1、 护理查房护理查房-急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病指导老师:宣元芬讲解者:杨丽君2016-8-27实验室检查实验室检查概述、病因、临床表现概述、病因、临床表现护理诊断、措施及效果评价护理诊断、措施及效果评价病史资料病史资料1234123 急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病(APL)(APL)是急性髓细胞白血病是急性髓细胞白血病(AML)(AML)的一的一种特殊类型，被种特殊类型，被FABFAB协作组定为急性髓细胞白血病协作组定为急性髓细胞白血病M3M3型。型。APLAPL除具有一般的除具有一般的AMLAML的临床表现外，还有下列特征：的临床表现外，还有下列特征：早幼粒细胞浆内充
2、满异常颗粒；常伴有出血倾向，发生率达72%94%，严重者出现DIC；90%的患者出现特异性染色体t(15；17)(q22；q21)改变；对化疗敏感，但早期死亡率高，约有10%20%患者死于出血；维酸能诱导APL细胞分化成熟，砷剂能诱导其凋亡；持续缓解时间较长。以往APL的治疗效果很差，预后凶 险，多因并发 性弥散性血管内凝血(DIC)或原发性纤维蛋白溶解导致严重出血，而早 期死亡。近年来随着对APL细胞生物学的特性认识的不断提疗结果和预 后得到了很大的改善，早期死亡率明显下降。1.11.1 概述概述 l 原发性APL的病因目前尚未完全清楚，继发者常见于应用化疗和(或)放疗的肿瘤患者，也有应用烷
3、化剂和拓扑异构酶抑制剂引起APL的报道。l 继发性APL的预后较好，其对治疗的反应和长期生存率与原发者相近，但与化疗相关的AML明显不同。1.21.2 病因病因 正常骨髓造血功能衰竭相关的表现，如贫血、出血、感染；白血病细胞的浸润有关的表现，如肝脾和淋巴结肿大、骨痛,绿色瘤等。除了这些白血病具有的一般白血病表现外，出血倾向是其主要的临床特点，有10%20%的患者死于早期出血，弥漫性血管内凝血(DIC)的发生率高，大约60%的患者发生DIC。1.31.3 临床表现临床表现1.感染是最常见的并发症 包括细菌、病毒、真菌感染。主要表现为发热，感染的部位常见于口腔、肺部、皮肤，严重者可出现败血症、感染
4、中毒性休克。2.DIC是APL最重要的并发症 发生率高，大约60%的患者发生。近年随着应用维甲酸 和砷剂，DIC的发生已明显减少3.在应用维酸治疗过程中会合并高白细胞症，口唇及皮肤干燥、头痛、骨关节痛、肝功能受损和血脂增高等。最严重的并发症是维酸综合征和血栓形成。前者表现为发热、胸闷、呼吸困难、水潴留伴水肿、胸腔或心包积液、高血压、呼吸窘迫、缺氧、呼吸功能衰竭，少数肾功能衰竭。常发生在高白细胞的患者，发生率10%25%，是致死原因。合用化疗后这种严重并发症已降至5%7%。1.31.3 临床临床表现表现-常见并发症常见并发症1.外周血 典型的血象显示贫血,白细胞数量的变化,并可见幼稚细胞,血小板
5、减少。2.骨髓像 以异常的颗粒增多的早幼粒细胞增生为主30%，多数50%,且细胞形态较一致,原始细胞以下各阶段细胞较少,细胞核形态多不规则，有内外浆,外浆中无颗粒,内浆中有大小不均的颗粒。根据颗粒的大小可为M3a(粗颗粒型)：胞质中充满粗大的嗜苯胺蓝颗粒，且密集融合分布。M3b(细颗粒型)：胞质中嗜苯胺蓝颗粒细小,而密集分布。3.细胞免疫学检查 蛋白标CD33,13(HLA-Dr阴性)。4.细胞遗传学检查 染色体异常,t(15；17)(q22；q21)。5.出凝血时间、3P试验、纤维蛋白原含量、纤溶酶原含量及活性、ATPP(活化部分凝血活酶时间)、PT(凝血酶原时间)。2 2实验室检查实验室检
6、查6.生化及电解质检查、肝肾功检查。其他辅助检查：根据病情、临床表现、症状、体征，选择X线、CT、MRI、B超、心 电图等。241241床床 赵云英女赵云英女5151岁岁诊断诊断 急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病 现病史：现病史：8.58.5患者因头晕乏力两月，突发口齿不清半天，拟急性早幼粒细胞白患者因头晕乏力两月，突发口齿不清半天，拟急性早幼粒细胞白血病可能由急诊科收住我科。来时血病可能由急诊科收住我科。来时T T36.536.5摄氏度摄氏度;P;P8787次次/分；分；R R2020次次/分；分；BP1BP132/6732/67mmHgmmHg,ADL20,ADL20分，分，Bra
7、den17Braden17分，分，Morse35Morse35分，管道滑脱评分，管道滑脱评分分2 2分。精神差，全身大片瘀斑，医嘱予以病重通知、一级护理，软分。精神差，全身大片瘀斑，医嘱予以病重通知、一级护理，软食，病程中患者睡眠差，烦躁不安，食，病程中患者睡眠差，烦躁不安，8.208.20自动出院。自动出院。既往史既往史既往有高血压病史既往有高血压病史3.13.1 病史资料病史资料-病例病例8.5 8.5 1.1.入院院后完善相关检查：（三大常规、肝肾共能、凝血功能、入院院后完善相关检查：（三大常规、肝肾共能、凝血功能、心肺功能等）心肺功能等）2.2.泮托拉唑护胃，甘露聚糖肽营养支持，氨甲环
8、酸止血，凝血酶原泮托拉唑护胃，甘露聚糖肽营养支持，氨甲环酸止血，凝血酶原复合物复合物400iu400iu静脉滴注。静脉滴注。3 3.医嘱予以一级护理、病重，软食，心电监护，记医嘱予以一级护理、病重，软食，心电监护，记2424小时尿量小时尿量8.6 8.6 1.1.骨髓口头报告示骨髓口头报告示M3M3，予以维，予以维A A酸酸20mg+20mg+砷剂砷剂10mg10mg静脉滴注静脉滴注qdqd诱诱导分化导分化 ,伊曲康唑口服伊曲康唑口服10mlbid10mlbid，抗真菌治疗，口腔护理。，抗真菌治疗，口腔护理。2.2.行行PICCPICC置管术，术程顺利，术后穿刺点有较多渗血置管术，术程顺利，术
9、后穿刺点有较多渗血 ，予以，予以加强换药处理。加强换药处理。3.3.心电图报告示心电图报告示ST-TST-T异常，窦性心律异常，窦性心律.4.4.低分子肝素钠低分子肝素钠5000iuq12h5000iuq12h皮下注射抗凝治疗皮下注射抗凝治疗 5.5.重组人白介素重组人白介素-11 1.5mg-11 1.5mg皮下注射升血小板治疗皮下注射升血小板治疗 。8.88.8 1.1.患者行柔红霉素，地塞米松化疗。患者行柔红霉素，地塞米松化疗。2.MRI 2.MRI示脑梗，左眼占位，医嘱予以甘露醇脱水治疗。示脑梗，左眼占位，医嘱予以甘露醇脱水治疗。3.13.1 病史资料病史资料-病情演变病情演变 病情演
10、变2 8.9 8.9 心脏彩超示左室舒张功能减退，二尖瓣少量反流。心脏彩超示左室舒张功能减退，二尖瓣少量反流。8.10 8.10 00:55 00:55患者呕吐明显，医嘱予以托患者呕吐明显，医嘱予以托 烷司琼烷司琼5mg+0.9%NS100ml5mg+0.9%NS100ml静脉静脉滴注后未明显缓解，再次予以托烷司琼滴注后未明显缓解，再次予以托烷司琼3mg3mg静脉滴注后缓解。静脉滴注后缓解。9:159:15患者烦躁不安，呼吸急促，呕吐频繁，血氧急剧下降，遵患者烦躁不安，呼吸急促，呕吐频繁，血氧急剧下降，遵医嘱予以脱水利尿，止吐及激素治疗并予以面罩吸氧，血氧波动在医嘱予以脱水利尿，止吐及激素治疗
11、并予以面罩吸氧，血氧波动在76%86%76%86%。10 10：0000患者小便偶有失控，予以导尿引流出淡黄色小便约患者小便偶有失控，予以导尿引流出淡黄色小便约200ml200ml。12:00 12:00患者家属拒绝导尿，予以拔除。患者家属拒绝导尿，予以拔除。15:00 15:00医嘱予以急查医嘱予以急查CTCT检查后安返病房检查后安返病房。ADL20 ADL20分分 Braden13 Braden13分分 MORSE 35MORSE 35分分 管道管道2 2分分病情演变38.118.11 1.1.患者心率患者心率110110次次/分，遵医嘱予以生理盐水分，遵医嘱予以生理盐水20ml+20ml
12、+去乙酰毛花苷去乙酰毛花苷0.2mg0.2mg进推后无不适主诉。进推后无不适主诉。2.CT 2.CT结果右侧颞叶部脑梗，左眼球后占位，脑膜瘤可能结果右侧颞叶部脑梗，左眼球后占位，脑膜瘤可能 3.3.两肺斑片状模糊阴影，考虑炎症，分化综合征待排。两肺斑片状模糊阴影，考虑炎症，分化综合征待排。8.12遵医嘱地高辛遵医嘱地高辛0.125mg0.125mg口服，呋塞米口服，呋塞米20mg+20mg+螺内酯螺内酯40mg40mg口服，强心利口服，强心利尿处理。尿处理。8.13 1.心电图示窦性心动过速，心电图示窦性心动过速，T T波异常波异常 2.17:11患者烦躁不安，心内科急会诊，遵医嘱予以生理盐水
13、患者烦躁不安，心内科急会诊，遵医嘱予以生理盐水48ml+48ml+硝酸甘油硝酸甘油10mg10mg以以6ml/h6ml/h泵入，扩张血管。泵入，扩张血管。820 04:53 患者神志模糊，呼吸急促，血压下降，患者神志模糊，呼吸急促，血压下降，P133 BP102/31mmhg P133 BP102/31mmhg R33c/min,R33c/min,遵医嘱予以生理盐水遵医嘱予以生理盐水 250ml+250ml+多巴胺多巴胺100mg100mg静脉滴注，静脉滴注，病情演变4 6:30患者心率、血氧饱和度下降，患者心率、血氧饱和度下降，P89c/min BP88/42mmhg P89c/min BP
14、88/42mmhg R30c/min SPO280%,R30c/min SPO280%,遵医嘱予行心肺复苏，呼吸气囊辅助呼吸，肾上遵医嘱予行心肺复苏，呼吸气囊辅助呼吸，肾上腺素腺素1mg1mg进推。进推。6:35 P50c/min BP70/3Ommhg R10c/min SPO279%6:35 P50c/min BP70/3Ommhg R10c/min SPO279%予以心肺复苏呼吸予以心肺复苏呼吸气囊辅助呼吸，肾上腺素气囊辅助呼吸，肾上腺素1mg1mg注射。注射。6:426:42遵医嘱予以肾上腺素遵医嘱予以肾上腺素1mg1mg静脉注射静脉注射.6:45 6:45 遵医嘱予以肾上腺素遵医嘱予
15、以肾上腺素2mg2mg静推静推6:50 P52c/min BP72/40 R12 SPO280%6:50 P52c/min BP72/40 R12 SPO280%予以碳酸氢钠静脉滴注。予以碳酸氢钠静脉滴注。6:556:55患者家属放弃进一步治疗要求自动出院。患者家属放弃进一步治疗要求自动出院。ADL10ADL10分分 Braden8Braden8分分 Morse 35Morse 35分分 输血治疗 8.6 输悬新鲜冰冻血浆550ml,悬浮红细胞2u 8.7输新鲜冰冻血浆300ml,机采血小板1U 8.10 输新鲜冰冻血浆400ml 8.15输悬浮红细胞1.5u血液检查结果 WBC 21.760
16、.97X10*9/L PIT 356X10*9/L HB 5686G/L CRP 12.1367.24UG/L D二聚体20(0-0.5)纤维蛋白降解产物55.34（0.5）小三阳 降钙素原0.155ng/ml BNP626.7pg/ml 护理问题 8.5P2 紧张：与患者突发口齿不清，担心疾病预后有关。I 1.嘱患者家属多陪伴，关心和安慰患者。2.耐心倾听患者主诉，鼓励患者说出内心感受，予以心理疏导。O 8.13 患者紧张情绪较前加重，主诉拒绝化疗。O 8.18 患者紧张情绪较前缓解。8.5P1 组织完整性受损：与血小板减少，白血病细胞浸润有关 I 1.观察患者皮肤出血点的面积、性质及消退情
17、况，嘱其勿搔抓皮肤 2.常更换注射部位及抽血部位，止血带勿扎太紧、太久，拔针后，延长按压时间。3.沐浴时水温勿过高，勿用力擦洗。8.20 O:患者皮肤瘀点瘀斑扩散，仍然存在。8.5 P3自理能力缺陷：与白血病引起代谢增高及贫血有关 I 1.合理休息减少耗氧量，加强生活护理，活动时有人 陪伴，防止跌倒 2.给氧：改善组织缺氧症状 3.加强营养，多食高热量、高蛋白，高维生素营养丰富的软食。8.20 O 患者生活仍不能自理。8.6 P5 潜在并发症 血栓 I 1.密切观察PICC穿刺肢体周经及皮肤颜色、温度的变化。2.嘱其适当抬高肢体，勿剧烈活动，勿受压，影响静脉回流。3.若出现肢体红肿、疼痛及皮温
18、增高，遵医嘱使用抗凝，溶栓药物，局部予以喜辽妥外涂，加强换药，预防血栓性静脉炎形成。O:患者住院期间未发生血栓。8.6 P4 潜在并发症 DIC I 密切观察生命体征；是否有出血、栓塞和微循环障碍，关注实验室检查结果，必要时用肝素等抗凝治疗；出血加重，凝血时间等指标明显延长时应立即停药观察4-6小时，必要时应用药物对抗肝素，并视病情决定是否补充血小板及凝血因子 8.20 O:患者住院期间未发生DIC现象。8.8 P4有感染的危险 与正常粒细胞减少，免疫力低下有关及化疗有关。I 1指导病人养成良好的个人卫生习惯。呕吐或咳嗽后应漱口，每日用1:5 000高锰酸钾液坐浴。出汗后及时擦干汗液，更换内衣
19、，保持皮肤清洁。2加强口腔护理，饭后漱口。当进行化疗时，应增加口腔护理的次数。3.注意观察皮肤、粘膜、呼吸道、消化道有无感染的征象。监测体温变化并记录，若体温过高给予物理降温，如头部冷敷、温水擦浴等。对高热病人遵医嘱给抗生素、退热药物等。4护理过程严格无菌操作，预防感染。5当成熟的粒细胞绝对值0.5109/L时，发生感染的可能性大，应行保护性隔离，若无层流室则置病人于单人病房，保证室内空气新鲜，定时进行空气和地面消毒，减少人员探视。8.13 O：患者c反应蛋白，降钙素原明显增高，CT均提示感染存在。8.11 P5 潜在并发症 心衰 I 1.保证病人充分休息，饮食以少盐清淡软食高热量为主，保持大便通畅，2.吸氧：一般流量为24L/min，观察吸氧后患者的呼吸频率、节律、深度的改变，随时评估呼吸困难改善的程度。3.控制静脉补液速度 8.15 O:患者BNP明显增高，心电图st异常，提示心衰存在。
