1、急性脊髓炎护理查房主要内容基本信息辅助检查 初步诊断 治疗及用药 1 1232 2456体格检查护理诊断、措施及评价一、基本信息一般资料姓名:侯中林性不:男年龄:78岁民族:汉族职业:农民婚姻状况:已婚住院科室:神经内科收费种类:农合一、基本信息主诉 双下肢麻木5天、无力4天 加重伴小便障碍10小时一、基本信息现病史 5天前,患者在行走时突然出现腹部及双下肢 麻木,当时未引起重视。4天前患者感双下肢乏力,行走需扶杖,且双下肢无力进行性加重。10小时前患者双下肢无力明显加重,不能在床上挪动,且出现小便不知晓,为求诊治入我院。发病以来,患者精神、睡眠、进食尚可,近10小时未解不便。一、基本信息既往
2、史 患者于6个月前感左侧肩胛区疼痛,疼痛呈烧灼样及针刺样不适,之后逐渐发展到胸前区疼痛。在苍溪县中医院行肺CT检查提示右肺上叶与右肺中叶交界 部结节灶,建议CT增强扫描及CT引导下穿刺活检明确,右肺中叶纤维化病灶,肺气肿。第三军医大学行肺CT检查提示右肺上叶前段结节,炎症与肿瘤待鉴不,双下肺炎症同,双肺门及纵膈内淋巴结增大钙化。即往否认高血压、糖尿病、冠心病等特不病史,否认肝炎、结核等传染病史。无病物、食物及接触过敏史。无外伤、手术史,无输血、献血史。预防接种史具体不详。其呼吸、循环、消化、骨骼、泌尿、内分泌、血液等系统回顾未见明显异常。二、体格检查 T36、8,P70次/分,R18次/分,B
3、p160/100mmHg,发育正常,营养中等,正力体型,轮椅入病房,呼吸平稳,神志清楚,被动体位,查体合作。律齐,两肺呼吸音清,未闻及明显干湿罗音。腹平软,双下肢不肿。舌淡红,苔白腻,脉滑。双上肢肌力级、肌张力正常,双上肢腱反射(+);双下肢肌力0级、肌张力下降,双下肢腱反射、深浅感受消失,双侧巴氏征(-),腹壁反射、提睾反射消失。三、辅助检查(1)县人民医院:v 脑脊液常规:RBC:60*1012/L,其余正常。v 脑脊液生化:GLU:8、38mmol/L,Cl:132、8mmol/L。v 腰椎MRI:腰椎椎间盘膨出伴变性(L4-5椎间盘膨出为甚)v 胸椎MRI:胸椎MRT2上胸11、12脊
4、髓长信号,脊髓稍肿胀。三、辅助检查(2)血常规+CRP:中性粒细胞:87、8%尿常规:葡萄糖4+生化类:葡萄糖:12、36mmol/L;尿酸:181、7umol/L 尿素氮:10、40mmol/L;钠:133、0mmol/L 尿培养示:菌落计数1万,提示曾感染病毒。病毒类:巨细胞病毒抗体IgG:(+)单纯疱疹病毒抗体1型IgG:(+)EB病毒IgG:(+)合胞病毒抗体IgG:(+)腺病毒抗体:(+)。肌电图示:NCV:双侧胫神经F波潜伏期延长。四、初步诊断 中医诊断:痿症肝肾亏损 西医诊断:1、急性脊髓炎 2、肝功能不全 3、肾功能不全 4、型糖尿病 5、高血压2级 6、高脂血症 7、腰椎间盘
5、突出 8、颈椎间盘突出 9、前列腺术后状态五、治疗及用药 医嘱予一级护理、心电监护、鼻导管吸氧及糖尿病普食 予鲁抗抗炎,可耐抗病毒,甘露醇脱水改善脊髓水肿,弥可保、维生素B1、苏肽生营养神经,甲强龙激素及丙球蛋白静滴冲击治疗,补达秀预防低血钾,美奥泰护胃,压氏达降血压,二甲双胍、弗莱迪降血糖,舒血宁针改善血液循环 中药予清热燥湿,通利筋脉,方选加味二妙丸加减六、护理诊断、措施及评价(1)一、有窒息的危险 与脊髓病变平面上升所致呼吸肌麻痹有关 目标:患者住院期间未发生窒息 措施:(1)病情监测:遵医嘱予心电监护、吸氧,评估病人运动及感受障碍的平面是否上升;观察病人是否存在呼吸费力、吞咽困难与构音
6、障碍等。(2)抬高床头,头偏向一侧。鼓舞病人自主咳痰,如不易咳出,予及时机械吸除,遵医嘱予雾化吸入;嘱其多饮水。(3)每2h翻身叩背一次,教会家属正确的叩背方式。评价:患者未发生窒息。二、躯体活动障碍 与脊髓病变所致截瘫有关 目标:患者住院期间未发生坠床、生活可部分自理。措施:(1)遵医嘱予气垫床预防压疮;指导舒适的床上卧位,保持肢体功能位置,协助被动运动与按摩,每2h翻身一次;协助皮肤护理及个人卫生处置,温水擦拭1-2次/天,保持床单位整洁干燥;注意防止烫伤与冻伤。(2)予橙色腕带,并向病人及家属宣教预防坠床的方法。每班评估病人运动与感受障碍的情况记录。(3)患者生命体征平稳后,鼓舞患者做力
7、所能及的事,如吃饭刷牙等 (4)心理护理:鼓舞患者及家属配合治疗,及时给予相关的健康指导及成功案例分享,帮助患者树立信心。评价:患者住院期间未发生坠床,ADL评分50分。六、护理诊断、措施及评价(2)三、有皮肤破损的危险 与脊髓炎导致的截瘫及小便失禁有关 目标:患者住院期间皮肤完整,无压疮发生 措施:(1)遵医嘱予气垫床,保持床单位干燥整洁。(2)建立翻身卡,每2h翻身一次。(3)遵医嘱予留置导尿,严格无菌操作 (4)及时清理排泄物,更换床单位及衣物,保持外阴及肛周皮肤清洁、干燥。(5)严格交接班制度,每班查看患者生命体征、病情变化及皮肤状况。评价:患者住院期间皮肤完整,未发生压疮。六、护理诊
8、断、措施及评价(3)四、便秘 与患者躯体活动障碍及截瘫有关 目标:患者住院期间大便正常。措施:(1)患者三日未解大便,便秘评分12分,遵医嘱与排便合剂灌肠一次st！(2)饮食护理:指导其清淡饮食,多食富含粗纤维食物,如芹菜等;多饮水,每日至少1500ml。(3)指导其沿脐周顺时针按摩腹部,每日2次,每次15分钟。(4)遵医嘱予制大黄+麻油神阙穴贴服。(5)指导其神阙、天枢等穴位按摩。评价:患者便秘症状有所改善,便秘评分7分。六、护理诊断、措施及评价(4)五、知识缺乏 对本病的相关知识不了解及患者知识文化水平有限有关 目标:住院期间患者对本病的相关知识及治疗有所了解。措施:(1)向病人及家属介绍
9、该病病因、治疗用药及相关护理措施,取得家属理解与配合 (2)向病人及家属宣教留置导尿的相关知识及操作注意事项;介绍预防压疮的重要性及方法。(3)及时正确解答患者及家属的疑惑。评价:患者及家属对该病相关知识及预防有所掌握。六、护理诊断、措施及评价(5)出院指导 指导病人及家属掌握疾病康复知识与自我护理方法,鼓舞病人树立信心,坚持康复锻炼。指导病人加强营养,多食黑色、绿色食物如黑豆、核桃、鱼、新鲜蔬菜、水果等高蛋白、高纤维素的食物,多饮水每日至少1500ml,保持大便通畅。指导病人预防感染的方法。指导病人控制血糖的方法,定时监测血压、血糖,遵医嘱服药。针对责任护士提出的护理问题、目标、措施、评价
10、被查护士因为不是主管该患者的责任护士,故对患者的病情没有更多的了解。此患者为尿潴留,故予留置导尿,并非尿失禁。故能够提出尿潴留的护理诊断,配合中医护理措施。在躯体活动障碍中能够提出待生命体征平稳后早期康复治疗,促进肢体功能的恢复。循序渐进,持之以恒。针对便秘:该患者不仅使用了排便合剂,还使用了开塞露,厚朴盐包灸,摩腹。都因写到护理措施中。而实际护理中应向被查护士所讲的再增加制大黄神阙穴穴位贴敷。再一个多食红薯针对住院患者并不实际,多吃蔬菜即可。还有患者入院时血压高,并没有相关中医护理措施,如吴茱萸涌泉穴穴位贴敷。针对血糖高,能够提出有低血糖的危险,加强监测血糖,能够增加内分泌耳穴压豆。增对被查
11、护士所采取的膀胱冲洗qd来预防尿路感染,这并不能用来预防,目前并不推荐。目前困惑的问题患者恢复期肌力的自我锻炼？脊髓炎激素冲击疗法的健康宣教？患者恢复期肌力的自我锻炼？生命体征平稳,进行被动按摩,脊髓休克期后即可协助主动锻炼,早期锻炼有利于康复,减轻后遗症。鼓舞患者坚持康复锻炼,循序渐进,持之以恒。脊髓炎激素冲击疗法的健康宣教？v 告知患者激素的副作用,以便于患者进行自我观察。v 有无腹痛,大便颜色有无发黑。v 皮肤有无感染。v 适当进食富钾食物,防止低血钾。v 会导致高血压,监测血压。v 血糖会升高,监测血糖。急性脊髓炎v 非特异性炎症引起脊髓白质脱髓鞘变性或坏死,导致脊髓急性横惯性损害的自
12、身免疫性疾病。v 缘故不明v 男女比例差不多v 好发年龄(4Y-83Y)急性脊髓炎症状v 急性起病。v 病前数日或1-2周常有发热,全身不适或上呼吸道感染症状。v 多数首发双下肢麻木无力,病变节段束带感或根性痛。v 病变水平以下运动障碍,早期脊髓休克,2-4周恢复。v 病变节段以下所有感受缺失。v 早期尿便潴留,损害平面以下无汗或少汗,皮肤脱屑与水肿。急性脊髓炎特不类型v 急性上升性脊髓炎:起病急骤,病变在数小时或1-2天内迅速上升,瘫痪迅速波及延髓肌,出现吞咽困难,呼吸机麻痹而死亡。v 脱髓鞘性脊髓炎:为多发性硬化脊髓型,病情进展缓慢,1-3周达高峰,常表现为一侧或两侧下肢无力,伴感受障碍,
13、大小便障碍。诊断与治疗v 脑脊液正常v MRI典型显示病变部位脊髓增粗v药物治疗:糖皮质激素、维生素B族、抗炎抗病毒v精心护理:防压疮,保持呼吸道通畅v康复治疗预后v36个月内能恢复生活自理v 1/3病人基本恢复v 1/3病人能行走,但步态异常、大小便障碍v 1/3病人持续瘫痪、尿失禁v 药疗理疗双管齐下v 急性期能够服用清热解毒的中药,同时配以针灸、理疗、按摩、直流电等辅助治疗手段,促进神经功能恢复,幸免肢体进一步萎缩。v 细心护理,要坚持给病人按摩与被动锻炼。要保持患者皮肤清洁干燥,防止压疮。要经常帮助患者翻身、扶坐与叩背,鼓舞有效咳嗽以防呼吸道感染。假如患者并发压疮、尿路及肺部感染,那将
14、是致命的危险。v 上呼吸道与肠道感染是急性脊髓炎的常见诱因。因此,平常一定要加强体育锻炼,依照天气变化适当增减衣物,预防感冒。注意饮食卫生,预防肠道感染。v 感冒或肠道感染后,一旦出现肢体麻木无力与大小便障碍,要及时治疗,千万不要以为是感冒、腹泻等小毛病而耽搁治疗,最终招来大麻烦。护理新进展v 魏来,孙忠人,徐先伟、夹脊穴电针为主治疗脊髓炎 J、针灸临床杂志、2010(04)夹脊穴v 夹脊在背腰部,当第一胸椎至第五腰椎棘突下两侧,后正中线旁开0、5寸,一侧17个穴位,乃华佗所创。v 定位 第1胸椎至第5腰椎,棘突下旁开0、5寸,一侧17个穴,左右共34穴。v何为急性脊髓炎？v急性脊髓炎的症状是什么？v急性脊髓炎的药物治疗？感谢您的聆听！感谢您的聆听！
