1、查房时间：查房时间：2016-06-20-15:30查房地点：查房地点：门急诊四楼会议室查房主持者：查房主持者：刘艳侠查房参与者：查房参与者：急诊科全体护理人员、护理部主任、相关科室护士长 参加人员主主 要要 内内 容容 A A病史病史 汇报汇报 C C 相关相关知识知识B B 护理诊断护理诊断 患者陈浩东，男，16岁。因“溺水后意识丧失30分钟”于2016年6月5日12:56由120送入急诊抢救室，入室时意识丧失，双瞳孔直径约6mm，对光反射消失，颈动脉搏动及自主呼吸均消失，床旁心电图示一直线，口鼻处可见大量泥污伴胃内容物，头面部及全身皮肤紫绀伴多处皮肤擦伤，其中最大处左髋部约4cm5cm,
2、四肢厥冷、腹部膨隆。立即行胸外心脏按压，协助医生经口气管插管，接呼吸机机械通气，建立两路静脉通道，遵医嘱予升压、复苏药物应用，抢救过程中患者出现三次室颤心律，予以电除颤。病史汇报病史汇报 抢救室抢救室13:30 患者恢复窦性心律，律齐约96次/分。14:00 留置胃管接胃肠减压应用，引流出胃内容物 留置导尿管，引流出淡黄色尿液。14:40 患者出现自主呼吸4次/分钟。15:40 测T：35.8 ，P：98次/分，R：4次/分 BP：133/90mmHg,SPO298%,遵医嘱携带抢 救药械护送入EICU进一步治疗。病史汇报 抢救室抢救室 15:45入EICU,神志呈深昏迷状态，双瞳孔等大等圆直
3、径约8mm，对光反射消失，格拉斯哥评分：3分，测T:36 P：80次/分 R：5次/分，BP：141/104mmhg,SPO289%,带入经口气管插管距门齿24cm，接呼吸机辅助通气，模式：A/C容控，VT:400ml,f:18次/分,PEEP:8cmH2O FiO2：40%。予右足背行有创动脉压力监测，带入胃管、尿管均固定在位通畅，心电监护示窦性心律，律齐。协助医生行右锁骨下深静脉置管术，置管深度14cm，接液体通畅，予妥善固定。末梢血糖8.8mmol/L。患者ALD:0分，Morse:35分，N0rdon:11分，管道滑脱评分：14分,DVT:4分。病史汇报病史汇报 急诊ICU 诊断：1、
4、湿性淹溺 2、心肺复苏术成功术后 3、缺血缺氧行脑病 4、呼吸衰竭 5、吸入性肺炎 6、代谢性酸中毒病史汇报病史汇报 急诊ICU 入院后医嘱下病危，治疗上予控制感染、纠正酸中毒、维持血压、保护脑细胞、脱水降颅压、营养等药物对症处理，按需吸痰：气道内吸出黄色脓痰，量中等。6月6日 7:00 T 39.4，医嘱予冰毯间断使用6月9日 患者血清钠174.7mmol/L,血清氯 137.1mmol/L，医嘱予温开水200ml+复方营养混悬剂80g鼻饲q6h，温开水200ml鼻饲q4h。6月13日复查:血清钠151.1mmol/L,血清氯 112.6mmol/L。入院3日未解大便，遵医嘱开塞露60ml纳
5、肛后解出黄色稀便约50ml。6月15日 医嘱予乳果糖30ml 鼻饲qd以保持大便通畅病史汇报病史汇报 急诊ICU实验室检查-血常规日期RBC(4.09-5.74 1012/L)HGB （131-172g/L）WBC（4-10 109/L）N%（4577）6.54.611475.7745.36.64.781556.7684.116.74.0413216.1990.446.93.5011015.7995.716.123.11985.2380.316.134.4914410.5579.546.154.2313524.3683.846.163.5911628.4686.34项目 谷草（0-40U/L)
6、谷丙（0-40U/L)白蛋白（35-55g/L)前白蛋白(180-460g/L)血糖（3.89-6.11mmol/L)6.5347187419.396.6215.5141.133.817914.186.794.2140.439.7134.26.94.379.429.499.56.1280.34728106.16.1680.4137.630.2185.3实验室检查-生化检查1项目 尿素(2.9-8.2mmol/L)尿酸(208-428mmol/L)肌酸激酶（26-1740U/L)肌酸激酶同工酶（0-25U/L)6.53.25728182276.67.49333.43315.487.96.76.7
7、4218.64048.1101.16.97.93133.32103.450.86.1212.18116.86.1310.391316.168.29137.3377.4101.6实验室检查-生化检查2实验室检查-电解质日期K+mmol/L(3.55.5)Na+mmol/L(135-148)CL-mmol/L(95-108)Ca2+mmol/L(2.08-2.6)6.53.40140.2103.81.936.74.32136.7101.22.066.92.55174.7137.12.026.114.66175137.71.946.123.57162.1125.81.856.134.84151.11
8、12.61.866.156.15121.286.41.846.165.33121.986.71.896.175.17121.885.11.806.195.04120.289.71.70实验室检查-凝血功能日期PT凝血酶原时间(12-16S)IN R国际标准化比值(0.76-1.15)FDP纤维蛋白/纤维蛋白原降解物（0-5Ug/ml)血浆D二聚体（46.722.71.8822.8546.1514.21.149.902.73项目 PH(7.35-7.45)PO2(80-100mmHg/L)PCO2(35-45mmHg)BE(3mmol/L)HCO3(21-27mmol/L)TCO2（24-32m
9、mol/L）SO2(95%）BNP6.57.051 8028-23 7.8 9 89 15pg/ml6.67.236 59 60.4-225.62784 6.77.305 204 51.4-125.6271001500pg/ml6.87.285 162 49.8-323.7259938ng/ml6.97.399 155 50.1 6 31.0 32996.107.372 108 47.1 227.4 29986.127.315 105 61.2 5 31.2 33 976.13实验室检查-血气分析、BNP项目PCT(0.2ng/ml)CRP(5ug/ml)hsCRP(1ug/ml)项目PCT(
10、0.2ng/ml)CRP(5ug/ml)hsCRP(1ug/ml)6.51.20 5.01.3 6.130.82 5.03.2 6.6130 25 5.0 6.150.32 25 1.3 6.775 8.4 5.0 6.162.0 25 5.0 6.878 25 5.0 6.176.985 25 5.0 6.18实验室检查-PCT患者目前病情危重，远期预后差，中枢性呼吸循环衰竭，随时可再出现心跳停止致死亡的可能。神志深昏迷状态，格拉斯评分3分，仍无自主呼吸，经口气管插管距门齿24cm，呼吸机辅助通气中，血管活性药物（去甲肾上腺素、垂体后叶素)维持血压，SPO2维持在95%以上。通过反复沟通、健
11、康教育，家属对疾病知识及预后有所了解，现仍在EICU住院治疗中。下一步护理工作重点：密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，保持呼吸道通畅，加强皮肤的护理，加强肢体按摩、保持肢体功能位，随时与家属的沟通，获得支持。患者现状护理查体护理查体视频视频二、护理诊断与问题护理问题（现存的）与护理措施护理问题（现存的）与护理措施观察要点（潜在，预见性护理问题）观察要点（潜在，预见性护理问题）潜在的护理问题潜在的护理问题预见性护理问题预见性护理问题 护理护理诊断诊断营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量躯体移动障碍躯体移动障碍便秘便秘不能维持自主呼吸不能维持自主呼吸清理呼吸道无效清理呼吸道无效体温过高
12、体温过高 有有导管滑脱的危险导管滑脱的危险有发生有发生VAPVAP的危险的危险皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险护理诊断、措施、评价P1:I:O:不能维持自主呼吸：与淹溺、窒息、不能维持自主呼吸：与淹溺、窒息、呼吸中枢受损有关呼吸中枢受损有关 1 1、予呼吸机辅助通气，根据病情调整参数。、予呼吸机辅助通气，根据病情调整参数。2 2、监测血气分析的变化，及时报告医生。、监测血气分析的变化，及时报告医生。3 3、观察呼吸音、呼吸频率、节律。、观察呼吸音、呼吸频率、节律。4 4、按需吸痰，保持呼吸道通畅。、按需吸痰，保持呼吸道通畅。预期目标：呼吸频率、速率正常，预期目标：呼吸频率、速率正常，S
13、PO2正常正常评价：患者目前仍无自主呼吸，呼吸机控制通气评价：患者目前仍无自主呼吸，呼吸机控制通气护理诊断、措施、评价P2:I:O:清理呼吸道无效：与深昏迷、痰液无法清理呼吸道无效：与深昏迷、痰液无法 自主排出有关自主排出有关1 1、有效固定气管插管，气囊压力适中。、有效固定气管插管，气囊压力适中。2 2、及时清除呼吸道分泌物、呕吐物。、及时清除呼吸道分泌物、呕吐物。3 3、按需吸痰，严格执行无菌技术操作、按需吸痰，严格执行无菌技术操作 ，吸痰前先吸，吸痰前先吸入纯氧，每次吸痰时间入纯氧，每次吸痰时间1515秒。秒。4 4、遵医嘱予气道湿化及雾化吸入、遵医嘱予气道湿化及雾化吸入Q8hQ8h。5
14、、q2h翻身时叩背，以使呼吸道痰痂松脱，便于吸出。翻身时叩背，以使呼吸道痰痂松脱，便于吸出。预期目标：呼吸道通畅预期目标：呼吸道通畅 评价：评价：气道通畅气道通畅护理诊断、措施、评价P3:I:O:体温过高：与淹溺导致误吸及下丘脑体温过高：与淹溺导致误吸及下丘脑 体温调节中枢障碍有关体温调节中枢障碍有关1 1、遵医嘱予抗感染药物应用、遵医嘱予抗感染药物应用2 2、定时测量体温，准确及时执行药物降温医、定时测量体温，准确及时执行药物降温医 嘱，及时反馈效果。嘱，及时反馈效果。3 3、使用冰毯、冰帽时，注意保护皮肤，防止、使用冰毯、冰帽时，注意保护皮肤，防止 出现冻伤。出现冻伤。预期目标：体温逐渐降
15、至正常预期目标：体温逐渐降至正常 评价：评价：体温有体温有降低降低 趋趋 势势护理诊断、措施、评价P4:I:O:营养失调：低于机体需要量：与意识障营养失调：低于机体需要量：与意识障碍、高热、机械通气消耗增多有关碍、高热、机械通气消耗增多有关1、无禁忌症，尽早给予鼻饲流质饮食。、无禁忌症，尽早给予鼻饲流质饮食。2、遵医嘱给予静脉营养。、遵医嘱给予静脉营养。3、检测病人的血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、检测病人的血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、血清钙变化，血清钙变化，护士掌握有关营养知识。护士掌握有关营养知识。预期目标：生化检查白蛋白、前白蛋白恢复正常预期目标：生化检查白蛋白、前白蛋白恢复正常评价：评价：
16、生化检查白蛋白、前白蛋白仍未恢复正常生化检查白蛋白、前白蛋白仍未恢复正常护理诊断、措施、评价P5:I:O:躯体移动障碍：与意识障碍，不能有目躯体移动障碍：与意识障碍，不能有目的移动躯体有关的移动躯体有关1 1、保持病人舒适、保持病人舒适卧位。卧位。2 2、翻身拍背，每、翻身拍背，每2 2小时小时1 1次。次。3 3、保持肢体功能位置，行肢体按摩每天、保持肢体功能位置，行肢体按摩每天3 3次。次。4 4、保持床单元清洁干燥，做好生活护理。保持床单元清洁干燥，做好生活护理。预期目标：无关节僵直及废用性肌萎缩发生预期目标：无关节僵直及废用性肌萎缩发生评价：肢体关节活动度正常，未发生肌肉萎评价：肢体关
17、节活动度正常，未发生肌肉萎缩缩护理诊断、措施、评价P6:I:便秘：与昏迷、肠蠕动减慢及饮食便秘：与昏迷、肠蠕动减慢及饮食 结构不合理有关结构不合理有关1、鼻饲食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进、鼻饲食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进 排便。排便。2、用手在脐周顺时针按摩，每晚、用手在脐周顺时针按摩，每晚12次，次，每次每次1530分钟。分钟。3、必要时，给予通便剂或缓泻剂。、必要时，给予通便剂或缓泻剂。4、鼻饲酸牛奶、苹果泥等。、鼻饲酸牛奶、苹果泥等。评价：评价：便秘缓解便秘缓解预期目标：预期目标：2-3日解日解1次大便次大便O:护理诊断、措施、评价P7:I:O:有导管滑脱的危险：与患者留置多种管道有
18、关有导管滑脱的危险：与患者留置多种管道有关1 1、各种管道妥善固定，记录外露长度，做好标、各种管道妥善固定，记录外露长度，做好标识。识。2 2、认真落实交接班，每班动态评估管道滑脱风、认真落实交接班，每班动态评估管道滑脱风险。险。3 3、翻身动作轻柔，必要时多人协助。、翻身动作轻柔，必要时多人协助。预期目标：患者未发生脱预期目标：患者未发生脱 管管 评价：各管道通畅在位评价：各管道通畅在位 护理诊断、措施、评价P8:I:O:有发生有发生VAPVAP的危险：患者昏迷的危险：患者昏迷 使用呼吸机有关使用呼吸机有关1 1、床头抬高、床头抬高30-4530-45。2 2、口腔护理、口腔护理BidBid
19、。3 3、严格无菌操作，按需吸痰。、严格无菌操作，按需吸痰。4 4、遵医嘱予抗感染药物应用。、遵医嘱予抗感染药物应用。5 5、做好床边隔离。、做好床边隔离。预期目标：预期目标：评价评价:6.126.12痰培养发现致肺炎克雷佰肺炎亚种痰培养发现致肺炎克雷佰肺炎亚种未发生未发生VAP 护理诊断、措施、评价P9:I:O:有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床 有关有关1 1、持续使用气垫。、持续使用气垫。2 2、q2hq2h翻身翻身,保持床单元整洁。保持床单元整洁。3 3、每日温水擦浴，保持皮肤清洁干燥。、每日温水擦浴，保持皮肤清洁干燥。4 4、加强营养。、加强营养。预
20、期目标：无压疮发生预期目标：无压疮发生评价：受压皮肤完整评价：受压皮肤完整定义、分类及病理生理定义、分类及病理生理淹溺的临床表现淹溺的临床表现淹溺的急救淹溺的急救三、相关知识淹溺死亡统计淹溺死亡统计中国每年有57000人溺水死亡，其中70以上是15岁以下儿童。我国014岁儿童因意外伤害所致的平均死亡率为0.2，其中溺水占014儿童总死亡的40%。溺水是全世界仅次于道路交通事故的第二大事故伤亡成因，其中83发生在中、低收入国家。溺水死亡者以10岁到16岁的青少年居多，而且因游泳、嬉戏造成溺水悲剧的男孩子占50%。70%40%83%90%65%75%50%65%淹淹 溺溺 是我国人群意外伤害致死第
21、3位死因 0-14岁年龄组为第1位死因 淹溺(drowning)：又称溺水，是指人淹没于水中，水和水中污泥、杂草等堵塞呼吸道或因反射性喉、气管、支气管痉挛引起通气障碍而窒息，导致机体缺氧和二氧化碳潴留。淹溺定义淹溺定义干性淹溺和湿性淹溺 淡水淹溺和海水淹溺 温水淹溺和冷水淹溺分分 类类病理生理病理生理临床特点可有神志模糊、烦躁可有神志模糊、烦躁剧烈咳嗽剧烈咳嗽,喘憋、呼吸喘憋、呼吸困难，心率慢、血压困难，心率慢、血压降低、皮肤冷、发绀降低、皮肤冷、发绀在喉痉挛期之后，水在喉痉挛期之后，水进入呼吸道、消化道进入呼吸道、消化道,睑面水肿、眼充血、睑面水肿、眼充血、口鼻血性泡沫痰、皮口鼻血性泡沫痰、
22、皮肤冷白、发绀、呼吸肤冷白、发绀、呼吸困难，上腹较膨胀困难，上腹较膨胀。一过性窒息的缺氧一过性窒息的缺氧表现：表现：神志多清醒神志多清醒有呛咳有呛咳呼吸频率加快呼吸频率加快血压增高血压增高胸闷胀不适胸闷胀不适四肢酸痛无力四肢酸痛无力淹溺淹溺1-2min内内淹溺淹溺3-4min内内 淹溺淹溺5min以上以上 神志昏迷，口鼻神志昏迷，口鼻血性分泌物，皮肤血性分泌物，皮肤发绀重，呼吸憋喘发绀重，呼吸憋喘或微弱浅表、不整，或微弱浅表、不整，心音不清，呼吸衰心音不清，呼吸衰竭、心力衰竭，以竭、心力衰竭，以至瞳孔散大、呼吸至瞳孔散大、呼吸心跳停止。心跳停止。临床表现-院前*神志不清，面部浮肿，双眼结膜充血
23、*皮肤粘膜苍白和发绀，四肢厥冷，*血压下降或测不到，*呼吸、心搏微弱甚至停止，*口鼻充满泡沫状液体或污泥、杂草，*腹部可因胃扩张而隆起，*有的甚至合并颅脑及四肢损伤。临床表现-院内在复苏过程中可出现各种心律失常，甚至心室纤颤、心力衰竭和肺水肿。经心肺复苏后，常呛咳、呼吸急促，两肺布满湿啰音。重者可出现脑水肿、肺部感染、急性呼吸窘迫综合征、溶血性贫血、急性肾功能衰竭或播散性血管内凝血等各种并发症。临床表现临床表现淹溺史淹溺史实验室检查实验室检查病情评估病情评估 实验室检查WBC;N RBC、Hb因血液浓缩或稀释情况而不同K、Na、Cl变化X线检查:斑片状浸润，有时典型肺水肿征象诊断要点确切的淹溺
24、史伴或不伴下列症状 面部肿胀、青紫、四肢厥冷、呼吸心跳微弱或停止;口、鼻充满泡沫或泥污,腹部膨隆,胃内充满水呈胃扩张.急 救 护 理救护原则救护原则迅速将病人救离出水迅速将病人救离出水立即恢复有效通气立即恢复有效通气心肺复苏术心肺复苏术根据病情对症处理根据病情对症处理保持头脑清醒采取仰面位,头顶向后,口向上方,呼气宜浅,吸气宜深,使身体浮于水面,等待他人抢救不可将手上举或挣扎会游泳者,因小腿腓肠肌痉挛 若手腕肌肉痉挛现场救护现场救护自救自救一.使淹溺者出水,改善呼吸功能,减少缺氧时间现场救护现场救护他救他救水中救援 二.保持呼吸道通畅现场救护现场救护他救他救三.倒水处理膝顶法肩顶法抱腹法肩背倒
25、立倒水法 注意事项:避免倒水时间过长而延误心肺复苏等措施的进行倒水时注意使淹溺者头胸部保持下垂位,以利积水流出现场救护现场救护他救他救倒倒 水水 法法肩背倒立倒水法肩背倒立倒水法扶膝倒水法扶膝倒水法四.心肺复苏现场救护现场救护他救他救五五.迅速转送医院，途中不得中断救护迅速转送医院，途中不得中断救护 现场救护现场救护他救他救基本原则基本原则:不要从水中移出受伤者不要从水中移出受伤者保持病人背朝上浮起保持病人背朝上浮起等待帮助等待帮助始终保持头颈水平与背始终保持头颈水平与背一致一致在水中保持气道通畅在水中保持气道通畅 头及脊柱损伤淹溺的抢救头及脊柱损伤淹溺的抢救院内救护院内救护迅速将病人安置于抢
26、救室内迅速将病人安置于抢救室内,换下湿衣裤换下湿衣裤,盖被子保暖盖被子保暖维持呼吸功能维持呼吸功能维持循环功能维持循环功能对症治疗对症治疗维持循环功能维持循环功能静脉补液静脉补液 可作可作CVP检监测检监测胸外按压胸外按压 心电监护心电监护室颤处理室颤处理 电除颤或药物除颤电除颤或药物除颤胸内按压胸内按压 必要时必要时纠正血容量纠正血容量海水淹溺海水淹溺:5%GS、血浆静脉输入（、血浆静脉输入（忌盐水忌盐水）淡水淹溺淡水淹溺:2%3%NS、全血或、全血或RBC静脉输入（静脉输入（限制给水限制给水）肺水肿处理肺水肿处理加压吸氧加压吸氧,并用并用40%50%的酒精湿化的酒精湿化;强心强心,利尿利尿
27、;防治脑水肿防治脑水肿防治肺部感染防治肺部感染及时应用保护肝肾功能、促进脑功能恢复的药物及时应用保护肝肾功能、促进脑功能恢复的药物注意其他并发症的处理注意其他并发症的处理护理要点护理要点（1 1）严密观察病人的神志、呼吸频率、深度，判断呼吸困难程度）严密观察病人的神志、呼吸频率、深度，判断呼吸困难程度 （2 2）注意监测尿的颜色、量、性质，准确记录尿量）注意监测尿的颜色、量、性质，准确记录尿量一一.密切观察病情变化密切观察病情变化 护理要点护理要点二二.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅清除异物、吸氧、吸痰清除异物、吸氧、吸痰四.心理护理护理要点护理要点三三.复温护理复温护理 五五.记录记录 淹溺可防范，简单易行，必须防范，淹溺可防范，简单易行，必须防范，注重于防范 掌握好原则 清楚小细节 学会自救 保证自身安全后救人 我们不希望有发挥能力的机会,愿我们所有人永远没有这样的相遇,远离不幸与悲痛。谢谢 谢谢您的倾听是我最大的成就您的倾听是我最大的成就 您的意见是我最大的动力您的意见是我最大的动力
