1、机械通气的日常管理和护理机械通气的日常管理和护理福建省妇幼保健院福建省妇幼保健院 康育兰康育兰 机械通气的日常管理和护理1 机械通气作为呼吸衰竭患儿机械通气作为呼吸衰竭患儿重要的治疗手段，挽救了无数危重要的治疗手段，挽救了无数危重患儿的生命，但在使用过程中重患儿的生命，但在使用过程中也会出现一些并发症，如气漏、也会出现一些并发症，如气漏、肺出血、呼吸机相关性肺炎肺出血、呼吸机相关性肺炎（VAP）、慢性肺部疾病等。为）、慢性肺部疾病等。为提高治愈率，减少机械通气并发提高治愈率，减少机械通气并发症，积极做好机械通气的日常管症，积极做好机械通气的日常管理和监护对取得满意的疗效非常理和监护对取得满意的
2、疗效非常重要。重要。机械通气的日常管理和护理2 由于机械通气患儿病情危重而且由于机械通气患儿病情危重而且变化迅速，要求医护人员具有高度变化迅速，要求医护人员具有高度的责任心、灵敏的反应和应急能力，的责任心、灵敏的反应和应急能力，密切观察病情变化以及对治疗的反密切观察病情变化以及对治疗的反应。严密监测机械通气时患儿生命应。严密监测机械通气时患儿生命体征，及时有效地处理紧急情况，体征，及时有效地处理紧急情况，并做好详细记录并做好详细记录。机械通气的日常管理和护理3 一、一、观察病情变化观察病情变化 在机械通气过程中应严密观在机械通气过程中应严密观察患儿神志、精神状态、面色、察患儿神志、精神状态、面
3、色、皮肤颜色、自主呼吸、胸廓运动；皮肤颜色、自主呼吸、胸廓运动；检查双肺呼吸音、肺部罗音、心检查双肺呼吸音、肺部罗音、心脏杂音及节律、肝脾大小、有无脏杂音及节律、肝脾大小、有无腹胀及水肿等情况。腹胀及水肿等情况。机械通气的日常管理和护理4 同时进行心电监护，包括呼吸、同时进行心电监护，包括呼吸、心率、血压及经皮血氧饱和度监心率、血压及经皮血氧饱和度监护，每护，每2小时记录小时记录1次监测结果次监测结果。机械通气的日常管理和护理51.呼吸：呼吸：呼吸是机械通气患儿重点观察呼吸是机械通气患儿重点观察的内容之一，除应用心电监护监测的内容之一，除应用心电监护监测呼吸频率外，还应每隔呼吸频率外，还应每隔
4、0.51小时小时观察观察1次呼吸频率、节律、幅度、次呼吸频率、节律、幅度、类型、胸廓的起伏运动、双侧呼吸类型、胸廓的起伏运动、双侧呼吸运动的对称性、辅助呼吸肌参与呼运动的对称性、辅助呼吸肌参与呼吸运动的情况，以及自主呼吸与机吸运动的情况，以及自主呼吸与机 机械通气的日常管理和护理6 械通气是否同步。此外，应注意械通气是否同步。此外，应注意肺部听诊，仔细判断双侧呼吸音肺部听诊，仔细判断双侧呼吸音有无改变，有无痰鸣音、哮鸣音。有无改变，有无痰鸣音、哮鸣音。若一侧胸廓起伏减弱，呼吸音减若一侧胸廓起伏减弱，呼吸音减弱或消失，可能与气管插管过深、弱或消失，可能与气管插管过深、过浅，或因气管插管固定不牢、
5、过浅，或因气管插管固定不牢、患儿烦躁或翻身等导致气管插管患儿烦躁或翻身等导致气管插管滑入一侧主支气管或脱管，以及滑入一侧主支气管或脱管，以及并发气胸等有关。并发气胸等有关。机械通气的日常管理和护理7 根据患儿临床表现，可对呼吸机根据患儿临床表现，可对呼吸机通气效果作出正确的评估。在通气通气效果作出正确的评估。在通气良好的情况下，患儿安静，面色红良好的情况下，患儿安静，面色红润，四肢温暖；自主呼吸无增快，润，四肢温暖；自主呼吸无增快，辅助呼吸肌无剧烈收缩；胸廓起伏辅助呼吸肌无剧烈收缩；胸廓起伏适中，左右对称，听诊双肺呼吸音适中，左右对称，听诊双肺呼吸音适度；发绀消失，动脉血氧分压维适度；发绀消失
6、，动脉血氧分压维持在正常水平。持在正常水平。机械通气的日常管理和护理82.心率和血压心率和血压 机械通气刚开机械通气刚开始半小时内，患儿始半小时内，患儿心率可稍快，血压心率可稍快，血压轻度下降，随着低轻度下降，随着低氧血症和二氧化碳氧血症和二氧化碳储留的纠正，心率储留的纠正，心率和血压逐渐恢复至和血压逐渐恢复至正常范围。正常范围。机械通气的日常管理和护理9 如血压明显或持续降低伴心率加如血压明显或持续降低伴心率加快，要注意患儿周围循环和尿量快，要注意患儿周围循环和尿量情况，及时采取有效措施。同时情况，及时采取有效措施。同时注意有无代谢性酸中毒、血容量注意有无代谢性酸中毒、血容量不足、通气不足或
7、通气过度等，不足、通气不足或通气过度等，这些因素对心率和血压均有影响。这些因素对心率和血压均有影响。机械通气的日常管理和护理103.神经系统表现神经系统表现 神经系统表现可以协助判断机械神经系统表现可以协助判断机械通气纠正缺氧和二氧化碳储留的效通气纠正缺氧和二氧化碳储留的效果，应观察患儿机械通气后的意识果，应观察患儿机械通气后的意识状态、前囟情况、瞳孔的大小、对状态、前囟情况、瞳孔的大小、对光反射是否迟钝，以及四肢肌张力、光反射是否迟钝，以及四肢肌张力、有无抽搐、震颤或激惹现象。有无抽搐、震颤或激惹现象。机械通气的日常管理和护理11 若患儿神志转清晰、安静，瞳孔若患儿神志转清晰、安静，瞳孔恢复
8、正常，对光反射灵敏，则提恢复正常，对光反射灵敏，则提示机械通气治疗有效，通气得到示机械通气治疗有效，通气得到改善。若患儿持续烦躁不安，呼改善。若患儿持续烦躁不安，呼吸急促，或出现意识模糊、肌张吸急促，或出现意识模糊、肌张力降低，人力降低，人机对抗，则说明机机对抗，则说明机械通气效果差，可能为呼吸机参械通气效果差，可能为呼吸机参数调节不当或出现病情恶化。数调节不当或出现病情恶化。机械通气的日常管理和护理124.皮肤、黏膜及周围循环状况皮肤、黏膜及周围循环状况 注意观察患儿皮肤颜色、弹注意观察患儿皮肤颜色、弹性、温度，包括皮肤是否红润、性、温度，包括皮肤是否红润、苍白、发绀（要注意辨别发绀是苍白、
9、发绀（要注意辨别发绀是全身性或四肢末梢性的），皮肤全身性或四肢末梢性的），皮肤有否花斑纹、黄染、出血点及褥有否花斑纹、黄染、出血点及褥疮，皮肤干燥或湿润、弹性好或疮，皮肤干燥或湿润、弹性好或差等，特别要注意有无皮下气肿差等，特别要注意有无皮下气肿发生。发生。机械通气的日常管理和护理13 此外，还应注意患儿皮肤温度、此外，还应注意患儿皮肤温度、动静脉充盈度等。动静脉充盈度等。若皮肤潮红、若皮肤潮红、多汗、浅表静脉充盈，提示二氧多汗、浅表静脉充盈，提示二氧化碳储留尚未改善。若皮肤、口化碳储留尚未改善。若皮肤、口唇发绀加重，提示缺氧未改善。唇发绀加重，提示缺氧未改善。机械通气的日常管理和护理14 皮
10、肤苍白、出现花斑纹、四肢皮肤苍白、出现花斑纹、四肢末梢湿冷、毛细血管充盈时间延末梢湿冷、毛细血管充盈时间延长可能存在低血压、休克。出现长可能存在低血压、休克。出现皮下气肿、颈静脉充盈或怒张，皮下气肿、颈静脉充盈或怒张，应注意是否发生气胸。皮肤有出应注意是否发生气胸。皮肤有出血点、淤斑时，应注意有无血点、淤斑时，应注意有无DIC的发生，呼吸道如有血性分泌物的发生，呼吸道如有血性分泌物及肺部湿性罗音伴呼吸困难加重，及肺部湿性罗音伴呼吸困难加重，可能已发生肺出血，要及早采取可能已发生肺出血，要及早采取有效的治疗措施。有效的治疗措施。机械通气的日常管理和护理155.体温体温 新生儿及婴儿机械通气患儿常
11、被新生儿及婴儿机械通气患儿常被放置暖箱内或开放式抢救台上，故放置暖箱内或开放式抢救台上，故应加强患儿体温的监控以及箱温、应加强患儿体温的监控以及箱温、开放式抢救台温度的监控和调节。开放式抢救台温度的监控和调节。机械通气的日常管理和护理16 根据病情需要决定体温测量的次根据病情需要决定体温测量的次数和部位，一般每数和部位，一般每2小时测量小时测量1次次体温，将暖箱或开放式抢救台的体温，将暖箱或开放式抢救台的温度调至患儿的中性温度，维持温度调至患儿的中性温度，维持腋温腋温36.537.0C，或肛温维持，或肛温维持在在37.0C。机械通气的日常管理和护理176.出入液体量出入液体量 观察尿量的变化，
12、对心力衰竭、观察尿量的变化，对心力衰竭、水肿患儿尤为重要，尿量是反映液水肿患儿尤为重要，尿量是反映液体平衡和心、肾功能的重要指标，体平衡和心、肾功能的重要指标，故需要精确记录故需要精确记录24小时出入量，以小时出入量，以便及时调整输入液体计划。便及时调整输入液体计划。机械通气的日常管理和护理18 经过机械通气治疗，患儿低氧血经过机械通气治疗，患儿低氧血症和高碳酸血症得到纠正后，心、症和高碳酸血症得到纠正后，心、肾功能会逐渐改善，尿量逐渐增肾功能会逐渐改善，尿量逐渐增加，水肿逐步消退。若尿量减少加，水肿逐步消退。若尿量减少或无尿，应注意是否存在液体量或无尿，应注意是否存在液体量不足、低血压或肾功
13、能障碍等。不足、低血压或肾功能障碍等。尿量过多，应注意电解质紊乱。尿量过多，应注意电解质紊乱。机械通气的日常管理和护理197.呼吸道分泌物呼吸道分泌物 仔细观察呼吸道分泌物的量、仔细观察呼吸道分泌物的量、颜色、气味、粘稠度等，以判断颜色、气味、粘稠度等，以判断肺部感染、出血等情况。若出现肺部感染、出血等情况。若出现黄绿色痰液提示有细菌性感染；黄绿色痰液提示有细菌性感染；痰液有恶臭提示厌氧菌感染。痰液有恶臭提示厌氧菌感染。机械通气的日常管理和护理20 若呼吸道分泌物为血性应考虑肺若呼吸道分泌物为血性应考虑肺出血。应注意清理呼吸道分泌物，出血。应注意清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，一般机械通气保
14、持呼吸道通畅，一般机械通气72小时后需留分泌物标本进行细小时后需留分泌物标本进行细菌培养。菌培养。机械通气的日常管理和护理218.腹部情况腹部情况 患儿使用面罩加压给氧或机患儿使用面罩加压给氧或机械通气气管插管周围漏气，易引械通气气管插管周围漏气，易引起腹部胀气，可经鼻腔或口腔放起腹部胀气，可经鼻腔或口腔放置胃管排气。若插管固定不牢固、置胃管排气。若插管固定不牢固、患儿缺氧躁动或翻身、拍背、吸患儿缺氧躁动或翻身、拍背、吸痰时，造成气管插管脱位或移位，痰时，造成气管插管脱位或移位，机械通气的日常管理和护理22 应通过仔细的检查明确气管插管应通过仔细的检查明确气管插管是否在正常位置，发现气管插管是
15、否在正常位置，发现气管插管脱位或移位，应及时进行处理脱位或移位，应及时进行处理。机械通气的日常管理和护理23二二.呼吸机工作状态的监测呼吸机工作状态的监测 1.呼吸机参数的调节和呼吸机参数的调节和记录记录 医护人员应熟悉呼吸医护人员应熟悉呼吸机参数的调节，完成初机参数的调节，完成初始通气参数设置和患儿始通气参数设置和患儿开始接受通气后，动态开始接受通气后，动态观察呼吸力学监测，正观察呼吸力学监测，正确评估初始通气的有效确评估初始通气的有效性，并做好记录。性，并做好记录。机械通气的日常管理和护理24 日常需要记录的参数：吸气峰压日常需要记录的参数：吸气峰压（PIP）、呼气末正压、呼吸道）、呼气末
16、正压、呼吸道平均压、呼吸频率、吸入氧浓度、平均压、呼吸频率、吸入氧浓度、吸气吸气/呼气时间比值、潮气量及呼气时间比值、潮气量及分钟通气量等。每次调节呼吸机分钟通气量等。每次调节呼吸机参数后，均应及时记录参数后，均应及时记录。机械通气的日常管理和护理252.通气效果评估通气效果评估 在机械通气过程中，应密切监测在机械通气过程中，应密切监测呼吸频率、潮气量、分钟通气量、呼吸频率、潮气量、分钟通气量、无效腔与潮气量之比等的变化，通无效腔与潮气量之比等的变化，通过血气分析来评估机械通气的效果。过血气分析来评估机械通气的效果。机械通气的日常管理和护理26临床上常用动脉血临床上常用动脉血PH、动脉血氧、动
17、脉血氧分压及二氧化碳分压、动脉血氧分压及二氧化碳分压、动脉血氧饱和度、氧合指数、肺泡气饱和度、氧合指数、肺泡气-动动脉血氧分压差、动脉血氧分压脉血氧分压差、动脉血氧分压/肺泡氧分压比值等指标评估通气肺泡氧分压比值等指标评估通气效果，以指导呼吸机通气模式的效果，以指导呼吸机通气模式的选择和参数的调整。尽量以最低选择和参数的调整。尽量以最低的通气压力、最低的氧浓度，维的通气压力、最低的氧浓度，维持血气在正常范围。持血气在正常范围。机械通气的日常管理和护理273.保持呼吸机管道通畅保持呼吸机管道通畅 若呼吸机回路管若呼吸机回路管扭曲、折叠、受扭曲、折叠、受压、堵塞等，均压、堵塞等，均可导致呼吸道阻可
18、导致呼吸道阻力增高，影响通力增高，影响通气，呼吸机可出气，呼吸机可出现高压警报。现高压警报。机械通气的日常管理和护理28 若呼吸机回路管道、储水瓶接口若呼吸机回路管道、储水瓶接口处等漏气，可出现低压警报或处等漏气，可出现低压警报或PIP突突然下降，同样影响通气，患儿可表然下降，同样影响通气，患儿可表现呼吸困难突然加重，呼吸频率加现呼吸困难突然加重，呼吸频率加快，人快，人-机对抗，血氧饱和度下降。机对抗，血氧饱和度下降。有时呼吸机回路管道积水或回路内、有时呼吸机回路管道积水或回路内、储水瓶冷凝水过多，也是影响呼吸储水瓶冷凝水过多，也是影响呼吸道通畅的常见原因，可表现为机械道通畅的常见原因，可表现
19、为机械通气时管道抖动，假触发或自动切通气时管道抖动，假触发或自动切换，人换，人-机对抗。机对抗。机械通气的日常管理和护理29 故应及时查找原因，经常检查呼故应及时查找原因，经常检查呼吸机回路管道是否完好吸机回路管道是否完好,接口处接口处是否紧密，并及时倾倒储水瓶的是否紧密，并及时倾倒储水瓶的积水积水,管道回路如有损坏应尽快管道回路如有损坏应尽快更换管道更换管道。机械通气的日常管理和护理30三三.呼吸道管理呼吸道管理1.保持人工气道的位置正确，保持人工气道的位置正确，每班观察，测量插管距门齿的每班观察，测量插管距门齿的距离。距离。2.气囊的压力一定要保持在气囊的压力一定要保持在25cmH2O以下
20、，即低于正常的以下，即低于正常的毛细血管灌注压，每毛细血管灌注压，每23小时给小时给气囊放气一次，气囊放气一次，510分钟分钟/次，次，机械通气的日常管理和护理31防止气囊过度充气，因气囊过度防止气囊过度充气，因气囊过度充气可对气管壁产生过大的压力，充气可对气管壁产生过大的压力，持续的压力可导致气管肌肉无力持续的压力可导致气管肌肉无力和软骨的软化，最终形成气管食和软骨的软化，最终形成气管食管瘘。管瘘。3.每次交接班时，交接护士检查、每次交接班时，交接护士检查、核对气管插管的深度，气囊的压核对气管插管的深度，气囊的压力，并记录在特护记录单上。力，并记录在特护记录单上。机械通气的日常管理和护理32
21、 4.及时有效吸痰及时有效吸痰 防止痰液堵塞，保持呼吸道防止痰液堵塞，保持呼吸道通畅是机械通气发挥治疗作用的重通畅是机械通气发挥治疗作用的重要条件。机械通气患儿由于气管插要条件。机械通气患儿由于气管插管的刺激或继发感染，呼吸道分泌管的刺激或继发感染，呼吸道分泌物较多，而患儿咳嗽反射弱、呼吸物较多，而患儿咳嗽反射弱、呼吸道纤毛运动功能差，排痰能力弱。道纤毛运动功能差，排痰能力弱。机械通气的日常管理和护理33 应定时变换患儿体位、翻身、拍应定时变换患儿体位、翻身、拍背和吸痰（一般每背和吸痰（一般每24小时定时小时定时吸痰吸痰1次）。但定时吸痰会增加次）。但定时吸痰会增加对患儿呼吸道的刺激，且不能缩
22、对患儿呼吸道的刺激，且不能缩短机械通气时间。短机械通气时间。机械通气的日常管理和护理34(1)目前临床主张适时吸痰，其目前临床主张适时吸痰，其吸痰指征：床旁听到痰鸣音、患吸痰指征：床旁听到痰鸣音、患儿咳嗽、气道压力增大，呼吸机儿咳嗽、气道压力增大，呼吸机气道高压报警、氧分压和氧饱和气道高压报警、氧分压和氧饱和度突然下降。有以上情况之一者，度突然下降。有以上情况之一者，应立即给予吸痰。应立即给予吸痰。机械通气的日常管理和护理35(2)吸痰方法吸痰方法 A.开放式吸痰：开放式吸痰：患儿侧卧，分离呼患儿侧卧，分离呼吸机接头，向气管内注入生吸机接头，向气管内注入生理盐水理盐水0.5-1.0ml0.5-
23、1.0ml。再接上。再接上呼吸机通气呼吸机通气5-65-6次，拍背次，拍背2-32-3分钟后再吸痰，使冲洗液均分钟后再吸痰，使冲洗液均匀分布，戴无菌手套者，快匀分布，戴无菌手套者，快速将吸痰管插入气管套管内，速将吸痰管插入气管套管内，插入深度比气管插管深插入深度比气管插管深0.5cm0.5cm机械通气的日常管理和护理36 或遇阻力后退出吸痰管或遇阻力后退出吸痰管0.5-1cm0.5-1cm开始负压吸引，吸引负压的控制，开始负压吸引，吸引负压的控制，吸引器：儿童吸引器：儿童5-8mgHg5-8mgHg，婴儿，婴儿3-3-5mgHg5mgHg；中心吸引：儿童；中心吸引：儿童100-100-110m
24、gHg110mgHg，婴儿，婴儿60-100mgHg60-100mgHg。边。边吸引边旋转退出吸痰管，动作要吸引边旋转退出吸痰管，动作要轻柔、快，吸引时间不能超过轻柔、快，吸引时间不能超过1515秒，不能做上下来回吸引。秒，不能做上下来回吸引。吸痰吸痰前后吸前后吸100%纯氧纯氧2分钟。吸痰分钟。吸痰过过程中密切观察患儿程中密切观察患儿 面色及全身面色及全身情况。情况。机械通气的日常管理和护理37 吸痰吸痰结束时常规听双肺呼吸音，结束时常规听双肺呼吸音，目的是与目的是与吸痰吸痰前进行比较检查前进行比较检查吸吸痰痰效果，插管有无脱出。接上呼效果，插管有无脱出。接上呼吸机，摆好患儿体位，固定好呼吸
25、机，摆好患儿体位，固定好呼吸机管道，记录插管深度及呼吸吸机管道，记录插管深度及呼吸机参数。机参数。机械通气的日常管理和护理38 B.密闭式吸痰：密闭式吸痰：应用专用的密闭式吸痰应用专用的密闭式吸痰装置，在呼痰过程中使吸痰管、装置，在呼痰过程中使吸痰管、呼吸机、患者的人工气道处于密呼吸机、患者的人工气道处于密闭的空间，使血氧饱和度及血流闭的空间，使血氧饱和度及血流动力学保持相对稳定，对于动力学保持相对稳定，对于ARDS机械通气患者此吸痰方法机械通气患者此吸痰方法更有利，并可减少感染机会，由更有利，并可减少感染机会，由于于ARDS患者不能长时间耐受缺患者不能长时间耐受缺机械通气的日常管理和护理39
26、 氧，痰多时可间隔氧，痰多时可间隔3分钟再分钟再 吸吸 痰，并观察心率、心律、血氧饱痰，并观察心率、心律、血氧饱和度和皮肤黏膜颜色，如心率和度和皮肤黏膜颜色，如心率130次次/分，出现心律失常，分，出现心律失常，SPO20.9，应暂停吸痰，予以，应暂停吸痰，予以机械通气，短时间吸入机械通气，短时间吸入100%氧氧气，待病情稳定后再予以吸痰气，待病情稳定后再予以吸痰。机械通气的日常管理和护理40 5.加强呼吸道温湿化加强呼吸道温湿化 使用人工气道的患儿呼吸道丧失使用人工气道的患儿呼吸道丧失了加湿、加温作用，吸入的气体过了加湿、加温作用，吸入的气体过于干燥，气管、支气管黏膜上皮纤于干燥，气管、支气
27、管黏膜上皮纤毛运动功能降低，痰液粘稠不易咳毛运动功能降低，痰液粘稠不易咳出，甚至形成痰痂，使得气道阻力出，甚至形成痰痂，使得气道阻力增加，肺不张、防御功能减退，极增加，肺不张、防御功能减退，极易造成肺部感染，因此，呼吸道湿易造成肺部感染，因此，呼吸道湿化非常重要。化非常重要。机械通气的日常管理和护理41 充分的温湿化可使分泌物稀薄，充分的温湿化可使分泌物稀薄，改善支气管黏液改善支气管黏液纤毛排泄系统纤毛排泄系统的功能，避免痰液在人工气道上的功能，避免痰液在人工气道上黏附，保持湿化加热器温度在黏附，保持湿化加热器温度在3135度之间，在使用湿化加热度之间，在使用湿化加热器效果不佳的基础上，可每小
28、时器效果不佳的基础上，可每小时向气管内注入向气管内注入0.30.5ml生理盐水生理盐水一次。一次。机械通气的日常管理和护理42 6.6.撤机后的气道护理撤机后的气道护理（1 1）拔管时的护理）拔管时的护理 拔管前先球囊加压给氧，提高拔管前先球囊加压给氧，提高氧分压，清除气道内分泌物，必氧分压，清除气道内分泌物，必要时进行气道冲洗，患儿一般情要时进行气道冲洗，患儿一般情况良好时将插管拔除。况良好时将插管拔除。立即清除口、咽、鼻腔分泌物，立即清除口、咽、鼻腔分泌物，直到吸净为止。直到吸净为止。机械通气的日常管理和护理43.根据病情或医嘱采取相应的根据病情或医嘱采取相应的给氧方式，有：鼻导管、头罩、
29、给氧方式，有：鼻导管、头罩、面罩等。面罩等。（2 2）拔管后的护理：认真做好拔管后的护理：认真做好拔管后的气道护理是撤机的成功拔管后的气道护理是撤机的成功保证。保证。冲洗气管：特别对严重感染，冲洗气管：特别对严重感染，上呼吸机上呼吸机3 3天以上的患儿，给予天以上的患儿，给予必要的冲洗，根据患儿情况、病必要的冲洗，根据患儿情况、病情、情、气道分泌物的量及性质决定气道分泌物的量及性质决定机械通气的日常管理和护理44 气道冲洗的次数。（气道冲洗时气道冲洗的次数。（气道冲洗时要重新插管）要重新插管）.做好口腔护理，防止口腔溃疡做好口腔护理，防止口腔溃疡及分泌物的再吸入。及分泌物的再吸入。.定时更换体
30、位密切观察病情变定时更换体位密切观察病情变化。化。机械通气的日常管理和护理45四四.预防呼吸机相关性肺炎（预防呼吸机相关性肺炎（VAP）随着机械通气治随着机械通气治疗时间的延长，机疗时间的延长，机体免疫力下降等原体免疫力下降等原因，因，VAP发生概率发生概率也随之增高。加强也随之增高。加强护理干预，可降低护理干预，可降低其发生概率。其发生概率。机械通气的日常管理和护理461.加强口腔护理加强口腔护理23次次/d，减少，减少咽喉和声门以下分泌物渗漏。咽喉和声门以下分泌物渗漏。口腔咽喉的清洁护理可减少分口腔咽喉的清洁护理可减少分泌物淤积和微生物寄生繁殖，泌物淤积和微生物寄生繁殖，应根据口腔应根据口
31、腔pH情况选择不同的情况选择不同的清洁液。每次气囊放气或更换清洁液。每次气囊放气或更换气管内套管前必须吸净套管及气管内套管前必须吸净套管及气囊周围的分泌物，以防气囊周围的分泌物，以防VAP发生。发生。机械通气的日常管理和护理47 2.胃内容物的返流胃内容物的返流 胃内容物返流可增加病原菌吸入胃内容物返流可增加病原菌吸入的机会，与肺炎的发生密切相关。的机会，与肺炎的发生密切相关。为减少胃食管返流和误吸的发生。为减少胃食管返流和误吸的发生。患者取患者取45度度 卧位，预防卧位，预防VAP的的发生。发生。机械通气的日常管理和护理48 3.吸痰与鼻饲饮食吸痰与鼻饲饮食 吸痰与鼻饲饮食应有一定间隔，吸痰
32、与鼻饲饮食应有一定间隔，每次鼻饲饮食后向胃管内注入每次鼻饲饮食后向胃管内注入20ml温开水，并且每温开水，并且每46小时用小时用无菌水冲洗胃管无菌水冲洗胃管1次，以防止堵次，以防止堵塞，减少误吸发生塞，减少误吸发生。机械通气的日常管理和护理49 在鼻饲前后在鼻饲前后30分钟内，尽量避免分钟内，尽量避免气管内及口鼻腔吸痰，因为吸痰气管内及口鼻腔吸痰，因为吸痰时，患者反射性咳呛。腹压骤然时，患者反射性咳呛。腹压骤然升高，胃内容物返流易致误吸。升高，胃内容物返流易致误吸。一旦发生误吸，需立即停止鼻饲，一旦发生误吸，需立即停止鼻饲，接负压吸引器，取侧卧位，清除接负压吸引器，取侧卧位，清除气道内吸入物。
33、气道内吸入物。机械通气的日常管理和护理504.严格执行无菌操作（正确的无严格执行无菌操作（正确的无菌吸痰技术）菌吸痰技术）每次操作前后彻底洗手，吸痰时每次操作前后彻底洗手，吸痰时戴一次性无菌手套，使用一次性戴一次性无菌手套，使用一次性无菌吸痰管，吸痰管每次一根，无菌吸痰管，吸痰管每次一根，先吸气道管内，后吸口鼻分泌物，先吸气道管内，后吸口鼻分泌物，以减少交叉感染的机会。以减少交叉感染的机会。机械通气的日常管理和护理51 5.及时更换呼吸机管道系统及时更换呼吸机管道系统 使用中的管道无污染时，使用中的管道无污染时，可以可以7天更天更换消毒换消毒1次，呼吸管路被血液、分泌次，呼吸管路被血液、分泌物
34、等污染时，应随时更换。在呼吸物等污染时，应随时更换。在呼吸机治疗过程中，温湿化器是造成感机治疗过程中，温湿化器是造成感染的关键部件，因其中所贮之水可染的关键部件，因其中所贮之水可提高适于细菌生长和繁殖所需的温提高适于细菌生长和繁殖所需的温度与湿度，一旦被污染，细菌就极度与湿度，一旦被污染，细菌就极易在内部繁殖，所以湿化液及湿化易在内部繁殖，所以湿化液及湿化罐必须每罐必须每24小时更换小时更换1次。次。机械通气的日常管理和护理52五五.应用肌松剂的的护理应用肌松剂的的护理 应用肌松剂后患者的骨骼肌及反应用肌松剂后患者的骨骼肌及反射活动完全丧失，机体的某些防御射活动完全丧失，机体的某些防御机能也随
35、之减退，从而导致一系列机能也随之减退，从而导致一系列潜在的并发症，甚至会危及生命。潜在的并发症，甚至会危及生命。在护理过程中保持气道通畅的同时在护理过程中保持气道通畅的同时还应确保患者能有效呼吸，避免患还应确保患者能有效呼吸，避免患者完全不能自主呼吸，又与呼吸机者完全不能自主呼吸，又与呼吸机断离，因此不能发出求救信号而窒断离，因此不能发出求救信号而窒息死亡。息死亡。机械通气的日常管理和护理53 在进行翻身等操作时，应密切观在进行翻身等操作时，应密切观察察PaO2及心率，并设定报警值及心率，并设定报警值使之处于工作状态。此外，还需使之处于工作状态。此外，还需定时进行胸部物理治疗，被动活定时进行胸
36、部物理治疗，被动活动肢体，预防静脉栓塞。动肢体，预防静脉栓塞。机械通气的日常管理和护理54六六.意外情况及其处理意外情况及其处理 1.堵管堵管 通常为不完全性堵塞，堵塞物通常为不完全性堵塞，堵塞物多是黏痰或凝血块，发生部位常多是黏痰或凝血块，发生部位常在气管插管顶端前在气管插管顶端前12cm。堵管。堵管后管腔变窄，阻力增加，潮气量后管腔变窄，阻力增加，潮气量减少，若患儿有自主呼吸，则可减少，若患儿有自主呼吸，则可出现明显的吸气性呼吸困难和发出现明显的吸气性呼吸困难和发 机械通气的日常管理和护理55 绀，需加大氧浓度才有所缓解；绀，需加大氧浓度才有所缓解；用气囊加压给氧有时会出现阻力；用气囊加压
37、给氧有时会出现阻力；此时此时PIP往往升高，血气分析可往往升高，血气分析可有有Pa（CO2）明显上升而）明显上升而Pa（O2）降低。若疑有堵塞，应）降低。若疑有堵塞，应及早拔出气管导管重插。及早拔出气管导管重插。机械通气的日常管理和护理562.插管过深插管过深 多由于气管导管固定不牢、吸多由于气管导管固定不牢、吸痰过程中或搬动患儿时气管内导痰过程中或搬动患儿时气管内导管移位造成。若插管过深导致顶管移位造成。若插管过深导致顶端易进入右侧支气管，通气时右端易进入右侧支气管，通气时右肺进入气体过多，产生肺气肿，肺进入气体过多，产生肺气肿，甚至气胸；而左肺进入气体不足甚至气胸；而左肺进入气体不足易形成
38、肺不张。易形成肺不张。机械通气的日常管理和护理57 在机械通气期间，如发现双肺呼在机械通气期间，如发现双肺呼吸音或胸部运动不等（右侧强于吸音或胸部运动不等（右侧强于左侧），应高度怀疑插管过深，左侧），应高度怀疑插管过深，应立即调整导管深度，必要时根应立即调整导管深度，必要时根据胸部据胸部X摄片检查结果调整导管摄片检查结果调整导管深度，然后用复苏囊正压通气，深度，然后用复苏囊正压通气，如双肺呼吸音对称，再重新将导如双肺呼吸音对称，再重新将导管固定。管固定。机械通气的日常管理和护理583.脱管脱管 产生原因同插管过深，此外，产生原因同插管过深，此外，插管太浅、导管下端离声门太插管太浅、导管下端离声
39、门太近也可引起脱管。发生脱管时近也可引起脱管。发生脱管时患儿突然出现发绀，肺部听不患儿突然出现发绀，肺部听不到气体压入肺内的声音，从气到气体压入肺内的声音，从气管导管内可吸出胃内容物；管导管内可吸出胃内容物；PIP降低，用复苏囊进行人工呼吸降低，用复苏囊进行人工呼吸时，发绀不能缓解。此时，应时，发绀不能缓解。此时，应立即将导管全部拔出，重新插立即将导管全部拔出，重新插管管。机械通气的日常管理和护理594.自主呼吸与呼吸机对抗自主呼吸与呼吸机对抗 机械通气时若患儿的自机械通气时若患儿的自主呼吸很强，与呼吸器的频率不主呼吸很强，与呼吸器的频率不同步可发生自主呼吸与呼吸机对同步可发生自主呼吸与呼吸机
40、对抗。此时，患儿烦躁不安，影响抗。此时，患儿烦躁不安，影响通气效果，通气效果，PaO2波动很大，常发波动很大，常发生低碳酸血症，并有发生肺气压生低碳酸血症，并有发生肺气压伤的危险。伤的危险。机械通气的日常管理和护理60 处理方法：主要是提高处理方法：主要是提高PIP和呼和呼吸频率，以期血气尽快恢复至正吸频率，以期血气尽快恢复至正常范围；同时给予镇静剂，若镇常范围；同时给予镇静剂，若镇静剂无效，尤其在静剂无效，尤其在PIP及呼吸频及呼吸频率较高者，可改用肌松剂。率较高者，可改用肌松剂。机械通气的日常管理和护理61 七七.机械通气机械通气病人的气道急诊病人的气道急诊 1 1.呼吸道急症的管理：应用
41、呼吸道急症的管理：应用机械通机械通气气的病人面临各种各样的问题而的病人面临各种各样的问题而处于高危状态，这些问题可导致处于高危状态，这些问题可导致因人工气道功能变化而危及生命。因人工气道功能变化而危及生命。包括失去供氧、气道阻塞、或扭包括失去供氧、气道阻塞、或扭曲和气道移位。曲和气道移位。应注意并努力减应注意并努力减少这些因素发生的可能性，密切少这些因素发生的可能性，密切监护病人，尽早发现可疑因素、监护病人，尽早发现可疑因素、及早处理。及早处理。机械通气的日常管理和护理62 2 2.评估：气道的管理对防止心脏停搏评估：气道的管理对防止心脏停搏和呼吸衰竭病人的成功复苏是非常和呼吸衰竭病人的成功复
42、苏是非常重要的，气道必须要开放，通气一重要的，气道必须要开放，通气一定要辅助通气或控制通气。反复评定要辅助通气或控制通气。反复评估通气和氧合效果是重要的，包括：估通气和氧合效果是重要的，包括：（1）观察双侧胸廓扩张）观察双侧胸廓扩张（2）听诊）听诊双侧肺部呼吸音双侧肺部呼吸音（3）观察病人皮肤）观察病人皮肤颜色和灌注的改善颜色和灌注的改善（4）客观评价动）客观评价动脉氧合以及呼气未二氧化碳。脉氧合以及呼气未二氧化碳。（5）客观评价动脉血氧和二氧化碳张力客观评价动脉血氧和二氧化碳张力。机械通气的日常管理和护理63 3.3.预防及处理：预防及处理：（1）插管孩子的头部要保持中）插管孩子的头部要保持
43、中间位置，因为颈部活动可致插管间位置，因为颈部活动可致插管内移，颈部伸长会使插管脱落。内移，颈部伸长会使插管脱落。气管切开插管一定要牢固固定，气管切开插管一定要牢固固定，气管内插管要用胶条固定好。气管内插管要用胶条固定好。（2）应用人工气道的病人如果）应用人工气道的病人如果出现呼吸窘迫：出现呼吸窘迫：（a）首先应评）首先应评价病人的病情程度，估计气体交价病人的病情程度，估计气体交换和氧合是否足够，观察胸廓是换和氧合是否足够，观察胸廓是 机械通气的日常管理和护理64 否充分扩张。否充分扩张。(b）第二步应考虑）第二步应考虑出现问题的可能原因。通过看和出现问题的可能原因。通过看和听来检查气管插管的
44、位置。如果听来检查气管插管的位置。如果是用人工呼吸机的，暂停用，用是用人工呼吸机的，暂停用，用复苏囊，用复苏囊，用100的氧给患者作的氧给患者作手工通气。判断气道是否开放及手工通气。判断气道是否开放及其位置。如呼吸音弱，胸廓没有其位置。如呼吸音弱，胸廓没有隆起，说明人工气道己有移位或隆起，说明人工气道己有移位或已阻塞。已阻塞。机械通气的日常管理和护理65(c）气道阻塞时可用吸引器清理）气道阻塞时可用吸引器清理阻塞物。吸引后，再次评估呼吸阻塞物。吸引后，再次评估呼吸音，气道阻力，胸廓起伏是否充音，气道阻力，胸廓起伏是否充分。如果这些都没有问题，则要分。如果这些都没有问题，则要考虑呼吸机是否出了毛病考虑呼吸机是否出了毛病。（d）如果气管插管闭塞，并且吸痰后如果气管插管闭塞，并且吸痰后仍不能恢复气道通畅或插管离开仍不能恢复气道通畅或插管离开了气管，则需置换插管，应用复了气管，则需置换插管，应用复苏囊面罩通气，直至重新插管完苏囊面罩通气，直至重新插管完成。成。机械通气的日常管理和护理66谢 谢！机械通气的日常管理和护理67
