1、截肢病人的护理查房截肢病人的护理查房神经外科骨科神经外科骨科 袁丽袁丽 2016年12月 通过本次教学查房使我科护士对截肢通过本次教学查房使我科护士对截肢 患者围手术期的护理有一个全面系统的学习，患者围手术期的护理有一个全面系统的学习，从而提高护理业务水平。为更好地服务于病人从而提高护理业务水平。为更好地服务于病人打下良好的基础。打下良好的基础。目的目的目的目的截肢的病因及定义截肢的病因及定义1.病史陈述病史陈述2.如何应对术后并发症如何应对术后并发症 3.急救处理及断肢的保存处理急救处理及断肢的保存处理4.v1、周边血管疾病：周边血管疾病：糖尿病致下肢末梢病变糖尿病致下肢末梢病变 血栓闭塞性
2、脉管炎血栓闭塞性脉管炎 肢体缺血坏死肢体缺血坏死简要病史简要病史v2 2、意外伤害意外伤害:车祸、机械损伤、车祸、机械损伤、烧伤、冻伤、电击伤烧伤、冻伤、电击伤 肢体血运或组织肢体血运或组织受到不可修复的破坏受到不可修复的破坏 v 3、严重感染严重感染 :药物、切开引流不能控制，甚至危及生命药物、切开引流不能控制，甚至危及生命的感染。的感染。4、恶性肿瘤恶性肿瘤 以骨肿瘤居多：以骨肿瘤居多：骨肉瘤，软骨肉瘤，骨肉瘤，软骨肉瘤，纤维肉瘤纤维肉瘤。5、先天性肢体发育先天性肢体发育异常异常 先天性缺肢，多先天性缺肢，多指指/趾，长短脚。趾，长短脚。v截肢的定义截肢的定义：截肢是指通过手术切除失截肢是
3、指通过手术切除失去生存能力，没有生理功去生存能力，没有生理功能，危害人体生命的部分能，危害人体生命的部分或全部肢体，以挽救病人或全部肢体，以挽救病人生命。生命。小截肢小截肢有限地切除部有限地切除部分组织分组织 截肢截肢大截肢大截肢低位截肢低位截肢 高位截肢高位截肢 膝下膝下10cm 10cm 大腿根部大腿根部 截肢部位截肢部位 取决于：肢体受伤的程度、该处血液循环的情形，而截肢的原则尽量保留关节的功能与适合装义肢的长度为宜。截肢平面的选择截肢平面的选择（一）（一）上肢截肢上肢截肢1.1.肩部肩部 保留肱骨头保留肱骨头2.2.上臂上臂 肩关节以下肩关节以下18cm18cm3.3.肘部肘部 保留肱
4、骨远端保留肱骨远端4.4.前臂前臂 肘关节以下肘关节以下15cm15cm5.5.腕部腕部 尺桡骨完整，不尺桡骨完整，不 切除尺桡骨茎突切除尺桡骨茎突6.6.手掌与手指手掌与手指 保留长度保留长度,尤其是尤其是 拇指拇指截肢平面的选择截肢平面的选择（二）（二）下肢截肢下肢截肢v 1.髋部截肢髋部截肢:尽量保留股骨头和颈尽量保留股骨头和颈截肢平面的选择截肢平面的选择v2.腿部截肢腿部截肢:（1）膝上截肢：）膝上截肢：大腿远端大腿远端 股骨上段股骨上段2/3 （2）膝下截肢：）膝下截肢：小腿近端小腿近端 小腿中上小腿中上1/3 （1）（2）截肢平面的选择截肢平面的选择v（3）足部截肢足部截肢 尽量保
5、留足部长度尽量保留足部长度3简要病史简要病史 患者患者 张有开张有开 女女 61岁岁 因因“右手部被机器绞伤右手部被机器绞伤致疼痛、流血、肢体缺如致疼痛、流血、肢体缺如4+小时小时”于于2016-12-07 12:22由由120急诊入院。急诊入院。入院测：入院测：T：36.5 P：88次次/分分 R：20次次/分分 BP：120/70mmH。查体：急性痛苦病容，查体：急性痛苦病容，神志清楚，对答切题，查体合作。右侧手部见绷带加压神志清楚，对答切题，查体合作。右侧手部见绷带加压包扎，绷带有血染，打开见右侧手掌部从腕关节下约大包扎，绷带有血染，打开见右侧手掌部从腕关节下约大部分完全离断（自诉远端已
6、被机器绞碎），断面极不规部分完全离断（自诉远端已被机器绞碎），断面极不规则，明显渗血见神经、肌腱、骨骼、血管断端外露；不则，明显渗血见神经、肌腱、骨骼、血管断端外露；不规则皮肤裂口，见血管及肌腱外露，右侧前臂内侧见不规则皮肤裂口，见血管及肌腱外露，右侧前臂内侧见不规则创口约规则创口约5CM，伤及皮肤及皮下组织，桡动脉搏动存，伤及皮肤及皮下组织，桡动脉搏动存在。在。简要病史简要病史 辅助检查：辅助检查：DR片提示：右手第片提示：右手第1-5掌骨近端以远骨质缺掌骨近端以远骨质缺如部分边缘见碎骨块影，右腕关节对位尚可，右手第如部分边缘见碎骨块影，右腕关节对位尚可，右手第1-5掌掌骨骨近端以远骨质缺如
7、近端以远骨质缺如。心电图未见异常，血常规提示：血红蛋白心电图未见异常，血常规提示：血红蛋白99g/L,凝血功凝血功能未见明显异常，生化提示：总蛋白能未见明显异常，生化提示：总蛋白52.9g/L，白蛋白，白蛋白 33.1g/L 完善术前相关检查后急诊行右侧手部残端休整、截肢完善术前相关检查后急诊行右侧手部残端休整、截肢术。术毕于术。术毕于20161207日日15：58返回病房，遵医嘱返回病房，遵医嘱予上氧及心电监护予上氧及心电监护6小时，尿管引流通畅，稳妥固定于床小时，尿管引流通畅，稳妥固定于床旁，指导抬高患肢。药物予抗炎、消肿、止血、补液等对症旁，指导抬高患肢。药物予抗炎、消肿、止血、补液等对
8、症治疗。治疗。简要病史简要病史12月月08日日 手术后第一天，生命体征平稳，患者诉右侧手手术后第一天，生命体征平稳，患者诉右侧手部伤口区疼痛、麻木部伤口区疼痛、麻木;右侧手部敷料干燥，外固定可，局右侧手部敷料干燥，外固定可，局部稍肿，桡动脉搏动存在；继续给予抗炎、消肿、止血、部稍肿，桡动脉搏动存在；继续给予抗炎、消肿、止血、补液对症治疗；予肌注破伤风，遵医嘱予拔出尿管，一补液对症治疗；予肌注破伤风，遵医嘱予拔出尿管，一小时后自行解小便一次。予复查血常规提示血红蛋白小时后自行解小便一次。予复查血常规提示血红蛋白79g/L，存在中度贫血，暂无输血指征，存在中度贫血，暂无输血指征12月月09日，患者
9、手术第二天，生命征平稳，饮食一般，睡日，患者手术第二天，生命征平稳，饮食一般，睡眠差，患者诉右侧创口区疼痛、麻木较前稍减轻；右侧眠差，患者诉右侧创口区疼痛、麻木较前稍减轻；右侧手部敷料干燥，外固定可，局部肿胀。复查手部手部敷料干燥，外固定可，局部肿胀。复查手部DR片提片提示：示：1.右掌骨缺如；右掌骨缺如；2.考虑大小、多角骨粉碎性骨折；考虑大小、多角骨粉碎性骨折；其保骨留残端平整；换药见切口红肿、挤压有血性分泌其保骨留残端平整；换药见切口红肿、挤压有血性分泌物；治疗同前。物；治疗同前。12月月10-17号患者生命体征平稳，换药见伤口红肿较前减号患者生命体征平稳，换药见伤口红肿较前减轻，未见分
10、泌物，饮食睡眠一般，患者于轻，未见分泌物，饮食睡眠一般，患者于2016年年12月月17日签字出院。日签字出院。急症手术准备:1、迅速建立两条静脉通道，、迅速建立两条静脉通道，补液扩容。补液扩容。2、加压、包扎、止血。、加压、包扎、止血。3、急查血常规、血型，出、急查血常规、血型，出凝血时间，血交叉试验、凝血时间，血交叉试验、备血。备血。4、禁食水、药物皮试。、禁食水、药物皮试。5、心理护理、心理护理6、术前导尿及用药，送往、术前导尿及用药，送往手术室。手术室。护理诊断及措施护理诊断及措施护理诊断及措施护理诊断及措施护理诊断：疼痛 与截肢及手术创伤有关护理目标：患者疼痛得到减轻或控制 护理措施：
11、1、耐心听取病人的倾诉，理解同情病人的感受。耐心听取病人的倾诉，理解同情病人的感受。2、评估患者疼痛的部位，性质，程度，适当的给病人解释疼痛的原、评估患者疼痛的部位，性质，程度，适当的给病人解释疼痛的原因。因。3、为病人创造安静舒适的休养环境，护理工作中做到四、为病人创造安静舒适的休养环境，护理工作中做到四轻，以免加重病人的不适。轻，以免加重病人的不适。4、对于疼痛严重时遵医嘱使用药物止痛、对于疼痛严重时遵医嘱使用药物止痛护理评价护理评价：患者疼痛减轻护理诊断：恐惧、焦虑 与术后肢体残缺有关护理目标：患者恐惧、焦虑感减轻或消除护理措施：1、耐心听取病人的倾诉，理解同情病人的感受。耐心听取病人的
12、倾诉，理解同情病人的感受。2、对疾病的预后多给予明确、有效和积极的信息，可让治、对疾病的预后多给予明确、有效和积极的信息，可让治愈效果较满意的病人与其交流配合的经验。愈效果较满意的病人与其交流配合的经验。3、为病人创造安静舒适的休养环境，护理工作中做到四、为病人创造安静舒适的休养环境，护理工作中做到四轻，以免加重病人的不适。轻，以免加重病人的不适。护理评价护理评价：患者恐惧感消失护理诊断及措施护理诊断及措施护理诊断及措施护理诊断及措施护理诊断：营养失调，低于机体需要量 与创伤后出血有关护理目标：患者营养状况稳定护理措施：1、监测生命体征，严密观察病人的面色、皮肤、粘膜变化。监测生命体征，严密观
13、察病人的面色、皮肤、粘膜变化。2、密观尿的量、颜色、性质。、密观尿的量、颜色、性质。3、提供良好的进食气氛，多食鱼、肉、蛋、蔬菜、水果等高蛋白、高维生提供良好的进食气氛，多食鱼、肉、蛋、蔬菜、水果等高蛋白、高维生素等增加抵抗力和组织修复能力、补血的饮食素等增加抵抗力和组织修复能力、补血的饮食4、向患者讲解饮食对疾病恢复的重要性，鼓励病人用左手进食。向患者讲解饮食对疾病恢复的重要性，鼓励病人用左手进食。评价：患者营养需求基本得到满足护理诊断：自我形象紊乱 与肢体残缺有关护理目标：患者心态积极乐观 护理措施：1、向病人及其家属解释截肢的必要性。向病人及其家属解释截肢的必要性。2、帮助重新设计自我形
14、像、帮助重新设计自我形像3、积极引导病人进行功能锻炼，最大限度地发挥残肢功能。、积极引导病人进行功能锻炼，最大限度地发挥残肢功能。4、对病人的某些现存的优点、积极处世态度给予肯定，并适度地赞扬，以增强、对病人的某些现存的优点、积极处世态度给予肯定，并适度地赞扬，以增强自信心，恢复自尊心。自信心，恢复自尊心。评价：病人面对现实，积极功能锻炼。护理诊断及措施护理诊断及措施护理诊断：有感染的危险：有感染的危险：与开放伤有关护理目标：术后伤口无感染护理措施：1、及时观察患肢有无红肿、热痛等感染现象，敷料及时观察患肢有无红肿、热痛等感染现象，敷料 外观渗血多时及时汇报医生更换。外观渗血多时及时汇报医生更
15、换。I2、合理应用抗生素预防感染。、合理应用抗生素预防感染。I3、鼓励患者进食高蛋白、高热量，增加机体抵抗、鼓励患者进食高蛋白、高热量，增加机体抵抗 力。力。评价：无感染发生：无感染发生护理诊断及措施护理诊断及措施心理护理心理护理残端大出血残端大出血一一术后主要并发症术后主要并发症.意外创伤，如碰撞意外创伤，如碰撞创面大且感染创面大且感染血管断端血栓或结血管断端血栓或结扎线脱落扎线脱落残端大出血残端大出血突然感觉残端疼痛突然感觉残端疼痛残端肿胀，触之波动感残端肿胀，触之波动感敷料渗血多，伤口引流敷料渗血多，伤口引流瓶见大量血液流出，血瓶见大量血液流出，血压下降、脉搏增快等压下降、脉搏增快等凝血
16、机制异常凝血机制异常术中止血不彻底术中止血不彻底原因表现残端大出血的紧急处理残端大出血的紧急处理123立即报告医生，并在残端出血处上方扎立即报告医生，并在残端出血处上方扎止血带（忌在小腿上扎）。止血带（忌在小腿上扎）。一旦出现大出血，在局部止血的同时，遵一旦出现大出血，在局部止血的同时，遵 医嘱迅速抗休克，必要时送手术探查。医嘱迅速抗休克，必要时送手术探查。对下肢离断术后，紧急时用手指按压股对下肢离断术后，紧急时用手指按压股 动脉。动脉。严格床头交严格床头交接班接班如何预防残端大出血？如何预防残端大出血？防过早下垂防过早下垂避免触撞残避免触撞残端端做好病人及做好病人及家属宣教家属宣教残端肿胀残
17、端肿胀二二术后主要并发症术后主要并发症 残端肿胀的原因残端肿胀的原因3、早期康复训练，指导患者行肌肉收缩训练、早期康复训练，指导患者行肌肉收缩训练以增强肌力；利于减轻血肿。以增强肌力；利于减轻血肿。残端肿胀的护理残端肿胀的护理术后主要并发症术后主要并发症三三 幻肢痛与幻肢感幻肢痛与幻肢感1幻肢感幻肢感 病人对自己已截病人对自己已截除的肢体仍存有错觉除的肢体仍存有错觉2幻肢痛幻肢痛 感觉已截除的肢感觉已截除的肢体疼痛体疼痛 幻肢痛：幻肢痛：v 发生率：发生率：60-80%v 持续时间：持续时间：36个月，个月，长达长达1年，甚至终生。年，甚至终生。v 表现：烧灼痛、挤压痛、表现：烧灼痛、挤压痛、
18、搏动性、针刺样等。搏动性、针刺样等。v 夜间比较明显夜间比较明显 术后即可直视患肢术后即可直视患肢 1、适当应用止痛药物、适当应用止痛药物2、轻抚、轻抚轻轻拍拍轻轻搓搓 1、按摩：每次按摩：每次5min，3-4次次/天天2、拍打：（拍打：（伤口愈合后）指尖轻拍伤口愈合后）指尖轻拍缝线处，每次缝线处，每次1-2min，3-4次次/天，天，循序渐进。循序渐进。康康 复复 指指 导导残肢肌力训练残肢肌力训练残肢肌力训练残肢肌力训练方法方法：将枕头放于两腿之间，用力将枕头放于两腿之间，用力 夹紧枕头，夹紧枕头，5 5秒后放松，每日秒后放松，每日2 2次，次，每次每次10-1510-15分钟。分钟。双大
19、腿夹枕锻炼双大腿夹枕锻炼股四头肌锻炼股四头肌锻炼方法：膝关节取伸直位，将股四头方法：膝关节取伸直位，将股四头肌收缩，肌收缩，5 5秒后放松，每日秒后放松，每日2 2次，每次，每次次 10-1510-15分钟。分钟。残肢关节活动训练残肢关节活动训练方法：伸膝后保持膝关节伸直，抬方法：伸膝后保持膝关节伸直，抬高至离床面高至离床面10-1510-15厘米处，保持厘米处，保持3030秒，缓慢放下，每天秒，缓慢放下，每天3 3次，每次次，每次2020个。个。直腿抬高运动直腿抬高运动髋外展运动髋外展运动方法：取健侧卧位，患肢向上尽力方法：取健侧卧位，患肢向上尽力展开，持续用力展开，持续用力3030秒，缓慢
20、回收，秒，缓慢回收，每天每天3 3次，每次次，每次5 5个。个。残肢关节活动训练残肢关节活动训练方法：取俯卧位，患肢上抬，持方法：取俯卧位，患肢上抬，持续用力续用力3030秒，缓慢放下，每天秒，缓慢放下，每天3 3次，次，每次每次3 3个。个。躯干肌训练躯干肌训练俯卧大腿后伸运动俯卧大腿后伸运动方法：取仰卧位，健膝关节屈曲，方法：取仰卧位，健膝关节屈曲，患肢垫软枕，双手置于胸前，肩部患肢垫软枕，双手置于胸前，肩部和健侧下肢同时用力，使腰腹离开和健侧下肢同时用力，使腰腹离开床面，持续床面，持续3030秒，缓慢放下，每天秒，缓慢放下，每天3 3次，每次次，每次3 3个。个。出出 院院 指指 导导1
21、、指导患者合理营养，促进伤口的愈合。、指导患者合理营养，促进伤口的愈合。2、鼓励病人加强功能锻炼，增强体质。同时告知患者家、鼓励病人加强功能锻炼，增强体质。同时告知患者家属及患者尽早的使用左手进行简单的自理，待伤口痊愈属及患者尽早的使用左手进行简单的自理，待伤口痊愈后应尽早的让截肢后的右手帮助左手共同完成生活自理。后应尽早的让截肢后的右手帮助左手共同完成生活自理。3、指导病人适当参与社会活动，使病人消除心理障碍，、指导病人适当参与社会活动，使病人消除心理障碍，保持心情舒畅。保持心情舒畅。4、如发现残肢疼痛、皮肤溃疡等，应及时到医院就诊。、如发现残肢疼痛、皮肤溃疡等，应及时到医院就诊。思考题思考
22、题肢端断离的急救与断肢的保存肢端断离的急救与断肢的保存急救处理与断肢（指）的保存急救处理与断肢（指）的保存止血包扎，保存断肢（指止血包扎，保存断肢（指）迅速转运）迅速转运不完全离断者夹板固定不完全离断者夹板固定完全离断：用无菌清洁完全离断：用无菌清洁 敷敷料包扎好料包扎好干燥冷藏干燥冷藏方法保方法保存；切忌：直接与冰块接存；切忌：直接与冰块接触、液体浸泡触、液体浸泡时间、温度：肌细胞常温时间、温度：肌细胞常温下缺血下缺血6-7小时不可逆死小时不可逆死亡亡迅速转运加低温保迅速转运加低温保存存小结小结 创伤截肢术后，患者生理和心理都会出现严重的障创伤截肢术后，患者生理和心理都会出现严重的障碍，因此护理工作中不仅要从疾病本身着手，还要考虑碍，因此护理工作中不仅要从疾病本身着手，还要考虑到患者的心理及所处的社会环境。有针对性地对患者进到患者的心理及所处的社会环境。有针对性地对患者进行心理疏导只有全方位的护理，才能使患者以健康的行心理疏导只有全方位的护理，才能使患者以健康的心态面对疾病并最大限度地恢复身心健康。心态面对疾病并最大限度地恢复身心健康。v 肢体丧失不是世界末日肢体丧失不是世界末日 良好的义肢和适当的训练可以良好的义肢和适当的训练可以让患者再度站起来走路和工作。让患者再度站起来走路和工作。
