1、急性左心衰的护理及进展流行病学流行病学v全球心衰患者的数量已高达全球心衰患者的数量已高达2250万，以每年万，以每年200万的速度递增万的速度递增v我国我国35-74岁成年人中有岁成年人中有400万心衰患者万心衰患者v急性心衰预后很差急性心衰预后很差:住院病死率为住院病死率为3%,60天病死率天病死率为为9.6%,3年和年和5年病死率高达年病死率高达30%和和60%（与恶（与恶性肿瘤相仿）性肿瘤相仿）v急性肺水肿患者的院内病死率为急性肺水肿患者的院内病死率为12,1年病死率年病死率为为30Acult ventricular failure概念概念 急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩急性
2、发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低或者心室负荷加重力明显降低或者心室负荷加重 造成急性心排血量骤降、肺动造成急性心排血量骤降、肺动 脉压突然升高、周围循环阻力脉压突然升高、周围循环阻力 增加，引起肺循环充血而出现增加，引起肺循环充血而出现 急性肺淤血、肺水肿并可伴组急性肺淤血、肺水肿并可伴组 织器官灌注不足和心源性休克织器官灌注不足和心源性休克 的临床综合症。的临床综合症。急性左心衰急性左心衰Acult ventricular failure心衰分类心衰分类1.按发展速度按发展速度 急性和慢性心衰急性和慢性心衰 左心衰竭左心衰竭 2.按发病部位按发病部位 右心衰竭右心衰竭 全心衰
3、竭全心衰竭 3.按心输出量按心输出量 低输出量心衰低输出量心衰 高输出量心衰高输出量心衰4.按症状轻重按症状轻重 无症状性、充血性心衰无症状性、充血性心衰5.按严重程度按严重程度 轻、中、重度心衰轻、中、重度心衰Acult ventricular failure病病 因因 急性原发性心肌损害1急性左心室负荷过重2 诱 因31、急性原发、急性原发性心肌损害性心肌损害病病 因因急性广泛性心肌梗死急性弥漫性心肌炎病病 因因 多见于恶性高血压，瓣膜狭窄多见于急性二尖瓣或主动脉瓣返流，瓣膜关闭不全前负荷过重后负荷过重后负荷过重2 2、急性左心室负荷过重、急性左心室负荷过重病因病因恶性心律失常：房颤 室速
4、 室颤 血容量增多：摄盐、补液过多过快 过度劳累或情绪激动 分娩、暴怒分娩、暴怒原发心脏病加重 心肌功能减退3、诱因 肺栓塞肺栓塞 治疗不当治疗不当 甲亢甲亢 贫血贫血感染紊乱心失常感染紊乱心失常 过劳剧过劳剧变负担重变负担重 贫血甲亢肺栓贫血甲亢肺栓塞塞 治疗不当也心衰治疗不当也心衰全身感染全身感染 酸碱失衡及电解质紊乱酸碱失衡及电解质紊乱 发病机理发病机理Acult ventricular failure临床表现：症状临床表现：症状1234呼吸困难：呼吸浅快(每分钟每分钟3040次次)、哮喘呈端坐呼吸频繁咳嗽咯大量白色或粉红色泡沫痰烦躁不安大汗淋漓神志不清意识模糊脸色灰白皮肤湿冷口唇发绀少
5、尿临床表现：心肺查体临床表现：心肺查体双肺布满湿罗音与哮鸣音心率加快、肺动脉瓣区第二心音亢进；心尖区第一心音低钝，可闻及收缩期的杂音与舒张期的奔马律开始阶段显著升高随着病情进展而下降SBP60mmHg提示预后不良 休克临床表现：血压的变化实验室辅助检查实验室辅助检查心衰标心衰标志物志物实验室辅助检查实验室辅助检查胸部胸部X线线血气分析血气分析心电图心电图超声心超声心动图动图Acult ventricular failure实验室辅助检查实验室辅助检查 1.心电图：窦速心电图：窦速 原发病表现原发病表现提示促发因素提示促发因素2.超声心动图超声心动图证实结构性改变证实结构性改变 左房、左室扩张，
6、室壁运动幅度减弱左房、左室扩张，室壁运动幅度减弱 左室射血分数（左室射血分数（LVEF）降低）降低 实验室辅助检查实验室辅助检查3.胸部胸部X线检查：线检查：心脏扩大心脏扩大 肺间质淤血肺间质淤血 肺泡性肺水肿肺泡性肺水肿4.动脉血气分析：动脉血气分析：早期早期低氧血症低氧血症 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 PaCO2下降下降 晚期晚期PaCO2升高升高5.心衰标志物：心衰标志物：B型利钠肽（型利钠肽（BNP）及其）及其N末端末端B型利钠肽原（型利钠肽原（NT-proBNP）-公认诊断心衰的客观指标公认诊断心衰的客观指标1 阴性预测值：阴性预测值：BNP100ng/L或或NT-proBNP100n
7、g/L或或NT-proBNP1500ng/L3 评估心衰预后：持续走高评估心衰预后：持续走高-预后不良预后不良实验室辅助检查实验室辅助检查必要时可留亲属陪伴，缓解焦虑情绪。全球心衰患者的数量已高达2250万，以每年200万的速度递增使用酒精吸氧可使肺泡内泡沫的表面张力降低而破裂，有利于改善通气，spo290%无创呼吸机插管正压通气要限制活动，增加休息时间。过度劳累或情绪激动 分娩、暴怒轮扎四肢降低前负荷Kg-1缓慢静推，继以0.密切注意病人的血压和心率2、急性左心室负荷过重6%,3年和5年病死率高达30%和60%（与恶性肿瘤相仿）早期低氧血症监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查电解质
8、、按发病部位 右心衰竭恶性心律失常：房颤 室速 室颤（3）输液护理严格控制输液的速度及输入量。Acult ventricular failure（2）输液速度 输液泵-根据病情调节输液速度（20-40滴/分，心肌梗死的病人液体滴速要保持在15-20滴/分）和控制输液量。左房、左室扩张，室壁运动幅度减弱潜在并发症：心源性休克、猝死2mg+5%GS20mlv 心排出量减少心排出量减少 与心肌结构改变与心肌结构改变/功能降低有关功能降低有关v 气体交换受损气体交换受损 与肺循环淤血致气体弥散功能下降有关与肺循环淤血致气体弥散功能下降有关v 活动无耐力活动无耐力 与呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关与
9、呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关v 体液过多体液过多 -与右心衰竭致体循环淤血，水钠潴留有关与右心衰竭致体循环淤血，水钠潴留有关v 恐惧恐惧 -与突然病情加重、产生窒息感和担心预后有关与突然病情加重、产生窒息感和担心预后有关v 潜在并发症：洋地黄中毒潜在并发症：洋地黄中毒v 潜在并发症：心源性休克、猝死潜在并发症：心源性休克、猝死护理诊断心排出量减少心排出量减少目标：病人心功能得以维持和改善，心率下降，低氧血目标：病人心功能得以维持和改善，心率下降，低氧血症改善症改善护理措施护理措施（1 1）强心药物）强心药物-向病人介绍用药的剂量、次数和副作用。注意观察向病人介绍用药的剂量、次数和副作用。
10、注意观察病人的心率和心律的变化，病人的心率和心律的变化，60次次/分暂停使用；观察其他系统的不良反应，分暂停使用；观察其他系统的不良反应，如神经系统胃肠道反应等如神经系统胃肠道反应等（2 2）输液速度）输液速度 输液泵输液泵-根据病情调节输液速度根据病情调节输液速度（20-40滴滴/分，分，心肌梗死的病人液体滴速要保持在心肌梗死的病人液体滴速要保持在15-20滴滴/分）和控制输液量分）和控制输液量。并且要量并且要量出为入。出为入。（3 3）高流量吸氧）高流量吸氧（6-8L/min）经酒精（经酒精（20%-30%）湿化后）湿化后吸入。可用鼻导管给氧，病情严重时可用面罩给氧或呼吸机加压给氧。吸入。
11、可用鼻导管给氧，病情严重时可用面罩给氧或呼吸机加压给氧。（4 4）病情监测）病情监测 血压血压 尿量尿量对病人行心电监护，严密观察病对病人行心电监护，严密观察病人的意识、呼吸、血压、血氧饱和度、心律、心率的变化、详细记录生命人的意识、呼吸、血压、血氧饱和度、心律、心率的变化、详细记录生命体征的变化体征的变化。监测血气分析，记录监测血气分析，记录24h出入量出入量。护理措施气体交换受损气体交换受损目标：病人呼吸困难明显改善，发绀消失，目标：病人呼吸困难明显改善，发绀消失，肺部啰音消失，血气指标维持在正常范围。肺部啰音消失，血气指标维持在正常范围。护理措施护理措施（1 1）休息）休息 体位、吸氧体
12、位、吸氧卧床休息，卧床休息，端坐位、两腿下端坐位、两腿下垂，必要时可用软枕垫靠背部，使病人舒适。予高流量氧气吸入。垂，必要时可用软枕垫靠背部，使病人舒适。予高流量氧气吸入。（2 2）心理护理）心理护理在做各项治疗和护理前，主动向病人解释，在做各项治疗和护理前，主动向病人解释，以取得病人的合作。在抢救时应镇静，操作熟练，有条不紊，以取以取得病人的合作。在抢救时应镇静，操作熟练，有条不紊，以取得病人的信任，增加其安全感，消除不良情绪；避免在病人面前讨得病人的信任，增加其安全感，消除不良情绪；避免在病人面前讨论其病情，以免引起误解；必要时可留亲属陪伴，缓解焦虑情绪。论其病情，以免引起误解；必要时可留
13、亲属陪伴，缓解焦虑情绪。（3 3）输液护理）输液护理严格控制输液的速度及输入量。严格控制输液的速度及输入量。（4 4）病情监测）病情监测密切监测生命体征及病情的变化密切监测生命体征及病情的变化护理措施活动无耐力活动无耐力目标：能说出限制最大活动量的指征，目标：能说出限制最大活动量的指征，遵循活动计划，主诉活动耐力增加遵循活动计划，主诉活动耐力增加。护理措施护理措施（1 1）评估活动能力）评估活动能力（2 2）制定活动计划）制定活动计划-级、级、级、级、级、级、级（级（根据病人的根据病人的心功能分级决定活动量，循序渐进增加活动量心功能分级决定活动量，循序渐进增加活动量）心功能心功能级：级：病人有
14、心脏病，但体力活动不受限。要避免剧烈活动病人有心脏病，但体力活动不受限。要避免剧烈活动和重体力劳动。和重体力劳动。心功能心功能级：级：体力活动轻度受限。要限制活动，增加休息时间。体力活动轻度受限。要限制活动，增加休息时间。心功能心功能级：级：体力活动明显受限。要严格限制活动，增加卧床休息体力活动明显受限。要严格限制活动，增加卧床休息时间。夜间睡眠给予高枕时间。夜间睡眠给予高枕心功能心功能IV级：级：病人不能从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症病人不能从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。指导肢体活动。状绝对卧床休息。指导肢体活动。（3 3）监测活动过程中反应）监测活动过程中反
15、应护理措施护理措施体液过多体液过多目标：病人水肿减轻、尿量增多目标：病人水肿减轻、尿量增多1 1、抬高下肢增进静脉回流，以减轻水肿。、抬高下肢增进静脉回流，以减轻水肿。2 2、限制病人液体入量，详细记录出入液量。、限制病人液体入量，详细记录出入液量。3 3、按医嘱使用利尿剂。、按医嘱使用利尿剂。护理措施护理措施 恐惧恐惧 焦虑焦虑目标：恐惧感减轻，情绪稳定，能积极配合治疗与护目标：恐惧感减轻，情绪稳定，能积极配合治疗与护理。理。1、鼓励病人说出内心感觉，分析产生恐惧的原因。、鼓励病人说出内心感觉，分析产生恐惧的原因。2、保持环境安静，减少不良刺激。、保持环境安静，减少不良刺激。3、医护人员在抢
16、救时必须保持镇静、给病人信任感，安全感。、医护人员在抢救时必须保持镇静、给病人信任感，安全感。4、做好心理护理。、做好心理护理。5、必要时遵医嘱使用吗啡镇静剂。、必要时遵医嘱使用吗啡镇静剂。抢救配合与护理抢救配合与护理建立两条静脉通道一条静脉通道：一条静脉通道：用于静脉滴注用于静脉滴注一条静脉通道：一条静脉通道：用于静脉推注用于静脉推注氧疗高流量(68Lmin)酒精湿化(20一30洒精）严密监测病情监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查电解质、血气分析体位坐位或半坐位双腿下垂 抢 救快、急、稳 使用酒精吸氧可使肺泡内泡沫的表面张力降低而破裂，有利于改善通气，spo2100ng/L或NT
17、-proBNP1500ng/L(20一30洒精）密切注意病人的血压和心率肺栓塞 治疗不当 甲亢 贫血心率加快、肺动脉瓣区第二心音亢进；必要时可留亲属陪伴，缓解焦虑情绪。全球心衰患者的数量已高达2250万，以每年200万的速度递增肺栓塞 治疗不当 甲亢 贫血遵循活动计划，主诉活动耐力增加。造成急性心排血量骤降、肺动根据心功能进行活动轮扎四肢降低前负荷2mg+5%GS20ml密切注意病人的血压和心率重组人重组人BNPBNP（rhBNPrhBNP）：）：v 内源性激素物质，与人体产生的BNP完全相同v 商品名 新活素 奈西立肽v 兼具多重作用：扩张动静脉(包括冠状动脉)，在无直接正性肌力作用下增加C
18、O，利尿，抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环v 用法：先予1.5-2ug.Kg-1缓慢静推，继以0.0075-0.015 ugkg-1min-1静滴抢救配合与护理抢救配合与护理轮扎四肢降低前负荷肩关节以下13cm，腹股沟以下大约20cm部位用物软橡皮管或可自动充气或放气的血压计袖带或宽的布条压力低于SBp约束肢体远端可摸到脉搏方法每次只约束三个肢体，每510min将一条束带解下，扎于另一条肢体上，依次轮番进行抢救配合与护理抢救配合与护理抢救配合与护理抢救配合与护理v 患者表现：患者表现：高度紧张、恐惧、绝望高度紧张、恐惧、绝望v 在抢救过程中，应做到：在抢救过程中，应做到
19、：1 1、操作娴熟、态度和蔼、操作娴熟、态度和蔼 2 2、耐心解释、耐心解释 3 3、安抚、鼓励病人，使其积极、安抚、鼓励病人，使其积极 配合治疗，树立战胜疾病的信心配合治疗，树立战胜疾病的信心 4 4、做好皮肤、口腔护理、做好皮肤、口腔护理心理、基础护理心理、基础护理：监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查电解质、过度劳累或情绪激动 分娩、暴怒饮食与活动：低盐 清淡密切注意病人的血压和心率在抢救过程中，应做到：心率加快、肺动脉瓣区第二心音亢进；心尖区第一心音低钝，可闻及收缩期的杂音与舒张期的奔马律预防病情加重：积极控制危险因素轮扎四肢降低前负荷Acult ventricular fa
20、ilure轮扎四肢降低前负荷（1）强心药物-向病人介绍用药的剂量、次数和副作用。全球心衰患者的数量已高达2250万，以每年200万的速度递增要严格限制活动，增加卧床休息时间。按发展速度 急性和慢性心衰在抢救时应镇静，操作熟练，有条不紊，以取得病人的信任，增加其安全感，消除不良情绪；使用酒精吸氧可使肺泡内泡沫的表面张力降低而破裂，有利于改善通气，spo290%无创呼吸机插管正压通气目标：病人水肿减轻、尿量增多遵循活动计划，主诉活动耐力增加。密切注意病人的血压和心率过度劳累或情绪激动 分娩、暴怒2mg+5%GS20ml左房、左室扩张，室壁运动幅度减弱与呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关早期足量使用
21、，可重复使用高流量(68Lmin)按发展速度 急性和慢性心衰2mg+5%GS20ml3、按医嘱使用利尿剂。超声心动图证实结构性改变全身感染 酸碱失衡及电解质紊乱与呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关轮扎四肢降低前负荷潜在并发症：洋地黄中毒原发心脏病加重 心肌功能减退必要时可留亲属陪伴，缓解焦虑情绪。急性肺淤血、肺水肿并可伴组6%,3年和5年病死率高达30%和60%（与恶性肿瘤相仿）2、限制病人液体入量，详细记录出入液量。恶性心律失常：房颤 室速 室颤注意观察病人的心率和心律的变化，60次/分暂停使用；密切注意病人的血压和心率氨茶碱：125mg+NS20ml全心衰竭多见于急性二尖瓣或主动脉瓣返流，
22、瓣膜关闭不全目标：病人呼吸困难明显改善，发绀消失，过度劳累或情绪激动 分娩、暴怒多见于恶性高血压，（1）休息 体位、吸氧卧床休息，端坐位、两腿下垂，必要时可用软枕垫靠背部，使病人舒适。左房、左室扩张，室壁运动幅度减弱增加，引起肺循环充血而出现必要时可留亲属陪伴，缓解焦虑情绪。2mg+5%GS20ml5、必要时遵医嘱使用吗啡镇静剂。1、急性原发性心肌损害3、安抚、鼓励病人，使其积极 配合治疗，树立战胜疾病的信心增加，引起肺循环充血而出现（1）强心药物-向病人介绍用药的剂量、次数和副作用。全身感染 酸碱失衡及电解质紊乱3、安抚、鼓励病人，使其积极 配合治疗，树立战胜疾病的信心3、按医嘱使用利尿剂。
23、急性肺淤血、肺水肿并可伴组必要时可留亲属陪伴，缓解焦虑情绪。注意观察病人的心率和心律的变化，100ng/L或NT-proBNP1500ng/L6%,3年和5年病死率高达30%和60%（与恶性肿瘤相仿）急性心衰预后很差:住院病死率为3%,60天病死率为9.肺栓塞 治疗不当 甲亢 贫血密切注意病人的血压和心率B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）-公认诊断心衰的客观指标轮扎四肢降低前负荷2mg+5%GS20ml代谢性酸中毒1、急性原发性心肌损害Acult ventricular failure增加，引起肺循环充血而出现目标：病人心功能得以维持和改善，心率下降，低氧血症改善（2）心理护理在做各项治疗和护理前，主动向病人解释，以取得病人的合作。健康指导 饮食与活动：低盐饮食与活动：低盐 清淡清淡 根据心功能进行活动根据心功能进行活动 预防病情加重：积极控制危险因素预防病情加重：积极控制危险因素 避免诱因避免诱因 提高对治疗的依从性提高对治疗的依从性
