，无症状，CA125升高，临床或影像学检查提示复升高，临床或影像学检查提示复发灶超过发灶超过出现症状，出现症状，CA125升高，临床或影像学检查无复升高，临床或影像学检查无复发的证据；发的证据；系列测定系列测定CA125持续升高持续升高妇科肿瘤化疗的进展47v根据复发的类型制定治疗策略化化 疗疗 敏敏 感感 型型持续性卵巢癌持续性卵巢癌耐耐 药药 型，难治性卵巢癌型，难治性卵巢癌妇科肿瘤化疗的进展48腹腔化疗腹腔化疗理论上讲为理想的化疗途径理论上讲
19、为理想的化疗途径主要优点:肿瘤局部药物浓度高肿瘤局部药物浓度高增加药物与肿瘤接触与渗透增加药物与肿瘤接触与渗透血循中浓度较低，减少毒副反应血循中浓度较低，减少毒副反应可经门静脉吸收，治疗肝转移可经门静脉吸收，治疗肝转移妇科肿瘤化疗的进展49治疗价值治疗价值:v种植在腹腔脏器表面微小瘤种植在腹腔脏器表面微小瘤v控制恶性腹水产生控制恶性腹水产生v二探术阳性者二探术阳性者v全身化疗失败全身化疗失败,耐药或复发的病人耐药或复发的病人妇科肿瘤化疗的进展50腹腔化疗并发症腹腔化疗并发症化学性腹膜炎化学性腹膜炎感感 染染肠穿孔肠穿孔脏器损伤及腹痛脏器损伤及腹痛妇科肿瘤化疗的进展51卵巢癌先期化疗卵巢癌先期化
20、疗v 明确卵巢癌诊断后明确卵巢癌诊断后,选择相应有效化疗方案，选择相应有效化疗方案，投以有限疗程化疗投以有限疗程化疗,减少肿瘤负荷后手术提高减少肿瘤负荷后手术提高彻底性彻底性,改善患者的生存率改善患者的生存率.v老年老年,体弱的晚期患者的首选方案体弱的晚期患者的首选方案 妇科肿瘤化疗的进展53适应症适应症v应用于晚期卵巢癌1-2个疗程v大大改善卵巢肿瘤细胞减灭术后质量妇科肿瘤化疗的进展54v给药途径静脉,腹腔或动脉化疗妇科肿瘤化疗的进展55卵巢癌超大剂量化疗卵巢癌超大剂量化疗卵巢癌超大剂量化疗和外周血干细胞移植卵巢癌超大剂量化疗和外周血干细胞移植:v缩短化疗疗程，克服卵巢癌癌细胞耐药缩短化疗疗
21、程，克服卵巢癌癌细胞耐药,提高提高化疗效化疗效v5年生存率年生存率 60%,无瘤生存率无瘤生存率24-51%妇科肿瘤化疗的进展56卵巢恶性生殖细胞肿瘤的化疗卵巢恶性生殖细胞肿瘤对化疗十分敏感卵巢恶性生殖细胞肿瘤对化疗十分敏感化疗可使卵巢恶性生殖细胞肿瘤预后大为改观化疗可使卵巢恶性生殖细胞肿瘤预后大为改观化疗为卵巢恶性生殖肿瘤保留生育功能，提供有效化疗为卵巢恶性生殖肿瘤保留生育功能，提供有效保证保证只要对侧卵巢和子宫未受肿瘤累及，都应保留生育只要对侧卵巢和子宫未受肿瘤累及，都应保留生育功能功能妇科肿瘤化疗的进展57化疗方案的选择：化疗方案的选择：无论分期和病理类型无论分期和病理类型 PVB PV
22、B或或PEBPEB都应作为一线方案都应作为一线方案妇科肿瘤化疗的进展58疗程数疗程数决定因素决定因素 肿瘤临床分期组织学类型分化程度肿瘤临床分期组织学类型分化程度 残余瘤大小残余瘤大小 肿瘤标记物下降情况肿瘤标记物下降情况 妇科肿瘤化疗的进展59低危患者：低危患者：1 1期分化好的未成熟期分化好的未成熟 畸胎瘤畸胎瘤,无性细胞瘤无性细胞瘤 4 4个疗程个疗程高危患者：内胚窦、混合肿瘤、胚胎癌内胚窦、混合肿瘤、胚胎癌,分化差的未成熟畸胎分化差的未成熟畸胎瘤，不管临床分期，瘤，不管临床分期，6 6个疗程个疗程,复发患者应复发患者应88个疗程个疗程妇科肿瘤化疗的进展60v一般手术后化疗疗程肿瘤标记物
23、应转阴性，化疗疗程肿瘤标记物应转阴性，除寻找病灶外，还应适当增加疗程数除寻找病灶外，还应适当增加疗程数妇科肿瘤化疗的进展61首选PVB方案顺铂顺铂 DDP 20mg/m DDP 20mg/m2 2 静滴静滴 d1-5 d1-5长春新硷长春新硷 VCR 1-1.5mg/m VCR 1-1.5mg/m2 2 静滴静滴 d1-2 d1-2博莱毒素博莱毒素 BLM 18-20mg/m BLM 18-20mg/m2 2 深部肌注深部肌注 d2 d23 3 周重复周重复,博莱毒素单次最大剂量博莱毒素单次最大剂量 30mg,30mg,儿童儿童剂量不减剂量不减,终生剂量终生剂量250mg/m2250mg/m2
24、妇科肿瘤化疗的进展62PEB方案金标准方案顺铂顺铂 DDP 20mg/m DDP 20mg/m2 2 静滴静滴 d1-5 d1-5足叶乙甙足叶乙甙 VP16 100mg/m VP16 100mg/m2 2 静滴静滴 d1-5 d1-5博莱毒素博莱毒素 BLM 18-20mg/m BLM 18-20mg/m2 2 深部肌注深部肌注 d2 d2 3 3周重复，周重复，VP16VP16可克服可克服VCRVCR的神经毒性，腹痛，便秘等，的神经毒性，腹痛，便秘等，使使60-80%60-80%晚期患者获长期生存，毒付作用较晚期患者获长期生存，毒付作用较PVBPVB减少。减少。妇科肿瘤化疗的进展63VACV
25、AC方案方案长春新硷长春新硷 VCR 1-1.5mg/m2 VCR 1-1.5mg/m2 静注静注d1d1更生霉素更生霉素 KSM 5-7ug/d KSM 5-7ug/d 静滴静滴d2-6d2-6环磷酰胺环磷酰胺 CTX 5-7mg/kg/d CTX 5-7mg/kg/d 静滴静滴 d2-6 d2-6 4周重复，缓解率为周重复，缓解率为32-45%32-45%，仅用于低危患者辅，仅用于低危患者辅 助化疗，或用于经助化疗，或用于经PVBPVB或或PEBPEB化疗后化疗后BLMBLM达终生剂量达终生剂量后的巩固后的巩固妇科肿瘤化疗的进展64化疗毒副反应防治化疗毒副反应防治高效低毒的化疗才是理想的化
26、疗方案高效低毒的化疗才是理想的化疗方案最常见反应：最常见反应：消化道反应、骨髓抑制消化道反应、骨髓抑制特特 有有 反反 应：应：顺铂的肾、耳、神经毒性顺铂的肾、耳、神经毒性 博莱博莱/平阳毒素的肺纤维化平阳毒素的肺纤维化 阿霉素表阿霉素的心肌毒性阿霉素表阿霉素的心肌毒性妇科肿瘤化疗的进展65v顺铂顺铂v阿霉素阿霉素v紫杉醇紫杉醇 超敏反应超敏反应,心脏毒性及周围神经炎心脏毒性及周围神经炎v多西多西紫杉醇紫杉醇体液潴留，过敏反应体液潴留，过敏反应v博莱博莱/平阳平阳肺纤维化与发热肺纤维化与发热博莱博莱220220mg/mmg/m2 2,360mg,360mgv长春新硷长春新硷 神经毒性四肢麻木，麻痹性肠梗阻神经毒性四肢麻木，麻痹性肠梗阻脑神经麻痹脑神经麻痹妇科肿瘤化疗的进展66
