1、 n高高 热热 n昏昏 迷迷 n抽抽 搐搐n呼呼 吸吸 困困 难难n出出 血血n急急 性性 胸胸 痛痛第一节第一节 高高n体温：体温：恒定的体温是大脑皮质和丘脑下部体温调节中枢有效控制的结果。正常人一日内体温波动不超过1。n口腔温度为36.3-37.2n腋窝温度较口腔低0.5n直肠内温度较口腔0.5 第一节第一节 高高n高热定义：高热定义：在某种情况下，体温中枢兴奋或功能紊乱或产热过多、散热过少，致使体温高出正常范围。n发热分度：发热分度：低热 37.338.0 中等度热 38.039.0 高热 39.040.0 超高热 41.0 高高一、病因及发病机制一、病因及发病机制 n能引起人体发热的物
2、质，通称为致热原。致热原大致可分为三种：n内源性致热原：又称白细胞致热原，是主要的致热物质。n外源性致热原n类固醇致热原 高高n病毒感染n细菌感染n真菌感染n其他寄生虫、支原体、螺旋体、立克次体 高高非感染性发热变态反应 高高体温调节中枢功能异常体温调节中枢功能异常内分泌与代谢疾病内分泌与代谢疾病 产热量异常增多产热量异常增多 高高二、病情评估与鉴别二、病情评估与鉴别（一）病史：收集病史（找原因及诱因）（一）病史：收集病史（找原因及诱因）n有何诱因，n起病缓急（，发热程度，每日温差波动在多少。n发热持续及间歇的时间（n退热的方式、幅度。n流行病学资料发病地区，季节，接触史。高高（二）临床表现（
3、二）临床表现1.1.热型（以口腔温度为例）热型（以口腔温度为例）（）稽留热：（）稽留热：nT 39-40 波动波动1 n见于肺炎、伤寒、斑疹伤寒、粟粒型肺结核、钩端螺旋体病。（）弛张热：（）弛张热：nT39 波动波动 2 n见于败血症、脓毒血症、风湿热、心内膜炎等。（）间歇热：（）间歇热：n高热与无热交替出现高热与无热交替出现n常见于疟疾、回归热、肾盂肾炎和淋巴瘤等。高高（二）临床表现（二）临床表现1.1.热型热型（）波状热：（）波状热：逐渐上升、下降，反复多次逐渐上升、下降，反复多次n常见于布鲁菌病。（）回归热：（）回归热：n急骤上升、下降，规律性交替急骤上升、下降，规律性交替n常见于回归热
4、、霍奇金病、周期热等。（）不规则热：（）不规则热：n无规律无规律n可见于结核病、支气管肺炎、癌性发热。2.2.伴随症状伴随症状（1 1）头痛、呕吐或昏迷：）头痛、呕吐或昏迷：可见于乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、脑型疟疾、脑溢血、蛛网膜下腔出血、中毒性痢疾。（2 2）寒战：）寒战：见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、急性溶血性疾病、急性胆囊炎等。（3 3）关）关节痛：节痛：常见于风湿热、结核病、结缔组织病。（4 4）淋巴结肝脾肿大：）淋巴结肝脾肿大：可见于血液病、癌肿、传染病。（5 5）尿痛、尿急、尿频：）尿痛、尿急、尿频：常见于尿路感染。（6 6）咳嗽、咯痰、胸痛：）咳嗽、咯痰、胸痛：常见于呼吸系疾病
5、如上感、支气管炎、肺炎、胸膜炎、肺结核等。2.2.伴随症状伴随症状（）恶心、呕吐、腹痛、腹泻：（）恶心、呕吐、腹痛、腹泻：常见于急性胃肠炎、细菌性疾病等。（）出血现象：（）出血现象：可见于流行性出血热、钩端螺旋体病、急性白血病、急性 再生障碍性贫血、败血症、重症麻疹及病毒性肝炎等。（）结合膜充血：（）结合膜充血：常见于咽结膜热、流行性出血热、斑疹伤寒、恙虫病、钩端螺旋体病等。（）口唇疱疹：（）口唇疱疹：常见于风疹、水痘、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、大叶性肺炎等。（）咽痛：（）咽痛：可见于白喉、急性扁桃体炎、急性咽峡炎、急性喉炎。（三）辅助检查（三）辅助检查 三、救护措施三、救护措施三、救护措施
6、三、救护措施三、救护措施三、救护措施1.卧床，安静休息，注意水盐代谢，补足水分，预防脱水和水电解质紊乱。2.补充能量，保证充足易消化的营养食物。3.物理降温n体温超过体温超过3939时：时：n冰袋冷敷每10-15分钟更换1次n体温超过体温超过39.539.5时：时：n30-39温水擦浴n50乙醇擦胸、背和颈部3.物理降温n体温超过体温超过39.539.5时：时：n1冷盐水灌肠。婴儿每次100-300m1，儿童500m1。3.物理降温：三、救护措施三、救护措施4.注意对高热患者体温的监测，每4小时测体温1次，待体温恢复正常3日后，可减为每日1次。5.服阿司匹林0.5mg次，或服银翘散、柴胡汤。6
7、.预防并发症，做好口腔护理、皮肤护理，三、救护措施三、救护措施7、对因处理：对因处理：细菌感染合理应用抗生素 输液反应停止输液 甲状腺功能亢进危象抗甲状腺药n诊断性治疗：用药有指征，停药有根据n原因不明发热：加强观察检查，支持疗法 第二节第二节 昏昏 迷迷n相关概念相关概念n意识：机体对自身及外界环境感知并能作出正确反应的状态。意识反应意识反应n 机体处于唤醒状态，至少表现有下列四项功能之一机体处于唤醒状态，至少表现有下列四项功能之一 言语应答言语应答眼球的定向运动眼球的定向运动遵嘱运动遵嘱运动去除疼痛去除疼痛Hello抬手抬手昏迷（昏迷（comacoma）的概念）的概念 是机体的无意识反应，
8、不能表现有意识反应中所定义的功能是机体的无意识反应，不能表现有意识反应中所定义的功能 是严重的意识障碍，是高级神经活动的高度抑制状态，其主要特征为随意运动丧失，对外界刺是严重的意识障碍，是高级神经活动的高度抑制状态，其主要特征为随意运动丧失，对外界刺激失去正常反应并出现病理反射活动。激失去正常反应并出现病理反射活动。昏迷程度的临床分级昏迷程度的临床分级n浅昏迷：浅昏迷：意识不清晰，对外界刺激无任何主动反应，仅在疼痛刺激时才有防御反应，有时会发出含混不清的、无目的的喊叫，无任何思维内容，整天闭目似睡眠状，反射无何变化，咳嗽、吞咽、喷嚏、角膜等脑干反射均存在；n中等昏迷：中等昏迷：意识严重不清晰，
9、对外界刺激无反应，疼痛刺激也不能引起防御反应，无思维内容，不喊叫，吞咽和咳嗽反射迟钝，键反射减弱往往出现病理反射；n深昏迷：深昏迷：最严重的意识障碍，一切反射包括键反射和脑干反射均消失，肌张力低下，有时病理反射也消失，个别患者出现去大脑或去皮层强直。昏昏 迷迷一、病因一、病因1.全身各种躯体疾病：如肝脏疾病、肾脏疾病、肺部疾病、心脏疾病、内分泌疾病及各种原因所致的水与电解质紊乱等。2.感染中毒性疾病：如败血病、伤寒、中毒性痢疾及各种药物中毒及一氧化碳中毒等。3.脑器质性疾病：如颅脑外伤、颅脑肿瘤、脑寄生虫病、脑变性疾病、脑血管疾病、癫痈发作等。4.急性发作的各种功能性疾病：如急性心因性反应、癔
10、症、急性精神分裂症及情感性障碍等。昏昏 迷迷二、病情评估与鉴别二、病情评估与鉴别（一）病史：（一）病史：重点了解1、昏迷的发病过程，起病缓急，昏迷的时间，伴随症状；2、昏迷是首发症状还是某些疾病发展过程中逐渐发生的，若为后者则昏迷以前必定有各种其他征象以助病因确定；3、有否损伤或其他意外事故，4、有否服用毒物，或接触剧毒化学药物、一氧化碳中毒等；5、以往有否癫痫、高血压病，严重的心脏、肝脏、肾脏、肺脏、糖尿病等病史。（二）临床表现（二）临床表现n体温：体温：n升高升高 感染、中暑、抗胆碱能药物中毒感染、中暑、抗胆碱能药物中毒n过低过低休克、低血糖、巴比妥类药物中毒、冻伤休克、低血糖、巴比妥类药
11、物中毒、冻伤n脉搏：脉搏：n变慢变慢颅内压增高、心肌梗死、房室传导阻滞颅内压增高、心肌梗死、房室传导阻滞n增快增快心脏异位节律、发热、心衰心脏异位节律、发热、心衰n呼吸：呼吸：n深大深大糖尿病、尿毒症、败血症、严重缺氧等糖尿病、尿毒症、败血症、严重缺氧等n减弱减弱肺功能不全、镇静剂中毒肺功能不全、镇静剂中毒n呼吸异常伴气味异常呼吸异常伴气味异常糖尿病呈烂苹果味，尿毒症呈氨气味，肝昏迷呈腐臭味，有机磷中毒呈大蒜糖尿病呈烂苹果味，尿毒症呈氨气味，肝昏迷呈腐臭味，有机磷中毒呈大蒜味，酒精中毒呈乙醇味味，酒精中毒呈乙醇味n血压：血压：n升高升高脑出血、高血压脑病、颅内压增高脑出血、高血压脑病、颅内压增
12、高n降低降低休克、心肌梗死、安眠镇静剂中毒休克、心肌梗死、安眠镇静剂中毒n皮肤：紫绀皮肤：紫绀缺氧缺氧n樱桃红色樱桃红色一氧化碳中毒一氧化碳中毒n瘀点瘀点败血症、流行性脑膜炎败血症、流行性脑膜炎n休克休克皮肤湿冷皮肤湿冷n其他：耳、鼻、眼结膜、眼底、运动功能、脑膜刺激征其他：耳、鼻、眼结膜、眼底、运动功能、脑膜刺激征n 瞳孔瞳孔观察形状、大小、对光反射观察形状、大小、对光反射n瞳孔：瞳孔：（1）双侧散大）双侧散大濒死状态、脑缺氧、阿托品类濒死状态、脑缺氧、阿托品类n 药物、一氧化碳中毒药物、一氧化碳中毒（2）双侧缩小）双侧缩小脑桥出血、吗啡类、巴比妥类、脑桥出血、吗啡类、巴比妥类、n 有机磷类
13、农药中毒有机磷类农药中毒（3）一侧散大）一侧散大动眼神经麻痹、大脑钩回疝动眼神经麻痹、大脑钩回疝（4）一侧缩小）一侧缩小大脑钩回疝早期、颈交感神经麻痹大脑钩回疝早期、颈交感神经麻痹格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分（Glasgow co-ma scale,GCS)睁眼反应睁眼反应 语言反应语言反应 运动反应运动反应 能按指令动作能按指令动作 6 自动睁眼自动睁眼 4 对人物、时间、对人物、时间、5 对刺激能定位对刺激能定位 5 地点定向准确地点定向准确 呼唤睁眼呼唤睁眼 3 不能准确回不能准确回 4 对刺激能躲避对刺激能躲避 4 答以上问题答以上问题 刺激睁眼刺激睁眼 2 胡言乱语、胡言乱语、3
14、 刺痛时肢体屈曲刺痛时肢体屈曲 3 用词不当用词不当 （去皮层强直）（去皮层强直）任何刺激任何刺激 1 能发出无法能发出无法 2 刺痛时肢体过伸刺痛时肢体过伸 2 不睁眼不睁眼 理解的声音理解的声音 （去大脑强直）（去大脑强直）无语言能力无语言能力 1 对刺痛无任何反应对刺痛无任何反应 1 总分总分15分，分，轻度：轻度：13-14分分 中度：中度：9-12分分 重度重度：3-8分分（三）辅助检查（三）辅助检查1.常规检查：血、尿、大便常规、血糖、电解常规检查：血、尿、大便常规、血糖、电解 质、血氨、血清酶、肝肾功能、质、血氨、血清酶、肝肾功能、血气分析。血气分析。2.特殊检查：心电图、特殊检
15、查：心电图、X线摄片、线摄片、B超检查、脑超检查、脑 电图、电图、CT、磁共振、脑血管造影。磁共振、脑血管造影。昏昏 迷迷三、救护措施三、救护措施n昏迷患者的急救原则是：昏迷患者的急救原则是：n尽力维持生命体征，避免各脏器的进一步损害，进行周密的检查来确定意识障碍的病因。尽力维持生命体征，避免各脏器的进一步损害，进行周密的检查来确定意识障碍的病因。三、救护措施三、救护措施 1.保持呼吸道通畅：吸痰，氧气吸入保持呼吸道通畅：吸痰，氧气吸入 2.维持循环血量：输液，维持血压维持循环血量：输液，维持血压 3.保持电解质、酸碱和渗透压平衡保持电解质、酸碱和渗透压平衡 4.脱水疗法：脱水疗法：20甘露醇
16、、速尿、地塞米松甘露醇、速尿、地塞米松 5.控制抽搐：安定控制抽搐：安定 6.预防感染和控制高热：抗生素、物理降温预防感染和控制高热：抗生素、物理降温 7.营养支持：鼻饲营养支持：鼻饲 8.促进脑细胞代谢：促进脑细胞代谢：辅酶辅酶A、ATP、细胞色素细胞色素C第三节第三节 抽抽 搐搐n概念：是指一种突发的、快速而短暂的不自主运动。概念：是指一种突发的、快速而短暂的不自主运动。n表现：眼睛、头面部、躯干及四肢非自主的抽动或强烈收缩，常可引起关节运动和强直。表现：眼睛、头面部、躯干及四肢非自主的抽动或强烈收缩，常可引起关节运动和强直。n特点：突然发生，短暂出现后消失特点：突然发生，短暂出现后消失一
17、、病因及发病机制一、病因及发病机制（一）脑部疾病（一）脑部疾病 1.先天性疾病：畸形先天性疾病：畸形 2.颅脑肿瘤：原发或转移颅脑肿瘤：原发或转移 3.颅脑外伤：血肿、挫裂伤颅脑外伤：血肿、挫裂伤 4.颅内感染：细菌、病毒、真菌颅内感染：细菌、病毒、真菌 5.脑血管病：出血、梗塞、硬化脑血管病：出血、梗塞、硬化 6.变性疾病：多发性硬化变性疾病：多发性硬化（二）全身或系统性疾病（二）全身或系统性疾病 1.缺氧：窒息、缺氧：窒息、CO中毒中毒 2.代谢疾病：低血糖、低血钙、尿毒症代谢疾病：低血糖、低血钙、尿毒症 3.内分泌疾病：甲状旁腺功能减退、糖尿病内分泌疾病：甲状旁腺功能减退、糖尿病 4.心
18、血管疾病：阿斯综合征、高血压脑病心血管疾病：阿斯综合征、高血压脑病 5.中毒性疾病：有机磷、药物中毒性疾病：有机磷、药物 6.其他：血液系统疾病、风湿性疾病其他：血液系统疾病、风湿性疾病（三）神经官能症：癔症性抽搐（三）神经官能症：癔症性抽搐n发病机制：神经元过度同步放电发病机制：神经元过度同步放电n分类：分类：n1.大脑功能障碍：癫痫大脑功能障碍：癫痫n2.非大脑功能障碍：破伤风、低血钙非大脑功能障碍：破伤风、低血钙n 二、病情评估与鉴别二、病情评估与鉴别（一）病史：（一）病史：1.发作史：初发年龄、频率发作史：初发年龄、频率 2.发作情况：时间、场合、有无先兆发作情况：时间、场合、有无先兆
19、 3.发作症状：部位、意识障碍等发作症状：部位、意识障碍等 4.既往史：脑部疾病、外伤既往史：脑部疾病、外伤（二）临床表现（二）临床表现n全身性抽搐全身性抽搐n（1）先兆期：）先兆期：1秒至数秒，症状固定不变秒至数秒，症状固定不变n特殊感觉性：幻视、幻嗅、眩晕特殊感觉性：幻视、幻嗅、眩晕n一侧感觉性：肢体麻木、触电感一侧感觉性：肢体麻木、触电感n内脏感觉性：热血上涌内脏感觉性：热血上涌n运动性：头眼斜视运动性：头眼斜视n精神性：恐怖感精神性：恐怖感（2 2）痉挛期：）痉挛期：强直期：强直期：持续持续2020秒秒 尖叫一声，跌倒在地，全身肌肉强直、呼吸暂停、面唇发绀、瞳孔散大尖叫一声，跌倒在地，
20、全身肌肉强直、呼吸暂停、面唇发绀、瞳孔散大 阵挛期：阵挛期：持续持续1 1分钟分钟 全身肌肉节律性抽搐，停止后呼吸恢复，口吐白沫、尿失禁、全身大汗全身肌肉节律性抽搐，停止后呼吸恢复，口吐白沫、尿失禁、全身大汗（3 3）昏睡期：昏睡、昏迷）昏睡期：昏睡、昏迷-清醒，头痛、乏力、呕吐清醒，头痛、乏力、呕吐n局限性抽搐：身体局部局限性抽搐：身体局部n面肌抽搐：三叉神经痛面肌抽搐：三叉神经痛n手足抽搦症：低血钙、中毒手足抽搦症：低血钙、中毒n新生儿抽搐：痫性抽搐新生儿抽搐：痫性抽搐（三）辅助检查（三）辅助检查n血糖、血钙、血脂、脑脊液、脑电图、经颅多普勒超声波、脑血管造影、血糖、血钙、血脂、脑脊液、脑
21、电图、经颅多普勒超声波、脑血管造影、nCT、MRI等。等。三、救护措施三、救护措施n一般处理一般处理n1.平卧、保持呼吸道通畅平卧、保持呼吸道通畅n2.防止损伤：舌咬伤、脱臼、误吸、跌伤防止损伤：舌咬伤、脱臼、误吸、跌伤n3.防止脑缺氧：吸氧、药物、纠正低血糖防止脑缺氧：吸氧、药物、纠正低血糖n控制抽搐控制抽搐n1.止痉剂：安定止痉剂：安定 10mg 2mln 苯巴比妥钠苯巴比妥钠 0.1gn 副醛和副醛和10水合氯醛水合氯醛n2.针刺：人中、合谷、涌泉、内关等针刺：人中、合谷、涌泉、内关等n对症处理对症处理n1.降温：物理、药物降温：物理、药物n2.治疗脑水肿：脱水治疗脑水肿：脱水n3.维持
22、水和电解质平衡维持水和电解质平衡n病因治疗：针对性治疗病因治疗：针对性治疗护理护理 1.吸氧、防止窒息吸氧、防止窒息 2.防止意外损伤：专人守护防止意外损伤：专人守护 3.监护：生命体征监护：生命体征 4.高热：物理降温高热：物理降温 5.补充热量和水分，留取标本补充热量和水分，留取标本 第四节第四节 呼吸困难呼吸困难n概念：患者主观感觉气不够用或呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、节律、深度的异常。概念：患者主观感觉气不够用或呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、节律、深度的异常。一、病因及发病机制一、病因及发病机制n发病机制发病机制n1.肺泡通气不足肺泡通气不足n（1）限制性通气不足：呼吸肌活动障碍
23、）限制性通气不足：呼吸肌活动障碍n 胸壁和肺的顺应胸壁和肺的顺应n 性降低性降低n（2）阻塞性通气不足：中央气道阻塞）阻塞性通气不足：中央气道阻塞n 外周气道阻塞外周气道阻塞 2.换气功能障碍换气功能障碍（1）肺泡膜面积减小：肺实变、肺不张）肺泡膜面积减小：肺实变、肺不张（2）肺泡膜厚度增加：肺水肿、肺纤维化）肺泡膜厚度增加：肺水肿、肺纤维化（3）血液与肺泡接触时间过短）血液与肺泡接触时间过短 3.通气通气/血流比例失调血流比例失调（1）部分肺泡）部分肺泡V/Q比率降低：哮喘、炎症比率降低：哮喘、炎症（2）部分肺泡）部分肺泡V/Q比率增高：肺动脉栓塞比率增高：肺动脉栓塞（3）肺循环短路增加：支
24、气管扩张）肺循环短路增加：支气管扩张病因病因 1.肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难（1）吸气性呼吸困难：炎症、异物、肿瘤）吸气性呼吸困难：炎症、异物、肿瘤 三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙（2）呼气性呼吸困难：肺气肿、哮喘）呼气性呼吸困难：肺气肿、哮喘（3）混合性呼吸困难：肺炎、肺水肿、气胸）混合性呼吸困难：肺炎、肺水肿、气胸 2.心源性呼吸困难心源性呼吸困难（1）左心功能不全：肺淤血）左心功能不全：肺淤血（2）右心功能不全：体循环淤血）右心功能不全：体循环淤血 特点：劳动时加重，休息时减轻特点：劳动时加重，休息时减轻 平卧时加重，坐位时减轻平卧时加重，坐位时减
25、轻 3.中毒性呼吸困难：酸中毒、高热、药物中毒性呼吸困难：酸中毒、高热、药物 4.血源性呼吸困难：重度贫血、血源性呼吸困难：重度贫血、CO中毒中毒 5.神经精神性呼吸困难：颅脑疾病、癔病神经精神性呼吸困难：颅脑疾病、癔病二、病情评估与鉴别二、病情评估与鉴别n病史：起病时间、发作的缓急病史：起病时间、发作的缓急n突发：小儿异物突发：小儿异物 成人气胸成人气胸n发作性：支气管哮喘发作性：支气管哮喘 心源性哮喘心源性哮喘n伴随症状伴随症状 有无中毒等有无中毒等（二）临床表现（二）临床表现 1.突发性呼吸困难：外伤、气胸、肺梗死、心肌梗死、急性肺水肿、异物突发性呼吸困难：外伤、气胸、肺梗死、心肌梗死、
26、急性肺水肿、异物 2.劳累后呼吸困难：心功能不全劳累后呼吸困难：心功能不全 3.夜间发作性呼吸困难：心源性肺水肿、过敏性哮喘夜间发作性呼吸困难：心源性肺水肿、过敏性哮喘 4.缓而持久性呼吸困难：肺心病、肺纤维化、慢性阻塞性肺气肿缓而持久性呼吸困难：肺心病、肺纤维化、慢性阻塞性肺气肿 5.吸气困难：喉和气管狭窄吸气困难：喉和气管狭窄 6.呼气困难：肺气肿、支气管哮喘呼气困难：肺气肿、支气管哮喘 7.呼吸气均困难：外伤、气胸、肺炎、胸腔积液、肺不张呼吸气均困难：外伤、气胸、肺炎、胸腔积液、肺不张 8.呼吸持续困难：糖尿病酸中毒、药物中毒呼吸持续困难：糖尿病酸中毒、药物中毒 9.特殊体位呼吸：端坐位
27、、平卧位、胸前倾特殊体位呼吸：端坐位、平卧位、胸前倾（三）辅助检查（三）辅助检查n实验室检查：血、尿常规、血气分析实验室检查：血、尿常规、血气分析n影像学检查：摄片、支气管造影、支纤镜、影像学检查：摄片、支气管造影、支纤镜、CTn其他检查：穿刺、培养、肺功能检查其他检查：穿刺、培养、肺功能检查三、救护措施三、救护措施n一般措施一般措施n1.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅n（1）体位：防止舌后坠）体位：防止舌后坠n（2）清除呼吸道分泌物）清除呼吸道分泌物 2.氧气吸入氧气吸入（1）高流量吸氧：浓度）高流量吸氧：浓度50（2）低流量吸氧：浓度）低流量吸氧：浓度30-35 3.纠正酸碱平衡和电解质紊乱
28、：呼吸性酸中毒纠正酸碱平衡和电解质紊乱：呼吸性酸中毒 4.控制感染：抗生素控制感染：抗生素 5.病因治疗病因治疗特殊治疗措施特殊治疗措施n建立人工气道建立人工气道n气管插管术气管插管术n气管切开术气管切开术n机械通气机械通气气管切开术气管切开术n适应症适应症n1.喉阻塞：炎症、肿瘤、外伤、异物喉阻塞：炎症、肿瘤、外伤、异物n2.下呼吸道分泌物潴留：昏迷下呼吸道分泌物潴留：昏迷n3.预防性气管切开：手术预防性气管切开：手术n4.取气管异物取气管异物n5.长时间应用呼吸机长时间应用呼吸机n禁忌症：禁忌症：n1.出血性疾病出血性疾病n2.切开部位以下占位性病变切开部位以下占位性病变n物品准备：气管切
29、开包物品准备：气管切开包1个、无菌手套、消毒用品、局麻药、吸引器、吸痰管等个、无菌手套、消毒用品、局麻药、吸引器、吸痰管等用物准备用物准备气管切开术气管切开术气管切开术气管切开术气管切开术气管切开术气管切开术气管切开术n注意事项注意事项n1.术前不用过量镇静剂术前不用过量镇静剂n2.切口在正中线上切口在正中线上n3.同时切开气管及气管前筋膜同时切开气管及气管前筋膜n4.严禁损伤气管第严禁损伤气管第1软骨和环状软骨软骨和环状软骨n5.切忌用力过猛切忌用力过猛n6.固定牢固、松紧适度（固定牢固、松紧适度（1指为宜）指为宜）7.保持呼吸道通畅、湿润保持呼吸道通畅、湿润 8.防止气管套管脱出，备急救物
30、品防止气管套管脱出，备急救物品 9.给氧：给氧：“丁丁”字型管或氧罩字型管或氧罩 10.拔管护理：拔管护理：（1）气囊放气）气囊放气（2）逐渐堵管：观察呼吸）逐渐堵管：观察呼吸（3）24-48小时后呼吸平稳小时后呼吸平稳 11.拔管后护理：消毒周围皮肤、胶布拉拢粘合，盖无菌沙布拔管后护理：消毒周围皮肤、胶布拉拢粘合，盖无菌沙布并发症及预防并发症及预防 1.出血出血 2.呼吸骤停呼吸骤停 3.皮下气肿皮下气肿 4.纵隔气肿或气胸纵隔气肿或气胸 5.创口感染创口感染 6.呼吸仍不通畅呼吸仍不通畅 7.脱管脱管气道异物处理气道异物处理n临床表现临床表现n1.喉异物：呛咳、气急、吸气性呼吸困难喉异物：
31、呛咳、气急、吸气性呼吸困难n2.气管异物：呛咳、咳嗽、呼吸困难气管异物：呛咳、咳嗽、呼吸困难n3.支气管异物：高热、咳嗽、脓痰支气管异物：高热、咳嗽、脓痰开放气道开放气道HeimlichHeimlich手法手法n当清醒患者突然不能讲话、咳嗽，并有窘迫窒息症状，或在头后仰或三步法开放气道当清醒患者突然不能讲话、咳嗽，并有窘迫窒息症状，或在头后仰或三步法开放气道(仰头、开口、仰头、开口、托下颌托下颌)后，仍不能进行有效正压通气，吹气有阻力或胸廓不能抬起，考虑气道异物或分泌物阻塞后，仍不能进行有效正压通气，吹气有阻力或胸廓不能抬起，考虑气道异物或分泌物阻塞n如为气道异物梗阻（如为气道异物梗阻（FBA
32、OFBAO），可采用），可采用HeimlichHeimlich手法（腹部冲击法）予以排除手法（腹部冲击法）予以排除HeimlichHeimlich手法（腹部冲击法）手法（腹部冲击法）n使膈肌抬高，气道压力骤然升高，这种压力足以产生人为咳嗽，把异物从气管内冲击出来使膈肌抬高，气道压力骤然升高，这种压力足以产生人为咳嗽，把异物从气管内冲击出来n立位或坐位有意识的患者：急救者站在患者身后，双臂环绕着患者腰部，一手握拳，握拳手的拇指立位或坐位有意识的患者：急救者站在患者身后，双臂环绕着患者腰部，一手握拳，握拳手的拇指侧紧抵患者腹部，位置处于剑突下脐上腹中线部位，用另一手抓紧拳头，用力快速向内、向上冲击
33、侧紧抵患者腹部，位置处于剑突下脐上腹中线部位，用另一手抓紧拳头，用力快速向内、向上冲击n合并症：腹部或胸腔内脏的破裂或撕裂等。不应将手掌放在剑突上或肋骨下缘，否则增加并发症发合并症：腹部或胸腔内脏的破裂或撕裂等。不应将手掌放在剑突上或肋骨下缘，否则增加并发症发生生第五节第五节 出出 血血n咯血：指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽从口腔排出。咯血：指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽从口腔排出。n病因：病因：1.支气管疾病：支扩、肺癌支气管疾病：支扩、肺癌n 2.肺部疾病：肺结核肺部疾病：肺结核n 3.心血管疾病：左心衰竭心血管疾病：左心衰竭n 4.全生性疾病：血液病全生性疾病：血液病n 5.急性传染
34、病：流行性出血热急性传染病：流行性出血热n呕血：消化道出血经口腔呕出。呕血：消化道出血经口腔呕出。n病因：病因：1.消化性溃疡消化性溃疡n 2.食道胃底静脉曲张破裂出血食道胃底静脉曲张破裂出血n 3.急性胃粘膜出血急性胃粘膜出血（二）病情评估与鉴别（二）病情评估与鉴别n临床表现临床表现n1.咯血：咳嗽、咳痰、胸痛、发热咯血：咳嗽、咳痰、胸痛、发热n（1）痰中带血）痰中带血n（2）少量咯血：）少量咯血：100ml/每日每日n（3）中等量咯血：）中等量咯血：100-500ml/每日每日n（4）大咯血：）大咯血：500ml/每日每日n2.呕血：上腹痛、反酸史、肝炎呕血：上腹痛、反酸史、肝炎辅助检查辅
35、助检查n血、便常规血、便常规n潜血试验潜血试验n肝功能检查肝功能检查n摄片摄片n支纤镜支纤镜n胃镜胃镜呕血与咯血鉴别呕血与咯血鉴别 咯血咯血 呕血呕血病史病史 有支气管、肺或心脏病史有支气管、肺或心脏病史 有胃、十二指肠或肝脏病史有胃、十二指肠或肝脏病史出血方式出血方式 咯出咯出 呕出呕出血颜色血颜色 鲜红、多有泡沫鲜红、多有泡沫 暗红或咖啡色暗红或咖啡色血酸碱度血酸碱度 碱性碱性 酸性酸性血内混有物血内混有物 痰液或气泡痰液或气泡 胃内容物胃内容物伴随症状伴随症状 喉痒、咳嗽、咳痰、胸闷喉痒、咳嗽、咳痰、胸闷 上腹不适、疼痛、恶心、呕吐上腹不适、疼痛、恶心、呕吐 黑便黑便 无（除非血液咽下较
36、多）无（除非血液咽下较多）有，常持续数天有，常持续数天（三）救护措施（三）救护措施n咯血咯血 n原则：原则：1.防止气道阻塞防止气道阻塞n 2.阻止继续出血阻止继续出血n 3.维持生命体征维持生命体征n一般处理：一般处理：n1.体位：侧卧位、平卧头偏向一侧体位：侧卧位、平卧头偏向一侧n2.药物：镇静、镇咳药物：镇静、镇咳n3.密切观察病情变化密切观察病情变化n4.补液、输血补液、输血n止血治疗：立止血止血治疗：立止血 垂体后叶素垂体后叶素n其他：支纤镜其他：支纤镜 手术手术n原发病治疗原发病治疗n呕血呕血n1.止血：止血：n全身止血：药物全身止血：药物n局部止血：局部止血：n（1）冰盐水加去甲
37、肾上腺素胃管注入）冰盐水加去甲肾上腺素胃管注入n（2）抗酸剂胃管注入）抗酸剂胃管注入n（3）三腔管压迫）三腔管压迫n（4）内窥镜）内窥镜n2.抗休克：观察、输液、输血抗休克：观察、输液、输血二、便血二、便血n便血：消化道出血时，血从肛门排出，血呈鲜红、暗红或柏油样，或粪便带血。便血：消化道出血时，血从肛门排出，血呈鲜红、暗红或柏油样，或粪便带血。n病因及发病机制：病因及发病机制：n1.上消化道疾病上消化道疾病n2.下消化道疾病下消化道疾病n（1）小肠疾病：炎症、肿瘤、溃疡、坏死）小肠疾病：炎症、肿瘤、溃疡、坏死n（2）结肠疾病：炎症、癌、息肉）结肠疾病：炎症、癌、息肉n（3）直肠疾病：损伤、炎
38、症、癌）直肠疾病：损伤、炎症、癌n（4）肛门疾病：痔、肛裂、肛瘘）肛门疾病：痔、肛裂、肛瘘 3.其他疾病其他疾病（1）急性传染病与寄生虫病）急性传染病与寄生虫病 痢疾、出血热、伤寒、钩虫病等痢疾、出血热、伤寒、钩虫病等（2）血液病）血液病（二）病情评估与鉴别（二）病情评估与鉴别n病史：年龄、季节、诱因病史：年龄、季节、诱因n临床表现临床表现1.颜色颜色（1）柏油样便：消化性溃疡出血）柏油样便：消化性溃疡出血n 上消化道出血，出血量上消化道出血，出血量 60ml以上以上（2）暗红色或鲜红色血便：伤寒、痔）暗红色或鲜红色血便：伤寒、痔 n伴随症状伴随症状n1.发热：炎症、伤寒、肿瘤、出血热发热：炎
39、症、伤寒、肿瘤、出血热n2.里急后重：痢疾、直肠癌里急后重：痢疾、直肠癌n3.腹部肿块：结肠癌、肠套叠腹部肿块：结肠癌、肠套叠n便血量的估计便血量的估计n1.少量出血：少量出血：500mln2.中等量出血：中等量出血：1000ml左右左右n3.大量出血：大量出血：1500mln辅助检查：指诊、钡剂、结肠镜、辅助检查：指诊、钡剂、结肠镜、CT、MRI（三）救护措施（三）救护措施n内科治疗内科治疗n外科治疗外科治疗n内镜下止血内镜下止血n血管介入治疗血管介入治疗三、鼻出血三、鼻出血n病因及发病机制病因及发病机制n1.局部原因局部原因n（1）外伤或手术）外伤或手术n（2）气压性损伤）气压性损伤n（3
40、）鼻中隔偏曲）鼻中隔偏曲n（4）炎症）炎症n（5）肿瘤）肿瘤n（6）其他：异物、水蛭、地区）其他：异物、水蛭、地区 2.全身原因全身原因（1）血液疾病）血液疾病（2）急性传染病：高热，粘膜充血、干燥）急性传染病：高热，粘膜充血、干燥（3）心血管疾病：动、静脉压增高）心血管疾病：动、静脉压增高（4）维生素缺乏：维生素）维生素缺乏：维生素C、K（5）化学药品及药物中毒：汞、苯中毒化学药品及药物中毒：汞、苯中毒（6）内分泌失调：雌激素含量减少）内分泌失调：雌激素含量减少（7）其他：肝、肾、风湿热）其他：肝、肾、风湿热（二）临床表现及诊断（二）临床表现及诊断n检查检查n一侧鼻腔：局部疾病一侧鼻腔：局部
41、疾病n两侧鼻腔：全身疾病两侧鼻腔：全身疾病n注意判断是否有出血性休克注意判断是否有出血性休克n1.休克时，血压下降休克时，血压下降止血止血n2.高血压，血压下降高血压，血压下降血压正常血压正常n3.出血被咽下出血被咽下出血量不多出血量不多（三）救护措施（三）救护措施n局部止血方法局部止血方法n1.压迫法：鼻腔填塞法和后鼻孔填塞法压迫法：鼻腔填塞法和后鼻孔填塞法n2.收敛法：收敛法：1-2麻黄素或麻黄素或0.1肾上腺素肾上腺素n3.烧灼法：药物烧灼法：药物 电灼电灼 激光激光n4.冷冻止血法：鼻腔前部冷冻止血法：鼻腔前部n5.翼腭管注射法：鼻腔后部翼腭管注射法：鼻腔后部n6.手术止血法：动脉结扎
42、术手术止血法：动脉结扎术 栓塞栓塞n全身治疗全身治疗n1.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 n2.输血、输液输血、输液n3.体位：半坐位体位：半坐位n4.饮食：高热量易消化饮食：高热量易消化n5.病因治疗病因治疗n6.对症治疗：止血剂、镇静剂、维生素对症治疗：止血剂、镇静剂、维生素n7.预防感染：抗生素预防感染：抗生素 四、血尿四、血尿定义：定义：尿液中带血即为血尿，又称尿血。n每个高倍视野中有5个以上的红细胞的尿液，就叫血尿血尿。n若是仅仅在显微镜下查出正常红细胞，而眼睛看不出来有血的尿，叫做镜下血尿镜下血尿；n如果眼睛能看出尿呈“洗肉水样”或带血色，甚至尿中有血丝或血凝块，叫做肉眼血尿肉眼血尿
43、。（一）病因及发病机制（一）病因及发病机制：n血尿常常是由泌尿器官的疾病引起的。1.急性肾小球肾炎血尿伴尿少、蛋白尿、浮肿、高血压、发病前一周患扁桃体炎。2.肾盂肾炎血尿伴尿痛、尿急、尿频、腰痛、发烧。3.泌尿系统结石特点是血尿伴肾绞痛，或有排尿中断、排尿困难、尿痛等症状。4.肾结核有血尿者占90以上，特点是尿急、尿频、尿痛逐渐加重。（一）病因及发病机制（一）病因及发病机制：5.肾及尿路损伤多有腰部或腹部外伤史，如挫伤、撞伤、摔伤等。6.过敏性紫瘫这种病皮肤有出血点、胃肠道出血、关节痛。7.全身性疾病维生素C、维生素K缺乏症，血液病，如白血病、血友病可引起血尿。8.药物性血尿有些药物对肾脏有损
44、害，服用后可引起血尿，如庆大霉素、四环素、磺胺类药物、卡那霉素等等。9.暂时性血尿饮水过少引起，增加饮水，稀释尿液后很快消失。（二）病情评估与鉴别（二）病情评估与鉴别n血尿的定位分析血尿的定位分析n1.初血尿：尿道初血尿：尿道n2.终末血尿：膀胱三角区、颈部或后尿道终末血尿：膀胱三角区、颈部或后尿道n3.全血尿：膀胱、输尿管、肾脏全血尿：膀胱、输尿管、肾脏n血尿的定性分析血尿的定性分析n1.泌尿系肿瘤：无症状泌尿系肿瘤：无症状n2.尿路结石：绞痛尿路结石：绞痛n3.尿路感染：尿频、尿急、尿痛尿路感染：尿频、尿急、尿痛（三）救护措施（三）救护措施1.1.卧床休息，尽量减少剧烈的活动。卧床休息，尽
45、量减少剧烈的活动。2.2.大量饮水，减少尿中盐类结晶，加快药物和结石排泄。大量饮水，减少尿中盐类结晶，加快药物和结石排泄。3.3.应用止血药物，如安络血、止血敏、维生素应用止血药物，如安络血、止血敏、维生素K K，还可合用维生素，还可合用维生素C C。4.4.慎用导致血尿的药物，尤其是已经有肾脏病的人。慎用导致血尿的药物，尤其是已经有肾脏病的人。5.5.血尿是由泌尿系感染引起，可口服和注射抗生素和尿路清洁剂，如氟哌酸、呋喃嘧啶、氨苄西林、青霉素、血尿是由泌尿系感染引起，可口服和注射抗生素和尿路清洁剂，如氟哌酸、呋喃嘧啶、氨苄西林、青霉素、甲硝唑等药。甲硝唑等药。6.6.泌尿系结石常有剧烈腹痛，
46、可口服颠茄片、泌尿系结石常有剧烈腹痛，可口服颠茄片、654-2654-2、阿托品以解痉止痛。、阿托品以解痉止痛。第六节第六节 急性胸痛急性胸痛一、病因及发病机制一、病因及发病机制1.1.胸壁疾病胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织炎等。2.2.心血管疾病心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗死等。3.3.呼吸系统疾病呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤等。4.4.纵隔疾病纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿等。5.5.肝胆疾病肝胆疾病：肝炎、胆囊炎等，疼痛常在右胸或右肩部。6.6.其他其他：创伤、带状疙疹、过度换气综合征、肋间神经痛等。急性胸痛急性胸痛二、病情评估与鉴别二、病情评估与鉴别（一）病史（一）病史：n发病年龄、起
47、病缓急、胸痛部位、范围大小及其放射部位。n胸痛性质、轻重及持续时间。n发生疼痛的诱因，加重与缓解方式。n是否伴有吞咽困难、咽下痛与反酸、咳嗽、咳痰性状、呼吸困难及其程度。二、病情评估与鉴别二、病情评估与鉴别（二）临床表现（二）临床表现1.1.胸痛部位胸痛部位：n（1 1）胸壁疾病：局限、压痛）胸壁疾病：局限、压痛n（2 2）炎症：红、肿、热）炎症：红、肿、热n（3 3）带状疱疹：沿肋间神经分布、剧痛）带状疱疹：沿肋间神经分布、剧痛n（4 4）肋软骨炎：肿胀隆起、压痛）肋软骨炎：肿胀隆起、压痛n（5 5）食道及纵隔病变：胸骨后）食道及纵隔病变：胸骨后n（6 6）心绞痛：心前区、放射性）心绞痛：心
48、前区、放射性n（7 7）夹层动脉瘤：胸背部、放射性）夹层动脉瘤：胸背部、放射性n（8 8）气胸、胸膜炎：腋前线、腋中线）气胸、胸膜炎：腋前线、腋中线2.2.胸痛性质胸痛性质：n带状疱疹：刀割样痛或灼痛，剧烈难忍n食管炎：烧灼痛n心绞痛：绞窄性并有重压窒息感n心肌梗死：疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感n干性（纤维素性）胸膜炎：尖锐刺痛或撕裂痛n肺癌：胸部闷痛n夹层动脉瘤：突然发生胸部难忍撕裂样剧痛n肺梗死：突然剧烈刺痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀3.3.持续时间持续时间：n（1）阵发性：平滑肌痉挛、血管狭窄）阵发性：平滑肌痉挛、血管狭窄n（2）持续性：炎症、肿瘤、栓塞）持续性：炎症、肿瘤、栓塞n（3）
49、短暂性：心绞痛）短暂性：心绞痛4.4.影响疼痛因素影响疼痛因素：n包括发生诱因、加重与缓解因素包括发生诱因、加重与缓解因素n劳累、体力活动、精神紧张、可诱发心绞痛发作，休息、含服硝酸甘油或二硝酸异山梨醇，可使绞痛缓解，而对心肌梗死疼痛则无效。n胸膜炎和心包炎的胸痛则可因深呼吸与咳嗽而加剧。n反流性食管炎的胸骨后灼痛，饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重，服用抗酸剂和促动力药多潘立酮或西沙必利后可减轻或消失。5.5.伴随症状伴随症状（1）吞咽困难：食道疾病）吞咽困难：食道疾病（2）呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎）呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎（3）休克：心肌梗死、夹层动脉瘤、肺栓塞）休克：心肌梗死、夹层动脉
50、瘤、肺栓塞急性胸痛急性胸痛（三）辅助检查（三）辅助检查：n实验室检查包括血常规、痰液检查，血、尿淀粉酶，血气，心肌酶谱检查等。n心电图检查包括常规心电图、动态心电图、心电图运动实验等。n影像学检查包括超声心动图，B超，X光，等检查。急性胸痛急性胸痛三、救护措施三、救护措施：1.密切观察血压、呼吸、脉搏等生命体征变化。2.缺氧的患者，给予鼻导管、面罩吸氧等措施改善症状。3.对于心肌梗死胸痛的患者可用婴粟碱、度冷丁和吗啡肌注或静注止痛，并进行心电监护。4.心绞痛和心肌梗死的患者可应用硝酸甘油、硝苯地平等扩张冠脉的药物。5.对因治疗对于引起胸痛的疾病明确诊断后采取对因治疗。思考题：思考题：1、试述高
