1、社区护理导论社区护理导论 第六章第六章 社区居民健康档案社区居民健康档案管理管理 第一节 建立居民健康档案的 意义和要求概念概念1、居民健康档案：是卫生服务中心不可缺少的工具。是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进）过程的规范、科学记录。2、健康档案：是以个人健康为核心，动态测量和收集生命过程的各种健康相关信息，满足居民个人和健康管理需要建立的健康信息资源库。居民健康档案内容o1、个人健康档案o2、家庭健康档案o3、社区健康档案一、建立居民健康档案的意义：一、建立居民健康档案的意义：o1、有利于了解、交流、决策；o2、有助于规范、回顾、发展；o3、有助于评价、健康 问题；o4、有助于制定
2、、利用、提高；o5、有用于评价、处理 依据；o6、可作为收集 健康 信息；o7、是教学科研 参考 资料。二、居民健康档案的基本要求二、居民健康档案的基本要求o（一）资料的真实性（一）资料的真实性o（二）资料的科学性（二）资料的科学性o（三）资料的完整性（三）资料的完整性o（四）资料的连续性（四）资料的连续性o（五）资料的可用性（五）资料的可用性 第二节第二节 个人健康档案个人健康档案o概念：概念：o 是指一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的是指一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总结。各项卫生服务记录的总结。一、
3、以问题为导向的健康问题记录一、以问题为导向的健康问题记录 （POMR)POMR)o（一）基本资料（一）基本资料o（二）健康问题目录（二）健康问题目录o（三）问题描述：（三）问题描述：SOAPSOAP记录形式记录形式o（四）病情流程表（四）病情流程表o（五）转会诊记录（五）转会诊记录（一）基本资料（一）基本资料o（1 1）个人人口学资料）个人人口学资料o（2 2）健康行为资料）健康行为资料o（3 3）临床资料）临床资料（二）健康问题目录（二）健康问题目录o1 1、主要问题目录：是指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健康的疾病或生活事件、主要问题目录：是指过去影响了、现在正在影响或将来还会
4、影响个人健康的疾病或生活事件等。如：慢性生理、心理疾患、手术、社会或家庭问题（如丧偶、失业）、行为问题、异常的体等。如：慢性生理、心理疾患、手术、社会或家庭问题（如丧偶、失业）、行为问题、异常的体征或实验室检查结果，难以解释的症状或反常态度、健康危害因素。征或实验室检查结果，难以解释的症状或反常态度、健康危害因素。o2 2、暂时性、暂时性/自限性问题目录：指急性或短期问题。自限性问题目录：指急性或短期问题。（三）问题描述（三）问题描述o问题描述又称为接诊记录，是每次病人就诊内容的详细资料记录。问题描述又称为接诊记录，是每次病人就诊内容的详细资料记录。o常用常用SOAP的形式对就诊问题进行描述。
5、的形式对就诊问题进行描述。SOAP含有oS S（subjective data):subjective data):代表主观代表主观o 资料。资料。o 是由病人或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、病人的主观感觉、疾病史、家族是由病人或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、病人的主观感觉、疾病史、家族史和社会生活史等。史和社会生活史等。o SOAPoO(objiecticve)O(objiecticve)代表客观资料代表客观资料o 这是问题描述中最重要的一部分。包括体检所见、实验室检查结果、心理行为测量这是问题描述中最重要的一部分。包括体检所见、实验室检查结果、心理行为测量以及医生观察到的病人的态度
6、、行为。以及医生观察到的病人的态度、行为。SOAPoA(assessment)A(assessment)代表健康问题评估。代表健康问题评估。o 这是问题描述中最重要的一部分。完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度这是问题描述中最重要的一部分。完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等。及预后等。SOAPoP(plan)P(plan)代表处理计划。代表处理计划。o 处理计划是针对问题而提出的，体现以病人为中心、预防为导向以及生物处理计划是针对问题而提出的，体现以病人为中心、预防为导向以及生物-心理心理-社会医学社会医学模式为全方位考虑。模式为全方位考虑。o 内容：诊断计划、治疗计划、
7、及其病人的各项健康指导。内容：诊断计划、治疗计划、及其病人的各项健康指导。（四）病情流程表（四）病情流程表 （随访记录表（随访记录表）o 是针对某一主要健康问题的进展情况进行跟踪的动态记录，多用于慢性病人的病情是针对某一主要健康问题的进展情况进行跟踪的动态记录，多用于慢性病人的病情记录。记录。o 内容：一般事先设定好的，包括症状、体征、实验室检查、用药、转归、转会诊结内容：一般事先设定好的，包括症状、体征、实验室检查、用药、转归、转会诊结果等。果等。二、预防为导向的记录二、预防为导向的记录o1、免疫接种o2、周期性健康检查o3、儿童生长与发育评价o4、病人教育o5、危险因素筛查及评价o6、服务
8、记录表周期性健康体检意义：周期性健康体检意义：o1 1、早发现、早发现o2 2、终生性、终生性o2 2、针对性、针对性o3 3、科学性、科学性 第三节 家庭健康档案o一、家庭基本资料o二、家系图o三、家庭主要问题目录及描述o四、家庭成员健康记录o五、家庭生活周期维护记录第三节第三节 家庭健康档案家庭健康档案二、家系图二、家系图 是以绘图的方式来描述家庭结构、医疗史、家庭成员疾病间的遗传联系、家庭关系及是以绘图的方式来描述家庭结构、医疗史、家庭成员疾病间的遗传联系、家庭关系及家庭重要事件等，他可以使医生快速地掌握大量信息，评价家庭成员的健康状况、家庭生家庭重要事件等，他可以使医生快速地掌握大量信
9、息，评价家庭成员的健康状况、家庭生活周期、家庭功能以及家庭资源等资料的最好工具。活周期、家庭功能以及家庭资源等资料的最好工具。绘制家系图应遵循原则绘制家系图应遵循原则o1 1、符号简单、符号简单o2 2、首诊人始、首诊人始o3 3、三代以上、三代以上o4 4、分级清晰（长左、幼右、男左、女右）、分级清晰（长左、幼右、男左、女右）o5 5、注明情况（姓名、出生、大事件、遗传病、慢性病）、注明情况（姓名、出生、大事件、遗传病、慢性病）o6 6、虚线同住、虚线同住o7 7、绘制随机、绘制随机第四节第四节 社区健康档案（了解）社区健康档案（了解）资料来源o1 1、健康档案记录、健康档案记录o2 2、社
10、区出生登记资料、社区出生登记资料o3 3、横断面调查资料、横断面调查资料o4 4、环境监测记录、环境监测记录第五节第五节 健康档案的管理健康档案的管理o一、建立和使用的基本程序一、建立和使用的基本程序o二、健康档案的保管和存放二、健康档案的保管和存放o三、健康档案的使用三、健康档案的使用o四、健康档案的利用四、健康档案的利用o五、健康档案的计算机管理五、健康档案的计算机管理健康档案的管理的目的健康档案的管理的目的o1、为病人提供良好的照顾和相 关信息并记新医疗信息。o2、满足法律要求o3、负有医疗品质的功能建立和使用程序：o首先：将服务对象分俩大类首先：将服务对象分俩大类o其次：确定建档对象和方式其次：确定建档对象和方式o第三：建立居民个人健康档案第三：建立居民个人健康档案o第四：发放健康档案信息卡第四：发放健康档案信息卡o第五：建立家庭健康档案第五：建立家庭健康档案谢谢！
