1、临床思维与实践方法临床思维与实践方法急性有机磷农药群体中毒急性有机磷农药群体中毒的护理查房的护理查房 消化内科消化内科2014-10 诊疗情况诊疗情况诊疗情况诊疗情况诊疗情况诊疗情况诊疗情况诊疗情况诊疗情况诊疗情况诊疗情况诊疗情况诊疗情况诊疗情况诊疗情况诊疗情况诊疗情况诊疗情况全血胆碱酯酶活力姓名8-24日U/L8-25日8-26日8-30日9-2日李*新32356553523252913李*明35313675417857466146汪*华5341430149523953237三位患者的神智、瞳孔、皮温姓名8-248-258-268-27-9-019-02李*神志清楚，双侧瞳孔瞳孔等大等圆，约
2、4mm，对光反射存在 神志清楚，略狂躁，皮肤黏膜温暖干燥，双侧瞳孔5mm，对光反射存在，以长托宁12h肌注 神志清楚，轻度狂躁，皮肤黏膜温暖干燥，双侧瞳孔5mm，对光反射存停药观察中，于5pm出现狂躁，四处奔跑，攻击人。给予安定静推可安静入睡，醒来后仍有行为异常 神志清楚，准确回答问题，皮肤黏膜温暖干燥，双侧瞳孔5mm，对光反射存在 患者神志清楚，皮肤黏膜温暖干燥，双侧瞳孔4mm，光反射灵敏，复查胆碱酯酶2913U/L要求出院 李*明神志清楚，瞳孔等大等圆，3mm，对光反应存在，颜面部无潮红，腋下皮肤潮湿长托宁2mgQ4小时肌注，最近1次在10点，患者未达到阿托品化 凌晨2点出现行为异常，呈谵
3、妄，自残，攻击他人瞳孔等大等圆，4mm，对光反应存在，颜面部潮红，腋下皮肤干燥 目前是阿托品化状态，长托宁停药观察中 间断出现行为异常，谵妄状态给予安定静推可安静入睡，醒来后仍有行为异常 患者已停用长托宁，未诉特殊不适神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，光反应存在，全身皮肤干燥 神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反应存在，全身皮肤干燥今日复查胆碱酯酶6146U/L准予出院 汪*神志尚清，轻度烦躁，不能正确对答面色潮红，皮肤及腋下干燥双侧瞳孔直径5mm，光反射存在。暂给予长托宁1mg肌注维持阿托品化神志尚清，烦躁不安，不能正确对答，皮肤及腋下干燥双侧瞳孔直径5mm，对光反射存在。暂给予
4、长托宁1mg肌注维持阿托品化，神志尚清，能简单正确对答，皮肤及腋下干燥双侧瞳孔直径5mm，对光反射存在。暂给予长托宁1mg肌注维持阿托品化，双侧瞳孔直径5mm，对光反射存在，强烈要求出院，办理明日出院 思维提示思维提示急性有机磷杀虫药中毒急性有机磷杀虫药中毒何为有机磷杀虫药中毒？何为有机磷杀虫药中毒？是指机体在无保护措施或非正常接触有机磷是指机体在无保护措施或非正常接触有机磷杀虫剂致使杀虫剂致使乙酰胆碱酯酶活性乙酰胆碱酯酶活性受到抑制引起受到抑制引起体内乙酰胆碱蓄积，胆碱能神经持续冲动而体内乙酰胆碱蓄积，胆碱能神经持续冲动而产生的一系列人体器官功能紊乱产生的一系列人体器官功能紊乱思维提示思维提
5、示正常情况正常情况 胆碱酯酶水解乙酰胆碱，使胆碱能神经胆碱酯酶水解乙酰胆碱，使胆碱能神经支配的效应器维持正常的功能支配的效应器维持正常的功能思维提示思维提示 中毒后中毒后 有机磷酸酯基团比胆碱酯酶有更强大的亲和力有机磷酸酯基团比胆碱酯酶有更强大的亲和力 形成不易水解的磷酰化胆碱酯酶形成不易水解的磷酰化胆碱酯酶 胆碱酯酶失去正常活性胆碱酯酶失去正常活性 胆碱能神经过度兴奋胆碱能神经过度兴奋 中毒中毒思维提示思维提示式思维提示思维提示思维提示思维提示思维提示思维提示胆碱胆碱酯酶酯酶生理状态生理状态水解反应水解反应磷酰化磷酰化胆碱酯酶胆碱酯酶乙酰乙酰胆碱胆碱乙乙酸酸胆胆碱碱乙酰乙酰胆碱胆碱病理状态病
6、理状态不能水解不能水解活活化化抑抑制制思维提示思维提示经经皮肤皮肤吸收中毒，一般在接触吸收中毒，一般在接触26h后后发发 病，病，口服口服中毒在中毒在10min至至2h内内出现症状。出现症状。一旦中毒症状出现后，病情迅速发展一旦中毒症状出现后，病情迅速发展 思维提示思维提示急性胆碱能急性胆碱能危象危象N N样样症状症状M M样样症状症状中枢神经中枢神经系统症状系统症状思维提示思维提示腺体分泌增加平滑肌收缩括约肌松弛 v 表现：表现：1.多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部湿啰音2.胸闷，气 短，呼吸困难，瞳孔缩小，恶心，呕吐，腹痛，腹泻3.视力模糊，大、小便失禁。思维提示思维提示交感神经兴奋肾上
7、腺髓质分泌v 表现：表现：1.皮肤苍白，心率加快，血压高，2.骨骼肌神经肌肉接头阻断：肌颤，肌无力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，导致呼吸衰竭思维提示思维提示 一般情况：一般情况：头晕头痛，抑郁头晕头痛，抑郁 或烦躁不安，言语不清，谵妄或烦躁不安，言语不清，谵妄 中枢神经系统中枢神经系统受乙酰胆碱刺激受乙酰胆碱刺激 严重：严重：共济失调，阵发性抽搐共济失调，阵发性抽搐 惊厥，甚至昏迷惊厥，甚至昏迷 特别严重：特别严重：呼吸循环中呼吸循环中 枢麻枢麻 痹而呼吸循环衰竭致死痹而呼吸循环衰竭致死思维提示思维提示胆碱能危象分度 重度中毒重度中毒头晕，头痛，恶头晕，头痛，恶心，呕吐，出心，呕吐，出汗，胸闷，视汗，
8、胸闷，视力模糊，无力力模糊，无力等，瞳孔可能等，瞳孔可能缩小。缩小。中度中毒中度中毒轻度中毒轻度中毒除上述以外，肌除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸小，轻度的呼吸困难，大汗，流困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神，步态蹒跚，神志清楚或模糊，志清楚或模糊，血压可以升高。血压可以升高。除上述以外，神志除上述以外，神志不清，昏迷，瞳不清，昏迷，瞳孔针尖大小，肺孔针尖大小，肺水肿，全身肌束水肿，全身肌束震颤，大小便失震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。禁，呼吸衰竭。7050%5030%24h仍要洗胃，越早越彻底越仍要洗胃，越早越彻底越好。不明有机磷类型者，一般以清水洗
9、胃。好。不明有机磷类型者，一般以清水洗胃。思维提示思维提示给予抗毒药给予抗毒药 抗毒药肌注，例如：对重度抗毒药肌注，例如：对重度AOPP者立即肌注者立即肌注(复方复方)解磷注射液解磷注射液3支、氯解磷定支、氯解磷定(500 mg支支)3支。支。如无条件救治，要马上送往有条件救治的医院。如无条件救治，要马上送往有条件救治的医院。思维提示思维提示维持呼吸、循环等生命指标维持呼吸、循环等生命指标 无论是在现场，还是在送往医院的途中，如发现呼无论是在现场，还是在送往医院的途中，如发现呼吸停止，乃至心跳骤停，要立即给氧和徒手挤压式吸停止，乃至心跳骤停，要立即给氧和徒手挤压式人工呼吸或胸外按压，直到入院。
10、半途中不得放弃人工呼吸或胸外按压，直到入院。半途中不得放弃徒手抢救、同时要给予适当的呼吸、循环兴奋剂。徒手抢救、同时要给予适当的呼吸、循环兴奋剂。如病情不好，可以与首量间隔如病情不好，可以与首量间隔0.5小时以上，重复小时以上，重复1/2首量的抗毒剂。首量的抗毒剂。思维提示思维提示有机磷中毒的规范化治疗迅速清除毒物：迅速清除毒物：中断接触、催吐、洗胃、导泻中断接触、催吐、洗胃、导泻特效解毒药的应用特效解毒药的应用 早期、足量、联合、重复用药 胆碱酯酶复活剂氯磷定 碘解磷定双复磷 抗胆碱药阿托品对症治疗对症治疗胆碱酯酶复活剂应与阿托品两药合胆碱酯酶复活剂应与阿托品两药合用以增加疗效，减少副作用用
11、以增加疗效，减少副作用思维提示思维提示一般处理一般处理1中断接触中断接触 皮肤污染者，脱去衣物，肥皂水或清水清洗皮肤污染者，脱去衣物，肥皂水或清水清洗(包括头发、包括头发、指甲指甲)；如有眼污染，可用生理盐水或清水彻底冲洗。；如有眼污染，可用生理盐水或清水彻底冲洗。2催吐催吐 患者神志清楚且能合作时，饮温水患者神志清楚且能合作时，饮温水300500ml，然后自，然后自己用手指、压舌板或筷子刺激咽后壁或舌根诱发呕吐，如此反复己用手指、压舌板或筷子刺激咽后壁或舌根诱发呕吐，如此反复进行，直到胃内容物完全吐出为止。患者处于昏迷、惊厥状态时进行，直到胃内容物完全吐出为止。患者处于昏迷、惊厥状态时不应催
12、吐不应催吐。3洗胃洗胃 口服中毒要彻底洗胃，洗胃应尽早进行，最好在中毒后口服中毒要彻底洗胃，洗胃应尽早进行，最好在中毒后6 h内，口服中毒患者，无论中毒时间长短、病情轻重，均应彻底洗内，口服中毒患者，无论中毒时间长短、病情轻重，均应彻底洗胃。对昏迷病人洗胃前应先插人气管插管，防止误吸。必要时胃。对昏迷病人洗胃前应先插人气管插管，防止误吸。必要时(胃管插入困难、口服量超过胃管插入困难、口服量超过500ml等等)应紧急剖腹造口洗胃。应紧急剖腹造口洗胃。洗胃开始洗胃开始12小时一次，以后小时一次，以后34小时一次，重者用小时一次，重者用35天，天，至引流液无味。至引流液无味。4导泻导泻 AOPP患者
13、导泻效果多不理想，目前主张胃管注入硫酸钠患者导泻效果多不理想，目前主张胃管注入硫酸钠2040 g，或注入，或注入20甘露醇甘露醇250 ml，观察，观察30 min，如无，如无导泻作用，则再追加生理盐水导泻作用，则再追加生理盐水500 ml，未便泻者，未便泻者46 h后重后重复一次至便泻出现，导泻不能奏效时，可用复一次至便泻出现，导泻不能奏效时，可用0.1 0.2肥皂肥皂水水5001000ml高位灌肠。高位灌肠。思维提示思维提示解毒治疗解毒治疗抗胆碱药抗胆碱药 与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环
14、衰竭。对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭。常用药为阿托品：其用量根据病情轻重及用药后常用药为阿托品：其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，的效应而定。同时配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱症状消失，达到阿托品化（须维持阿托直至毒蕈碱症状消失，达到阿托品化（须维持阿托品化品化1 13 3天）。天）。阿托品的应用原则阿托品的应用原则:早期、足量、反复给药。早期、足量、反复给药。盐酸戊乙奎醚（长托宁）新型的抗胆碱药：宜及盐酸戊乙奎醚（长托宁）新型的抗胆碱药：宜及早应用，对抗早应用，对抗M M、N N 和中枢神经系统症状，对和中枢神经系统症状，对M1
15、M3M1M3作用强，对作用强，对M2M2选择性弱，（不易引起心率快）选择性弱，（不易引起心率快）阿托品与长托宁的区别：阿托品与长托宁的区别：使用长托宁心率不增快，瞳孔不扩大使用长托宁心率不增快，瞳孔不扩大CHECHE活力恢活力恢复较快，复较快，CHECHE可达正常值的可达正常值的50%50%以上。以上。使用阿托品，心率快，面色潮红，全身无汗，瞳使用阿托品，心率快，面色潮红，全身无汗，瞳孔扩大，尿潴留，孔扩大，尿潴留，CHECHE恢复恢复慢慢思维提示思维提示其他：其他：1.1.血液净化，尤其是血液灌流（注意阿托品血液净化，尤其是血液灌流（注意阿托品 等的血药浓度维持）等的血药浓度维持）2.2.输
16、血浆输血浆 3.3.防治并发症：脑水肿，感染，水电紊乱等防治并发症：脑水肿，感染，水电紊乱等综合对症治疗：综合对症治疗：-中间型综合征的治疗：以机械通气为主。中间型综合征的治疗：以机械通气为主。-迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主：迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主：以皮质激素减毒、消炎、消除神经水肿，以皮质激素减毒、消炎、消除神经水肿，B B族维生素族维生素等促进神经细胞代谢药，改善微循环及针灸、理疗、等促进神经细胞代谢药，改善微循环及针灸、理疗、运动疗法为主。运动疗法为主。思维提示思维提示阿托品阿托品：吸收、代谢迅速，作用时间短，使用后阿托品：吸收、代谢迅速，作用时间短，使用后
17、1 4min起作用，起作用，8min达高峰，维持达高峰，维持23h，需反，需反复给药，应用原则为早期、定量、反复，争取尽快复给药，应用原则为早期、定量、反复，争取尽快达到阿托品化，其后应减量维持或减少单次剂量或达到阿托品化，其后应减量维持或减少单次剂量或延长用药间隔，一般延长用药间隔，一般3 7d阿托品化阿托品化:瞳孔较前散大，颜面潮红，皮肤干燥，口干，瞳孔较前散大，颜面潮红，皮肤干燥，口干，HR120次次/分，肺部啰音消失分，肺部啰音消失思维提示思维提示阿托品用量可根据病情的轻重程度及血胆碱酯酶活力降低程度决定用量：可根据病情的轻重程度及血胆碱酯酶活力降低程度决定用量：轻度中毒：阿托品轻度中
18、毒：阿托品25mg皮下或静脉注射，每皮下或静脉注射，每12h1次；次；阿托品化后阿托品化后0.5mg，每，每46h皮下注射皮下注射1次次中度中毒中度中毒5l0mg立即静注，每立即静注，每1530min 1次静注；阿托次静注；阿托品化后，品化后，0.51mg每每46h 1次皮下注射次皮下注射重度中毒立即重度中毒立即1020mg静注，静注，5l0mg 每每1030min1次次静注，阿托品化后，静注，阿托品化后，0.51mg每每26h1次皮下注射次皮下注射有机磷中毒达到阿托品化以后，仍可继续给一定量的阿托品维有机磷中毒达到阿托品化以后，仍可继续给一定量的阿托品维持，视病情稳定后再减少给药剂量，延长给
19、药间隔时间，一持，视病情稳定后再减少给药剂量，延长给药间隔时间，一般维持般维持624h，长可达，长可达57天，乐果中毒，阿托品化维持天，乐果中毒，阿托品化维持7l0天。直到症状消失后停药天。直到症状消失后停药思维提示思维提示阿托品的用量阿托品的用量用药阶段轻度中毒中度中毒重度中毒 开始阿托品化后24mg皮下注射，12h1次0.5mg皮下注射，每46一次510mg静脉注射，每半小时一次，12mg0.51mg静脉注射，每46一次一次1020mg静脉注射，每半小时一次，25mg0.51mg静脉注射，每24一次一次思维提示思维提示阿托品化的时间v阿托品化应争取在阿托品化应争取在24小时达到，资料表明，
20、在小时达到，资料表明，在2小时内达到阿托品化，病死率仅小时内达到阿托品化，病死率仅7%，而超过，而超过12小小时达到阿托品化者，病死率高达时达到阿托品化者，病死率高达23.1%，所以要，所以要求尽量在求尽量在2小时内达到阿托品化小时内达到阿托品化思维提示思维提示阿托品化的指标及概念 口干、皮肤干燥、面色潮红、多汗消失口干、皮肤干燥、面色潮红、多汗消失 心率增快在心率增快在100次次/分左右（重度患者可达分左右（重度患者可达130次次/分）分）瞳孔扩大不再回缩瞳孔扩大不再回缩 轻度的意识障碍如小躁动轻度的意识障碍如小躁动 肺部罗音消失或明显减少肺部罗音消失或明显减少 体温轻度上升（一般在体温轻度
21、上升（一般在3737.5度）度）一大（瞳孔散大）、二干（口干一大（瞳孔散大）、二干（口干 皮肤干燥）、三红皮肤干燥）、三红（面部潮红）、四快（心率加快）、五消失（肺部（面部潮红）、四快（心率加快）、五消失（肺部啰音啰音 消失）消失）思维提示思维提示判断阿托品化的可靠指征判断阿托品化的可靠指征轻度躁动轻度躁动意识障碍减轻或意识一度清醒者意识障碍减轻或意识一度清醒者体温体温发热发热38度以上度以上压迫眶上神经出现反应压迫眶上神经出现反应观察口干与腋下有无汗液观察口干与腋下有无汗液心率在心率在80100 次分次分思维提示思维提示阿托品化与阿托品中毒鉴别v 阿托品化阿托品化 v 神经系统：神经系统：意
22、识清楚或模糊意识清楚或模糊v 皮皮 肤：肤：颜面潮红，干燥颜面潮红，干燥v 瞳瞳 孔：孔：较前扩大较前扩大v 体体 温：温：37.3-37.5 v 心心 率：率：120次次/分分 脉搏脉搏 快而有力快而有力 v 听诊：听诊：肺部湿罗音减少或消失肺部湿罗音减少或消失 阿托品中毒阿托品中毒神经系统神经系统 ：谵妄，狂躁不安，：谵妄，狂躁不安，抽搐、幻觉、昏迷抽搐、幻觉、昏迷皮皮 肤：肤：紫红，干燥紫红，干燥瞳瞳 孔：孔：极度散大极度散大体体 温温 ：高热高热 40 40心心 率：率：心动过速心动过速尿潴留尿潴留思维提示思维提示阿托品伍用氯解磷定用量用法阿托品伍用氯解磷定用量用法(成人成人)注：注：
23、*表示不定时给药，以保持轻度阿托品化表示不定时给药，以保持轻度阿托品化2448小时为准；小时为准；*表示经消化道中表示经消化道中毒者适用；经皮中毒者，视肌颤、毒者适用；经皮中毒者，视肌颤、AChE活力而决定；低限量适于经皮中毒，高限活力而决定；低限量适于经皮中毒，高限量适于口服中毒；肌内注射；量适于口服中毒；肌内注射；qlh1：1小时小时1次，共用次，共用1次次 具有全面的中枢抗具有全面的中枢抗M和抗和抗N受体作用及中枢神经系统中毒症状，不良受体作用及中枢神经系统中毒症状，不良反应少，其用法：首次用量分别为反应少，其用法：首次用量分别为12 mg(轻度轻度)、24 mg(中中度度)、46 mg
24、(重度重度)。首次给药后。首次给药后12小时，中毒症状仍未消失小时，中毒症状仍未消失者，再给首次用药的半量。胆碱酯酶活力低于者，再给首次用药的半量。胆碱酯酶活力低于50，可应用，可应用12 mg，每，每612小时给药小时给药1次，用至中毒症状或胆碱酯酶活力恢复至次，用至中毒症状或胆碱酯酶活力恢复至60以上。不主张与其他抗胆碱药物如阿托品合用，以免混淆用量。以上。不主张与其他抗胆碱药物如阿托品合用，以免混淆用量。_ 中毒程度中毒程度 首次用量首次用量 重复用量重复用量 -轻度轻度 12mg 1mg 中度中度 24mg 12mg 重度重度 46mg 23mg -思维提示思维提示长托宁用法与用量长托
25、宁用法与用量1.病人确诊后，立即按轻、中、重中毒肌注给药，除轻度病人确诊后，立即按轻、中、重中毒肌注给药，除轻度中毒外，长托宁首次用药均需与氯解磷定伍用中毒外，长托宁首次用药均需与氯解磷定伍用2.首次给药首次给药30min后，如中毒症状无明显消失和全血胆碱后，如中毒症状无明显消失和全血胆碱酯酶活力低于酯酶活力低于50%时，再给予首次的半量；如中毒症状时，再给予首次的半量；如中毒症状明显消失和全血胆碱酯酶活力恢复到明显消失和全血胆碱酯酶活力恢复到50%以上时，可暂以上时，可暂停药观察停药观察3.首次给药后首次给药后12h，如中毒症状无明显消失和全血胆碱酯，如中毒症状无明显消失和全血胆碱酯酶活力低
26、于酶活力低于50%时，再给予首次的半量；同时应重新洗时，再给予首次的半量；同时应重新洗胃或消除病人身上被污染的农药胃或消除病人身上被污染的农药4.中毒病人病情基本好转后，如仅有部分毒蕈碱样症状，可中毒病人病情基本好转后，如仅有部分毒蕈碱样症状，可肌注肌注12mg；如仅有烟碱样症状或全血胆碱酯酶活力低；如仅有烟碱样症状或全血胆碱酯酶活力低于于50%时，可肌注氯解磷定时，可肌注氯解磷定0.51.5mg长托宁的应用剂量充足的标准主要以口干、皮肤干燥和气管长托宁的应用剂量充足的标准主要以口干、皮肤干燥和气管分泌物消失为主，而与传统的分泌物消失为主，而与传统的“阿托品化阿托品化”概念有所区概念有所区别别
27、思维提示思维提示盐酸戊乙奎醚（长托宁盐酸戊乙奎醚（长托宁）思维提示思维提示含抗胆碱剂和复能剂的复方注含抗胆碱剂和复能剂的复方注射液射液 解磷注射液解磷注射液(每支含有阿托品每支含有阿托品3mg、苯那辛、苯那辛3 mg、氯磷定、氯磷定400 mg)：起效快，作用时间较长。：起效快，作用时间较长。首次给药剂量：轻度中毒，首次给药剂量：轻度中毒，1支支im，加用氯解磷，加用氯解磷定定.0.5 g；中度中毒；中度中毒l2支支im，加用氯解磷定，加用氯解磷定0.51.0 g；重度中毒；重度中毒23支，加用氯解磷定支，加用氯解磷定1.01.5 g。用药。用药3060 min后重复半量，后重复半量，以后视病
28、情，可单独使用氯磷定和阿托品以后视病情，可单独使用氯磷定和阿托品思维提示思维提示抗毒药应用注意事项抗毒药应用注意事项v1 复能剂停用时间不一定是复能剂停用时间不一定是3天，应保证在血胆碱天，应保证在血胆碱酯酶酯酶(ChE)活力稳定恢复在活力稳定恢复在50以上，不应强调中以上，不应强调中毒毒3天后中毒酶老化不易复活的观点天后中毒酶老化不易复活的观点v2 注重在急性中毒后早期注重在急性中毒后早期(2小时内小时内)的的“黄金黄金”时时间内足量用药间内足量用药,因在此时间内用足量复能剂既可减少因在此时间内用足量复能剂既可减少阿托品用量，又可有效的预防呼吸肌麻痹的发生，阿托品用量，又可有效的预防呼吸肌麻
29、痹的发生，此时酶也最易复活此时酶也最易复活思维提示思维提示抗毒药应用注意事项抗毒药应用注意事项v3 不应因农药的种类而忽视复能剂的使用。如乐果不应因农药的种类而忽视复能剂的使用。如乐果中毒，以往认为中毒酶不易复活，目前认为中毒酶中毒，以往认为中毒酶不易复活，目前认为中毒酶仍可被复能剂复活而应强调使用仍可被复能剂复活而应强调使用v4 患者清醒后，不用复方制剂患者清醒后，不用复方制剂(复方解磷注射液复方解磷注射液)，用阿托品或氯解磷定等单个药对症治疗用阿托品或氯解磷定等单个药对症治疗思维提示思维提示抗毒药应用注意事项抗毒药应用注意事项v5 据病情重复用药。阿托品类药，要视病情临时给据病情重复用药。
30、阿托品类药，要视病情临时给予，观察心电监护，阿托品化后，若心率予，观察心电监护，阿托品化后，若心率90次次/分，遂每次给予分，遂每次给予13 mg，并不一定要强调过多的，并不一定要强调过多的指标；对经口中毒者，复能剂可下长期医嘱，保持指标；对经口中毒者，复能剂可下长期医嘱，保持一段有效血药浓度一段有效血药浓度v6 当患者全血当患者全血ChE活力稳定在活力稳定在5060以上，以上，可以试停药观察可以试停药观察思维提示思维提示胆碱酯酶复能剂胆碱酯酶复能剂 常用氯磷定、解磷定，它可以使磷酰化的胆碱酯常用氯磷定、解磷定，它可以使磷酰化的胆碱酯酶复能，恢复水解酶复能，恢复水解ACh的能力，能解除烟碱样症
31、的能力，能解除烟碱样症状，复能剂对刚形成不久的磷酰化胆碱酯酶易复状，复能剂对刚形成不久的磷酰化胆碱酯酶易复能，对形成时间较长的老化酶复能困难，故应早能，对形成时间较长的老化酶复能困难，故应早期配合阿托品使用，期配合阿托品使用，72h不宜应用不宜应用思维提示思维提示氯磷定氯磷定 复能剂的用药原则为：复能剂的用药原则为：(1)及早用药，超过及早用药，超过48h中毒中毒酶老化不易重新活化。酶老化不易重新活化。(2)首剂足量。一般推荐肌首剂足量。一般推荐肌肉注射，如有休克、呼吸衰竭时可缓慢静脉注射肉注射，如有休克、呼吸衰竭时可缓慢静脉注射(约约2030分钟分钟)3。WHO对肟类复能剂治疗推荐对肟类复能
32、剂治疗推荐方案为：首先氯解磷定给方案为：首先氯解磷定给30 mgkg的负荷剂量，的负荷剂量，然后以然后以8 mg(kgh)的速度静脉连续给药的速度静脉连续给药(3)重重复用药。氯解磷定半衰期为复用药。氯解磷定半衰期为1.01.5h。突击量给。突击量给予采用多部位肌肉注射，重度中毒者和中间型综合予采用多部位肌肉注射，重度中毒者和中间型综合征可给予氯磷定征可给予氯磷定1 g im，qlh，连续，连续3次后改为次后改为1 g im，q2h，连续，连续3次后改为次后改为1 g im，q3h，连，连续三次，以后续三次，以后1 g im，q3-6h；中度中毒者应用；中度中毒者应用氯磷定氯磷定1 g im，
33、q34h；轻度中毒者；轻度中毒者1 g im，q36h思维提示思维提示复能剂重复使用时剂量的掌握及停复能剂重复使用时剂量的掌握及停药药 复能剂应用后胆碱酯酶复能剂应用后胆碱酯酶CHE活力有活力有3种可能。种可能。A递递增型，胆碱酯酶活力稳定或上升，复能剂可逐渐减增型，胆碱酯酶活力稳定或上升，复能剂可逐渐减量，第量，第1日减量日减量13，第第2日继减半量，日继减半量，第第3日再日再减减12量至停用。若病情平稳或胆碱酯酶活力波动，量至停用。若病情平稳或胆碱酯酶活力波动，则恢复前日用量或酌情加量。则恢复前日用量或酌情加量。B波动型。波动型。C无效型。无效型。对于波动型及无效型，应排除是否用量不足或过
34、大、对于波动型及无效型，应排除是否用量不足或过大、大量毒物重吸收、大量输液酶被稀释等；可反复洗大量毒物重吸收、大量输液酶被稀释等；可反复洗胃清洗皮毛；在阿托品化状态下阿托品谨慎减量，胃清洗皮毛；在阿托品化状态下阿托品谨慎减量，若阿托品减量后病情平稳，再考虑复能剂渐减量，若阿托品减量后病情平稳，再考虑复能剂渐减量，复能剂使用可适当延长复能剂使用可适当延长4。如胆碱酯酶活力为。如胆碱酯酶活力为40，经用，经用3次复能剂无效或波动，则可停用复能剂次复能剂无效或波动，则可停用复能剂 思维提示思维提示综合对症治疗综合对症治疗保持呼吸道通畅，呼吸困难、紫绀时，立即吸氧。保持呼吸道通畅，呼吸困难、紫绀时，立
35、即吸氧。呼吸衰竭呼吸衰竭时进行人工通气时进行人工通气维持循环功能，防治维持循环功能，防治休克休克，纠正，纠正心律失常心律失常防治脑水肿，对于重度中毒患者，建议常规给予利防治脑水肿，对于重度中毒患者，建议常规给予利尿及脱水剂，常用尿及脱水剂，常用25%甘露醇甘露醇250 ml快速静滴，快速静滴，1530分钟滴完，每分钟滴完，每68小时小时1次。地塞米松大次。地塞米松大剂量短程治疗，剂量短程治疗，3060 mg/日，分数次静脉给药日，分数次静脉给药思维提示思维提示综合对症治疗综合对症治疗镇静抗惊，地西泮镇静抗惊，地西泮1020 mg肌内注射或静脉注肌内注射或静脉注射，必要时可重复射，必要时可重复维
36、持液体、电解质、酸碱平衡维持液体、电解质、酸碱平衡防治肺部感染、保肝治疗、加强护理等为了对付防治肺部感染、保肝治疗、加强护理等为了对付有机磷农药中的苯、甲苯和二甲苯等溶剂对身体的有机磷农药中的苯、甲苯和二甲苯等溶剂对身体的毒害，建议将肝泰乐等保肝解毒药作为毒害，建议将肝泰乐等保肝解毒药作为AOPP救治救治的常规用药的常规用药思维提示思维提示综合对症治疗综合对症治疗 对服毒量大的重度患者，救治初始结段，可以输新对服毒量大的重度患者，救治初始结段，可以输新鲜血鲜血400600 ml，目的在于让血中胆碱酯酶，目的在于让血中胆碱酯酶(ChE)与体内游离农药特异性结合，使农药不能到与体内游离农药特异性结
37、合，使农药不能到靶器官去起毒害作用。从某种意义上说，可起到靶器官去起毒害作用。从某种意义上说，可起到“洗血洗血”作用作用 思维提示思维提示对症治疗对症治疗 AOPP 患者主要的死因是肺水肿、呼吸肌麻痹、呼患者主要的死因是肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭。休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、吸中枢衰竭。休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心搏骤停等均是重要死因。因此心搏骤停等均是重要死因。因此,对症治疗应以维对症治疗应以维持正常心肺功能为重点持正常心肺功能为重点,保持呼吸道通畅。出现呼保持呼吸道通畅。出现呼吸衰竭时吸衰竭时,立即吸氧、吸痰立即吸氧、吸痰,必要时行气管插管、人必要时行气管插管、人工呼吸；工
38、呼吸；有肺水肿者有肺水肿者,用阿托品的同时可给予糖皮用阿托品的同时可给予糖皮质激素、速尿质激素、速尿护理思维与实施方案护理思维与实施方案护理问题护理问题：感染：肺部感染：感染：肺部感染 与中毒至呼吸道分泌物与中毒至呼吸道分泌物增多，意识不清有关增多，意识不清有关护理措施护理措施：避免交叉感染；：避免交叉感染；2、翻身叩背促进排痰，、翻身叩背促进排痰，预防坠积性肺炎、注意保暖，避免受凉。预防坠积性肺炎、注意保暖，避免受凉。预期目标预期目标：体温恢复正常，肺部听诊正常（：体温恢复正常，肺部听诊正常（9-2）李左新、李长明护理问题护理问题：有感染的危险：有感染的危险护理措施护理措施：1、做好尿道口护
39、理，移动和翻身时尿袋、做好尿道口护理，移动和翻身时尿袋不可高于耻骨联合，避免逆行感染；不可高于耻骨联合，避免逆行感染；2、做好静脉、做好静脉置管护理；置管护理；3、注意保暖，避免受凉；、注意保暖，避免受凉；4、监测体温、监测体温预期目标预期目标：未见发热及咳嗽，白细胞正常：未见发热及咳嗽，白细胞正常护理思维与实施方案护理思维与实施方案护理问题护理问题：有皮肤完整性受损的危险：与腹泻、谵妄、：有皮肤完整性受损的危险：与腹泻、谵妄、狂躁、行为异常有关狂躁、行为异常有关护理措施护理措施：1、每、每2h翻身扣背，按摩受压部位皮肤翻身扣背，按摩受压部位皮肤;2、保持床单元的清洁、干燥、平整、无渣屑，大小
40、便保持床单元的清洁、干燥、平整、无渣屑，大小便后及时清理垫单，清洗会阴部，避免大小便刺激，后及时清理垫单，清洗会阴部，避免大小便刺激，保持局部清洁干燥保持局部清洁干燥;3、正确使用约束带，定时放松、正确使用约束带，定时放松约束带，观察肢体皮肤色泽、温度；约束带，观察肢体皮肤色泽、温度；4注意观察意注意观察意识情况，避免声、光的刺激。识情况，避免声、光的刺激。5、使用镇静药物。、使用镇静药物。预期目标预期目标：皮肤完整（左手臂约：皮肤完整（左手臂约10cm外伤）外伤）护理思维与实施方案护理思维与实施方案护理问题护理问题：体温过高：与感染、毒物及用大量阿托品：体温过高：与感染、毒物及用大量阿托品后
41、的散热障碍有关后的散热障碍有关护理措施护理措施：严密观察病情变化；严格无菌操作，控制：严密观察病情变化；严格无菌操作，控制感染，抗生素的使用，物理降温，给予降温剂。感染，抗生素的使用，物理降温，给予降温剂。预期目标预期目标：体温恢复正常：体温恢复正常护理思维与实施方案护理思维与实施方案护理问题：有误吸的危险：与中毒所致呕吐、洗胃有关 护理措施护理措施:1:1、保持呼吸道通畅，呕吐时头偏一侧、保持呼吸道通畅，呕吐时头偏一侧;2;2、呕吐时暂停洗胃，并持续负压引流。呕吐时暂停洗胃，并持续负压引流。预期目标预期目标：入院后未见呕吐：入院后未见呕吐护理思维与实施方案护理思维与实施方案护理问题护理问题：
42、知识缺乏，缺乏有机磷农药毒性知识及防：知识缺乏，缺乏有机磷农药毒性知识及防护措施护措施护理措施护理措施：行有机磷农药相关知识宣教，告知其危害：行有机磷农药相关知识宣教，告知其危害性及防护措施性及防护措施预期目标预期目标：熟练掌握相关知识及防护措施：熟练掌握相关知识及防护措施护理思维与实施方案护理思维与实施方案护理问题护理问题：恐惧，焦炉与担心预后有关：恐惧，焦炉与担心预后有关护理措施护理措施：指导患者积极配合治疗，向患者及家属讲：指导患者积极配合治疗，向患者及家属讲解疾病过程及预后，以及早治疗的重要性解疾病过程及预后，以及早治疗的重要性预期目标预期目标：患者及家属放心：患者及家属放心护理思维与
43、实施方案护理思维与实施方案护理问题护理问题：潜在并发症：潜在并发症:肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭护理措施护理措施：严密监测生命体征及意识状况，做好病情：严密监测生命体征及意识状况，做好病情观察及时记录并报告，告知家属观察要点，预防反观察及时记录并报告，告知家属观察要点，预防反跳想象，吸氧跳想象，吸氧5L/min5L/min，备好吸痰器，保持呼吸道通，备好吸痰器，保持呼吸道通畅，应用脱水药物预防脑水肿，使用胆碱能复活剂畅，应用脱水药物预防脑水肿，使用胆碱能复活剂预期目标预期目标：无并发症发生：无并发症发生护理思维与实施方案护理思维与实施方案护理问题护理问题:营养失调：低于机体
44、需要量营养失调：低于机体需要量 与机体消耗与机体消耗增加、暂禁增加、暂禁 有关有关护理措施护理措施:1:1、禁食过程中，遵医嘱增加胃肠外营养、禁食过程中，遵医嘱增加胃肠外营养、增加补液量。增加补液量。2 2、患者神志模糊，遵嘱给予置胃管，、患者神志模糊，遵嘱给予置胃管，做好胃管的护理，按医嘱按时给予鼻饲。做好胃管的护理，按医嘱按时给予鼻饲。3 3、患者神、患者神志清楚后，遵嘱给予温冷流质饮食，如稀饭（无糖志清楚后，遵嘱给予温冷流质饮食，如稀饭（无糖尿病）、牛奶，待病情好转以后，给予半流，直至尿病）、牛奶，待病情好转以后，给予半流，直至普食普食预期目标预期目标:患者体重未减轻患者体重未减轻,食欲
45、良好食欲良好经验分享经验分享安全提示安全提示加强安全防护加强安全防护 毒物对神经系统的损害及阿托品化的精神狂躁，患毒物对神经系统的损害及阿托品化的精神狂躁，患者会出现自伤或伤害他人的行为。特别是对于群体者会出现自伤或伤害他人的行为。特别是对于群体中毒患者，我们必须做到提前预判，提前防范中毒患者，我们必须做到提前预判，提前防范 1集中管理，专护，利于严密观察病情留陪人集中管理，专护，利于严密观察病情留陪人2人人 2去除病房内的不安全因素去除病房内的不安全因素 3防坠床，防撞伤，安全用具的准备及有效使用，及防坠床，防撞伤，安全用具的准备及有效使用，及时正确使用约束带，并观察约束部位皮肤血液循环时正
46、确使用约束带，并观察约束部位皮肤血液循环 4对狂躁的患者要用尊重、体谅、温和的态度对待，对狂躁的患者要用尊重、体谅、温和的态度对待，慎用镇静剂慎用镇静剂经验分享经验分享 减少毒物的再吸收是治疗的关键减少毒物的再吸收是治疗的关键 及时理发、更换污染衣物及时理发、更换污染衣物 沐浴每日沐浴每日3次次 更换床单每日更换床单每日1次，擦洗床单位每日次，擦洗床单位每日2次次 消毒病房对面每日消毒病房对面每日3次，通风并保持空气流通次，通风并保持空气流通经验分享经验分享 正确及时判断阿托品化，及时做好安全防范正确及时判断阿托品化，及时做好安全防范 地西泮合理应用是保证抢救治疗及安全的重要手段地西泮合理应用
47、是保证抢救治疗及安全的重要手段经验分享经验分享 定期查定期查ChEChE是调整抗胆碱及复能剂重要依据是调整抗胆碱及复能剂重要依据 责任护士必须全面了解患者责任护士必须全面了解患者ChEChE值、长托宁累计使值、长托宁累计使用量，及每日每班最后一次的使用时间及量用量，及每日每班最后一次的使用时间及量经验分享经验分享 口干、皮肤干燥是长托宁化的主要指征口干、皮肤干燥是长托宁化的主要指征 护理过程中要特别注意严密观察病情和生命体征：护理过程中要特别注意严密观察病情和生命体征：意识、瞳孔、呼吸、血压、尿量、皮肤、流涎、肌意识、瞳孔、呼吸、血压、尿量、皮肤、流涎、肌颤等，严格区分阿托品化和阿托品中毒的标准颤等，严格区分阿托品化和阿托品中毒的标准 经验分享经验分享 及时准确评估患者，制定并落实护理计划是护理成及时准确评估患者，制定并落实护理计划是护理成功的关键功的关键 动态观察生命体征，并监测生化和血气分析，详细动态观察生命体征，并监测生化和血气分析，详细记录结果，为医生补充电解质和用药提供依据记录结果，为医生补充电解质和用药提供依据经验分享经验分享抢救流程抢救流程
