1、监测和护理（优选）监测和护理PICCO:脉波指示剂连续心排血量监测 如何实施如何实施PICCO的校正的校正5PICCO导管的护理导管的护理6PICCO何为何为PICCO？PICCOPICCOpulseindicatorcontinuouscardiacoutput/Pulseindexcontinuouscardiacoutput脉波指示剂连续心排血量监测脉波指示剂连续心排血量监测可相对全面的反映血流动力学参数与心脏可相对全面的反映血流动力学参数与心脏收缩功能的变化收缩功能的变化PICCOPICCO的优点的优点损伤小，只需建立一条中心静脉导管和一条动脉同路，无需损伤小，只需建立一条中心静脉导管
2、和一条动脉同路，无需使用右心导管，更为安全，尤其适合儿科患者；使用右心导管，更为安全，尤其适合儿科患者；各类参数更为直观，无需加以推测解释；各类参数更为直观，无需加以推测解释；可实时测量心排出量，使治疗更为及时；可实时测量心排出量，使治疗更为及时；导管放置过程简便，无需行胸部导管放置过程简便，无需行胸部X线定位，容易确定血管容线定位，容易确定血管容积基线，避免了仅凭积基线，避免了仅凭X线胸片来判断是否存在肺水肿引起的线胸片来判断是否存在肺水肿引起的争论；争论；使用简便，结果受人为因素干扰少；使用简便，结果受人为因素干扰少；导管留置可达导管留置可达10天天PICCO原理原理PICCO 置入置入1
3、根中心静脉导管和根中心静脉导管和1根股动脉导管，用温度根股动脉导管，用温度指示剂注入中心静脉后，分布于胸腔内各个腔室指示剂注入中心静脉后，分布于胸腔内各个腔室 根据股动脉导管根据股动脉导管,可连续监测动脉压力，同时监测可连续监测动脉压力，同时监测仪通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的仪通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量心输出量(PCCO)。动脉导管带有特殊的温度探头，用于测定注射大动脉导管带有特殊的温度探头，用于测定注射大动脉的温度变化。测得温度衰减曲线，即可得出各动脉的温度变化。测得温度衰减曲线，即可得出各个腔室容量的分布情况个腔室容量的分布情况三通管及换能器接头用无菌
4、治疗巾包好，8 h更换1次；导管放置过程简便，无需行胸部X线定位，容易确定血管容积基线，避免了仅凭X线胸片来判断是否存在肺水肿引起的争论；一般PICCO导管留置时间可达10 d，若病人出现高热、寒战，应立即拔除导管，并留导管尖端做细菌培养。25*GEDV 28.ITBV=PBV+GEDV8并伴有微循环障碍时为心源性休克ITBV=1.指示剂的量是根据患者的体重和胸腔内液体量以及测量提示进行选择，一般为10-15ml，4S内匀速注入，注射完之后要关闭装有注射液的注射器的旋阀等待测量结果出现之后方可触摸或移动患者导管。25*全心舒张末期容积PICCO:脉波指示剂连续心排血量监测Vi =注射液容积限制
5、翻身，翻身时应保持置入侧下肢与身体成一直线，且翻身不宜超过40(GEDI)625可实时测量心排出量，使治疗更为及时；MTt:平均传输时间（Mean Transit time）K =校正系数，与体重、血温和注射液温度相关8并伴有微循环障碍时为心源性休克Vall=V1+V2+V3+V4+V5 =MTt x COPICCO 测量开始，从中心静脉注入一定量温度指测量开始，从中心静脉注入一定量温度指示剂示剂(冰盐水冰盐水2-15)，经过上腔静脉，经过上腔静脉右心右心房房右心室右心室肺动脉肺动脉血管外肺水血管外肺水肺静肺静脉脉 左心房左心房左心室左心室升主动脉升主动脉腹主动腹主动脉脉股动脉股动脉PICCO
6、 导管接收端导管接收端弹丸注弹丸注射射 肺肺PiCCO 导管导管 如：股动脉 经肺热稀释技术需要在中心静脉经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水注射冷盐水(8(8C)C)或室温盐水或室温盐水(24(3.0700850700700850700850ELWI*(ml/kg)GEDI(ml/m2)or ITBI(ml/m2)CFI(1/min)or GEF(%)101010101010V+V+!V+!V+CatCatOK!V-700850700-800850-10004.5255.5304.525 700-800 850-1000Cat5.530700850 700-800 850-1000 700
7、-800 850-1000 10 10 10 10V-V+=volume loading(!=cautiously)V-=volume contractionCat=catecholamine/cardiovascular agents*SVV only applicable in ventilated patients without cardiac arrhythmia700850 10Optimise to SVV*(%)101010RESULTSTARGETTHERAPY1.2.Without guarantee10101010*not available in the USA(p 6
8、3)PICCO影响影响PICCO的因素？的因素？影响PICCO的因素？影响影响PICCO监测监测因素因素导管放置导管放置不正确不正确每次进行动脉每次进行动脉压修正后，压修正后，未通过热稀释未通过热稀释测量方法对动测量方法对动脉轮廓分析法脉轮廓分析法重新校正重新校正感受器或接头感受器或接头链接不紧密，链接不紧密，电磁干扰等电磁干扰等患者病情变化：患者病情变化：当患者发生心当患者发生心律失常，主动律失常，主动脉瘤，大动脉脉瘤，大动脉炎，动脉狭窄，炎，动脉狭窄，肢体有栓塞，肢体有栓塞，都会导致特殊都会导致特殊的动脉波形或的动脉波形或波形改变而使波形改变而使CCO不准不准PICCO如何实施如何实施PI
9、CCO的校正的校正经肺热稀释测量：心输出量5l/min）是评价心脏收缩功能的特有参数，是由每博量与全心舒张期末期容积通过公式计算，能反映左心室收缩功能=PTVPICCO重要数值正常值25*全心舒张末期容积PICCO:脉波指示剂连续心排血量监测(GEDI)625*SVV only applicable in ventilated patients without cardiac arrhythmia如何分析PICCO数据如何分析PICCO数据连续心输出量：PCCO患者病情变化：当患者发生心律失常，主动脉瘤，大动脉炎，动脉狭窄，肢体有栓塞，都会导致特殊的动脉波形或波形改变而使CCO不准PICCO重
10、要数值正常值全心舒张末期容积（680-800ml/）动脉导管拔除后按压15 min30 min加压包扎，予1.校正方法PiCCO技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合，用于进一步的测量血液动力监测和容量管理，并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管：SVRI1200 1800 dyn*s*cm-5*PICCOPICCO监测的监测的校正校正校正时机校正时机为保证准确的监测，推为保证准确的监测，推荐每荐每8小时用热稀释测小时用热稀释测定一次定一次CCO校正，每校正，每次校正注次校正注35次冰盐次冰盐水，当患者有病情变化水，当患者有病情变化时，例如，休克患者复时，例如，休克患者复苏期，要每小时
11、监测一苏期，要每小时监测一次次ITBV（胸内血容量（胸内血容量），机械通气患者，如），机械通气患者，如果通气没有变化而心博果通气没有变化而心博变化量增加变化量增加10%和全和全身血管阻力变化超过身血管阻力变化超过20%时，均需重新校时，均需重新校正正校正方法校正方法校正时机校正时机 校正方法校正方法指示剂的量是根据患者指示剂的量是根据患者的体重和胸腔内液体量的体重和胸腔内液体量以及测量提示进行选择，以及测量提示进行选择，一般为一般为10-15ml，4S内内匀速注入，注射完之后匀速注入，注射完之后要关闭装有注射液的注要关闭装有注射液的注射器的旋阀等待测量结射器的旋阀等待测量结果出现之后方可触摸或
12、果出现之后方可触摸或移动患者导管。校正首移动患者导管。校正首次测量之前需暂停中心次测量之前需暂停中心静脉输液静脉输液30S以上以上PICCOPICCO导管的护理导管的护理PICCOPICCO仪定标采用的是仪定标采用的是“热稀释热稀释”法，一般为法，一般为8 h 1次；次；应注意：每次应注意：每次PICCO定标至少定标至少3次以上；次以上；定标的液体一般为冰盐水定标的液体一般为冰盐水(要求与血液温度相差要求与血液温度相差12)10 mL15 mL，亦有研究表明常温下盐水和冰盐水这，亦有研究表明常温下盐水和冰盐水这两种指示剂结果相差不大；两种指示剂结果相差不大；4 s内匀速注入；内匀速注入；定标首
13、次测量前需暂停中心静脉输液定标首次测量前需暂停中心静脉输液30 s以上；以上；心律失常、主动脉瘤、主动脉狭窄、动脉栓塞等心律失常、主动脉瘤、主动脉狭窄、动脉栓塞等会出现特殊的动脉波形导致测量的不准确，应及时汇报医生会出现特殊的动脉波形导致测量的不准确，应及时汇报医生并做好记录。并做好记录。PICCO保证保证PICCO导管的连接通畅，避免打折、扭曲，并予妥善导管的连接通畅，避免打折、扭曲，并予妥善固定；固定；导管内无血液反流，保证持续压力袋的压力维持在导管内无血液反流，保证持续压力袋的压力维持在300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，并予肝素盐水以上，并予肝素盐水(0.95氯化
14、钠氯化钠500 mL+肝素液肝素液0.5 mL),30 min60 min冲洗冲洗1次，次，如导管内有凝血而发生部分堵塞而导致波形异常时，应及时如导管内有凝血而发生部分堵塞而导致波形异常时，应及时抽出血块加以疏通；抽出血块加以疏通；冲洗管道时严防空气进入；冲洗管道时严防空气进入；动脉栓塞。动脉栓塞。PICCO严格遵守无菌操作；严格遵守无菌操作；病人动脉导管置入处每日用碘伏消毒，每两天更换敷贴，病人动脉导管置入处每日用碘伏消毒，每两天更换敷贴，如有污染，渗血及时更换；如有污染，渗血及时更换；三通管及换能器接头用无菌治疗巾包好，三通管及换能器接头用无菌治疗巾包好，8 h更换更换1次；次；观察穿刺处
15、有无红肿、渗血；观察穿刺处有无红肿、渗血；遵医嘱予抗生素抗感染；遵医嘱予抗生素抗感染；一般一般PICCO导管留置时间可达导管留置时间可达10 d，若病人出现高热、寒，若病人出现高热、寒战，应立即拔除导管，并留导管尖端做细菌培养。战，应立即拔除导管，并留导管尖端做细菌培养。PICCO 密切观察病人术肢足背动脉搏动，皮肤温度及血液供应情密切观察病人术肢足背动脉搏动，皮肤温度及血液供应情况况测量腿围，观察有无肢体肿胀和静脉回流受阻，以尽早发测量腿围，观察有无肢体肿胀和静脉回流受阻，以尽早发现下肢有无缺血情况现下肢有无缺血情况一旦发现病人术肢足背动脉搏动较弱、皮肤温度明显低于一旦发现病人术肢足背动脉搏
16、动较弱、皮肤温度明显低于另一侧者，立即采取保温、被动活动肢体等措施另一侧者，立即采取保温、被动活动肢体等措施 PICCO拔拔管管护护理理 病人病情稳定，血流动力学各项指标正常，可考虑拔管。病人病情稳定，血流动力学各项指标正常，可考虑拔管。动脉导管拔除后按压动脉导管拔除后按压15 min30 min加压包扎，予加压包扎，予1.0 kg1.5 kg砂袋压迫砂袋压迫6 h8 h，同时观察肢体温度、颜色及足背，同时观察肢体温度、颜色及足背动脉搏动情况。动脉搏动情况。PICCO基基础础护护理理保持病室整洁，温度、湿度适宜，定时通风、消毒。保持病室整洁，温度、湿度适宜，定时通风、消毒。做做好生活护理，保证
17、病人皮肤及床单的清洁、干净。股动脉好生活护理，保证病人皮肤及床单的清洁、干净。股动脉导管置入侧肢体制动，保持伸直，严禁弯曲，必要时予约束导管置入侧肢体制动，保持伸直，严禁弯曲，必要时予约束带保护性应用带保护性应用限制翻身，翻身时应保持置入侧下肢与身体成一直线，且限制翻身，翻身时应保持置入侧下肢与身体成一直线，且翻身不宜超过翻身不宜超过40予营养支持，适当按摩肢体，进行被动活动，应用气垫床予营养支持，适当按摩肢体，进行被动活动，应用气垫床以预防压疮。以预防压疮。PICCO心心理理护护理理病人在监护室中，由于角色的转换与社会生活脱离时间较长，病人在监护室中，由于角色的转换与社会生活脱离时间较长，病
18、人迫切希望尽早康复，加之重症监护室一般限制家病人迫切希望尽早康复，加之重症监护室一般限制家属探视及陪护，陌生的环境、疾病的痛苦，生活不能自理，属探视及陪护，陌生的环境、疾病的痛苦，生活不能自理，病人极易产生焦虑、易怒情绪，不配合治疗。这一方面需病人极易产生焦虑、易怒情绪，不配合治疗。这一方面需要护理人员以娴熟的技术、高度的责任心、耐心的服务增要护理人员以娴熟的技术、高度的责任心、耐心的服务增强病人的安全感、归属感强病人的安全感、归属感;另一方面，做好与病人家属的沟通，另一方面，做好与病人家属的沟通，进行必要的病情介绍，进而影响病人的情绪，使病人进行必要的病情介绍，进而影响病人的情绪，使病人以良好的心态对待疾病，积极配合各项治疗和护理。以良好的心态对待疾病，积极配合各项治疗和护理。
