1、分娩（delivery)期妇女的护理分娩期妇女的护理w定义w分娩动因w决定分娩的因素w分娩机制w先兆临产w正常分娩期妇女的护理一、定义 w分娩w产妇w足月产w早产w过期产 妊娠满28周及以后的胎儿及附属物，从母体全部娩出的过程。一、定义 w分娩w产妇w足月产w早产w过期产处于分娩过程中的妇女一、定义 w分娩w产妇w足月产w早产w过期产妊娠满37周至不足42周未间分娩(term delivery)妊娠满28周至不满37周间分娩(premature delivery)妊娠满42周及以后分娩(postterm delivery)二、分娩动因w综合因素n机械性理论n内分泌控制理论n神经介质理论（一）机
2、械性理论w子宫容积及张力不断增加，宫内压升高，子宫肌壁和蜕膜明显受压，肌壁上的机械感受器受刺激；w胎先露压迫子宫下段及宫颈.双胎及多胎妊娠 羊水过多（二）内分泌控制理论w孕妇方面w胎儿方面 前列腺素（PGs）可诱发宫缩、促进宫颈成熟；足月妊娠及临产前子宫催产素受体显著增多，子宫对催产素的敏感性增加。胎儿下丘脑-垂体-肾上腺轴及胎盘、羊膜和蜕膜的内分泌活动与分娩发动有关。（三）神经介质理论w子宫受自主神经支配，交感神经能兴奋子宫肌层的肾上腺素能受体，促使子宫收缩；w乙酰胆碱能使子宫肌细胞膜对Na+的通透性增加，Na+向细胞内移，K+向细胞外移，加强子宫收缩。二、分娩动因w综合因素n机械性理论n内
3、分泌控制理论n神经介质理论 妊娠末期的内分泌变化、神经介质的释放、机械性刺激均能够促使子宫下段的形成和逐渐成熟，成熟的子宫下段及宫颈受宫腔内压力而被动扩张，继发前列腺素及催产素释放，子宫肌层规律收缩，形成分娩发动。分娩期妇女的护理w定义w分娩动因w决定分娩的因素w分娩机制w先兆临产w正常分娩妇女的护理三、决定分娩的因素w产力w产道w胎儿w心理状态（一）定义及分类w定义w分类 将胎儿及其附属物从子宫迫出的力量。（一）定义及分类w定义w分类n主力n辅力 子宫收缩，简称宫缩腹肌和膈肌收缩力 第二产程时，先露下降压迫骨盆底及直肠，反射性引起肌肉的收缩，导致出现排便感及屏气。肛提肌收缩 宫口开全后，帮助
4、完成分娩机转的诸动作以及胎盘的娩出。（二）子宫收缩w作用w特点 贯穿于整个分娩过程，使宫颈管变短、宫口扩张、胎先露下降和胎盘、胎膜娩出。（二）子宫收缩w作用w特点 1、节律性 临产后子宫肌肉节律、阵发性收缩，并逐渐从弱至强，持续时间从短至长，间歇时间从长至短。间歇期收缩期间歇期收缩期收缩期（二）子宫收缩w作用w特点2、对称性和极性 子宫收缩从两侧宫角处开始，向中传导至宫底处后汇合，再向下传导至宫颈处；一般15秒内遍及整处宫体，宫缩在宫底最强，向下后逐渐减弱。（二）子宫收缩w作用w特点3、缩复作用 子宫肌纤维每次收缩后变短变粗，不能恢复至原来的长度。作用：使宫腔逐渐变小，从而使胎儿先露逐渐下降，
5、宫颈管慢慢展平；产后子宫复旧。三、决定分娩的因素w产力w产道w胎儿w心理状态（一）定义及分类w定义w分类胎儿从母体自然娩出的通道。骨产道软产道（二）骨产道w骨盆的平面及其主要径线w骨盆轴及倾斜度入口平面中骨盆平面出口平面（三）软产道w组成w生理变化子宫下段宫颈阴道、会阴、盆底软组织（三）软产道w组成w生理变化（1）子宫下段 由子宫峡部形成，非孕时长约1厘米，孕12周后扩展，妊娠末期及分娩时形成，长约710厘米。（三）软产道w组成w生理变化（1）子宫下段生理性缩复环 在分娩的过程中，子宫下段的形成，变薄，而子宫体由于子宫肌肉的缩复性变厚，两者之间出现一明显的分界，称之。一般情况下当宫口开全时位于
6、耻骨联合上67厘米。（三）软产道w组成w生理变化（2）子宫颈宫颈管消失宫颈口扩张（三）软产道w组成w生理变化（3）阴道、盆底、会阴三、决定分娩的因素w产力w产道w胎儿w心理状态（一）胎儿大小w胎头（一）胎儿大小w胎头w孕龄及胎儿过大（二）胎位w正常胎位w异常胎位枕前位（三）胎儿畸形w脑积水w无脑儿w联体w其他畸形三、决定分娩的因素w产力w产道w胎儿w心理状态 英产科医生Read：要自然分娩须先消除恐惧、紧张与疾病综合征。分娩期妇女的护理w定义w分娩动因w决定分娩的因素w分娩机制w先兆临产w正常分娩期妇女的护理四、分娩机制w定义w机制 胎儿先露部通过产道时，为适应产道的形态和大小，所采取的一系列
7、动作，以其最小径线通过产道的过程。以枕左前位为例（一）衔接入盆w定义w机制w意义 枕先露时，胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头的颅髓 最低点接近或达到坐骨棘水平。初产妇多在临产前24周入盆（占90%）；经产妇多于分娩开始时入盆。（一）衔接入盆(engagement)w定义w机制w意义 胎头处于半俯屈状态，以枕额径入盆。（一）衔接入盆w定义w机制w意义 胎头经矢状缝衔接于右斜径上，枕额周径平面与骨盆入口平面平行，矢状缝位于母体骨盆入口的正中。（二）下降(descent)w定义w特点w临床意义胎儿沿产轴前进的动作。（二）下降w定义w特点w临床意义随宫缩间歇性下降，并贯穿于整个分娩的全过程。方向 向下
8、、向后、向下并向前（二）下降w定义w特点w临床意义产程进展的重要标志（三）俯屈 (flexion)胎头不断下降后，遇盆底软组织、软产道的阻力后，产生杠杆作用使胎头俯屈，胎头从枕额径变为枕下前囟径，以最小径线通过产道。（四）内旋转(internal rotation)w定义w机制w临床意义胎头在骨盆内旋转动作 枕骨位于母体骨盆耻骨联合下方，胎头的矢状缝与中骨盆及出口平面的前后径一致（五）仰伸 (extention)胎儿枕骨下部以耻骨联合下缘为支点，完成仰伸，依次娩出顶、额、面、颏，即胎头娩出。（六）复位(restitution)及外旋转(external rotation)w复位w外旋转 胎头娩
9、出时，胎儿双肩径沿骨盆入口左斜径下降，胎头娩出后，为恢复头颈的正常关系，胎儿枕部向左旋转45。胎肩继续下降，前肩向前中线旋转45，胎儿双肩径转成与出口前后径相一致，胎头枕部在外继续向左旋转45，以保持胎头与胎肩的垂直关系。（七）胎儿娩出w胎肩娩出w胎体及胎儿下肢娩出 胎儿通过侧腰，首先使前肩从耻骨弓下娩出，再侧腰，使后肩从会阴前缘娩出。分娩期妇女的护理w定义w分娩动因w决定分娩的因素w分娩机制w先兆临产w正常分娩期妇女的护理（一）定义 临产前数日或数周前出现一些征象，预示不久将分娩，称为先兆临产(Threatened labor)。（二）征象（1）轻松感(lightening)（2）假阵缩(f
10、alse labor)（3）阴道少许血性分泌物见红(show)分娩期妇女的护理w定义w分娩动因w决定分娩的因素w分娩机制w先兆临产w正常分娩期妇女的护理临产(in labor)的诊断 规律宫缩宫颈管消失宫口扩张先露下降产程分期 从有规律宫缩至胎儿胎盘娩出，简称为总产程。初产妇约需1316小时，经产妇约需69小时。临床通常分为3个产程。第一产程（宫颈扩张期 first stage of labor）从规律宫缩至宫口开全。初产妇需1112小时，经产妇需68小时。产程分期 从有规律宫缩至胎儿胎盘娩出，简称为总产程(total stage of labor)。初产妇约需1316小时，经产妇约需69小时
11、。临床通常分为3个产程。第二产程（胎儿娩出期 second stage of labor）从宫口开全至胎儿娩出。初产妇约需12小时，经产妇约需几分钟或小于1小时。产程分期 从有规律宫缩至胎儿胎盘娩出，简称为总产程。初产妇约需1316小时，经产妇约需69小时。临床通常分为3个产程。第三产程（胎盘娩出期 third stage of labor）从胎儿娩出至胎盘娩出。初产妇及经产妇平均需510分钟，不超过30分钟。一、临床表现w规律宫缩w宫口扩张w胎头下降w胎膜破裂w高兴、焦虑持续30秒，间歇56分钟持续1分钟或以上，间歇1分钟或稍长一、临床表现w规律宫缩w宫口扩张w胎头下降w胎膜破裂w高兴、焦虑
12、潜伏期从规律宫缩至宫口开大23厘米。平均需8小时，不超过16小时。活跃期宫口开大23厘米至宫口开全，平均需4小时，不超过8小时。又可分为加速期、最大倾斜阶段及减缓期。一、临床表现w规律宫缩w宫口扩张w胎头下降w胎膜破裂w高兴、焦虑随宫缩，沿产轴下降。坐骨棘平面是判断胎头高低的标准。一、临床表现w规律宫缩w宫口扩张w胎头下降w胎膜破裂w高兴、焦虑时间宫口近开全或开全时意义前羊水囊破裂后，先露下降压迫宫颈，引起机械性刺激，反射性增加宫缩，促进产程进展。前羊水囊一、临床表现w规律宫缩w宫口扩张w胎头下降w胎膜破裂w高兴、焦虑二、护理评估w病史w身体评估w心理社会评估 孕产次，末次月经、既往孕产史、注
13、意有无异常；重要脏器症状及病史即全身情况；遗传病及传染病史；本次妊娠过程；了解临产后情况，并注意院外处理等。二、护理评估w病史w身体评估w心理社会评估 全面的体格检查如生命体征、腹部检查、骨盆测量、产程观察等。二、护理评估w病史w身体评估w心理社会评估（1）此次妊娠（2）对分娩的准备（3）对分娩的反应（4）对分娩的期望（5）产妇的支持系统三、护理诊断w疼痛 与宫缩有关w舒适改变 与子宫收缩、膀胱充盈、胎膜破裂、环境嘈杂有关w焦虑 与知识缺乏、未参加产宣教课有关。四、护理目标w产妇表示不适度减轻。w产妇能描述正常分娩过程及各产程如何配合。w产妇主动参与和控制分娩过程。五、护理措施w提供护理支持，
14、促进有效的适应。w观察产程进展w促进舒适五、护理措施w提供护理支持，促进有效的适应。w观察产程进展w促进舒适五、护理措施w提供护理支持，促进有效的适应。w观察产程进展w促进舒适（1）子宫收缩 检查者把手放在产妇腹部宫体部位，或用分娩临护仪进行监护。注意宫缩时产妇的腹形，估计胎儿大小及胎头的高低等。五、护理措施w提供护理支持，促进有效的适应。w观察产程进展w促进舒适（2）胎心 正常胎心率（FHR）120160次/分。在宫缩的间歇期听，每次听1分钟并应记录，在第一产程初1次/12小时，当宫缩增强时应每15分钟或半小时听一次。五、护理措施w提供护理支持，促进有效的适应。w观察产程进展w促进舒适（3）
15、宫口扩张及先露下降 肛查 总产程中肛查的次数不能超过10次。五、护理措施w提供护理支持，促进有效的适应。w观察产程进展w促进舒适（4）破膜 破膜后应立即听胎心，并观察羊水性状及量等情况；记录破膜时间并肛查；禁止下床活动；保持外阴清洁，原则上破膜达12小时仍末分娩者应予抗菌素。五、护理措施w提供护理支持，促进有效的适应。w观察产程进展w促进舒适（5）T、P、R及BP情况，每4小时测量一次并记录，一般血压应2小时一次。五、护理措施w提供护理支持，促进有效的适应。w观察产程进展w促进舒适（1）提供休息和放松的环境；（2）补充液体和热量；五、护理措施w提供护理支持，促进有效的适应。w观察产程进展w促进
16、舒适（3）活动与休息；初产妇宫口在5厘米内，经产妇宫口开大3厘米以下，末破膜、无异常产科情况可在室内活动，同进应注意加强休息，必要时可镇静以保证休息。五、护理措施w提供护理支持，促进有效的适应。w观察产程进展w促进舒适（4）更换床单，维持身体舒适；五、护理措施w提供护理支持，促进有效的适应。w观察产程进展w促进舒适（5）排尿和排便。鼓励产妇一次/23小时，必要时可行导尿，但禁止上厕所，大便后应擦洗。初产妇宫口扩张小于5厘米，经产妇宫口少于3厘米，应行温肥皂水灌肠。五、护理措施w提供护理支持，促进有效的适应。w观察产程进展w促进舒适待产时灌肠禁忌症胎膜早破 异常阴道流血胎儿窘迫 会阴陈旧性裂伤头
17、盆不称 胎位异常瘢痕子宫 妊高征严重心脏病。五、护理措施w提供护理支持，促进有效的适应。w观察产程进展w促进舒适（6）肛查；体位 方法 内容 胎先露下降情况及胎方位；宫颈管消失及宫口扩张情况；有无破膜；骨盆大小及形态等六、护理评价w产妇表示不适度减轻，保持适当的摄入和排泄，没有痛苦面容。w产妇能描述正常分娩过程及各产程如何配合。w产妇能积极参与和控制分娩过程，适当休息、活动，配合检查。一、临床表现w宫缩加强w出现排便感，不自主的屏气、肛门松驰变圆、w胎头拨露，几次后则着冠。w胎头仰伸娩出胎头，再胎肩娩出最后则全部胎儿身体娩出。w羊水涌出。w产妇常感精疲力竭，怀疑自己分娩的能力，胎儿娩出后先兴奋
18、后安静。一、临床表现w拨露（Head visible on vulval gapping)w着冠 (crowning of head)当胎头的双顶径接近出口平面时，在宫缩时胎头从阴道口露出，但间歇时则又回缩者称为拨露;几次拨露后则宫缩间歇时胎头下再回缩，称为着冠，此时胎头的双顶径以超过出口平面。二、护理评估w持续评估母体和胎儿情况。w每15分钟测量产妇的血压、脉搏和呼吸；w评估产妇的膀胱充盈情况。w注意胎心及宫缩情况。三、护理诊断w有受伤的危险 与会阴保护不当、接生手法不当有关；w焦虑 与缺乏顺利分娩的信心和担心胎儿健康有关。四、护理措施w密切观察胎心w指导产妇屏气w接产准备w接生 通常510
19、分钟听胎心一次。必要时连续胎心监护。四、护理措施w密切观察胎心w指导产妇屏气w接产准备w接生 宫口开全后指导产妇运用腹压。四、护理措施w密切观察胎心w指导产妇屏气w接产准备w接生 初产妇宫口开全、经产妇宫口开大3cm且宫缩规则有力时，产妇应至产床上待产。备皮、冲洗消毒外阴。接生者洗手，戴手套及穿手术衣。打开产包，辅巾。四、护理措施w密切观察胎心w指导产妇屏气w接产准备w接生四、护理措施w密切观察胎心w指导产妇屏气w接产准备w接生原则 帮助胎儿机转并防止会阴裂伤。六、护理评价w产妇没有会阴撕裂w新生儿没有头颅血肿、锁骨骨折等产伤。w产妇正确使用腹压，积极参与、控制分娩过程。一、临床表现w宫缩出现
20、w胎盘剥离w胎盘娩出 子宫变硬、宫底上升。一、临床表现w宫缩出现w胎盘剥离w胎盘娩出机理 宫缩的缩复性征象（1）宫底上升达脐水平，变硬，呈球形。（2）阴道少许流血。（3）外露的脐带自行延长。（4）在耻骨联合处下压腹部，宫底上升，外露的脐带不再回缩。一、临床表现w宫缩出现w胎盘剥离w胎盘娩出方法（1）胎儿面娩出式（schultz mechanism)。多见。（2）母体面娩出式（duncan mechanism)总出血量约为150毫升。二、护理评估w评估新生儿的生理状况 进行 Apgar 评分和身体外观评估。w评估母亲生理状况 监测产妇的血压、胎盘剥离和排出的过程以及出血量。w评估亲子间的互动 观
21、察产妇对胎儿的第一反应。尤其是对胎儿的性别。三、护理诊断w组织灌注量不足 与产后出血有关w有亲子依恋改变的危险 与产后疲惫力量、会阴伤口疼痛或新生儿性别不符合期望有关。四、护理目标w产妇不发生产后出血w产妇接受新生儿，并开始亲子间互动。五、护理措施w母亲护理w新生儿护理母亲护理w协助娩出胎盘w检查胎盘和胎膜的完整性w检查会阴及阴道有无裂伤w预防产后出血w产后观察w促进亲子间的互动胎儿前肩娩出后给予催产素20单位肌注。产后产房留观2小时亲子活动产后30分钟内进行早吸吮。新生儿护理w清理呼吸道w阿普加评分（Apgar score)w身体外观的评估w脐带处理w保暖w辨认w眼睛护理新生儿护理w清理呼吸道w阿普加评分（Apgar score)w身体外观的评估w脐带处理w保暖w辨认w眼睛护理六、护理评价w产妇于第三产程及产后2小时出血量少于500ml。w产妇能接受新生儿并开始与新生儿目光交流、皮肤接触和早吸吮。康乐分娩导乐分娩“一对一”陪伴分娩
