1、急性脑梗塞个案护理急性脑梗塞个案护理主要内容主要内容2急性脑梗塞个案护理脑梗塞概述：脑梗塞概述：脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进 而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。先兆症状：先兆症状：脑梗塞病人多发病前征兆有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动(可升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。栓塞性的脑梗塞的病因常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将某一支脑血管堵塞。脑梗塞的主要因素有：高血压、冠心病、糖尿病、体重超重、高血脂症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于457
2、0岁中老年人。类型：1、高血压 2、动脉炎 3、血液病 4、机械压迫5、动脉硬化：在动脉血管壁内，由动脉粥样硬化斑块的基础形成血栓、动脉硬化：在动脉血管壁内，由动脉粥样硬化斑块的基础形成血栓3急性脑梗塞个案护理病病 例例 介介 绍绍临床诊断临床诊断1.1.突发脑梗塞突发脑梗塞 2.2.高血压高血压 3 3糖尿病糖尿病过敏史过敏史 个人史个人史出生原籍，长期留居广州本地，无吸烟嗜好，无饮酒嗜好，出生原籍，长期留居广州本地，无吸烟嗜好，无饮酒嗜好，无长期工业毒粉，粉尘，放射物质接触。无长期工业毒粉，粉尘，放射物质接触。家族史家族史 婚育史婚育史家族有高血压病史家族有高血压病史已婚已育，家庭和睦，子
3、女健康已婚已育，家庭和睦，子女健康情绪情绪/睡眠睡眠情绪平稳，遵嘱行为好，夜间睡眠欠佳。情绪平稳，遵嘱行为好，夜间睡眠欠佳。社会评估社会评估离休人员，住楼梯房，长期与女儿居住，家庭和睦，在家平离休人员，住楼梯房，长期与女儿居住，家庭和睦，在家平时做自理日常家务事；经济收入一般，偶到社区医院住院疏时做自理日常家务事；经济收入一般，偶到社区医院住院疏通血管和控制血糖。通血管和控制血糖。5急性脑梗塞个案护理护护 理理 评评 估估生命体征生命体征以以2323号查体评估：号查体评估：36.336.3，脉搏：，脉搏：7979次次/分，呼吸：分，呼吸：2020次次/分，血压：分，血压：134/83mmHg1
4、34/83mmHg，体重，体重5 58 8公斤，身高公斤，身高15152 2cmcm 神经系统神经系统神志清，双侧瞳孔等圆等大，直径约神志清，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm,2.5mm,对光反射灵敏，对光反射灵敏，眼震实验眼震实验阴性，言语清晰，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟无变化，口角有歪斜，阴性，言语清晰，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟无变化，口角有歪斜，伸舌左偏伸舌左偏，悬雍垂居中，指鼻试验稳准，病理征阴性，脑膜刺激征阴，悬雍垂居中，指鼻试验稳准，病理征阴性，脑膜刺激征阴性，性，右上肢右上肢3 3级针刺觉减退，右下肢肌力级针刺觉减退，右下肢肌力3 3级级，左侧肢体肌力正常，四，左侧肢体肌力正常，
5、四肢肌张力正常肢肌张力正常呼吸系统呼吸系统呼吸节律两侧对称，触诊语音正常，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿呼吸节律两侧对称，触诊语音正常，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音啰音循环系统循环系统面色红润，面色红润，HR84HR84次次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未听及杂音分，节律齐，各瓣膜听诊区未听及杂音,双下肢无双下肢无浮肿。浮肿。消化系统消化系统腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3 3次次/分。分。排泄系统排泄系统大小便均正常大小便均正常6急性脑梗塞个案护理实实 验验 室室 检检 查查化验项目化验项目2222/10102323/10102828/1010化验项目化验项目24
6、24/1010红细胞红细胞4.644.64x10 x10E12/LE12/L4.484.48x10Ex10E12/L12/L4.334.33x1x10E12/L0E12/LD-二聚体二聚体APTT1.94ug/mL1.94ug/mL34.334.3secsec血红蛋白血红蛋白138138g g/L/L132132g g/L/L130130g/Lg/L 尿尿 素素 氮氮8.18.1mmolmmol/L/L总总 蛋蛋 白白白蛋白白蛋白6 66 6.6.6g g/L/L3030g g/L/L6 66 6.2 2g g/L/L3030g g/L/L6 67 7.1 1g g/L L3030g g/L/
7、L肌红蛋白肌红蛋白109.7ng/ml109.7ng/ml甘油三酯甘油三酯3.243.24mmolmmol/L/L7急性脑梗塞个案护理辅辅 助助 检检 查查时间时间检查项目检查项目检查结果检查结果10月月22日日头颅头颅CT老年脑萎缩；椎动脉颅内段及基底段粥老年脑萎缩；椎动脉颅内段及基底段粥样硬化样硬化10月月23日日MR（3.0T)桥脑左侧、双侧小脑半球、基底节区、桥脑左侧、双侧小脑半球、基底节区、放射冠区及半卵圆中心多发脑梗塞灶及放射冠区及半卵圆中心多发脑梗塞灶及缺血灶。轻度脑萎缩，平层下动脉硬化缺血灶。轻度脑萎缩，平层下动脉硬化性脑病。性脑病。10月月24日日双侧颈动脉双侧颈动脉超声检查
8、超声检查双侧颈动脉未见血栓征象，右侧颈动脉双侧颈动脉未见血栓征象，右侧颈动脉狭窄。狭窄。11月月14DR心影增大，主动脉硬化心影增大，主动脉硬化11月月28头颅头颅CT多发性脑梗塞灶（南多发性脑梗塞灶（南去广医二院，广医去广医二院，广医二院分院无二院分院无CT机机）8急性脑梗塞个案护理 护理目标及措施护理目标及措施吞咽困难吞咽困难肢体活动障碍肢体活动障碍营养问题营养问题潜在跌倒的高风险潜在跌倒的高风险9急性脑梗塞个案护理吞吞 咽咽 困困 难难洼田饮水试验10急性脑梗塞个案护理11急性脑梗塞个案护理吞咽困难护理措施吞咽困难护理措施 肢体活动障碍护理肢体活动障碍护理措施措施检查项目检查项目检查时间
9、检查时间结果结果1 1、教会安全进食技、教会安全进食技巧：进食时取坐位，巧：进食时取坐位，勿用吸管饮水，使用勿用吸管饮水，使用长柄勺子，勿汤泡饭，长柄勺子，勿汤泡饭，进食糊餐，从左侧口进食糊餐，从左侧口腔进食，每口之间检腔进食，每口之间检查口腔，勿催促其进查口腔，勿催促其进食，进食时勿讲话。食，进食时勿讲话。2 2、教会口腔操锻炼、教会口腔操锻炼:口舌牵拉、舌力量训口舌牵拉、舌力量训练、唇力度训练，咀练、唇力度训练，咀嚼训练、空吞咽训练嚼训练、空吞咽训练,每日每日3-43-4次，每次次，每次5-5-1010分钟。分钟。1 1、教会拱桥运动，、教会拱桥运动，每日每日3-43-4次，每次次，每次5
10、-5-1010分钟分钟。2 2、教会陪护床边行、教会陪护床边行右下肢被动运动锻炼：右下肢被动运动锻炼：髋关节的内旋、外展、髋关节的内旋、外展、膝关节的伸展、屈曲，膝关节的伸展、屈曲，踝关节的内旋、外旋，踝关节的内旋、外旋，每日每日3-43-4次，每次次，每次15-15-2020分钟分钟。3 3、教会体位转移技、教会体位转移技巧巧,从床转移到椅从床转移到椅。吞咽功能吞咽功能1010月月2323洼田饮水试验等级洼田饮水试验等级3 3级级右侧肢体活动右侧肢体活动1010月月2323肌力评级肌力评级4 4级级吞咽功能吞咽功能1010月月2424洼田饮水试验等级洼田饮水试验等级4 4级级右侧肢体活动右侧
11、肢体活动1010月月2424肌力评级肌力评级2 2级级吞咽功能吞咽功能1010月月2626洼田饮水试验等级洼田饮水试验等级2 2级级右侧肢体活动右侧肢体活动1010月月2626肌力评级肌力评级3 3级级吞咽功能吞咽功能1010月月3131洼田饮水试验等级洼田饮水试验等级1 1级级右侧肢体活动右侧肢体活动1010月月3131肌力评级肌力评级3 3级级吞咽功能吞咽功能1111月月1414石溪中医院石溪中医院洼田饮水试验等级洼田饮水试验等级2 2级级右侧肢体活动右侧肢体活动1111月月1414石溪中医院石溪中医院肌力评级肌力评级3 3级级吞咽功能吞咽功能1111月月2828广医二院南院广医二院南院洼
12、田饮水试验等级洼田饮水试验等级1 1级级右侧肢体活动右侧肢体活动1111月月2828广医二院南院广医二院南院肌力评级肌力评级3 3级级12急性脑梗塞个案护理护理问题护理问题依据依据护理措施护理措施结局评价结局评价存在跌倒存在跌倒高风险高风险1 1、活动级、活动级别评估：别评估：4 4级级2 2、mousemouse评分：评分：6060分分3 3、ADLADL评评分：分：2525分分4 4、右下肢、右下肢肌力肌力4 4级级1 1、病人如厕需由护工陪同，坐坐、病人如厕需由护工陪同，坐坐便椅，旁边有扶手。便椅，旁边有扶手。2 2、厕所地面保持干爽，积水及时、厕所地面保持干爽，积水及时清理夜间不关灯。
13、清理夜间不关灯。3 3、穿合适衣裤，穿橡胶防滑鞋。、穿合适衣裤，穿橡胶防滑鞋。4 4、把平时常用的生活用品放在随、把平时常用的生活用品放在随手可拿处，教会使用床头铃，有手可拿处，教会使用床头铃，有需求时，及时按铃求助，上好两需求时，及时按铃求助，上好两边床栏。边床栏。5 5坐着洗澡、坐着穿衣裤。坐着洗澡、坐着穿衣裤。2222/1010患者至今患者至今未发生跌倒未发生跌倒13急性脑梗塞个案护理Barthel 指数评分及应用指数评分及应用14急性脑梗塞个案护理评估项目评估项目评估工具评估工具评估时间评估时间得分得分备注备注自理能力 是 否Barthel评分表 完全自理是 否Barthel评分10月
14、22日100 病人主诉头晕眩晕，无其他异常。完全自理 是 否Barthel评分10月23日80上厕所和穿衣服需协助，自行单手吃饭其他。完全自理 是 否Barthel评分10月24日75患肢肌力较之前差，右侧上肢肌力为2级，患者情绪悲观。完全自理是 否Barthel评分10月26日80患肢肌力恢复至3级完全自理是 否Barthel评分10月26日80同上完全自理是 否Barthel评分10月28日80同上完全自理是 否Barthel评分11月14日石溪中医院80同上完全自理是 否Barthel评分11月28日广医二院南院80患肢肌力恢复至4级15急性脑梗塞个案护理治疗医院治疗医院病人情况病人情况
15、治疗用药治疗用药患者出院情况患者出院情况 跟踪指导跟踪指导医院患者右侧肢体偏瘫，嘴角歪斜，吞咽障碍，饮水有呛咳，右上肢肌力最差1级，右下肢最差肌力2级高压氧舱治疗，丹红，醒脑静等改善循环，抗小血板治疗，控制血糖及检测，针灸理疗等患者左侧桥脑梗塞，双侧颈动脉粥样斑块形成，2型糖尿病，3型高血压。11天治疗右侧上肢体肌力4级，洼田饮水1级。较之前明显恢复吞咽困难护理措施指导，肢体功能锻炼指导，指导饮食医院右侧肢体肌力4级，行走不利，洼田饮水1级，多发脑梗死，高血压，糖尿病中药及生脉，脑蛋白水解输液改善循环，口服阿托伐他汀及中医理疗康复右侧肢体肌力同入院时，行走不利偶有饮水呛咳，洼田饮水2级生命体征
16、平稳吞咽困难护理措施指导，肢体功能锻炼指导，指导饮食南院右侧肢体肌力4级，行走不利，偶有有饮水呛咳，多发脑梗死，高血压，糖尿病输液生脉等改善循环，口服波立维，针灸理疗等患者肢体肌力4级，能自行扶拐杖行走，吞咽无问题，洼田饮水1级吞咽困难护理措施指导，肢体功能锻炼指导16急性脑梗塞个案护理患者进行：1、绝对卧床休息，等病情稳定。2、洼田饮水实验安排护理 指导吞咽功能锻炼。3、指导脑梗塞后右侧肢体功能锻炼。预期护理结局：1、吞咽功能恢复，无吞咽障碍或呛咳现象。2、患者四肢活动恢复情况较好，边瘫部肌力及灵活度较健侧差。通过这次个案学习和参与，把整体护理的理论付诸于实践，我们按照护理程序，从入院评估患者的病情资料，在给出护理诊断，提出有效的护理措施，再实施护理计划，再评价护理效果，运用先进的护理模式对脑梗塞患者进行从入院至出院及在其他医院和家庭康复的整个护理过程，不仅让我在理论知识方面有的更深刻的印象，而且此次的护理实践过程也将会对今后的临床工作产生重大的帮助。17急性脑梗塞个案护理 讨讨 论论1、如何做好早期的护理干预及对、如何做好早期的护理干预及对后续康复治疗意义后续康复治疗意义2、如何做好出院后的延续护理、如何做好出院后的延续护理18急性脑梗塞个案护理thanks谢谢您的聆听19急性脑梗塞个案护理
