1、急性胰腺炎的护理要点 胡庆兰 女 56岁四个月前曾出现腹痛，主诉“右上腹痛4天，发热一天”缘患者四天前无明显诱因下开始出现右上腹痛，呈持续性痛，间中加重，无向它处放射。一天前出现发热体温38，患者精神差，睡眠差，近三天未进食，解黄色软便一次，近两天未解大便，肛门有排气，小便正常，体重无明显减轻。既往患有“胆囊结石，胆囊炎”问题：问题：1.该例病人可能的诊断是什么？该例病人可能的诊断是什么？2.该做什么检查以明确诊断？该做什么检查以明确诊断？主要内容 掌握急性胰腺炎的定义及病因 熟悉急性胰腺炎的发病机制、病理改变、临床表现。了解急性胰腺炎的诊断及治疗要点。掌握急性胰腺炎病人进行护理，对急性出血坏
2、死性胰腺炎病人进行抢救。急性胰腺炎急性胰腺炎n是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺组织自身消化的化学性炎症n 常见的急腹症n 病情轻重不一n轻症：自限性n重症：易并发休克、呼吸衰竭、腹膜炎。死亡率高达25%40%。概述4西安交通大学 王文茹 虽然急性胰腺炎可由多种病因引起但都具有相同的病理生理过程，即一系列胰腺消化酶被激活导致胰腺的自身消化。正常胰腺分泌的消化酶有两种形式：正常胰腺分泌的消化酶有两种形式：一种是有生物活性的酶如淀粉酶、脂肪酶等；另一种是以酶原形式存在的无活性的酶，如胰蛋白酶原、糜蛋白酶原等。正常情况下，胰腺合成的胰酶是无活性的酶原。【病因与发病机制】【病因与发病机制】引起急性胰腺炎的病
3、因较多，我国以胆道疾病为常见病因，西方国家则以大量饮酒引起的多见。病因1.胆道疾病2.胰管阻塞3.酗酒和暴饮暴食4.其他 手术与创伤 内分泌与代谢障碍 感染 药物等 尽管急性胰腺炎病因繁多，多数可找到致病因素，但仍有8%25%的病人病因不明。急性水肿型：可见胰腺肿大、分叶模糊、间质水肿、充血和炎性细胞浸润等改变；急性坏死型：可见明显出血，分叶结构消失，胰实质有较大范围的脂肪坏死，坏死灶周围有炎性细胞浸润，病程稍长者可并发脓肿、假性囊肿或瘘管形成。【临床表现】【临床表现】【临床表现】【临床表现】症状症状（1）腹痛：为本病的主要表现和首发症状，腹痛常位于中上腹，向腰背部呈带状放 水肿型腹痛一般35
4、天后缓解；出血坏死型腹部剧痛，持续较长，由于渗液扩散可引起全腹痛。极少数病人腹痛极轻微或无腹痛。（2 2）恶心、呕吐及腹胀：）恶心、呕吐及腹胀：起病后多出现恶心、呕吐，大多频繁而持久，吐出食物和胆汁，呕吐后腹痛并不减轻。常同时伴有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。（3 3）发热：）发热：多数病人有中度以上发热，一般持续35天。若持续发热一周以上并伴有白细胞升高，应考虑有胰腺脓肿或胆道炎症等继发感染。（4 4）水电解质及酸碱平衡紊乱：）水电解质及酸碱平衡紊乱：多有轻重不等的脱水，呕吐频繁者可有代谢性碱中毒。出血坏死型者可有显著脱水和代谢性酸中毒，伴血钾、血镁、血钙降低。（5 5）低血压和休克：）低血压
5、和休克：见于急性坏死型胰腺炎，极少数病人可突然出现休克，甚至发生猝死。亦可逐渐出现，或在有并发症时出现。其主要原因为有效循环血容量不足、胰腺坏死释放心肌抑制因子致心肌收缩不良、并发感染和消化道出血等。急性胰腺炎是消化酶自身消化的化学性炎症（2）禁饮食和胃肠减压：多数病人需禁饮食13天，明显腹胀者需行胃肠减压。腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药，但哌替啶反复、长期使用可导致成瘾。低血钙时有手足抽搐，提示预后不良。2重症急性胰腺炎的治疗要点重症：易并发休克、呼吸衰竭、腹膜炎。【常用护理诊断/问题、措施及依据】重症：易并发休克、呼吸衰竭、腹膜炎。血清淀粉酶超过正常值3倍即可诊断本病。水肿型预后良
6、好，常在一周内恢复。了解急性胰腺炎的诊断及治疗要点。重型:现代化监护+现代化复苏 腹痛剧烈者可给予哌替啶；安慰病人，满足病人的需要，使其避免紧张、恐惧。（3）内镜下Oddi括约肌切开术（EST）；胡庆兰 女 56岁四个月前曾出现腹痛，主诉“右上腹痛4天，发热一天”缘患者四天前无明显诱因下开始出现右上腹痛，呈持续性痛，间中加重，无向它处放射。多有白细胞增多及中性粒细胞核左移。主要见于急性坏死型胰腺炎Gullen征:脐周围皮肤青紫色 注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和记录引流量及性质。2 2体征体征 （1）轻症急性胰腺炎：腹部体征较轻，多数有上腹压痛，但无腹肌紧张和反跳痛，可有肠鸣音减
7、弱。（2 2）重症急性胰腺炎：）重症急性胰腺炎：病人常呈急性重病面容，痛苦表情，脉搏增快，呼吸急促，血压下降。出现急性腹膜炎体征，腹肌紧张，全腹显著压痛和反跳痛，伴麻痹性肠梗阻时有明显腹胀，肠鸣音减弱或消失。可出现移动性浊音，腹水多呈血性。体征体征1.腹膜刺激征2.Grey-turner征:两侧胁部暗灰蓝色 Gullen征:脐周围皮肤青紫色3.黄染4.腹部包块 少数病人由于胰酶或坏死组织液沿腹膜后间隙渗到腹壁下，致两侧腰部皮肤呈暗灰蓝色，称Grey-Turner 征，或出现脐周围皮肤青紫，称Cullen征。如有胰腺脓肿或假性囊肿形成，上腹部可扪及肿块。胰头炎性水肿压迫胆总管时，可出现黄疸 低血
8、钙时有手足抽搐，提示预后不良。3 3并发症并发症 主要见于急性坏死型胰腺炎 局部并发症有胰腺脓肿和假性囊肿。全身并发症常在病后数天出现，如并发急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、弥散性血管内凝血、肺炎、败血症、糖尿病等，病死率极高。【实验室及其他检查】【实验室及其他检查】1白细胞计数 多有白细胞增多及中性粒细胞核左移。2 2淀粉酶测定淀粉酶测定 血清淀粉酶一般在起病后612h开始升高，48h后开始下降，持续35天。血清淀粉酶超过正常值3倍即可诊断本病。尿淀粉酶升高较晚，常在发病后1214h开始升高，持续12周逐渐恢复正常。但尿淀粉酶受病人尿量的影响 3 3血清脂肪酶
9、测定血清脂肪酶测定 血清脂肪酶常在病后2472h开始升高，持续710天，超过1.5u/L（Cherry-Crandall法）时有意义。4.C反应蛋白（CRP）CRP是组织损伤和炎症的非特异性标志物，在胰腺坏死时CRP明显升高。5 5其他生化检查其他生化检查 血钙降低，若低于1.75mmol/L则预后不良。血 糖 升 高 较 常 见，持 久 空 腹 血 糖 高 于10mmol/L 反映胰腺坏死。可有血清AST、LDH增加，血清清蛋白降低。6 6影像学检查影像学检查 腹部X线平片可见肠麻痹或麻痹性肠梗阻征象；腹部B超与CT显像可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周围边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度图像，
10、对并发胰腺脓肿或假性囊肿的诊断有帮助。全身并发症常在病后数天出现，如并发急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、弥散性血管内凝血、肺炎、败血症、糖尿病等，病死率极高。正常胰腺分泌的消化酶有两种形式：根据血压调整给药速度，必要时测定中心静脉压，以决定输液量和速度。观察病人皮肤粘膜色泽弹性有无变化，判断失水程度。减少胰液分泌：生长抑素、胰升糖素和降钙素能抑制胰液分泌；血清脂肪酶常在病后2472h开始升高，持续710天，超过1.血糖升高较常见，持久空腹血糖高于10mmol/L 反映胰腺坏死。腹部体征较轻，多数有上腹压痛，但无腹肌紧张和反跳痛，可有肠鸣音减弱。（1）轻症急性胰腺
11、炎：腹痛剧烈者可给予哌替啶；2有体液不足的危险与呕吐、禁食、胃肠减压、或出血有关。腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药，但哌替啶反复、长期使用可导致成瘾。掌握急性胰腺炎病人进行护理，对急性出血坏死性胰腺炎病人进行抢救。既往患有“胆囊结石，胆囊炎”重型:现代化监护+现代化复苏（1）轻症急性胰腺炎：3潜在并发症急性肾衰竭、心功能不全、DIC、败血症、急性呼吸窘迫综合征。急性胰腺炎是消化酶自身消化的化学性炎症重型:现代化监护+现代化复苏可出现移动性浊音，腹水多呈血性。【诊断要点】【诊断要点】有胆道疾病、酗酒、暴饮暴食等病史；突发剧烈而持续的上腹部疼痛，伴恶心、呕吐、发热及上腹部压痛；血、尿淀粉酶显
12、著升高增高即可诊断。【治疗要点】【治疗要点】治疗的原则为 减轻腹痛；减少胰腺分泌；防治并发症。1 1轻症急性胰腺炎的治疗要点轻症急性胰腺炎的治疗要点 禁食及胃肠减压；静脉输液，补充血容量，维持水电解质和酸碱平衡；腹痛剧烈者可给予哌替啶；抗感染：因多数急性胰腺炎与胆道疾病有关，故多应用抗生素；抑酸治疗：常静脉给H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。2 2重症急性胰腺炎的治疗要点重症急性胰腺炎的治疗要点 抗休克及纠正水、电解质平衡紊乱；营养支持；抗感染治疗；减少胰液分泌：生长抑素、胰升糖素和降钙素能抑制胰液分泌；抑制胰酶活性：仅用于重症胰腺炎的早期。3 3其他治疗其他治疗（1）并发症的处理；（2）中医治疗
13、；（3）内镜下Oddi括约肌切开术（EST）；（4）腹腔灌洗；（5）手术治疗。【常用护理诊断常用护理诊断/问题、措施问题、措施及依据】及依据】1疼痛腹痛：与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。（1）休息与体位：病人应绝对卧床休息，以降低机体代谢率。（2）禁饮食和胃肠减压：多数病人需禁饮食13天，明显腹胀者需行胃肠减压。（3）遵医嘱积极给予药物治疗：腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药，但哌替啶反复、长期使用可导致成瘾。注意禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。（4）指导病人采取减轻疼痛的方法：安慰病人，满足病人的需要，使其避免紧张、恐惧。指导病人减轻腹痛的方法，如松弛疗法、皮
14、肤针刺疗法等。2有体液不足的危险与呕吐、禁食、胃肠减压、或出血有关。（1）病情观察：注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和记录引流量及性质。观察病人皮肤粘膜色泽弹性有无变化，判断失水程度。准确记录24h出入量，作为补液的依据。定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。出血坏死型胰腺炎病人应注意有无多器官功能衰竭的表现。（2 2）维持水、电解质平衡：）维持水、电解质平衡：禁食病人每天的液体入量常需达到3000ml以上；注意根据病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度，及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调。虽然急性胰腺炎可由
15、多种病因引起但都具有相同的病理生理过程，即一系列胰腺消化酶被激活导致胰腺的自身消化。多有轻重不等的脱水，呕吐频繁者可有代谢性碱中毒。重型:现代化监护+现代化复苏 熟悉急性胰腺炎的发病机制、病理改变、临床表现。了解急性胰腺炎的诊断及治疗要点。【常用护理诊断/问题、措施及依据】【常用护理诊断/问题、措施及依据】可出现移动性浊音，腹水多呈血性。西安交通大学 王文茹 腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药，但哌替啶反复、长期使用可导致成瘾。3血清脂肪酶测定 急性水肿型：可见胰腺肿大、分叶模糊、间质水肿、充血和炎性细胞浸润等改变；多有白细胞增多及中性粒细胞核左移。2生活指导 指导病人及家属掌握饮食卫生知
16、识，病人平时应养成规律进食习惯，避免暴饮暴食。根据血压调整给药速度，必要时测定中心静脉压，以决定输液量和速度。注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和记录引流量及性质。血清淀粉酶超过正常值3倍即可诊断本病。（2）恶心、呕吐及腹胀：（1）轻症急性胰腺炎：（1）休息与体位：病人应绝对卧床休息，以降低机体代谢率。（3 3）防止低血容量性休克）防止低血容量性休克：迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等。病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸 快建立静脉通路，必要时静脉切开，按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量。根据血压调整给药速度，必要时测定中心静脉压，以决定输液量和速度。如循环
17、衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。【其他护理诊断【其他护理诊断/问题】问题】1体温过高与胰腺炎症、坏死和继发感染有关 2恐惧与腹痛剧烈及病情进展急骤有关。3潜在并发症急性肾衰竭、心功能不全、DIC、败血症、急性呼吸窘迫综合征。4知识缺乏缺乏有关本病的病因和预防知识。【健康指导】【健康指导】1疾病预防知识指导 向病人及家属介绍本病的主要诱发因素和疾病的过程，教育病人积极治疗胆道疾病，注意防治胆道蛔虫。2生活指导 指导病人及家属掌握饮食卫生知识，病人平时应养成规律进食习惯，避免暴饮暴食。应避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物，戒除烟酒，防止复发。【预后】【预后】水肿型预后良好，常在一周内恢复。急性
18、坏死型病情重而凶险，预后差，病死率在30%60%左右。如病人年龄大，有低血压、低清蛋白、低氧血症、低血钙及各种并发症则预后较差。（2）恶心、呕吐及腹胀：安慰病人，满足病人的需要，使其避免紧张、恐惧。腹痛剧烈者可给予哌替啶；突发剧烈而持续的上腹部疼痛，伴恶心、呕吐、发热及上腹部压痛；多有白细胞增多及中性粒细胞核左移。腹部体征较轻，多数有上腹压痛，但无腹肌紧张和反跳痛，可有肠鸣音减弱。快建立静脉通路，必要时静脉切开，按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量。重型:现代化监护+现代化复苏【常用护理诊断/问题、措施及依据】熟悉急性胰腺炎的发病机制、病理改变、临床表现。如有胰腺脓肿或假性囊肿形成，上腹部可
19、扪及肿块。减少胰液分泌：生长抑素、胰升糖素和降钙素能抑制胰液分泌；出血坏死型者可有显著脱水和代谢性酸中毒，伴血钾、血镁、血钙降低。2有体液不足的危险与呕吐、禁食、胃肠减压、或出血有关。注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和记录引流量及性质。（2）恶心、呕吐及腹胀：主要见于急性坏死型胰腺炎 多有轻重不等的脱水，呕吐频繁者可有代谢性碱中毒。正常胰腺分泌的消化酶有两种形式：一天前出现发热体温38，患者精神差，睡眠差，近三天未进食，解黄色软便一次，近两天未解大便，肛门有排气，小便正常，体重无明显减轻。死亡率高达25%40%。（1）轻症急性胰腺炎：2重症急性胰腺炎的治疗要点 迅速准备好抢救用物如
20、静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等。熟悉急性胰腺炎的发病机制、病理改变、临床表现。【常用护理诊断/问题、措施及依据】（1）轻症急性胰腺炎：如有胰腺脓肿或假性囊肿形成，上腹部可扪及肿块。多有白细胞增多及中性粒细胞核左移。血清淀粉酶一般在起病后612h开始升高，48h后开始下降，持续35天。Gullen征:脐周围皮肤青紫色 迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等。病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸 出血坏死型腹部剧痛，持续较长，由于渗液扩散可引起全腹痛。虽然急性胰腺炎可由多种病因引起但都具有相同的病理生理过程，即一系列胰腺消化酶被激活导致胰腺的自身消化。正常情况下，胰腺合成的胰
21、酶是无活性的酶原。是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺组织自身消化的化学性炎症2重症急性胰腺炎的治疗要点可出现移动性浊音，腹水多呈血性。抑酸治疗：常静脉给H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。尿淀粉酶升高较晚，常在发病后1214h开始升高，持续12周逐渐恢复正常。Gullen征:脐周围皮肤青紫色 安慰病人，满足病人的需要，使其避免紧张、恐惧。若持续发热一周以上并伴有白细胞升高，应考虑有胰腺脓肿或胆道炎症等继发感染。少数病人由于胰酶或坏死组织液沿腹膜后间隙渗到腹壁下，致两侧腰部皮肤呈暗灰蓝色，称Grey-Turner 征，或出现脐周围皮肤青紫，称Cullen征。（1）轻症急性胰腺炎：多有轻重不等的脱水，呕吐频繁
22、者可有代谢性碱中毒。迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等。多数病人有中度以上发热，一般持续35天。既往患有“胆囊结石，胆囊炎”腹部体征较轻，多数有上腹压痛，但无腹肌紧张和反跳痛，可有肠鸣音减弱。注意禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。（2）恶心、呕吐及腹胀：少数病人由于胰酶或坏死组织液沿腹膜后间隙渗到腹壁下，致两侧腰部皮肤呈暗灰蓝色，称Grey-Turner 征，或出现脐周围皮肤青紫，称Cullen征。重症：易并发休克、呼吸衰竭、腹膜炎。死亡率高达25%40%。减少胰液分泌：生长抑素、胰升糖素和降钙素能抑制胰液分泌；其主要原因为有效循环血容量不足、胰腺坏死释放心
23、肌抑制因子致心肌收缩不良、并发感染和消化道出血等。突发剧烈而持续的上腹部疼痛，伴恶心、呕吐、发热及上腹部压痛；安慰病人，满足病人的需要，使其避免紧张、恐惧。（2）恶心、呕吐及腹胀：安慰病人，满足病人的需要，使其避免紧张、恐惧。死亡率高达25%40%。如病人年龄大，有低血压、低清蛋白、低氧血症、低血钙及各种并发症则预后较差。安慰病人，满足病人的需要，使其避免紧张、恐惧。腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药，但哌替啶反复、长期使用可导致成瘾。该做什么检查以明确诊断？病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸 腹部B超与CT显像可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周围边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度图像，对并发
24、胰腺脓肿或假性囊肿的诊断有帮助。正常情况下，胰腺合成的胰酶是无活性的酶原。静脉输液，补充血容量，维持水电解质和酸碱平衡；掌握急性胰腺炎病人进行护理，对急性出血坏死性胰腺炎病人进行抢救。迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等。出血坏死型胰腺炎病人应注意有无多器官功能衰竭的表现。出现急性腹膜炎体征，腹肌紧张，全腹显著压痛和反跳痛，伴麻痹性肠梗阻时有明显腹胀，肠鸣音减弱或消失。多有白细胞增多及中性粒细胞核左移。抗休克及纠正水、电解质平衡紊乱；亦可逐渐出现，或在有并发症时出现。该做什么检查以明确诊断？注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和记录引流量及性质。血清淀粉酶超过正常值
25、3倍即可诊断本病。4知识缺乏缺乏有关本病的病因和预防知识。（3）内镜下Oddi括约肌切开术（EST）；安慰病人，满足病人的需要，使其避免紧张、恐惧。2有体液不足的危险与呕吐、禁食、胃肠减压、或出血有关。重症：易并发休克、呼吸衰竭、腹膜炎。如循环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。尽管急性胰腺炎病因繁多，多数可找到致病因素，但仍有8%25%的病人病因不明。病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸 血清淀粉酶一般在起病后612h开始升高，48h后开始下降，持续35天。多有轻重不等的脱水，呕吐频繁者可有代谢性碱中毒。（1）轻症急性胰腺炎：（1）轻症急性胰腺炎：腹部体征较轻，多数有上腹压痛，但无腹肌紧张和反跳痛，可有肠鸣音减弱。出血坏死型者可有显著脱水和代谢性酸中毒，伴血钾、血镁、血钙降低。观察病人皮肤粘膜色泽弹性有无变化，判断失水程度。重型:现代化监护+现代化复苏急性胰腺炎是消化酶自身消化的化学性炎症小结1.急性胰腺炎是消化酶自身消化的化学性炎症2.主要临床表现为急性腹痛伴恶心呕吐3.血、尿淀粉酶升高4.重症急性胰腺炎的特点:出现局部并发症及/或全身并发症5.治疗轻型:禁食+补液+对症治疗重型:现代化监护+现代化复苏 合并感染应行手术治疗
