1、l但文富但文富 教授教授l调整因手术后引起的功能不平衡调整因手术后引起的功能不平衡l预防与治疗合并症预防与治疗合并症l手术治疗的继续；肺高压、手术治疗的继续；肺高压、CABG等等l手术指征或手术方式选择手术指征或手术方式选择l术中麻醉、体外循环的操作术中麻醉、体外循环的操作l心肌保护的效果心肌保护的效果l手术组的经验手术组的经验l病人危重状态病人危重状态分析分析115例换瓣死亡病例例换瓣死亡病例 术后死亡时间术后死亡时间 例数例数 百分数百分数%24小时内小时内 38例例 33%2天以内天以内 56例例 48.7%3天以内天以内 66例例 57.3%一周以内一周以内 84例例 73.1%7-3
2、0天天 31例例 26.9%上海长海医院资料上海长海医院资料115115例换瓣死亡原因例换瓣死亡原因 例数例数 百分数百分数%心脏功能不全心脏功能不全 63 63例例 53%53%多脏器衰竭多脏器衰竭 13 13例例 11.3%11.3%肾功能不全肾功能不全 72 72例例 10.4%10.4%呼吸功能不全呼吸功能不全 11 11例例 9.7%9.7%肝功能衰竭肝功能衰竭 2 2 例例 1.7%1.7%其它其它 14 14例例 12.2%12.2%上海长海医院资料上海长海医院资料结果提示结果提示心脏手术的大部分死于一周以内心脏手术的大部分死于一周以内24小时以内占小时以内占 33%死亡原因心脏
3、功能不全为主死亡原因心脏功能不全为主 53%其它脏器功能不全为第二原因其它脏器功能不全为第二原因 33.1%调整与监测心脏及其它脏器功能是减低围调整与监测心脏及其它脏器功能是减低围术期死亡的重要手段术期死亡的重要手段术中及术后术中及术后24小时内的处理是术后合并症小时内的处理是术后合并症发生的主要原因发生的主要原因术前因素术前因素心衰状态或心功能低下心衰状态或心功能低下巨大左室（巨大左室（LVEDD70mm)合并合并EF低低小左心室（小左心室（EDVI3小时小时手术纠正不彻底或有误手术纠正不彻底或有误药物不良反应药物不良反应术后因素术后因素血容量补充不足或超负血容量补充不足或超负液体量控制不严
4、液体量控制不严心包积血，心脏受压心包积血，心脏受压应用缩血管或扩血管药物有误应用缩血管或扩血管药物有误CABGCABG手术手术术后术后2 2小时心功能略高小时心功能略高4-64-6小时减低（小时减低（50-90%50-90%）2424小时恢复术前水平。术后小时恢复术前水平。术后EKGEKG的改娈的改娈对心肌缺血改变有很大价值对心肌缺血改变有很大价值换瓣手术换瓣手术诱导期诱导期CI下降下降术后术后1-2小时小时CI高峰出现高峰出现术后术后4-6小时，低峰不稳定小时，低峰不稳定24小时后恢复术前水平小时后恢复术前水平术前术前EF、FS低，表现明显低，表现明显l补充血容量补充血容量l正性肌力药物正性
5、肌力药物l扩血管药物扩血管药物l缩血管药物缩血管药物l控制心率及心律控制心率及心律l心室辅助循环心室辅助循环指指 标标CVP12mmHg PCWP15mmHgCVP12mmHg PCWP15mmHgHCT 25-35%Hb 9-HCT 25-35%Hb 9-10g/dl10g/dl选用：全血、血球、血浆选用：全血、血球、血浆要要 求求体外循环停机时容量补足体外循环停机时容量补足手术室内补充至手术室内补充至BPBP、CVPCVP、PCWPPCWP正常水正常水平平术后根据出血引流量、尿量适当补充术后根据出血引流量、尿量适当补充2424小时后很少容量问题，除外隐匿性小时后很少容量问题，除外隐匿性出血
6、出血急性心衰吸氧吗啡血管扩张剂快速利尿内科学第7版正性肌力药理想的标准理想的标准增加心排量而不增加心率增加心排量而不增加心率降低周围及肺血管阻力，降低后负荷降低周围及肺血管阻力，降低后负荷降低左右心室充盈压，改善氧供降低左右心室充盈压，改善氧供/氧耗氧耗比率比率分分 类类cAMPcAMP非依赖型正性肌力药物非依赖型正性肌力药物肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂钙钙洋地黄类洋地黄类分分 类类cAMPcAMP依赖型正性肌力药依赖型正性肌力药肾上腺素能类肾上腺素能类多巴胺类多巴胺类磷酸二酯酶（磷酸二酯酶（PDEPDE）抑制剂）抑制剂甲状腺素，胰高血糖素甲状腺素，胰高血糖素药名药名静注静注静滴静滴备
7、注备注钙钙1g低钾、钙及输库血用低钾、钙及输库血用洋地黄洋地黄0.10.2mg甲基地高辛注射液甲基地高辛注射液正肾上腺素正肾上腺素130ug.min-1强效强效与与受体激动受体激动BP SVR肾上腺素肾上腺素20100ug(低血压低血压)0.010.2ug.kg-1.min-110ug.min-1受体为主受体为主异肾上腺素异肾上腺素210ug.min-1阿托品无效心动过缓阿托品无效心动过缓肺高压、右心衰肺高压、右心衰药药名名静静注注静静滴滴备备注注多多巴巴胺胺120ug.kg-1.min-110 ug以以1 1受受体体为为主主多多巴巴酚酚丁丁胺胺220ug.kg-1.min-1CO SVR P
8、VR氨氨力力农农1mg.kg-1+100ml 负负荷荷剂剂量量510ug.kg-1.min-1维维持持量量CO 剂剂量量依依赖赖性性SVR米米力力农农初初量量50ug.kg-1维维持持520ug.kg-1.min-1是是氨氨力力农农20倍倍效效价价新的正性肌力药物介绍新的正性肌力药物介绍多巴胺娄多巴胺娄多培沙明多培沙明丙基丁基多巴胺丙基丁基多巴胺酚罗多哌酚罗多哌新的正性肌力药物介绍新的正性肌力药物介绍PDE抑制剂抑制剂依诺昔酮依诺昔酮匹诺昔酮匹诺昔酮硫马咪硫马咪咪苯哒酮咪苯哒酮原则原则容量已补足，证明周围及肺血管阻力高容量已补足，证明周围及肺血管阻力高循序增加剂量，监测循序增加剂量，监测CVP
9、、BP、PCWP达达正常范围正常范围微泵使用微泵使用 药物药物 用法用法 备注备注 硝酸甘油硝酸甘油 0.5-15g.kg-1.min-1 静推静推10-50g Nitroglycerin 硝普钠硝普钠 0.5-5g.kg-1.min-1 nitroprusside 0.2g.kg-1.min-1 逐渐加大逐渐加大 酚妥拉明酚妥拉明 一般不用一般不用 0.5-1mg静推静推 phentolamin 前列腺素前列腺素E1 0.05-0.12g.kg-1.min-1 (prostavasin)腺甘腺甘 0.1-50g.kg-1.min-1 肺血管选择性扩张肺血管选择性扩张 Adenosine 吸入
10、吸入ON 10-100ppm 指征指征周围阻力低周围阻力低,中毒性休克中毒性休克明确原因的低血压明确原因的低血压,暂时性暂时性处理处理短时间使用，体外循环、短时间使用，体外循环、麻醉中较多应用麻醉中较多应用 药物药物 用法用法去氧肾上腺素去氧肾上腺素(新福林新福林)50-100g 静推静推 10-100g/min麻黄素麻黄素 2.5-25mg 静推静推去甲肾上腺素去甲肾上腺素 0.05g.kg-1.min-1 140/minl 心室充盈时间减少心室充盈时间减少l心动过缓心动过缓 60次次/分分l房性心律失常（房性心律失常（AF）心房收缩消失心房收缩消失l室性心律失常室性心律失常快速或缓慢心律失
11、常快速或缓慢心律失常l血管收缩血管收缩l液体过多液体过多l左、右心功能不全左、右心功能不全后负荷增加后负荷增加心血管不稳定合并低血压综合症心血管不稳定合并低血压综合症脓毒血症（脓毒血症（SVR降低）降低）过敏性反应（血制品、鱼精蛋白、过敏性反应（血制品、鱼精蛋白、药物等）药物等）右心功能不全右心功能不全肺动脉高压肺动脉高压肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全原发性原发性术前用激素术前用激素重要监测内容（一）重要监测内容（一）体检：呼吸音、杂音、四肢末稍体检：呼吸音、杂音、四肢末稍血流动力学参数：血流动力学参数：BP、CO、SVR、SVO2血气分析：血气分析：Pao2、Paco2、PH、SBE
12、Hct、Hb、K、Ca、Mg心电图（心律、心率，缺血）心电图（心律、心率，缺血）重要监测内容（二）重要监测内容（二）胸片、插管位置、肺胸片、插管位置、肺尿量尿量纵膈引流量纵膈引流量超声：心功能、心包填塞超声：心功能、心包填塞 积液、手术结果、积液、手术结果、瓣膜功能瓣膜功能治疗原则治疗原则 血流动力学问题血流动力学问题处理原则处理原则 血压血压 PCWP CO SVR 处理处理 补充血容量补充血容量正常正常 正常正常 利尿或静脉扩张利尿或静脉扩张 正性肌力药正性肌力药 扩血管药扩血管药 正性肌力正性肌力/扩血管扩血管/IABP 正常正常 正常正常 缩血管药缩血管药纠正低血容量纠正低血容量标准：
13、标准：CVP14mmHg PCWP8-10g.dl-1选用：全血、血球、血浆、白蛋白选用：全血、血球、血浆、白蛋白理想的前负荷理想的前负荷防止高前负荷防止高前负荷准确补充胶体准确补充胶体控制液体控制液体麻醉、体外预充液麻醉、体外预充液减少减少超滤：超滤：Hct25-30%术中利尿、透析术中利尿、透析术后严格控制液量术后严格控制液量第一个第一个10kg 4ml/kg11-20kg 2ml/kg21kg以上以上 1ml/kg 50kg体重，每小时失水体重，每小时失水80ml一般一般500-1000毫升毫升隐性失水计算（每小时量）隐性失水计算（每小时量）降低周围血管阻力降低周围血管阻力扩血管药物应用
14、扩血管药物应用磷酸磷酸=脂酶抑制剂：轻度脂酶抑制剂：轻度硝酸甘油：冠心病、心肌缺血硝酸甘油：冠心病、心肌缺血减低后负荷减低后负荷(一一)降低周围血管阻力降低周围血管阻力硝普钠硝普钠 强血管扩张剂强血管扩张剂 亦可控制血压亦可控制血压分妥拉命分妥拉命 麻醉中静推用麻醉中静推用前列腺素前列腺素E1 肺动脉高压肺动脉高压NO 肺动脉高压肺动脉高压减低后负荷（二）减低后负荷（二）心室辅助循环心室辅助循环IABPIABPECMOECMO辅助循环，左右心室辅助循环，左右心室支持支持同时可超滤脱水同时可超滤脱水左右心室辅助左右心室辅助增强心肌收缩功能增强心肌收缩功能正性肌力药物的选择正性肌力药物的选择 SV
15、R HR PCWP CI MAP MVO2多巴胺多巴胺 多巴酚酊胺多巴酚酊胺 安安(米米)利农利农 肾上腺素肾上腺素 异丙异丙 氯化钙氯化钙 正肾正肾 悦文悦文-左西孟旦注射液左西孟旦注射液左西孟旦机制左西孟旦机制-Ca2+增敏作增敏作用用 左西孟旦与Tnc结合，增加Tnc与Ca2+复合物的构象稳定性；促进横桥与细肌丝的结合，增强心肌收缩力。l急性失代偿心力衰竭l心肌顿抑l心脏手术患者围术期l右心功能不全 洋地黄类洋地黄类多巴胺、多巴胺、多巴酚丁胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂（米力农、氨力农）磷酸二酯酶抑制剂（米力农、氨力农）l安全范围小安全范围小l不能提高远期生存率不能提高远期生存率l不能改善
16、心室舒张功能不能改善心室舒张功能l急性心衰使用，极易耐受l不能长期用药易诱发恶性心律失常，长期应用死亡率增加抑制抑制Na+-k+-ATP酶酶激活腺苷环化酶激活腺苷环化酶抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶Am J Cardiol.2004,94:1329-1332.联用多巴酚丁胺疗效优于多巴酚丁胺单药治疗联用多巴酚丁胺疗效优于多巴酚丁胺单药治疗21.510.50心指数变化(L/min/m2)50-5-10-15右心室压力变化(mmHg)心脏指数心脏指数 右心室压力 肺动脉揳压 1050-5-10-15-20肺动脉揳压变化(mmHg)多巴酚丁胺单药左西孟旦+多巴酚丁胺P=0.001P=0.010P=0.
17、002Anesth Analg 2007;104:766-773*P15恢复恢复 SVR1500 恢复恢复 PCWP15、SVR6小时）小时）l对呼吸功能也是一种最安全的监测对呼吸功能也是一种最安全的监测l呼吸频率呼吸频率 10-14次次/分分l潮气量潮气量 8-12ml/kgl氧浓度氧浓度 60%l每分钟通气量每分钟通气量 6-8升升lPEEP 3-10cmH2O 根据血气调整根据血气调整l早期拔管：进早期拔管：进ICU后后4-6小时小时l延期拔管：进延期拔管：进ICU后后6-18小时小时l延迟拔管：计划维持插管及呼吸机通气延迟拔管：计划维持插管及呼吸机通气 l 18小时小时l完全苏醒，握力
18、正常完全苏醒，握力正常l使用使用FiO24045%,PaO2100mmHgl停机观察停机观察l呼吸次数呼吸次数30次次/分分l心率正常或增加心率正常或增加2.5肺功能不全（低氧、高肺功能不全（低氧、高CO2）肥胖插管困难肥胖插管困难阻塞性睡眠呼吸困难阻塞性睡眠呼吸困难术后术后出血出血神经系统合并症神经系统合并症大量输血大量输血循环系统不稳定循环系统不稳定急性脏器功能衰竭急性脏器功能衰竭 呼吸系统不能依靠自身代尝功能，呼吸系统不能依靠自身代尝功能，提供组织氧的需要及正常排出二氧化碳，提供组织氧的需要及正常排出二氧化碳，这种状态称呼吸衰竭。这种状态称呼吸衰竭。外呼吸外呼吸型型 PaO260mmHg
19、型型 PaO250mmHg型型 PaCO250mmHg内呼吸内呼吸 组织低氧血症组织低氧血症正常正常 PvO240mmHg PvO240mmHg轻度轻度 PvO2 35-40mmHg PvO2 35-40mmHg中度中度 PvO2 30-35mmHg PvO2 30-35mmHg重度重度 PvO230mmHg PvO240mmHg）术后）术后48小时监测小时监测心功能处于低限范围心功能处于低限范围肺动脉压均有下降，仍为正常肺动脉压均有下降，仍为正常1.8倍倍肺血管阻力均有下降，仍为正常肺血管阻力均有下降，仍为正常2.7倍倍肺嵌压（肺嵌压（PWP）略降，仍为正常）略降，仍为正常1.8倍倍体外循环
20、体外循环长时间体外循环（长时间体外循环（5小时）小时）出现肺高灌注状态（出现肺高灌注状态（PDA等）等）设备不良者（肺过滤设备）设备不良者（肺过滤设备）大量库血（大量库血（3000ml）心脏恶液质心脏恶液质术前营养不良及多脏器功能不全术前营养不良及多脏器功能不全术后延长呼吸机术后延长呼吸机 84%呼吸衰竭呼吸衰竭 36.8%巨大左心房压迫支气管，影响呼吸巨大左心房压迫支气管，影响呼吸其它脏器功能不全，影响呼吸系统其它脏器功能不全，影响呼吸系统并发并发LOS 26%肝功能不全肝功能不全 52%肾功能不全肾功能不全 52.6%胸部积液，肺不张胸部积液，肺不张 25%术前肺功能损害术前肺功能损害各种
21、原因引起的低氧各种原因引起的低氧（PaO240mmHg）血症）血症术前肺功能不全者术前肺功能不全者VC%70%（尤其（尤其35%）FEV180%（尤其（尤其60%）慢性肺、气管疾患导致肺功能损害慢性肺、气管疾患导致肺功能损害术后液体过多，肺部并发症术后液体过多，肺部并发症肺水（肺水（extra vascular lung water）过多过多 正常正常 EVLW 5.57-7.14ml/kg 可由各种原因引起可由各种原因引起肺不张、血气胸、肺大泡破裂、肺阻肺不张、血气胸、肺大泡破裂、肺阻塞塞气管插管过深气管插管过深氧中毒氧中毒高氧性短路（高氧性短路（Hyperoxic Shunting）血管收
22、缩，血管收缩，CO2堆积堆积FiO2=1.03小时气管粘液输送障碍小时气管粘液输送障碍6小时急性喉头、气管炎症小时急性喉头、气管炎症48小时炎性渗出性改变小时炎性渗出性改变心排量减低心排量减低10-15%脑血管流量减低脑血管流量减低10%冠状血管收缩冠状血管收缩氧中毒氧中毒FiO2=0.35 30天无症状天无症状0.55 7天无症状天无症状0.6-0.7 3-4天无症状天无症状FiO2要求要求成人成人0.6(0.4-0.45)儿童儿童140分钟分钟糖尿病、高龄、血管硬化性疾病糖尿病、高龄、血管硬化性疾病4242例例ARFARF回归分析结果回归分析结果术前肾病史及肾功能术前肾病史及肾功能 不全者
23、不全者 为对照组为对照组2.82.8及及2.72.7倍倍术中病情不稳，大量输血及严重溶血者术中病情不稳，大量输血及严重溶血者 为对照组的为对照组的1.81.8及及1.01.0倍倍术后并发术后并发LOSLOS、严重心律失常者、严重心律失常者 为对照组的为对照组的2.82.8及及3.13.1倍倍呼吸机延长，呼衰者呼吸机延长，呼衰者 为对照组为对照组4.24.2倍倍ARFARF发生率及死亡率发生率及死亡率ARFARF发生率发生率ARFARF发生率为发生率为2.5-8%2.5-8%（19901990前）前）江苏省人民医院江苏省人民医院2.5%(1985-2.5%(1985-1990)1990)目前发率
24、目前发率1-2%1-2%ARFARF死亡率死亡率文献报告文献报告 36.7-89.5%36.7-89.5%接近接近 64%64%长海医院长海医院 早期早期 88.0%88.0%近期近期 31.8%31.8%苏州二院苏州二院 2 2例肾衰均成功例肾衰均成功病因分类病因分类肾前性肾前性肾性肾性肾后性肾后性BUN BUN 血尿素氮血尿素氮 FENa FENa 钠排泻分数钠排泻分数 Cr Cr 肌酐肌酐l无尿无尿l少尿少尿l 20ml/h或或2mg/dl(120ummol/l)l BUN30mg/dll Ccr30ml/min/m2l非少尿非少尿 lScr BUN持续增高，尿量低限持续增高，尿量低限l
25、肾功能衰竭肾功能衰竭lScr BUN异常有增高异常有增高l少尿或无尿，最终为无尿少尿或无尿，最终为无尿原原 则则保持循环稳定是治疗基础保持循环稳定是治疗基础透析透析纠正水、电解质、酸碱平衡失调纠正水、电解质、酸碱平衡失调预防其它合并症预防其它合并症基本方法基本方法支持循环功能支持循环功能及时纠正低血压及时纠正低血压合理应用缩血管药物合理应用缩血管药物及早应用心室辅助装置及早应用心室辅助装置 IABP、ECMO等等及早透析，纠正水、电、酸碱平衡及早透析，纠正水、电、酸碱平衡常用透析方法常用透析方法血液透析（血液透析（HD），滤过透析（），滤过透析（HDF）血液滤过、透析（血液滤过、透析（CAVH
26、、CHF）血液吸附（血液吸附（DHP）：急性肝肾功能不）：急性肝肾功能不全全血浆交换（血浆交换（PE）：肝功能不全）：肝功能不全腹膜透析（腹膜透析（PD；CAPD）腹膜透析（腹膜透析（PDPD、CAPDCAPD）肾功能不全血肾功能不全血Cr300umol/lCr1.5mg/dl，尿量，尿量1000ml(Hct 32%)术中停机后放置腹膜透析管并术中停机后放置腹膜透析管并开始透析开始透析心功能不良，低排者及早放置心功能不良，低排者及早放置IABP术后透析指征术后透析指征术前及术中透析者术后继续术前及术中透析者术后继续术后术后Scr180umol/l,BUN60mg/dl，不论尿量多少，均需，不论尿量多少，均需PD术后术后Scr、BUN高，出现进行高，出现进行性升高，不论尿量多少，均性升高，不论尿量多少，均需需PD疑为肾功能不全的尿量减少，疑为肾功能不全的尿量减少，Scr、BUN出现异常升高，需出现异常升高，需进行进行PD术后体液超负荷，可用术后体液超负荷，可用PD进行进行调整调整文献报告文献报告75例例ARF结果结果lThank You
