1、2022-10-17110/17/2022慢性肾功能衰竭的护理 徐丹徐丹2022-10-172了解病因及发病机制了解病因及发病机制熟悉慢性肾衰的临床表现熟悉慢性肾衰的临床表现了解实验室检查及治疗了解实验室检查及治疗掌握护理诊断及护理措施掌握护理诊断及护理措施课堂目标：课堂目标：掌握慢性肾衰竭的概念掌握慢性肾衰竭的概念 2 2022-10-173案例分析：案例分析：患者，男性，患者，男性，7878岁，因岁，因“恶心、呕吐、神志不清恶心、呕吐、神志不清2 2天天”收住入院收住入院。入院时患者肾性病容，贫血貌，神志不清，嗜睡，呼之能应，对答。入院时患者肾性病容，贫血貌，神志不清，嗜睡，呼之能应，对答
2、不合作，恶心明显，喷射性呕吐数次，呕吐物为胃内容物，未见咖啡不合作，恶心明显，喷射性呕吐数次，呕吐物为胃内容物，未见咖啡样物质，伴有双手抖动，不能行走，尿量少，大便干结，无双下肢及样物质，伴有双手抖动，不能行走，尿量少，大便干结，无双下肢及颜面水肿，无皮肤瘀点瘀斑等。腹部可见一腹透短管穿出皮肤，局部颜面水肿，无皮肤瘀点瘀斑等。腹部可见一腹透短管穿出皮肤，局部敷料干洁，无红肿渗出。请问该患者诊断是什么？存在哪些护理问题敷料干洁，无红肿渗出。请问该患者诊断是什么？存在哪些护理问题，我们可以采取哪些护理措施？，我们可以采取哪些护理措施？3 2022-10-17410/17/2022概概 念念 4 2
3、022-10-175 5 2022-10-176慢性肾功能慢性肾功能衰竭的分期衰竭的分期肾功能不全肾功能不全代偿期代偿期肾功能不全肾功能不全失代偿期失代偿期尿毒症尿毒症期期分期分期肾功能衰竭期 6 2022-10-17710/17/2022(一一)肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期 7 2022-10-17810/17/2022（二）肾功能不全失代偿期（二）肾功能不全失代偿期 8 2022-10-17910/17/2022（三）肾功能衰竭期（三）肾功能衰竭期 9 2022-10-1710（四）尿毒症期或终末期（四）尿毒症期或终末期 10 2022-10-171110/17/2022二、病因二、病
4、因原发性肾脏病原发性肾脏病如：如：肾小球肾炎、慢肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎性肾盂肾炎 继发于全身疾病继发于全身疾病的肾脏病变的肾脏病变如：如：系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、过敏性紫癜、糖尿病等糖尿病等尿路梗阻性肾病尿路梗阻性肾病如：如：多囊肾、梗阻性肾病多囊肾、梗阻性肾病等均可导致肾功能衰等均可导致肾功能衰竭。竭。11 2022-10-1712（一）健存肾单位学说（一）健存肾单位学说（二）矫枉失衡学说（二）矫枉失衡学说（三）肾小球高灌注、高压、高滤过学说（三）肾小球高灌注、高压、高滤过学说（四）毒素滞留学说（四）毒素滞留学说4123发病机制发病机制 12 2022-10-17131
5、0/17/2022三、临床表现三、临床表现（一）代谢产物、毒素积蓄引起的中毒症状（一）代谢产物、毒素积蓄引起的中毒症状（二）水、电解质和酸碱平衡失调（二）水、电解质和酸碱平衡失调 13 2022-10-171410/17/2022临床表现临床表现 消化系统消化系统:胃肠道症状是最早、最突出的症状。表现食胃肠道症状是最早、最突出的症状。表现食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、舌和口腔黏膜溃疡，欲不振、恶心、呕吐、腹泻、舌和口腔黏膜溃疡，病人口气常有尿臭味。上消化道出血在本病病人病人口气常有尿臭味。上消化道出血在本病病人也很常见，主要与胃粘膜糜烂和消化道溃疡有关，也很常见，主要与胃粘膜糜烂和消化道溃疡有关
6、，前者常见，慢性肾衰竭病人的消化道溃疡发生率前者常见，慢性肾衰竭病人的消化道溃疡发生率较正常人为高。较正常人为高。14 2022-10-171510/17/2022临床表现临床表现（1）高血压：尿毒症时约）高血压：尿毒症时约80%以上以上患者有高血压患者有高血压（2）心力衰竭：）心力衰竭：是常见死亡原因之一。是常见死亡原因之一。（3）尿毒症性心包炎约占）尿毒症性心包炎约占60%（4）尿毒症性心肌病）尿毒症性心肌病 （5）心律失常：可发生各种心律失常）心律失常：可发生各种心律失常心血管心血管系统系统 15 2022-10-171610/17/2022临床表现临床表现 血液系统血液系统:1 1）贫
7、血：为正常色素性正细胞性贫血，主要是肾脏产生红细胞生成激素减少，）贫血：为正常色素性正细胞性贫血，主要是肾脏产生红细胞生成激素减少，铁摄入不足，失血，如透析时失血、经常性抽血检查，体内叶酸、蛋白质缺铁摄入不足，失血，如透析时失血、经常性抽血检查，体内叶酸、蛋白质缺乏，血中有抑制血细胞生成的物质等因素有关。另外，贫血与患者红细胞生乏，血中有抑制血细胞生成的物质等因素有关。另外，贫血与患者红细胞生存时间缩短有关。存时间缩短有关。2 2）出血倾向：常表现为皮下出血、鼻出血、月经过多等，与外周血小板破）出血倾向：常表现为皮下出血、鼻出血、月经过多等，与外周血小板破坏增多，出血时间延长，血小板聚集和粘附
8、能力下降有关。坏增多，出血时间延长，血小板聚集和粘附能力下降有关。3 3）白细胞异常：中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，因而容易感染，）白细胞异常：中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，因而容易感染，偶有白细胞减少。感染是主要致死原因之一，偶有白细胞减少。感染是主要致死原因之一，常见肺部、尿路感染。常见肺部、尿路感染。16 2022-10-17174 10/17/2022临床表现临床表现1骨骼系统骨骼系统常见表现包括：常见表现包括：纤维性骨炎，尿纤维性骨炎，尿毒症骨软化症，毒症骨软化症，骨质疏松症及骨骨质疏松症及骨硬化症硬化症2呼吸系统呼吸系统酸中毒时呼吸加酸中毒时呼吸加深加长，代谢产深加长，
9、代谢产物潴留可引起尿物潴留可引起尿毒症性支气管炎、毒症性支气管炎、胸膜炎、肺炎。胸膜炎、肺炎。3神经系统神经系统肾衰早期常疲乏、肾衰早期常疲乏、失眠，逐渐出现精失眠，逐渐出现精神异常神异常,幻觉、抑郁、幻觉、抑郁、淡漠，严重者昏迷。淡漠，严重者昏迷。可能与毒素潴留有可能与毒素潴留有关。关。皮肤表现皮肤表现常见皮肤瘙痒，可能常见皮肤瘙痒，可能与尿毒症的毒素沉积与尿毒症的毒素沉积皮肤及甲状旁腺机能皮肤及甲状旁腺机能亢进引起的钙沉着于亢进引起的钙沉着于皮肤所致。皮肤所致。17 2022-10-1718女性患者月经不规则甚至闭经。女性患者月经不规则甚至闭经。男性患者常有阳痿现象男性患者常有阳痿现象。代
10、谢紊乱代谢紊乱由于肾脏清除胰岛素减少，而尿毒症毒素可干扰胰由于肾脏清除胰岛素减少，而尿毒症毒素可干扰胰岛素作用，加强外周组织对胰岛素的抵抗性，可表岛素作用，加强外周组织对胰岛素的抵抗性，可表现空腹血糖轻度升高，糖耐量可异常。基础代谢率现空腹血糖轻度升高，糖耐量可异常。基础代谢率下降，体温常偏低。下降，体温常偏低。易伴发感染，以肺部及尿路感染多见，易伴发感染，以肺部及尿路感染多见，且不易控制，多为主要死亡原因之一。且不易控制，多为主要死亡原因之一。临床表现临床表现免疫系统机能低下免疫系统机能低下性功能障碍性功能障碍 18 2022-10-171910/17/2022（二）水、电解质和酸碱平衡失调
11、（二）水、电解质和酸碱平衡失调 慢性肾功能衰竭进展中常见的症状 肾衰晚期，钾平衡失调多见,表现肌肉软弱无力，肢体瘫痪，重者表现心律紊乱、心跳骤停 因肾小管浓缩功能减退，表现夜尿多，又常有厌食、呕吐或腹泻易引起脱水，尿少。当水、钠的摄入量增加，不能相应的排泄，则引起水钠潴留，出现水肿。酸中毒酸中毒高血钾及高血钾及低血钾低血钾失水或失水或水过多水过多 19 2022-10-172010/17/2022血常血常规规血红蛋白多在血红蛋白多在80g/L以下，最低达以下，最低达20g/L白血球与血小板正常或偏低。白血球与血小板正常或偏低。尿常尿常规规大便大便大便隐血试验可阳性，因消化道出血所大便隐血试验可
12、阳性，因消化道出血所致致其它其它检查检查B型超声检查示双肾体积小，肾萎缩肾型超声检查示双肾体积小，肾萎缩肾图示双肾功能明显受图示双肾功能明显受 损损。尿蛋白尿蛋白+3+晚期可阴性尿量可正常但夜尿晚期可阴性尿量可正常但夜尿多，尿比重低，严重者尿比重固定在多，尿比重低，严重者尿比重固定在1.010。生化生化检查检查血肌酐、尿素氮、尿酸增高，血钙血肌酐、尿素氮、尿酸增高，血钙 偏低，血偏低，血磷增高。血清钾、钠浓度可正常降低或增高磷增高。血清钾、钠浓度可正常降低或增高相关检查：20 2022-10-172110/17/2022治疗治疗 治疗原发病和纠正加重肾衰竭的因素 是治疗慢性肾衰的关键。非透析疗
13、法 透析疗法 肾移植 21 2022-10-172210/17/2022非透析治疗非透析治疗 饮食疗法：饮食疗法：低蛋白（低蛋白（2040g/d2040g/d）饮食，但为高生物效价饮食，但为高生物效价优质蛋白如鸡蛋、牛奶、优质蛋白如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等，尽量少摄瘦肉、鱼等，尽量少摄入植物蛋白，如花生、入植物蛋白，如花生、豆类等。蛋白质入量根豆类等。蛋白质入量根据肾功能加以调整。在据肾功能加以调整。在低蛋白饮食中，应保证低蛋白饮食中，应保证充足的热量及多种维生充足的热量及多种维生素。有高血压、浮肿及素。有高血压、浮肿及尿量少者应限盐摄入。尿量少者应限盐摄入。22 2022-10-172310/
14、17/2022非透析治疗非透析治疗 高血钾症者应限制含钾高血钾症者应限制含钾高的食物摄入（如香蕉，高的食物摄入（如香蕉，柑橘、木耳等）。限制柑橘、木耳等）。限制含磷丰富的食物（如蛋含磷丰富的食物（如蛋黄、全麦面包黄、全麦面包.内脏类、内脏类、干豆类、红豆、黄豆干豆类、红豆、黄豆等）、硬核果类食物等）、硬核果类食物（花生、瓜子、黑芝麻（花生、瓜子、黑芝麻等）。等）。23 2022-10-172410/17/2022非透析治疗非透析治疗 必需氨基酸疗法必需氨基酸疗法 治疗用的必需氨基酸，使体内必需和非必需治疗用的必需氨基酸，使体内必需和非必需氨基酸比例适当，必需氨基酸在合成蛋白中，能氨基酸比例适当
15、，必需氨基酸在合成蛋白中，能利用部分尿素，使血清白蛋白升高，血尿素氮下利用部分尿素，使血清白蛋白升高，血尿素氮下降，可改善尿毒症症状。降，可改善尿毒症症状。24 2022-10-172510/17/2022 非透析治疗非透析治疗 高血压高血压 限水、钠，配合限水、钠，配合利尿药及降压药等综合治疗。利尿药及降压药等综合治疗。感染感染 慢性肾衰出现慢性肾衰出现感染时，应积极控制感感染时，应积极控制感染，避免使用肾毒性药染，避免使用肾毒性药物，物，纠正酸中毒纠正酸中毒 可口服碳酸氢可口服碳酸氢钠钠12g，每日，每日3次。酸中毒明次。酸中毒明显，应静脉补碱。显，应静脉补碱。肾性骨病肾性骨病 可应可应用
16、骨化三醇提高血用骨化三醇提高血钙，钙，贫血：贫血：用重组人类红细胞生成素。补用重组人类红细胞生成素。补充造成原料（铁剂、叶酸），严重贫血充造成原料（铁剂、叶酸），严重贫血可适当输新鲜血。可适当输新鲜血。对症治疗对症治疗 25 2022-10-172610/17/2022透析治疗透析治疗 血液透析血液透析:作用：长期维持生作用：长期维持生 命。配合肾移植。因命。配合肾移植。因 某种诱因造成肾功能急性某种诱因造成肾功能急性 加重。加重。26 2022-10-1727 透析治疗透析治疗血管通路也是长期维持性血液透析患者的“生命线”。慢性肾功能衰竭应选择永久性血管通路，可以采用动静脉内瘘或血管移植。2
17、7 2022-10-172810/17/2022透析治疗透析治疗 腹膜透析：腹膜透析：更适用于老年患者，糖尿病、心血管系统不更适用于老年患者，糖尿病、心血管系统不稳定，活动性出血者不宜全身用稳定，活动性出血者不宜全身用 肝素者。腹透但易感染。肝素者。腹透但易感染。28 2022-10-172910/17/2022透析治疗透析治疗结肠透析结肠透析 高位结肠透析，高位结肠透析，用中药煎剂作用中药煎剂作透析液可降低透析液可降低尿素氮。适用尿素氮。适用肾功能不全较肾功能不全较轻者。轻者。口服透析液法口服透析液法 通过口服大量透析液引起通过口服大量透析液引起 腹泻，以清除毒物，改善症状，腹泻，以清除毒物
18、，改善症状，价格便宜。指征同结肠透析。价格便宜。指征同结肠透析。29 2022-10-1730肾移植肾移植 肾移植肾移植 对慢性肾功能衰竭的患者，经保守治对慢性肾功能衰竭的患者，经保守治疗无效时，应考虑作肾移植。供肾者有疗无效时，应考虑作肾移植。供肾者有二种：亲属活体肾；尸体供肾。二种：亲属活体肾；尸体供肾。30 2022-10-1731标题栏家庭应对无效家庭应对无效焦虑焦虑活动无耐力活动无耐力有受伤的危险有受伤的危险有皮肤完整性受有皮肤完整性受损的危险损的危险有感染的危险有感染的危险营养失调营养失调体液过多体液过多体液过多体液过多营养失调营养失调活动无耐力活动无耐力有受伤的危有受伤的危险险有
19、皮肤完整性有皮肤完整性受损的危险受损的危险有感染的危有感染的危险险家庭应对无家庭应对无效效 焦虑焦虑主要护理诊断主要护理诊断 31 2022-10-173210/17/2022护理措施护理措施 1.1.休息和环境：休息和环境：提供干净、整洁、舒适的住院环境，温湿度适宜，室提供干净、整洁、舒适的住院环境，温湿度适宜，室内定期通风并做空气消毒。注意保暖，避免与上呼吸道感内定期通风并做空气消毒。注意保暖，避免与上呼吸道感染的病人接触。保证病人的休息，限制探访次数、时间。染的病人接触。保证病人的休息，限制探访次数、时间。护理操作有计划地集中进行，严格无菌操作。教导病人尽护理操作有计划地集中进行，严格无
20、菌操作。教导病人尽量避免去公共场所。同时卧床能增加肾血流量，提高肾小量避免去公共场所。同时卧床能增加肾血流量，提高肾小球滤过率，增加尿量，减轻水肿。球滤过率，增加尿量，减轻水肿。32 2022-10-173310/17/2022护理措施护理措施2.2.饮食护理：饮食护理：注意蛋白质的合理摄入，既要防止加重氮质血症，注意蛋白质的合理摄入，既要防止加重氮质血症，又要防止低蛋白血症和营养不良。要求饮食中又要防止低蛋白血症和营养不良。要求饮食中60%60%以上以上的蛋白质必须是富含必需氨基酸的蛋白，如：鸡蛋、牛的蛋白质必须是富含必需氨基酸的蛋白，如：鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等。促进食欲，使食物色、香、味俱
21、全，奶、瘦肉、鱼等。促进食欲，使食物色、香、味俱全，进食前休息片刻，少量多餐。病人有高血钾时，应限制进食前休息片刻，少量多餐。病人有高血钾时，应限制白菜、萝卜、梨、桃等，并积极治疗。白菜、萝卜、梨、桃等，并积极治疗。33 2022-10-173410/17/2022护理措施护理措施 3.3.适当活动：可适当增加活动量，以不引起适当活动：可适当增加活动量，以不引起劳累为前提，增强免疫力。劳累为前提，增强免疫力。34 2022-10-173510/17/2022护理措施护理措施4.4.病情观察：病情观察：1 1）每天测量体重变化。）每天测量体重变化。2 2）定时测量生命体征，复查血电解质水平。）定
22、时测量生命体征，复查血电解质水平。3 3）动态观察水肿的部位、程度、范围等。）动态观察水肿的部位、程度、范围等。4 4）密切注意体液量过多所致的症状和体征。）密切注意体液量过多所致的症状和体征。5 5）准确记录）准确记录2424小时出入量。出量包括尿量、大便量、呕吐小时出入量。出量包括尿量、大便量、呕吐物，进行透析治疗者记录超滤液量。入量包括食物含水量、物，进行透析治疗者记录超滤液量。入量包括食物含水量、饮水量及输液量。饮水量及输液量。35 2022-10-173610/17/2022护理措施护理措施 5.5.皮肤护理：皮肤护理：加强基础护理，保持床铺干燥平整，经常给病人温水洗澡并勤换加强基础
23、护理，保持床铺干燥平整，经常给病人温水洗澡并勤换内衣裤。尤其是口腔及会阴部皮肤的卫生。皮肤瘙痒时可遵医嘱用止内衣裤。尤其是口腔及会阴部皮肤的卫生。皮肤瘙痒时可遵医嘱用止痒剂，避免用力搔抓。卧床的病人应定期翻身拍背，以免褥疮的发生。痒剂，避免用力搔抓。卧床的病人应定期翻身拍背，以免褥疮的发生。36 2022-10-173710/17/2022护理措施护理措施 6.6.减轻水肿的护理措施：减轻水肿的护理措施：指导病人限制液体的摄入量，并给予低盐（指导病人限制液体的摄入量，并给予低盐（2g/d2g/d）饮食，进食）饮食，进食以干饭为主，不能喝汤，为增加食欲可用酱油烹饪。控制水的入量，以干饭为主，不能
24、喝汤，为增加食欲可用酱油烹饪。控制水的入量，量出为入，入量量出为入，入量=出量出量+500ml+500ml。遵医嘱使用利尿药和血管扩张药等。遵医嘱使用利尿药和血管扩张药等。对严重水肿病人行肌肉注射和静脉注射时，严格无菌操作，并将组织对严重水肿病人行肌肉注射和静脉注射时，严格无菌操作，并将组织推向一边再进针，使穿刺点不在各层组织的同一位置，避免拔针后药推向一边再进针，使穿刺点不在各层组织的同一位置，避免拔针后药液及组织液外渗，穿刺后应用无菌干棉球压至不漏液为止。液及组织液外渗，穿刺后应用无菌干棉球压至不漏液为止。37 2022-10-173810/17/2022护理措施护理措施7.7.透析治疗时
25、严格无菌操作，家庭腹膜透析时必须每日进行家庭透析治疗时严格无菌操作，家庭腹膜透析时必须每日进行家庭房间空气消毒。对于透析病人应注意保护和有计划的使用血管，房间空气消毒。对于透析病人应注意保护和有计划的使用血管，尽量保留前臂、肘等部位的大静脉，以备用于血透治疗。已进尽量保留前臂、肘等部位的大静脉，以备用于血透治疗。已进行透析治疗的病人，血液透析者应注意保护好动静脉内瘘管，行透析治疗的病人，血液透析者应注意保护好动静脉内瘘管，腹膜透析者保护好腹膜透析管道。腹膜透析者保护好腹膜透析管道。8.8.长期卧床的病人，应鼓励其进行深呼吸和有效咳嗽，以预防坠长期卧床的病人，应鼓励其进行深呼吸和有效咳嗽，以预防
26、坠积性肺炎的发生。积性肺炎的发生。38 2022-10-173910/17/2022出院指导出院指导休息休息指导病人指导病人保持良好的心态保持良好的心态 定期复查定期复查 饮食饮食 按时服药按时服药预防感染预防感染避免使用肾避免使用肾毒性药物毒性药物 39 2022-10-1740案例分析：案例分析：患者，男性，78岁，因“恶心、呕吐、神志不清2天”收住入院。入院时患者肾性病容，贫血貌，神志不清，嗜睡，呼之能应，对答不合作，恶心明显，喷射性呕吐数次，呕吐物为胃内容物，未见咖啡样物质，伴有双手抖动，不能行走，尿量少，大便干结，无双下肢及颜面水肿，无皮肤瘀点瘀斑等。腹部可见一腹透短管穿出皮肤，局部敷料干洁，无红肿渗出。请问该患者诊断是什么？存在哪些护理问题，我们可以采取哪些护理措施？诊断：慢性肾功能衰竭诊断：慢性肾功能衰竭护理问题：护理问题：有窒息的危险有窒息的危险营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量有感染的危险有感染的危险组织完整性受损（有受伤的危险）组织完整性受损（有受伤的危险）语言沟通障碍语言沟通障碍(家庭应对无效）家庭应对无效）便秘便秘40 2022-10-174110/17/2022 感谢Thanks for listening.41
