1、Company Logo历史背景介绍锁骨下静脉穿刺介绍锁骨下静脉穿刺Aubaniac发表监测发表监测CVP文章文章Wilson（USA）发表经验性文章热点热点PICC北京协和医院北京协和医院19521962196371997Company LogoContents适应症适应症1CVP监测技术监测技术2临床护理要点临床护理要点3Company Logo适应症给予药物血流动力学监测肾脏替代治疗、血浆置换适应症外周静脉通路困难容量复苏Company Logo 禁忌症Uncooperative or combative patientsOperator inexperienceCellulitis o
2、ver the vein siteInfection over catheter site Clot in the selected vein 绝对禁忌症不为穿刺而穿刺Company LogoAre you ready？思想思想组织组织设备设备Consent安全信息核查麻醉手术电子病历物品清单物品清单深静脉穿刺包压力套件肝素盐水1%利多卡因无菌手套操作者操作者助手助手Company LogoContents适应症适应症1CVP监测技术监测技术2临床护理要点临床护理要点3穿刺点的选择Company Logo穿刺点的选择v优缺点比较优缺点比较Company Logo优点缺点颈内静脉IJV易于控制出
3、血气胸是少见直接进入SVC气管插管或大脖子难于建立通路敷料难以维持肥胖患者的定位颈动脉穿刺率、血栓形成率比SCV高锁骨下静脉SCV最舒适肥胖病人易定位最低血栓形成率最低导管相关感染率气胸高风险出血部位压迫困难从皮肤到静脉距离长（肥胖）严重的肺部疾病、凝血功能紊乱者禁忌股静脉FV快速、便捷高成功率不干预气管插管气胸0风险难于保持穿刺部位无菌难于监测CVP限制病人活动血栓形成率、感染率比SCV高Company Logo锁骨上路径锁骨下路径前路中路后路低位（CPCR）经股静脉或贵要静脉导管是否能测定CVP尚存争议，颈外静脉置管很困难，不推荐应用。穿刺路径IJVSCVFVR-internal jugu
4、lar vein（中路）（中路）v v IJVIJV起始于颅底，在颈部全程位于胸锁乳突肌锁骨头前缘下面、颈总动脉的前外方，经颈动脉三经颈动脉三角形的顶点下行，角形的顶点下行，在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉入上腔静脉。Company LogoSubclavian veinCompany Logov SCV易于发现，在病人SCV置管比IJV舒适。v 由于SCV跨过第一肋骨，于锁骨内侧1/3直径1-2cm。在此处，SCA位于其前或后。他们伴行至腋窝。v 右侧胸膜顶可延至左侧第一肋骨以上而右侧少见，选择右侧SCV穿刺也避免了损害左侧胸导管的风险。Step-by-Step Procedures
5、GuideC-SOAPIM v Comfort舒适的环境，适当镇静v Sterility全无菌隔离衣，面罩，防护镜，手套和一个额外的无菌单覆盖整个病人v Oxygen充分氧合，FiO2=1.0（COETT）v Airway维持气道通畅v Positiontrendenlendburg体位v IV access便于处理并发症和急救复苏v Monitors包括SpO2、HR、BP、ECG，打开所有参数报警设置。Company LogoCompany LogoRIJV置管流程Seldinger法无菌技术试穿穿刺置管测压确认导管位置上至下颌角内至喉正中线外至上臂外侧下至乳头水平1%利多卡因3ml局麻2
6、ml生理盐水22G针边进针边回抽，直到回流暗红色血液18G针穿刺导入钢丝导入钢丝20cm退针，扩皮置管置管12-15cm连接肝素帽或三通缝合，固定，缝合，固定，消毒，覆盖消毒，覆盖恢复正常体位密切监测五项密切监测五项生命体征生命体征听诊双肺呼吸音，安排CXRRIJV穿刺置管流程NEMJCompany LogoCVP监测电子压力传感器测量法v一次性换能器及生理盐水每日更换一次Company LogoCompany LogoCVP监测流体压力测量法定时冲管，每日更换调节三通，呼气末测压三尖瓣水平三通，标尺确认导管通畅确认导管通畅测压测压零点调节零点调节装置装置波形分析v 正常CVP波形包括3个峰值
7、（a,c,v峰）和2个降支（x和y）。v a峰峰代表动脉收缩，紧跟ECG上的P波。这 表示右心室收缩前的心房收缩。v 随着心房压降低，c峰峰是由三尖瓣的关闭引起。v X段段表示心房压力持续降低。v V峰峰代表心室收缩过程中的心房事件被动心房充盈 出现在ECG上的T波之后。v 当心房压足够时，三尖瓣开放，产生y段段。然后周而复始。Company LogoCompany Logo测定结果的解释右心室充盈压静脉内壁压（即静脉内血容量）静脉外壁压（即静脉收缩压和张力）静脉毛细血管压影响因素：血容量、静脉张力、右心功能影响因素：血容量、静脉张力、右心功能 CVP升高：高血容量、血管收缩、心功能降低、心包
8、填塞、PAH、PEEP、CVP降低：低血容量、血管扩张 CVP可结合心排血量（CO）分析 如果无法测定CO，在容量负荷试验前后监测CVP和MAP变化，能改进对对血流动力学的判断测定结果的解释：CVP+MAP=?CVP+MAP=?MAP60-100CVP4-12意义处理原则低低血容量不足，CO减少补液低正常CO减少、容量血管收缩、血容量不足或充足强心，补液试验低高心功能不全、CO减少、血容量过多，APE？强心、利尿、限制补液，氧疗、纠酸，谨慎扩管正常低血容量轻度不足适当补液正常高容量血管收缩，PAH？扩管 补液实验取0.9%氯化钠注射液250ml，于510分钟内静脉注入。如MAP升高而CVP不变
9、，提示血容量不足。如MAP不变而CVP增高则提示心功能不全。Company LogoCompany Logo注意事项HeadEyeHand零点调节零点调节平卧（三尖瓣水平）侧卧？导管尖端位置导管尖端位置动脉？软组织？检测测压管道系统检测测压管道系统无凝血无空气Valsalva动作动作严格无菌操作严格无菌操作体位与局部解剖体位与局部解剖PAH CHFICP20cmH2ODYSNEACompany LogoContents适应症适应症1CVP监测技术监测技术2临床护理要点临床护理要点3Company Logo护理要点1监测和记录并观察CVP变化趋势2确保所有流程是符合无菌技术规程的3监测和防治并发
10、症Company Logo常见并发症出血和血肿其他感染（感染（CRI）发生率：2.5%-10%注意无菌操作注意无菌操作加强术后护理加强术后护理误穿动脉所致（血小板 50K和INR 1.5）局部压迫局部压迫纠正凝血功能紊乱纠正凝血功能紊乱气栓、血栓气胸、血胸心律失常心包压塞神经损伤导管脱出、扭曲、导管脱出、扭曲、断裂和堵塞断裂和堵塞熟悉局部解剖熟悉局部解剖严格操作规程严格操作规程加强导管护理加强导管护理并发症荟萃分析并发症IJV穿刺插管（%）SCV插管（%）数据库15人报告9973例67人报告17326例穿刺失败部位错误血栓形成栓塞静脉炎败血症动脉损伤气胸液胸死亡1.760.85 000.010
11、.010.610.050.0505.65.50.240.030.10.341.391.01.00.13Company Logo穿刺部位的换药v 中心静脉置管部位更换敷料间隔时间与感染率有密切关系，建议72 h更换1次敷料，在ICU可24 h更换1次。v 但有渗血及敷料污染应及时换药，患者出汗多、敷料松动须及时换药。v v 步骤：由四周向中心揭开贴膜，再自下向上拆除敷料，检查穿刺点有无渗出、红肿，再次洗手。皮肤消毒三次，要求消毒直径达到12cm，待消毒液干后贴好新的敷料和贴膜。v Company Logo导管堵塞：血栓48%+非血栓52%输液前确定导管在静脉内：输液前回抽见回血方可输液，若无回血
12、，严禁加压推注 正确封管 维持静脉输液速度5ml/h 使用深静脉管道输血、营养液、高浓度液体之后要用20ml生理盐水脉冲式冲管1次 24小时持续输液，必须保证每日冲管1次 管道留置期间患者剧烈咳嗽、入厕或进食后确认管道是否继续保持通畅 一旦确认导管内血液凝固，可试行溶栓。当输液系统通畅性降低，而用含生理盐水的注射器能在静脉导管接口处顺利回抽静脉血时，应立即更换输液Company Logo肝素封管液的配置与使用 出血倾向的患者禁用肝素盐水封管，应用生理盐水q8h封管1次 体外循环术后患者肝素液浓度要低 血液高凝状态，有人主张用250 U/ml肝素15-20 ml封管 对于凝血机制正常者使用10-
13、100 U/ml肝素盐水封管是安全的。SASHS生理盐水10mlA给药S生理盐水10mlH稀释肝素液（100 U/ml）剂量：3-5 ml/dose，q12h，正压封管。Company Logo深静脉血栓（DVT）？v 观察患者侧肢体、颈部、锁骨皮肤有无肿胀疼痛、紫绀、皮温降低、肢体感觉、功能障碍或肩周不适。怀疑患者有深静脉血栓形成立即和医生协商，请血管科会诊，常规血管B超（必要时血管造影，金标准）及时诊断处理。v 处理措施：拔管处理措施：拔管制动制动溶栓溶栓抗凝抗凝v 尿激酶对35天的新鲜血栓效果较好。25万U+NS100ml快速静滴bid，两周。PT延长超过5秒时停用。Company Lo
14、goCompany Logo空气栓塞Valsalva动作动作中心静脉导管的留置时间 IJV和SCV置管5d后，发生局部感染的危险增加（金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌）。但没有必要在置管后的5-7d常规更换导管。但如果 发生无法解释的发热或中性粒细胞增高无法解释的发热或中性粒细胞增高，通过导丝更换导管即可。然而，如果穿刺部位出现蜂窝织炎或血培养阳性时，则必须拔管，在其他位置重新置管。由于FV置管容易受排泄物的污染感染率高，留置时间以不超过72 h为宜。需长期输液而又血管条件允许的病人可以考虑留置经外周静脉中心静脉置管（PICC），留置时间可达1年。Company Logo拔管v 拔管方法拔管方法病
15、人仰卧手臂低于心脏，胳膊下置一止血带，穿刺点局部消毒，从穿刺点部位轻轻缓慢拔出导管，每次510cm，观察导管有无损伤或断裂。拔管后让患者休息至少30分钟。注意观察患者有无不适症状。v 防治局部血肿防治局部血肿拔除导管后，按压穿刺点5min以上。v 防治感染和防治感染和/或空气栓塞或空气栓塞局部用碘酒、酒精消毒，覆盖无菌油纱或抗生素软膏封闭皮肤创口，再用敷料封闭式固定。Company LogoCompany Logo小结麻醉手术电子病历麻醉手术电子病历ContraindicationsConsentCVP测量测量Seldinger法置管法置管穿刺定位穿刺定位监测和防治并发症监测和防治并发症导管护理导管护理监测监测IndicationsLOGOThank you！
