1、心内科一区护理查房心内科一区护理查房查房目标查房目标病情汇报病情汇报床号：床号：HN1001 HN1001 姓名：潘宇波姓名：潘宇波 性别：男性别：男 年龄：年龄：32Y32Y住院号：住院号：495347495347入院日期：入院日期：2016-12-042016-12-04主诉：胸痛主诉：胸痛2 2小时小时主要的症状体征：持续性心前区压榨样疼痛，向左肩放射。主要的症状体征：持续性心前区压榨样疼痛，向左肩放射。入院诊断：冠心病入院诊断：冠心病 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死入院时：入院时：T 36.6T 36.6、P 93P 93次次/分、分、R 20R 20次次/分、分、BP 113/61
2、mmHgBP 113/61mmHg。现病情：患者现病情：患者PCIPCI术后第术后第3 3天，无胸闷、胸痛等不适症状，神志清，精神可，食欲可，睡眠好，二便正常。心电监护、天，无胸闷、胸痛等不适症状，神志清，精神可，食欲可，睡眠好，二便正常。心电监护、止血器已撤除。止血器已撤除。手术：手术：2016-12-042016-12-04，急行冠脉造影，急行冠脉造影+支架植入术支架植入术 造影结果示：左前降支近段血栓性闭塞，造影结果示：左前降支近段血栓性闭塞，RCARCA近段狭窄近段狭窄80%80%。术中穿刺右桡动脉，植入支架一枚。术中穿刺右桡动脉，植入支架一枚。病情汇报病情汇报辅助检查：辅助检查：（2
3、016-12-042016-12-04，我院急诊）心电图示，我院急诊）心电图示V V1 1-V-V4 4 STST段抬高，心肌酶、肌钙蛋白未见明显异常。段抬高，心肌酶、肌钙蛋白未见明显异常。梗死部位梗死部位前间隔：前间隔：V V1 1-V-V2 2前壁：前壁：V V3 3-V-V4 4病情汇报病情汇报06:1206:1210:2010:20项目名称项目名称结果结果参考范围参考范围单位单位提示提示钾钾3.483.483.5-5.53.5-5.5mmol/Lmmol/L钙钙2.092.092.25-2.752.25-2.75mmol/Lmmol/L活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间28.02
4、8.025-3525-35S S凝血酶原时间凝血酶原时间13.013.011-1311-13S S国际标准化比率国际标准化比率1.161.160.8-1.100.8-1.10白细胞计数白细胞计数28.9228.923.59.53.59.5101099/L/L病情汇报病情汇报辅助检查：辅助检查：基本治疗：吸氧、营养心肌、改善循环、抗血小板、调脂、改善心肌重构及对症支持治疗。基本治疗：吸氧、营养心肌、改善循环、抗血小板、调脂、改善心肌重构及对症支持治疗。用药：口服拜阿司匹林、波立维、立普妥、倍他乐克、速尿、螺内酯、便塞停、雅施达；静滴兰川、莱博通、注用药：口服拜阿司匹林、波立维、立普妥、倍他乐克、
5、速尿、螺内酯、便塞停、雅施达；静滴兰川、莱博通、注射用丹参多酚酸盐。射用丹参多酚酸盐。床边体查床边体查 T T、P P、HRHR、R R、BpBp 专科情况：心前区无隆起，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内侧专科情况：心前区无隆起，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内侧1cm1cm，搏动范围，搏动范围2.52.52.5cm2.5cm，未触及震颤和心包摩擦感。各瓣膜听诊区未闻及杂音。，未触及震颤和心包摩擦感。各瓣膜听诊区未闻及杂音。术口敷料干洁，无渗血、渗液。术口敷料干洁，无渗血、渗液。体查结果体查结果护理诊断？护理诊断？护理诊断护理诊断知识缺乏知识缺乏:缺乏缺乏PCIPCI术后自我保健知识术后自
6、我保健知识潜在并发症：出血潜在并发症：出血护理诊断护理目标护理措施护理评价知识缺乏知识缺乏患者及家属患者及家属7 7天内掌握冠心天内掌握冠心病的预防及病的预防及PCIPCI术后康复知术后康复知识识与患者及家属积极交流，与患者及家属积极交流，讲解有关冠心病的预防及讲解有关冠心病的预防及PCIPCI术后康复的知识。术后康复的知识。患者及家属对疾病有比较患者及家属对疾病有比较全面的了解，能正确看待全面的了解，能正确看待疾病，知道疾病，知道PCIPCI术后的自我术后的自我护理。护理。潜在并发症：出血潜在并发症：出血 注意观察眼睛、牙龈、皮注意观察眼睛、牙龈、皮肤及粘膜有无出血情况以肤及粘膜有无出血情况
7、以及呕血、便血、黑便、血及呕血、便血、黑便、血尿等症状的出现，若出现尿等症状的出现，若出现及时通知医生。及时通知医生。患者未出现出血、淤血情患者未出现出血、淤血情况的发生。况的发生。护理措施护理措施讨论讨论 患者即将出院了，应该对患者进行哪些出院指导？患者即将出院了，应该对患者进行哪些出院指导？饮食饮食指导指导活动活动指导指导用药用药指导指导自我监测自我监测健康教育健康教育健康教育健康教育合理饮食合理饮食控制能量的摄入，每日三餐最好定时定量，避免暴饮暴食。控制能量的摄入，每日三餐最好定时定量，避免暴饮暴食。低盐低脂饮食，限制脂肪的摄入，特别是肥肉、动物内脏、蛋黄。烹调时，尽量选用植物油。限制盐
8、的摄入量低盐低脂饮食，限制脂肪的摄入，特别是肥肉、动物内脏、蛋黄。烹调时，尽量选用植物油。限制盐的摄入量，每日应控制在，每日应控制在6 6克以下（普通啤酒盖去掉胶垫后，一平盖食盐约为克以下（普通啤酒盖去掉胶垫后，一平盖食盐约为6 6克）。适量摄入优质蛋白质，如淡水鱼克）。适量摄入优质蛋白质，如淡水鱼类。类。多吃新鲜的蔬菜水果，粗纤维食物，以预防便秘。便秘时，不可过度用力排便，以免增加心肌耗氧，甚至诱发多吃新鲜的蔬菜水果，粗纤维食物，以预防便秘。便秘时，不可过度用力排便，以免增加心肌耗氧，甚至诱发心肌梗死。心肌梗死。很多食物因富含维生素很多食物因富含维生素K K，促进凝血，应控制摄入量，如：牛肝
9、、鱼肝油、蛋黄、海藻、菠菜、甘蓝菜、莴苣、，促进凝血，应控制摄入量，如：牛肝、鱼肝油、蛋黄、海藻、菠菜、甘蓝菜、莴苣、花椰菜、豌豆、香菜、藕等。花椰菜、豌豆、香菜、藕等。戒烟限酒，不饮咖啡、浓茶。戒烟限酒，不饮咖啡、浓茶。休息与活动休息与活动适当运动，以低强度的有氧运动为主，如步行、慢跑、骑自行车、游泳等。要采取循序渐进的方式来增加活适当运动，以低强度的有氧运动为主，如步行、慢跑、骑自行车、游泳等。要采取循序渐进的方式来增加活动量，一般每周动量，一般每周3535次，每次次，每次30603060分钟。分钟。外出运动时随身携带硝酸甘油，如出现胸闷、胸痛时应立即停止运动就地休息并含服硝酸甘油，如症状
10、外出运动时随身携带硝酸甘油，如出现胸闷、胸痛时应立即停止运动就地休息并含服硝酸甘油，如症状1010分分钟无缓解立即至医院就诊或呼叫钟无缓解立即至医院就诊或呼叫120120。保持乐观情绪，避免紧张焦虑和情绪激动，多参加有益于健康的娱乐活动，每天做些感兴趣的事，保持身心轻保持乐观情绪，避免紧张焦虑和情绪激动，多参加有益于健康的娱乐活动，每天做些感兴趣的事，保持身心轻松、愉快。松、愉快。避免过度劳累和用脑过度，生活有规律，保证充足睡眠。天气变化时，注意保暖，避免受凉。避免过度劳累和用脑过度，生活有规律，保证充足睡眠。天气变化时，注意保暖，避免受凉。用药指导用药指导指导继续使用抗凝、抗血小板、硝酸酯类
11、药物，说明药物的作用、副作用及用药的注意事项。指导继续使用抗凝、抗血小板、硝酸酯类药物，说明药物的作用、副作用及用药的注意事项。遵医嘱用药，不要擅自减量或停药。遵医嘱用药，不要擅自减量或停药。药物名称基本药理不良反应注意事项拜阿司匹林拜阿司匹林对血栓素对血栓素A2A2诱导的血小板诱导的血小板聚集产生不可逆的抑制作聚集产生不可逆的抑制作用用胃肠反应，增加出血的风胃肠反应，增加出血的风险险在饭后用温水送服，不可在饭后用温水送服，不可空腹服用。空腹服用。波立维波立维血小板聚集抑制剂血小板聚集抑制剂出血出血观察有无出血倾向。观察有无出血倾向。硝酸甘油硝酸甘油松弛血管平滑肌，对心外松弛血管平滑肌，对心外
12、膜冠状动脉分支有扩张作膜冠状动脉分支有扩张作用用低血压反应低血压反应舌下含服用药时患者应尽舌下含服用药时患者应尽可能取坐位，以免因头晕可能取坐位，以免因头晕而摔倒。避光保存，开封而摔倒。避光保存，开封后后6 6个月更换一次。个月更换一次。自我监测自我监测服药过程中应一周至门诊随诊。服药过程中应一周至门诊随诊。定期行肝肾功能、血糖、血脂、血常规、凝血功能、心肌酶及心电图等检查。定期行肝肾功能、血糖、血脂、血常规、凝血功能、心肌酶及心电图等检查。一般建议一年后复查冠脉造影，若术后有心绞痛症状复发应及时造影复查。一般建议一年后复查冠脉造影，若术后有心绞痛症状复发应及时造影复查。教会患者心绞痛发作时的
13、缓解方法。胸痛发作时应该立即停止活动教会患者心绞痛发作时的缓解方法。胸痛发作时应该立即停止活动，舌下含服硝酸甘油，若没有缓解及时就医。，舌下含服硝酸甘油，若没有缓解及时就医。指导患者自我观察皮肤情况，大小便颜色。指导患者自我观察皮肤情况，大小便颜色。不宜用过热、过冷的水洗澡或蒸汽浴，洗澡时间不宜过长，洗澡时门不应反锁。不宜用过热、过冷的水洗澡或蒸汽浴，洗澡时间不宜过长，洗澡时门不应反锁。刷牙时用软毛牙刷，避免损伤牙龈。剃胡须时要注意避免刮伤皮肤。刷牙时用软毛牙刷，避免损伤牙龈。剃胡须时要注意避免刮伤皮肤。日常生活中，要注意避免碰撞。日常生活中，要注意避免碰撞。拔除止血器后一周内勿揉搓穿刺处，避
14、免提重物、干重活，一周后可恢复日常生活。拔除止血器后一周内勿揉搓穿刺处，避免提重物、干重活，一周后可恢复日常生活。就诊其他疾病时应主动告知医生自己所患疾病、所行手术及服药情况。就诊其他疾病时应主动告知医生自己所患疾病、所行手术及服药情况。小结小结 清淡饮食清淡饮食 低盐低脂低盐低脂 控制体重控制体重 适度运动适度运动 忌烟限酒忌烟限酒 注意保暖注意保暖 避免受凉避免受凉 控制情绪控制情绪 心态平和心态平和 愉悦生活愉悦生活 睡眠充足睡眠充足 遵嘱服药遵嘱服药 定期复查定期复查 不适随诊不适随诊知识链接知识链接什么是冠心病？什么是冠心病？冠心病全称冠状动脉粥样硬化性心脏病，它是由于供应心脏营养物
15、质的血管冠心病全称冠状动脉粥样硬化性心脏病，它是由于供应心脏营养物质的血管冠状动脉发生粥样硬化导冠状动脉发生粥样硬化导致心脏血供不足所致。致心脏血供不足所致。冠心病分为冠心病分为5 5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死心脏病）和猝死5 5种临床类型。临床中常常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。种临床类型。临床中常常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。心绞痛心绞痛&急性心肌梗死的鉴别急性心肌梗死的鉴别心绞痛心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死1.1.疼痛：疼痛：
16、部位部位胸骨上中段之后胸骨上中段之后相同，但可在较低位置或上腹部相同，但可在较低位置或上腹部性质性质压榨性或窒息性压榨性或窒息性相似，但程度更剧烈相似，但程度更剧烈诱因诱因劳力、情绪激动、受寒、饱食劳力、情绪激动、受寒、饱食不常有不常有时限时限短，短，1-51-5分钟或分钟或1515分钟以内分钟以内长，数小时或长，数小时或1-21-2天天频率频率频繁发作频繁发作不频繁不频繁硝酸甘油疗效硝酸甘油疗效显著缓解显著缓解作用较差作用较差2.2.气喘或肺水肿：气喘或肺水肿：极少极少可有可有3.3.血压：血压：升高或无显著改变升高或无显著改变可降低，甚至发生休克可降低，甚至发生休克4.4.心包摩擦音：心包
17、摩擦音：无无可有可有5.5.坏死物质吸收的表现：坏死物质吸收的表现：发热发热无无常有常有血白细胞增加血白细胞增加无无常有常有血红细胞沉降率增快血红细胞沉降率增快无无常有常有血清心肌坏死标记物血清心肌坏死标记物无无有有心电图变化心电图变化无变化或暂时性无变化或暂时性STST段段T T波变化波变化有特征性和动态性变化有特征性和动态性变化冠心病发作征兆冠心病发作征兆 发作性胸骨后或心前区压榨样紧缩样疼痛、呼吸困难、心悸、恶心、出汗、眩晕、面色苍白、意识丧失等发作性胸骨后或心前区压榨样紧缩样疼痛、呼吸困难、心悸、恶心、出汗、眩晕、面色苍白、意识丧失等。冠状动脉介入性冠状动脉介入性诊断及治疗诊断及治疗C
18、AGCAG（冠状动脉造影术）（冠状动脉造影术）用特制的心导管，经股动脉或桡动脉送到主动脉根部，分别插入左右冠状动脉口，注入造影剂使冠状动脉用特制的心导管，经股动脉或桡动脉送到主动脉根部，分别插入左右冠状动脉口，注入造影剂使冠状动脉及其主要分支显影，明确冠状动脉病变位置及程度。及其主要分支显影，明确冠状动脉病变位置及程度。视造影结果决定是否行视造影结果决定是否行PCIPCI（经皮冠状动脉介入治疗）（经皮冠状动脉介入治疗）PCIPCI是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌血流灌注的一组治疗技术。包括经是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌血流灌注的一组治疗技
19、术。包括经皮冠状动脉腔内成形术（皮冠状动脉腔内成形术（PTCAPTCA）、冠状动脉支架植入术等。）、冠状动脉支架植入术等。PCIPCI（经皮冠状动脉介入治疗）（经皮冠状动脉介入治疗）介入治疗支架置入标准介入治疗支架置入标准对于大多数患者，血管面积狭窄超过对于大多数患者，血管面积狭窄超过75%75%是置入支架的一个原则。是置入支架的一个原则。同时与病变稳定性、形态、长度、分支情况有关，医生根据患者个体情况决定。同时与病变稳定性、形态、长度、分支情况有关，医生根据患者个体情况决定。Summary冠心病的定义冠心病的定义冠状动脉介入性诊断及治疗冠状动脉介入性诊断及治疗冠心病患者冠心病患者PCIPCI术后的出院指导术后的出院指导谢谢观赏！2020/11/536
