1、建立以临床护理质量为核心的质量评建立以临床护理质量为核心的质量评价体系价体系提纲提纲护理质量管理系统（质量建设/评价/持续改进）及其存在问题改革临床护理质量评价方法，建立以临床（专科）护理质量为核心的质量评价体系一、护理质量管理系统及其存在问题前瞻性的护理质量管理前瞻性的护理质量管理一种通过从文化、制度、思维、操作层面建立和创造条件和环境，使管理者终末式的监控行为转变为为一线护士提供指导、指引培训等的服务行为，规范护理行为，提高服务的同质性，尽量减少护理失误的一种管理模式。护理质量管理系统护理质量管理系统质量建设：文化建设、组织建设、标准建设、制度建设、素质建设、环境建设质量评价：系统的评价（
2、培训/指引/制度）、临床护理服务质量的评价质量持续改进：科学方法的应用（PDCA、RCA、FMEA）1、文化建设：创立前瞻性/质量建设的管理理念和文化。2、组织建设：调整护理质量管理组织，根据“质控前移”的理念，建立“临床三级质控网”。质控重心和权限下移。各层级/各岗位职责权限明确。3、标准建设：（省）三大规范/等级医院评审标准/十大安全质量目标/临床护理质量评价指南/指标。（医院/科室）制定科学、操作性强的护理工作标准/常规/指引，并动态调整。质量建设质量建设4、制度建设：完善与落实护理核心工作制度。5、素质建设：包括人力和能力的建设，建立护士岗位/分层级临床教育训练制度。6、环境建设：建立
3、正形的安全的工作环境。5S法。1 1、质量建设存在问题、质量建设存在问题组织建设方面质量管理委员会职能有缺失质量管理委员会下设的职能小组“检查”功能过于强大医院护理质量管理委员会医院护理质量管理委员会职责：护理管理工作规范（P6）十大职责，涵盖：建立前瞻性护理质量管理思路，把工作重点放在建设上；不良事件和指标监控临床三级质控网运行护士教育训练运用科学的方法持续改进定期对全院或重点科室进行质量检查职能小组的工作职责职能小组的工作职责 定期修订评价标准 每月/季度交叉检查一次 分析评价结果，提出改进措施 追踪改善效果职能小组的工作内容职能小组的工作内容职能小组（基础护理/重病护理/消毒隔离/急救物
4、品管理/病房管理/护理安全/药物管理/护理文书/健康教育等）的职能仅仅是“检查”检查的也仅是“护理工作质量”，不能体现临床护理质量质量建设存在问题（续）质量建设存在问题（续）标准建设方面工作标准和专业标准建设不充分用“质控标准”或“质量检查表”代替“工作标准”或“专业标准”2 2、质量评价、质量评价质量评价也叫质量监察或质量检查质量评价是连续的护理质量管理行为全面护理质量评价体系，包括：临床护理质量（病人质量）工作质量（管理质量）服务质量 质量指标监控完整的完整的“临床护理服务质量评价体系临床护理服务质量评价体系”1、运用追踪方法学评价临床护理质量，而其核心是：患者诊疗护理服务全过程14条（正
5、在提供给病人的照顾）及其全部护理行为是否专业并符合患者个体及病情需要及其是否准确及时安全有效2、以护理敏感性患者结局为导向的“护理质量管理与控制指标”，表达患者安全/不良事件发生率或例数，定量地评价“正在提供给病人照顾”的水平（安全）3、改革结构面和系统面的评价指标构成、内涵及评价方法，形护理工作质量的整体框架（质性）4、护理服务质量/效率效益（收治人数，平均住院日，住院/门诊费用，重复住院/手术率，满意度）全面评价影响质量的结构面/系统面/过程面/结果面医院常用的护理质量评价方法医院常用的护理质量评价方法1、职能小组检查或交叉检查2、通过不良事件上报，建立临床护理质量指标并进行数据分析3、病
6、人满意度调查质量评价存在问题质量评价存在问题强调：基础护理/重病护理/消毒隔离/急救物品管理/病房管理/护理安全/药物管理/护理文书/健康教育等质量（护理工作质量）不能体现临床护理质量，即临床护理服务全过程的质量二、改革护理质量评价方法，建立以临床护理质量为核心的质量评价体系（一）现行护理质量评价的方法（一）现行护理质量评价的方法常用的评价方法 1、质量管理小组的检查或交叉检查 2、通过不良事件的上报，建立临床护理质量指标并进行数据分析 3、病人满意度调查尝试开展的方法 4、个案追踪 patient tracer职能小组的工作内容职能小组的工作内容以病房管理小组为例每月/季度交叉检查一次，走马
7、观花评价标准：不同的医院有不同的标准，关注床单位，物品放置，室间整洁等评价结果：大同小异，存在问题几乎每次都出现，或者仅找出鸡毛蒜皮的问题护理质量指标的监控护理质量指标的监控质量管理的内涵：增加患者良好结局的可能性 减少不良结局的可能性 反映临床护理质量的指标有哪些？第一部分：临床护理质量管理与控制指标第一部分：临床护理质量管理与控制指标1、高危药物外渗的发生率（%）2、输血反应发生率（%）3、压疮发生率（%）4、患者跌倒发生率（%）5、中心静脉置管病人非计划拔管发生率（%）6、CLABSI发生率7、失禁病人皮肤损伤发生率（%）8、患者走失发生率（%）9、患者误吸/误食/窒息例数（例）10、运
8、送患者意外事件发生率（%）11、患者足下垂发生率（%）12、深静脉血栓的发生例次第二部分：专科护理单元质量管理与控制指标第二部分：专科护理单元质量管理与控制指标六个专科护理单元 新生儿、产科、手术室、ICU、血透护理、急诊护理共14项二级指标和12项二级指标，合计26项。第三部分：护理工作质量管理与控制指标第三部分：护理工作质量管理与控制指标1、查对制度落实合格率（%）2、不良事件报告处理符合率（%）3、使用药物错误的发生率（%）或发生例数（例）4、急救设备器材及药品完好合格率（%）5、无菌物品合格率（%）5.1器械清洗合格率（%）5.2包装合格率（%）5.3湿包发生率（%）二项指标二项指标3
9、 3、病人满意度调查、病人满意度调查医院或护理部的满意度问卷调查第三方调查应用tracer的方式进行（通过病人访谈，追踪管理和流程的缺陷，多部门联动）以上评价方式存在问题以上评价方式存在问题仅关注护士是否完成工作（nursing tracer)护理部和护士长花了大量的时间和精力在建立指标和数据的记录上（不良事件 tracer)缺失了对病人接受护理服务过程的质量的评价，也就是缺失“临床护理服务全过程”的评价运用追踪方法学存在问题运用追踪方法学存在问题即使用到了追踪方法tracer，精力也是放在了不良事件traer和患者满意度tracer上以nursing tracer（工作追踪）替代patien
10、t tracer（病人追踪），护理部和护士长重点放在了护士是否完成工作的检查上2014年建立了patient tracer（病人追踪）的质量评价方法4 4、个案追踪、个案追踪 patient tracer patient tracer追踪是“检视医疗机构正在对患者照顾的品质”按追踪的内容可分为：patient tracer 病人追踪 system tracer 系统追踪什么是什么是“Tracer Methodology”“Tracer Methodology”追踪方法追踪方法学学检视机构中正在提供给病人的照顾比较机构所定义的作业标准和实际作业情况的差别比较机构所定义的作业标准和JCI标准的差别
11、提供照顾是否标准，所用的标准是否符合患者追踪的内容追踪的内容以病人为中心的“机构正在给病人的专业照顾及其质量”的追踪（patient tracer)也就是“临床护理服务全过程”的追踪patient tracerpatient tracer的关键的关键追踪的是病人接受的护理服务而不是护士工作是否落实病人接受的是不是有质量的护理，病人的护理结局如何？（外周静脉高营养）护理计划是否针对个体？护士关注的重点与医疗是否一致？（病人口渴问题）追踪到患者是否得到护士护理服务、感受patient tracerpatient tracer的内容的内容1、入院护理2、协助检查3、严密观察、动态监护4、执行诊疗计划
12、和医嘱5、提出护理诊断、满足整体需求6、疑难危重患者制定护理计划（护理重点）7、组长核对护理计划（护理重点）8、深化专科护理内涵9、安排生活护理10、提供教育指导11、督导康复训练12、改善服务13、医院感染预防与控制14、出院随访与延续护理四种质量评价方法的内在联系四种质量评价方法的内在联系护理工作质量的追踪（职能小组）/不良事件tracer/满意度tracer均属于系统追踪范畴，关注的是人/机/物/环方面；临床护理质量的追踪（Patient tracer）属个案追踪的范畴，关注的是临床护理服务全过程的质量。人机环法物不良事件/满意度/护士工作临床护理全过程诊疗方案控制并发症出院入院治疗重点
13、早期康复完整的完整的“临床护理服务质量评价体系临床护理服务质量评价体系”全面评价影响质量的结构面/系统面/过程面/结果面1、运用追踪方法学评价临床护理质量，而其核心是：患者诊疗护理服务全过程14条（正在提供给病人的照顾）及其全部护理行为是否专业并符合患者个体及病情需要及其是否准确及时安全有效2、以护理敏感性患者结局为导向的“护理质量管理与控制指标”，表达患者安全/不良事件发生率或例数。定量地评价“正在提供给病人照顾”的水平（安全）3、改革结构面和系统面的评价指标构成、内涵及评价方法，形成护理工作质量的整体框架（质性）4、护理服务质量/效率效益（收治人数，平均住院日，住院/门诊费用，重复住院/手
14、术率，满意度）对照完整的对照完整的“临床护理服务质量评价体系临床护理服务质量评价体系”存在问题：评价表格众多，过渡关注工作质量的评价，流于形式质量建设不充分，以评价标准代替质量标准护士接受的培训不足（知道、做到）患者护理质量（临床服务全过程）关注不够需要改革临床护理质量评价方法（二）建立以临床护理质量为核心的质量评价体系（二）建立以临床护理质量为核心的质量评价体系调整质量管理组织加强标准建设和素质建设，发挥一级质控的作用关注临床护理质量的评价质量指标监控从实际出发明确各级管理者的责任1 1、建立高效的护理质量管理组织、建立高效的护理质量管理组织取消护理质量管理委员会下设的职能小组改变名称，转移
15、职能，重新定位1 1、建立高效的护理质量管理组织、建立高效的护理质量管理组织为什么要取消：职能小组的存在，重点放在工作质量的检查，缺失了病人临床护理质量的个案追踪检查表条目众多，逐科逐条检查花了大量的人力物力，没精力看病人检查的结果大部分都是没问题的，发现的都是些小问题质量管理仍然在低水平徘徊，精力都用在低水平的管理中1 1、建立高效的护理质量管理组织、建立高效的护理质量管理组织名称转变：项目管理小组职能改变：从检查转变为项目管理工作方法：对项目中存在问题按PDCA管理的方式进行评估调研、发现存在问题、提出改进计划、督促落实、检查改进效果、巩固效果1 1、建立高效的护理质量管理组织、建立高效的
16、护理质量管理组织医院层面：项目管理（共性问题）降低陪人率提高手卫生依从性提高身份识别的正确率科室层面：QC小组（差异性问题）规范床单位物品放置规范手消毒液的使用方法2 2、加强标准建设和素质建设、加强标准建设和素质建设取消各种工作质量的评价表：病房管理检查评价表院内感染控制检查评分表护理文书书写质量评价表药物管理检查评价表.2 2、加强标准建设和素质建设、加强标准建设和素质建设建立详细的质量标准：病房管理质量标准院内感染控制质量标准护理文书书写质量质量标准药物管理质量标准例例1 1：病房管理质量标准：病房管理质量标准一、病房管理质量标准1.患者入院、转院、出院、临终、死亡制度2.患者膳食（营养
17、）管理指导3.患者探视陪护制度4.保护性医疗制度5.患者健康教育制度6.出院患者随访工作制度例例1 1：病房管理质量标准：病房管理质量标准（续）（续）1.二、病区管理质量2.病区环境管理制度3.病房（床单位）管理制度4.护士站管理制度5.抢救室工作制度6.治疗室工作制度7.病区药品管理制度（基数药、急救药、特殊药品）8.设备器材物品管理制度9.急救物品管理制度例例2 2：院内感染控制质量标准：院内感染控制质量标准医院感染预防控制制度无菌物品管理制度（一次性、重复使用）消毒隔离：手卫生、标准预防医疗废物管理制度医务人员职业卫生防护.2 2、加强标准建设和素质建设、加强标准建设和素质建设标准挂网组
18、织培训、考核做到应知应会护士按质量标准工作（一级质控/内部质控）3 3、关注临床护理质量的评价、关注临床护理质量的评价临床病区：建立护临床护理质量评价表，也就是临床服务全过程14条的评价表特殊专科（手术室、急诊等）：按各专科护理十大安全目标制定评价标准例如：服务全过程第3-5条的评价依据：各专科质量标准和十大安全目标服务全过程第6条的评价依据：护理文书书写质量标准服务全过程第13条的评价依据：院感控制制度.4 4、质量指标监控从实际出发、质量指标监控从实际出发选择自己医院需要关注的指标根据医院信息化程度选择计算方式：率或例次落实方法：发挥主观能动性例（压疮、跌倒）高危病人评估率、查对合格率等：
19、横断面调查5 5、明确各级管理者的责任、明确各级管理者的责任重视管理系统的建设：能力、标准、组织、环境等避免过多关注工作质量的评价，而缺少病人质量的评价区护士长职责（例）区护士长职责（例）1、质量建设：组织建设：成立病区护理质量控制小组，建立由责任护士-护理组长/骨干-护士长组成的病区三级护理网。标准建设：建立专科专病护理常规、护理指引、各层级护士工作职责。素质/能力建设：落实层级培训和核心能力培训计划。2、评价：患者临床护理质量评价：“临床护理服务全过程”评价，每月1次，标准参照临床护理服务全过程（十四条）评价标准。“病人满意度”每名责任护士发放1-5份问卷的调查。区护士长职责（区护士长职责
20、（续续）运行指标收集：根据“病区运行质量指标”（抽查数据）进行检查，并将检查结果上报护理部，标准参照【护理质量指标目标监测（临床质量）】全院护理质量指标收集、上报3、持续改进：每月根据评价资料进行分析、选择重点指标详细分析、跟进。并将整改措施、跟踪效果登记在科室质量控制持续改进本。开展质量改进活动（QC），全员参与质量提升。科护长职责（例）科护长职责（例）v目的：相互交流与督导，形成相互学习促进的氛围。v方法：科护长组织片区护士长每季度交流与督导一次，向护理部反馈督导信息，运用PDCA循环持续改进护理质量。v内容：病区护理质量自查工作落实、护士培训的落实、护理管理记录本的完成情况、病区各项制度
21、/流程的建立与实施情况。v 评价标准：参与【护理质量持续改进评价标准（大科互查)】。护理部的职责护理部的职责质量建设：培养人才、打造队伍：素质建设制度指南的制定与更新：制度建设质量评价：引导关注临床、关注病人的护理质量质量持续改进：运用科学的管理方法（精益管理、项目管理、品管圈等）护理部在质量评价中的职责护理部在质量评价中的职责临床护理质量的评价病房：临床护理服务14条的评价特殊部门：专科护理安全目标质量指标的监控与分析项目管理的组织与跟进总结：我们需要怎样改进质量管理？总结：我们需要怎样改进质量管理？完善护理质量管理系统管理组织要调整专业标准要细化项目管理要深入评价方法要转变明确管理者的责任
22、：护理部科护长区护长运用项目管理改善院感工作环境运用项目管理改善院感工作环境广州市妇女儿童医疗中心感染控制科主任 赵丹洋什么是项目管理？什么是项目管理？项目管理（Project Management)所谓项目管理，就是项目的管理者，在有限的资源约束下，运用系统的观点、方法和理论，对项目涉及的全部工作进行有效地管理。即从项目deep投资决策开始到项目结束的全过程进行计划、组织、指挥、协调、控制和评价，以实现项目的目标。项目管理特点项目管理特点不同职能部门的成员因为某个项目而组成团队项目负责人则是项目团队的领导者项目的管理者不仅仅是项目的管理者，他参与项目的需求确定、项目选择、计划直至项目收尾的全
23、过程，并在时间、成本、质量、风险、合同、采购、人力资源等各个方面对项目进行全方位的管理在医院进行项目管理的目的在医院进行项目管理的目的整合项目管理的优势,进行质量的特续改进成立项目组进行质量持续改进A PC DPDCAPDCA循环循环含义:通过计划(P)，实施(D)，检查(C)，和处理(A)四个步骤的不断循环，实现持续质量改进；每个循环中未解决的问题进入先一个循环继续改进定位:一切质量管理活动的基本程序 项目管理和持续改进关系项目管理和持续改进关系收集资料现状分析确认目标制定对策执行对策检查结果总结经验调整目标计划(P)实施(D)检查(C)改进(A)品管圈相辅相扶关系，方法也运用到品管圈的方法
24、 院级项目持续改进实力分享-提高医务人员卫生依从性项目项目背景项目背景国内外文献研究证实医务人员的手是医源性感染的重要因素手卫生是院内感染和减少耐药菌传播的最经济、有效途径但从文献及我中心前期调查中了解到医务人员手卫生依从性比较低，50.59%为有效贯彻我国医务人员手卫生规范和确保我中心顺利通过JCI认证知易行难，如何解决知易行难，如何解决 因此启动领导重视、全员参与、多模式促进策略的手卫生项目方法方法-PDCA-PDCA计划实施检查处理plandoactcheck良好的计划等于成良好的计划等于成功的开始！功的开始！PlanPlan（计划）（计划）计划阶段拟定计划现状分析要因分析设定目标制定策
25、略拟定计划拟定计划 项目概述(Why&What)手卫生项目计划书1.项目概述项目概述：（Why&What）项目名称：手卫生项目项目定义：医务人员手卫生依从性定义：观察期间实际完成的手卫生次数占总手卫生指征数的百分比项目目标：2012年医务人员手卫生依从性12月 70%涵盖涵盖JCI标准或要素：标准或要素：1.该项目涵盖JCI标准中六大患者安全之一“控制医院感染”2.PCI4“医院领导应提供充足资源以支持感染预防与控制项目”3.PCI7“医院确定与感染风向有关的操作规程和流程，并实施降低感染风险的措施”，PCI9“确保手套。口罩、眼罩、其他保护性设备，洗手液和消毒剂的供应和正确使用”4PCI11
26、“医院为员工、医生、病人、家属以及其他参与医疗活动的人员，提供感染防控教育”5.医务人员手卫生规范（卫生部颁布）执行部门：感染科负责人:照丹祥项目起止日期：从2012年1月1日至2012年12月1日拟定计划拟定计划 哪里适用（Where）在所有进行医疗工作的场所内部应该按照上述执行手卫生规范拟定计划拟定计划 项目成员（Who）所需资源（How Much）4.所需资源（How Much）硬件平台主要指手卫生设施和手卫生流程图，包括洗手池、洗手液、干手纸盒、干手纸或干风机、手消毒液、垃圾桶等，以便于医务人员洗手和消毒。目前大部分科室已根据实际情况申领并配备齐全了手卫生设施，但少数科室手卫生设施尚未
27、完全到位和干手纸盒内无干手纸，每个病房门口都需要安装手消毒剂，目前尚在统计需要数量，因此，仍需后勤管理部支持临床科室配备手卫生设施拟定计划拟定计划 计划进度安排（How&When）现状分析现状分析手卫生依从性低鱼骨图手卫生依从性低鱼骨图 干手机使皮肤粗糙对手消毒过敏没有足够的檫手纸设施不足洗手设施不方便实用损坏没有及时维修认知工作流程不正确手胀不用洗不洗手没什么危害戴手套可以代替洗手不知何时洗手设备洗手不重要整天洗手皮肤粗糙增加成本没有洗手的习惯其他人也没有洗手别人洗就可以了不习惯经常洗手情况紧急来不及洗手工作太忙没时间洗手损坏皮肤影响工作需要洗手次数太多没有人检查不洗手对个人没有影响态度行为
28、确定要因确定要因 干手机使皮肤粗糙对手消毒过敏没有足够的檫手纸设施不足洗手设施不方便实用损坏没有及时维修认知工作流程不正确手胀不用洗不洗手没什么危害戴手套可以代替洗手不知何时洗手设备洗手不重要整天洗手皮肤粗糙增加成本没有洗手的习惯其他人也没有洗手别人洗就可以了不习惯经常洗手情况紧急来不及洗手工作太忙没时间洗手损坏皮肤影响工作需要洗手次数太多没有人检查不洗手对个人没有影响态度行为制定对策制定对策 不知道何时洗手不吸收没什么危害戴手套也能预防疾病认知 明确洗手流程 开展全员手卫生知识培训 印刷手卫生宣传资料 培训科室骨干人员制定对策制定对策 做好卫生增加成本不洗手对个人没有影响没有人检查态度/行为
29、 领导重视 纳入考核标准 开展QC活动 经验检查执行情况 洗手设施不方便使用没有足够的擦手纸洗手设施损坏没有及时维修对手消毒剂过敏设备 向后勤提交增加设备申请 提供多种消毒剂备选 检查擦手纸配备情况 催促后勤部门配合设施维护 洗手设施不方便使用没有足够的擦手纸洗手设施损坏没有及时维修对手消毒剂过敏设备 向后勤提交增加设备申请 提供多种消毒剂备选 检查擦手纸配备情况 催促后勤部门配合设施维护制度对策制度对策 洗手设施不方便使用没有足够的擦手纸洗手设施损坏没有及时维修对手消毒剂过敏设备 向后勤提交增加设备申请 提供多种消毒剂备选 检查擦手纸配备情况 催促后勤部门配合设施维护确定指标与调查方法确定指
30、标与调查方法指标名称：医务人员手方法依从性指标定义：观察期间实际完成的手卫生次数占总手卫生指征数的百分比分子定义：医务人员实际完成的手卫生次数分母定义：观察期间实际观察到的手卫生机会数排除：进入临床区域中非执行工作的医务人员、未进入临床区域的人员、病人家属。数据来源：现场观察手卫生依从性调查方法手卫生依从性调查方法依从性调查方法分为直接观察法和间接法直接观察法：是评价依从性的“金标准”和最可信的方法；霍桑效应（Hawthorne Effect)：就是指那些意识到自己正在被别人观察的个人具有改变自己行为的倾向；然而如果周期性地进行监测，这种偏倚在所有观察资料中平均分布间接法：间接监测包括计算酒精
31、类揉搓剂和液体皂的用量这些方法不像直接观察耗费很多时间和资源，但是存在一些偏倚（病人因素或工作量）手卫生依从性：有效洗手次数洗手机会数100%手卫生依从性调查-直接法WHO手卫生调查表设定目标值手卫生依从性提高至70%DODO（实施）（实施）1、领导重视：会上强调，带领督导组下科室检查2、继续完善手卫生设施3、张贴手卫生流程图：洗手池上方、手消毒剂放置处4、更换具有护肤作用的手消毒剂5、加强培训6、宣传教育7、科室行动8、增加监测频率CheckCheck（检查）（检查）-检查执行效果检查执行效果手卫生依从性洗手合格率和手卫生知识掌握率手卫生效果-对轮状病毒院内感染的影响形成固化的成果措施形成固
32、化的成果措施1、科室定期（每月）自查手卫生，院感每季度督察2、每季度公布手卫生消耗量及依从性数据3、开展形式多样的手卫生培训4、开展对手卫生观察员的专项考核5、将手卫生融入护理操作，形成SOP6、制作多样的手卫生宣传彩页7、已将手卫生纳入专科主任绩效考核指标处理（处理（ActionAction）-反馈及进一步改进措施反馈及进一步改进措施1、对数据进一步分析、确认改进效果，加强手卫生薄弱环节和重点人群（如工人和文员）的培训与考核2、继续加强培训和督导检查频率，巩固效果3、完善监测方案，如结合手消毒剂消耗量分析4、将手卫生结果纳入绩效考核5、根据WHO手卫生促进方案，完善手卫生综合改善计划小结小结各阶段注意事项-计划阶段（P）设定的目标要可以衡量各阶段注意事项-实施阶段（D）要有明确的流程指引各阶段注意事项-实施阶段（D）要有针对性培训与考核各阶段注意事项-检查阶段（C）检查标准要明确检查标准要与流程指引相应各阶段注意事项-反馈阶段（A）要及时反馈，问题要明确，改进措施要具体项目带来的好处 质量持续改进形成固化的制度流程提高协调能力全员重视参与形成工作体系
