1、安全工作许可证注意：在安全措施没有落实前，不得执行任何工作。编号：1.工作描述工作地点作业分类：工业运行项目调试项目施工工作内容所有作业人员是否是承包商或临时工是不是工作许可核实工作开始时间年 月 日 时 分工作完成时间年 月 日 时 分是否所有涉及人员部门都进行了商议？是不适用2.工作危害识别(请在适用的框内打）临时用电作业潜在高压力动火作业（如明火、焊接、打磨等）在有气体排放的工艺管线上工作有限空间作业靠近气液排放口吊装作业移动式起重机的使用高处作业（大于等于2米）有危险物质或处于危险状况的区域、设备、线路上的维修作业动土作业（人工或机械）绝热或催化处理盲板抽堵作业暴露在危险化学品环境断路
2、作业固定、移动以及便携容器之间产品的转换脚手架搭建及作业旋转、运动设备维修易燃易爆场所飞溅颗粒，如打磨颗粒缺氧或富氧风险旁路或移除安全装置或设备电气故障维修或带电维修使用转化接头移动式电动工具使用工艺过程的变更噪音其他物理变更存在或潜在有高温附近是否有关联作业活动，如果有，请确认影响因素其他需要注明的工作危害： 3.安全预防措施（请在适用的框内打）排放电气隔离安全网防止火花的工具泄压水或溶剂清洗脚手架消除火源惰性气体吹扫警告，指示标志操作温度调整易燃区域的清洁蒸汽吹扫现场预备人员冲淋设备和洗眼器消防水带灭火器通风（自然或强制）可听或可见警报操作区域洒水防火屏蔽物物理隔断高处作业防护清除危险物料
3、挖掘区域隐蔽物确认工作区域隔离安全培训需要化学品安全技术说明书其他（请注明）相应预防性活动描述：是否需要锁定挂牌 否是（需要申请锁定挂牌许可证）4.必须的个人防护装备（请在适用的框内打）安全帽安全面罩低温防冻手套气体检测器安全眼镜防尘口罩/面罩防毒口罩/面罩绝缘手套/鞋耳塞/耳罩自给式呼吸器安全带护目镜电焊面罩阻燃防静电工作服安全鞋其他（请注明）：5.工作授权相关人员作业人作业签发人作业监督人声明我们已经理解安全工作许可程序及此项作业中可能的危害及其防护措施，并愿意遵守程序的所有要求。兹证明：对本工作许可证而言，我已经充分考虑了相关部门、人员，讨论确定了工作范围，检查了准备工作以及现场。因此，我批准上述工作可以实施。兹证明：工作步骤、潜在的危险以及安全防护措施已经被讲解并被理解。所要求的培训已被执行。签名日期 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分6.关闭作业作业监督人签发人工作完成： 是 否我宣布本次工作结束，所有与本工作有关的分类安全许可也已经结束。签名： 日期： 年 月 日 时 分签名： 日期： 年 月 日 时 分
