外科护理学第二章水电解质课件.ppt

1、外科护理学第二章水电解质外科护理学第二章水电解质一、体液组成及分布o体液成分：水和电解质o水水是人体的重要组成部分，是生命不可缺少的重要物o质，机体在生命过程中发生的各种功能活动（如物质代o谢、氧气交换、营养物质的消化、吸收和转运、各种代o谢产物的排泄），都依赖水来进行。o电解质电解质维持机体正常内环境的平衡和稳定，同时参与物o质代谢，维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能。o水电解质平衡 病理变化 水电解质紊乱一、体液组成及分布 细胞内液(40%)体液(KG60%)血浆(5%)细胞外液(20%)组织间液(15%)细胞内液：大部分存在于骨骼肌中，男性约占体重的40%，女性约占35%细胞外液：被

2、血管分为血浆和组织液。血浆约占体重的5%，组织间液约占体重的15%组织间液又包括：1）功能性细胞外液：能和血浆和细胞内液进行交换，对于维持循环和细胞功能起很大作用 2）无功能性细胞外液：如脑脊液、关节液、消化液等，对维持体液平衡作用很小细胞外液和细胞内液离子分布o体液组成包括：水及其溶质包括（电解质和非电解质两类）o电解质在细胞内液和细胞外液的分布显著不同o功能性组织间液和血浆内的电解质成分基本相同：原因是电解质可以自由出入毛细血管壁，蛋白质则不能o所以临床上只要测定血浆的电解质浓度即可反应细胞外液的情况o细胞外液和细胞内液的渗透压相等:正常为290-310mmol/L阳离子阴离子细胞外液Na

3、Cl、HCO3细胞内液K+、Mg2+HPO42+、蛋白质二、体液平衡及渗透压的调节二、体液平衡及渗透压的调节o临床工作中判断出入量应注意的要点：o皮肤蒸发与呼吸道排出的水分（即不显性失水）每日约850mlo体温升高时，水分蒸发明显增多。每升高1摄氏度，失水量增加3-5ml/（kg.d）o出汗明显增多时，失水量增加。故应用退热药物时，如出汗过多应及时补液o气管切开时，呼吸道失水增加，约为正常的2-3倍（1000ml）o每日约有8000ml消化液分泌，多经大肠吸收。在呕吐、腹泻或肠梗阻时，大量的消化液排出体外或留滞于肠腔，容易造成脱水和电解质紊乱正常成人正常成人2424小时每日水的出入量（小时每日

4、水的出入量（mlml）摄入量(ml)排出量排出量(ml)饮 水 1000-1500尿量 1000-1500食物含水 700皮肤蒸发 500食物氧化内生水 300呼吸道失水 300总 计 2000-2500粪便 150 2000-2500血浆中各种电解质血浆中各种电解质3阳离子阳离子(mmol/L)阴离子阴离子(mmol/L)Na+135-145HCO327K+3.5-5.5Cl-103Ca2+2.5HPO41mg2+1.5SO40.5有机酸有机酸6蛋白质蛋白质0.8共计151.0138.3-2-2-钠离子：为细胞外液的主要阳离子钠离子：为细胞外液的主要阳离子 正常值正常值 135-145mmo

5、l/L135-145mmol/L 日需量日需量 5-95-9克克钾离子：为细胞内液的主要阳离子钾离子：为细胞内液的主要阳离子 正常值正常值 3.5-5.5mmol/L3.5-5.5mmol/L 日需量日需量 2-32-3克克 2.2.机体对水的调节机体对水的调节o机体对水的调节是通过肾脏来完成，肾脏的调节受神经和内分泌的影响机体对水的调节是通过肾脏来完成，肾脏的调节受神经和内分泌的影响o1 1）中枢神经的调节）中枢神经的调节 体内水分减少体内水分减少 血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压 刺激渗透压感受器刺激渗透压感受器 兴奋传入大脑兴奋传入大脑 口渴中枢神经细胞脱水口渴中枢神经细胞脱水 产生渴感产生

6、渴感 引引发饮水行为发饮水行为2.2.机体对水的调节机体对水的调节o2 2）内分泌的调节系统包括：）内分泌的调节系统包括：o下丘脑下丘脑-抗利尿激素系统抗利尿激素系统 抗利尿激素（抗利尿激素（ADHADH）是下丘脑分泌储存于垂体后叶的激素，能增加肾对水的重吸收。）是下丘脑分泌储存于垂体后叶的激素，能增加肾对水的重吸收。机体通过下丘脑机体通过下丘脑-垂体后叶垂体后叶-抗利尿激素系统来恢复和维持体液的正常渗透压。抗利尿激素系统来恢复和维持体液的正常渗透压。o肾素肾素-醛固酮系统醛固酮系统 醛固酮是肾上腺皮质球状带分泌的激素，能促进肾对水、钠的重吸收及对钾的排出。醛固酮是肾上腺皮质球状带分泌的激素，

7、能促进肾对水、钠的重吸收及对钾的排出。机体通过肾素机体通过肾素-醛固酮系统来恢复和维持血容量醛固酮系统来恢复和维持血容量失水失水渗透压渗透压下丘脑下丘脑垂体后叶垂体后叶刺激刺激ADH 口渴、口渴、饮水饮水远曲小管、集合管远曲小管、集合管吸水吸水储水储水渗透压渗透压抗利尿激素（抗利尿激素（ADH）-渗透压调节机制渗透压调节机制水水渗透压渗透压下丘脑下丘脑垂体后叶垂体后叶ADH远曲肾小管再吸水远曲肾小管再吸水排水排水渗透压渗透压抑抑制制第二节第二节 水、电解体液代谢失调水、电解体液代谢失调容量失调容量失调(等渗减少等渗减少)浓度失调浓度失调成分失调成分失调酸中毒、碱中毒（代谢性、呼吸性）酸中毒、碱

8、中毒（代谢性、呼吸性）低低K K+、MgMg2+2+、CaCa2+2+血症血症高高K K+、MgMg2+2+、CaCa2+2+血症血症低钠血症、低钾血症、低钙、镁血症低钠血症、低钾血症、低钙、镁血症高钠血症、高钾血症、高钙、镁血症高钠血症、高钾血症、高钙、镁血症细胞外液细胞外液缺乏缺乏脱水脱水过多过多水过多水过多 机体通过内在调节机制维持和电解质的动态平衡。在受到疾病、创伤等因素而遭破坏机体通过内在调节机制维持和电解质的动态平衡。在受到疾病、创伤等因素而遭破坏时，机体会出现水、电解质紊乱，表现为容量、浓度和成分失调时，机体会出现水、电解质紊乱，表现为容量、浓度和成分失调一、水、钠代谢失调一、水

9、、钠代谢失调o体液中水和钠的关系密切，临床上缺水和缺钠常同时存在，只是比例上有所差别体液中水和钠的关系密切，临床上缺水和缺钠常同时存在，只是比例上有所差别o根据两者缺失的情况分为三种类型的脱水：根据两者缺失的情况分为三种类型的脱水：（一）等渗性脱水（一）等渗性脱水 （二）低渗性脱水（二）低渗性脱水 （三）高渗性脱水（三）高渗性脱水低渗性缺水低渗性缺水（慢性缺水）（慢性缺水）高渗性缺水高渗性缺水（原发性缺水）（原发性缺水）等渗性缺水等渗性缺水（急性缺水）（急性缺水）特特点点失钠失钠 失水失水血清钠血清钠135135 渗透压渗透压290290 失钠失钠 150 150渗透压渗透压310310水、钠

10、成比例水、钠成比例 血清钠血清钠135-145渗透压渗透压290-310 病病因因钠摄入不足脱水时补水钠摄入不足脱水时补水太多忽略补钠、应用排钠太多忽略补钠、应用排钠利尿剂没有及时补充钠利尿剂没有及时补充钠钠丢失太多消化液持续钠丢失太多消化液持续丧失、大面积创面慢性渗丧失、大面积创面慢性渗液液水分摄取过多水分摄取过多水排出过多高热、大量水排出过多高热、大量出汗、气管切开、烧伤暴出汗、气管切开、烧伤暴露疗法露疗法水摄入太少上消化道梗水摄入太少上消化道梗阻、禁食阻、禁食大量输入高渗性液体大量输入高渗性液体消化液急性丧失：恶心消化液急性丧失：恶心呕吐、腹泻、持续胃肠减呕吐、腹泻、持续胃肠减压压体液的

11、急性丢失水钠体液的急性丢失水钠的摄入不足体液的不当的摄入不足体液的不当积聚积聚 临临 表表 轻度缺钠：疲乏、头晕轻度缺钠：疲乏、头晕中度缺钠：恶心、呕吐、中度缺钠：恶心、呕吐、血压下降血压下降重度缺钠：意识障碍甚至重度缺钠：意识障碍甚至休克休克不渴不渴轻度缺水：轻度缺水：口渴口渴中度缺水：口干舌燥、皮中度缺水：口干舌燥、皮肤弹性差、眼窝下陷肤弹性差、眼窝下陷重度缺水：躁狂谵妄幻觉重度缺水：躁狂谵妄幻觉昏迷昏迷口渴明显口渴明显口干舌燥、皮肤干燥、眼口干舌燥、皮肤干燥、眼窝下陷、疲倦乏力、重者窝下陷、疲倦乏力、重者休克休克不口渴不口渴 低渗性缺水低渗性缺水（慢性缺水）（慢性缺水）高渗性缺水高渗性缺

12、水（原发性缺水）（原发性缺水）等渗性缺水等渗性缺水（急性缺水）（急性缺水）实验实验室检室检查查红细胞计数、血红蛋白均增高红细胞计数、血红蛋白均增高血钠血钠 135 135尿比重低尿比重低 1.010 1.010轻度：血钠轻度：血钠135中度：血钠中度：血钠120重度：血钠重度：血钠110细胞外液渗透压细胞外液渗透压 290 290血细胞比容、血红蛋白轻度增血细胞比容、血红蛋白轻度增高高血钠血钠 150150尿比重高尿比重高轻度：轻度：2-4%中度：中度：4-6%重度：重度：6%细胞外液渗透压细胞外液渗透压310310红细胞计数、血红蛋白均增高红细胞计数、血红蛋白均增高血钠血钠 正常正常尿比重高

13、尿比重高细胞外液渗透压正常细胞外液渗透压正常 治疗治疗原则原则积极治疗原发病积极治疗原发病补充高渗盐液补充高渗盐液 先补血容量先补血容量 后补渗透压后补渗透压积极治疗原发病积极治疗原发病补充低渗盐液补充低渗盐液5%5%葡萄糖葡萄糖0.45%NS0.45%NS监测监测Na+Na+积极治疗原发病积极治疗原发病补充平衡盐溶液：乳酸钠、复补充平衡盐溶液：乳酸钠、复方氯化钠方氯化钠生理盐水生理盐水 血钠、氯的生理功能血钠、氯的生理功能o血清钠正常参考值：血清钠正常参考值：135-145mmol/L135-145mmol/Lo血清氯正常参考值：血清氯正常参考值：98-103mmol/L98-103mmol

14、/Lo钠、氯正常日需量：氯化钠钠、氯正常日需量：氯化钠5-9g/5-9g/日，相当于生理盐水（日，相当于生理盐水（0.9%NaCl0.9%NaCl）500-1000ml500-1000mlo钠离子生理作用：钠离子生理作用：维持细胞外液的渗透压维持细胞外液的渗透压 影响水平衡：钠增多，细胞外液增多：钠减少，细胞外液减少影响水平衡：钠增多，细胞外液增多：钠减少，细胞外液减少 提高肌肉的兴奋性提高肌肉的兴奋性 钠主要由肾调节：多吃多排，少吃少排，不吃不排钠主要由肾调节：多吃多排，少吃少排，不吃不排o氯离子生理作用：氯离子生理作用：与钠离子共同维持细胞外渗透压，维持体液的酸碱平衡与钠离子共同维持细胞外

15、渗透压，维持体液的酸碱平衡 主要由肾调节平衡，同钠离子共同排出主要由肾调节平衡，同钠离子共同排出 （一）等渗性脱水（一）等渗性脱水o在外科临床最常见。又称为急性脱水或混合性脱水在外科临床最常见。又称为急性脱水或混合性脱水o特点：水和钠成比例地丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液仍呈等渗状态。特点：水和钠成比例地丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液仍呈等渗状态。o1.1.病因：急性体液丧失。病因：急性体液丧失。1 1）急性胃肠道消化液丧失：如严重呕吐、腹泻、肠瘘等）急性胃肠道消化液丧失：如严重呕吐、腹泻、肠瘘等 2 2）体液丧失在感染区或软组织内：如弥漫性腹膜炎、肠）体液丧失在感染区或软组织内：如弥

16、漫性腹膜炎、肠 梗阻、大面积烧伤等梗阻、大面积烧伤等 3 3）外伤大出血、内脏消化道大出血等）外伤大出血、内脏消化道大出血等。2.2.病理生理病理生理 1 1）脱水后的体液调节：）脱水后的体液调节：等渗性脱水等渗性脱水-细胞外液减少细胞外液减少-循环学血量锐减循环学血量锐减-肾素、醛固酮系统兴奋使醛固酮分泌增高肾素、醛固酮系统兴奋使醛固酮分泌增高-促进水钠再吸收，尿量减少促进水钠再吸收，尿量减少 2 2）脱水后的体液转化：）脱水后的体液转化：如继续失水不及时补充，失水增多可转化为高渗性脱水，如口渴后饮大量无盐液体，可引起如继续失水不及时补充，失水增多可转化为高渗性脱水，如口渴后饮大量无盐液体，

17、可引起稀释性的低钠血症稀释性的低钠血症3.3.临床表现临床表现 o1 1）症状）症状:最主要表现最主要表现 不口渴、有尿少、厌食、恶心、乏力。不口渴、有尿少、厌食、恶心、乏力。o2 2）体征）体征:唇、舌干燥，眼球凹陷、皮肤干燥、松弛，弹性差。唇、舌干燥，眼球凹陷、皮肤干燥、松弛，弹性差。o3 3）重症可有休克表现：）重症可有休克表现：短期体液丧失达到体重的短期体液丧失达到体重的5%5%，即丧失细胞外液的，即丧失细胞外液的25%25%，表现为脉搏细速。肢端湿冷、血压不稳，表现为脉搏细速。肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足表现。定或下降等血容量不足表现。体液丧失达到体重的体液丧失达到体重的6

18、%-7%6%-7%时，即丧失细胞外液的时，即丧失细胞外液的30%-35%30%-35%，休克的表现更严重，常伴发代谢，休克的表现更严重，常伴发代谢性酸中毒性酸中毒4.4.诊断诊断o主要依靠病史、临床表现主要依靠病史、临床表现o1 1）详细问病史：）详细问病史：1.1.有无消化液或体液的大量丧失有无消化液或体液的大量丧失 2.2.不能进食的持续时间不能进食的持续时间 3.3.估计每日的失液量及失液性状等估计每日的失液量及失液性状等o2 2）实验室检查：）实验室检查：1.1.化验血清钠、氯一般无明显降低化验血清钠、氯一般无明显降低 2.2.血的红细胞容积明显增高提示血液浓缩血的红细胞容积明显增高提

19、示血液浓缩 3.3.尿比重可增高尿比重可增高 4.4.作血气或二氧化碳结合力的测定，是否有酸碱中化验作血气或二氧化碳结合力的测定，是否有酸碱中化验5.5.治疗治疗 o1.1.积极治疗原发病：去除病因，减少水钠丧失积极治疗原发病：去除病因，减少水钠丧失o2.2.补液治疗：补液治疗：o1 1）平衡盐溶液）平衡盐溶液:常用乳酸林格氏液常用乳酸林格氏液 或或 乳酸钠和复方氯化钠溶液的混合液（乳酸钠和复方氯化钠溶液的混合液（1.86%1.86%乳酸钠乳酸钠1 1份和复方氯化钠份和复方氯化钠溶液溶液2 2份）；还可用等渗盐水份）；还可用等渗盐水o 2 2）血容量不足症状）血容量不足症状 有明显血容量不足，

20、休克表现：可静脉快速滴注上述溶液有明显血容量不足，休克表现：可静脉快速滴注上述溶液3000ml(3000ml(按按60kg60kg体重计算体重计算)，已，已尽快恢复血容量尽快恢复血容量 无明显血容量不足：先应用上述用量的无明显血容量不足：先应用上述用量的1/22/31/22/3量，及量，及15002000ml15002000ml补充缺水量，此外还补充缺水量，此外还需补充每日需要水量需补充每日需要水量2000ml2000ml和每日需要量氯化钠和每日需要量氯化钠4.5g4.5go3.3.注意：注意：1 1）应用大量等渗盐水警惕高氯性酸中毒）应用大量等渗盐水警惕高氯性酸中毒 2 2）须在尿量超过）须

21、在尿量超过40ml/h40ml/h，见尿补钾，见尿补钾o【处理原则处理原则】1、及时除因2、补液，补什么补什么：补充等渗盐水和平衡盐液为主。补多少补多少：可按公式计算，也可用估计法，总量=累积损失量1/2+继续损失量+生理量 怎么补怎么补：先盐后糖，先快后慢，见尿补钾，见重加钠。（二）低渗性脱水o又称为慢性脱水或继发性脱水。o特点：水和钠成同时缺失，但缺水少于失钠，血清钠低于正常范o 围，细胞外液呈低渗状态。o1病因 1 胃肠道消化液持续性丧失：如反复呕吐、长期胃肠减压 o 引流或慢性肠梗阻、钠随大量消化液丧失o 2 大创面慢性渗液 3 肾排出水和钠过多，如应用排钠利尿剂（氯塞酮、利 尿酸等）

22、，未注意适量补钠盐 4）禁食病人补给葡萄糖液过多，而未补电解质液或补得少少2.2.病理生理病理生理o1 1）缺钠后）缺钠后-细胞外液渗透压降低细胞外液渗透压降低-垂体后叶释放抗利尿激素减少垂体后叶释放抗利尿激素减少-肾小管对水重吸肾小管对水重吸收减少收减少-水分从尿中排出水分从尿中排出-细胞外液减少细胞外液减少-血容量下降血容量下降o2 2）细胞外液渗透压降低）细胞外液渗透压降低-水分转移到细胞内水分转移到细胞内-细胞内水肿细胞内水肿-血容量下降血容量下降o3 3）血容量下降）血容量下降-肾小动脉压力感受器受刺激肾小动脉压力感受器受刺激-醛固酮分泌增加醛固酮分泌增加-肾小管对水重吸收肾小管对水

23、重吸收加强加强-尿量减少。如血容量继续减少尿量减少。如血容量继续减少-出现低钠性休克出现低钠性休克3.3.临床症状临床症状o根据缺钠程度分三种根据缺钠程度分三种o轻度缺钠：轻度缺钠：1.1.血清钠血清钠135mmol/L135mmol/L以下以下,缺缺NaCl 0.5g/kgNaCl 0.5g/kg 2.2.乏力、头晕、手足麻木乏力、头晕、手足麻木,口渴不明显口渴不明显,尿钠尿钠,氯氯血红蛋白及血细胞比容升高血红蛋白及血细胞比容升高o中度缺钠：中度缺钠：o1.1.血清钠血清钠130mmol/L130mmol/L以下以下,缺缺NaCl 0.5-0.75g/kgNaCl 0.5-0.75g/kgo

24、2.2.除上述症状外，还有食欲减除上述症状外，还有食欲减 退，恶心呕吐，血压不稳直立性低血压等退，恶心呕吐，血压不稳直立性低血压等,尿少尿少,尿中几乎尿中几乎不含钠和氯不含钠和氯o重度缺钠：重度缺钠：o1.1.血清钠血清钠120mmol/L,150mmol/LNa+150mmol/Lo3 3）尿比重）尿比重1.0301.030o4 4）血细胞比容升高）血细胞比容升高5.5.治疗治疗o应尽早去除病因，以利于发挥自身调节功能应尽早去除病因，以利于发挥自身调节功能o重点是补充缺水，输注重点是补充缺水，输注5%5%葡萄糖溶液或葡萄糖溶液或0.45%0.45%氯化钠溶液氯化钠溶液o1.1.轻度脱水病人：

25、如能饮水及进食，病情可很快好转轻度脱水病人：如能饮水及进食，病情可很快好转o2.2.中、重度：不能饮水的病人，应静脉补液。如输中、重度：不能饮水的病人，应静脉补液。如输5%5%葡萄糖液，在基本纠正缺水，尿量增葡萄糖液，在基本纠正缺水，尿量增加、尿比重降低后，还应补充等渗盐水和钾盐加、尿比重降低后，还应补充等渗盐水和钾盐o3.3.估计补液的两种方法：估计补液的两种方法：1 1）根据临床分度，按体重丧失的情况估计，每丧失体重的）根据临床分度，按体重丧失的情况估计，每丧失体重的1%1%，补充，补充400-500ml400-500ml 2 2）如何计算补水量：）如何计算补水量：根据血钠浓度计算根据血钠

26、浓度计算 所需补水量的计算公式：所需补水量的计算公式：补水量补水量(ml)=(ml)=【血钠测得值（血钠测得值（mmol/Lmmol/L）-血钠正常值血钠正常值(142mmol/L)(142mmol/L)】体重（体重（kgkg）4 4o如何补水：为防止大量补液水中毒，计算所需补水量分两天补给，当天先补给补水量的一如何补水：为防止大量补液水中毒，计算所需补水量分两天补给，当天先补给补水量的一半，另一半在次日补半，另一半在次日补o给。还要补充液体当天需水量给。还要补充液体当天需水量2000ml2000mlo治疗一天后，再根据全身情况及测定复查的血清钠的结果，必要时酌情调整次日的补给量治疗一天后，再

27、根据全身情况及测定复查的血清钠的结果，必要时酌情调整次日的补给量o4.4.注意：注意：o1 1）血清钠测定值虽然很高，但体内总钠量仍可能不足。）血清钠测定值虽然很高，但体内总钠量仍可能不足。o2 2）在输入适量等渗葡萄糖溶液后，应当纠正缺钠）在输入适量等渗葡萄糖溶液后，应当纠正缺钠o3 3）须在尿量超过）须在尿量超过40ml/h40ml/h，见尿补钾，见尿补钾补液的总原则及注意事项补液的总原则及注意事项1.1.首先要积极控制原发疾病首先要积极控制原发疾病2.2.伴休克时尽快恢复有效循环血容量：以补充平衡盐液为主伴休克时尽快恢复有效循环血容量：以补充平衡盐液为主3.3.维持血浆渗透压以维持血容量

28、维持血浆渗透压以维持血容量:白蛋白、血浆、低分子右旋糖酐白蛋白、血浆、低分子右旋糖酐4.4.纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调5.5.注意补液速度：注意补液速度：1/2(8h)+1/2(16h)1/2(8h)+1/2(16h)，心肺功能不全时更应慢；，心肺功能不全时更应慢；6.6.加强观察和监测：尿量、尿比重、血压加强观察和监测：尿量、尿比重、血压o【诊断检查诊断检查】1、尿少比重高 1.025以上。2、血液检查：血清钠150mmol/L，血浆渗透压310mmol/L，RBC、Hb、红细胞压积o【处理原则处理原则】1、消除病因o2、及时补液 补什么补什么：水份，以补糖为主

29、，适当补盐。补多少补多少：可按公式计算，也可用估计法总补液量=累积量1/2+继续损失量+生理量 怎么补怎么补：先糖后盐，先快后慢，见尿补钾，见重加钠。【护理诊断问题护理诊断问题】o1、体液不足 与高热、呕吐、胃肠减压等体液丢失过多后钠、水摄入不足有关。o2、潜在并发症：低血容量性休克。o3、营养失调：低于机体需要量 与禁食、呕吐等有关。o4、有便秘的危险 与体液丢失、活动减少、肠蠕动减少有关。【护理措施护理措施】o（一）维持充足体液量 1、去除病因 2、实施液体疗法 （1）定量（生理量+已丧失量1/2+继续丧失量）（2）定性（缺什么、补什么）（3）定时（先快后慢、先浓后淡、见尿补钾，见重加钠）

30、3、准确记录液体出入量（饮食、补液、小便、呕吐）4、疗效观察（精神状态、脱水征、生命体征、辅助检查，即生化值、CVP、尿量、尿比重等）【护理措施护理措施】o（二）纠正液体过多 1、加强观察（脑水肿、肺水肿）2、去除病因和诱因 3、相应治疗及护理（控制入量、脱水、透析）o（三）维持皮肤粘膜完整性 加强观察、预防压疮、防口腔炎o（四）加强防范，减少受伤的危险 监测生命体征、加强安全防护【健康教育健康教育】o1、高温作业和高强度活动出汗多时，应及时补水。o2、有进食困难、呕吐、腹泻和出血等易导致体液失衡者应及早就诊治疗（口服糖盐水）。二、钾代谢失调二、钾代谢失调o钾离子是细胞内的主要阳离子钾离子是细

31、胞内的主要阳离子o血清钾离子正常参考值：血清钾离子正常参考值：3.5-5.5mmol/L.3.5-5.5mmol/L.血清钾浓度反应细胞外液的钾含量，不仅反映机体血清钾浓度反应细胞外液的钾含量，不仅反映机体内钾的总量内钾的总量o钾正常日需量：成人每日需钾盐钾正常日需量：成人每日需钾盐3-4g/3-4g/日，相当于（日，相当于（10%KCl10%KCl）30ml30mlo钾离子生理作用：钾离子生理作用：1.1.维持细胞内液的渗透压维持细胞内液的渗透压 2.2.维持神经肌肉兴奋性维持神经肌肉兴奋性 3.3.参与糖和蛋白质合成的合成代谢：参与糖和蛋白质合成的合成代谢：机体合成机体合成1g1g糖需要钾

32、离子糖需要钾离子0.36mmol0.36mmol，合成，合成1g1g蛋白质需钾离子蛋白质需钾离子 3mmol3mmol 4.4.维持心肌收缩力维持心肌收缩力 5.5.调节酸碱平衡：高钾酸中毒，低钾碱中毒调节酸碱平衡：高钾酸中毒，低钾碱中毒o肾对钾的调节：肾对钾的调节：1.1.调节力低，调节力低，85%85%有肾排出，在禁食及血钾很低的情况下肾仍能排钾。有肾排出，在禁食及血钾很低的情况下肾仍能排钾。2.2.多吃多排，少吃少排，不吃也排多吃多排，少吃少排，不吃也排 3.3.禁食两天以上，就应该静脉补钾，否则易低钾禁食两天以上，就应该静脉补钾，否则易低钾（一）低钾血症（一）低钾血症o血清钾低于血清钾

33、低于3.5mmol/L3.5mmol/L，称为低钾血症，称为低钾血症o1.1.病因病因o1 1）摄入不足：如手术后、昏迷长期禁食，未及时补钾）摄入不足：如手术后、昏迷长期禁食，未及时补钾o2 2）损失过多：）损失过多：经胃肠到丧失过多，如频繁呕吐、持续胃肠减压、肠瘘瘘；经胃肠到丧失过多，如频繁呕吐、持续胃肠减压、肠瘘瘘；经肾脏丧失过多，如长期应用利尿剂，原发或继发性醛固酮增多症、碱中毒是肾脏排钾经肾脏丧失过多，如长期应用利尿剂，原发或继发性醛固酮增多症、碱中毒是肾脏排钾增多增多o3 3）钾分布异常：）钾分布异常：胰岛素应用：如静脉输葡萄糖和胰岛素溶液，钾离子随糖原的合成进入细胞内胰岛素应用：如

34、静脉输葡萄糖和胰岛素溶液，钾离子随糖原的合成进入细胞内 碱中毒：细胞外液的钾与细胞内的氢离子交换，钾进入细胞内碱中毒：细胞外液的钾与细胞内的氢离子交换，钾进入细胞内2.2.临床表现临床表现o血钾降低引起一系列的神经血钾降低引起一系列的神经-肌肉兴奋性的改变肌肉兴奋性的改变o1 1）神经）神经-肌肉兴奋性降低肌肉兴奋性降低 四肢肌肉四肢肌肉软弱、无力、腱反射减弱或消失，重者出现软瘫，呼吸困难，呛水软弱、无力、腱反射减弱或消失，重者出现软瘫，呼吸困难，呛水o2)2)消化道症状消化道症状 腹胀、厌食、恶心、呕吐、肠鸣音减弱消失、重者可有麻庳性肠梗阻腹胀、厌食、恶心、呕吐、肠鸣音减弱消失、重者可有麻庳

35、性肠梗阻o3 3）中枢神经系统）中枢神经系统 早期烦躁不安、濒死感。重者神志淡漠、定向力障碍、嗜睡早期烦躁不安、濒死感。重者神志淡漠、定向力障碍、嗜睡o4 4）循环系统）循环系统 心音低沉、心音低沉、心律失常、心动过缓心律失常、心动过缓o5 5）检查）检查 血清钾血清钾3.5mmol/L16-18mmol/LHCO3 16-18mmol/L）消除病因）消除病因+适当补充液体，可自行好转。适当补充液体，可自行好转。o3)3)重症代谢性酸中毒：重症代谢性酸中毒：HCO310 mmol/LHCO37.65PH7.65应迅速中和细胞外液中过多的应迅速中和细胞外液中过多的HCO3-HCO3-，可用稀释的

36、盐酸溶液。必要时，补充盐酸精氨酸或稀盐酸，可用稀释的盐酸溶液。必要时，补充盐酸精氨酸或稀盐酸o5 5）如何补：按公式计算后第一个）如何补：按公式计算后第一个2424小时内补给计算量的一半，常用小时内补给计算量的一半，常用0.1mmol/L0.1mmol/L的等渗盐溶的等渗盐溶液从中心静脉输入液从中心静脉输入（5）护理诊断o体液不足 与长期呕吐有关o潜在并发症：低钾血症o1.病情观察：o（1）密切观察生命体征o（2）测量体重，记录24小时出入液量o2.呕吐的护理o（1）控制呕吐，减少胃肠液的丧失o（2）呕吐时及时清理，保持呼吸道通畅o3.减少碱性物质的摄取o4.纠正碱中毒时，速度不要过快，防止造

37、成溶血反应o5.碱中毒纠正不宜过快，一般不要求完全纠正（10）护理评价o意识状态是否恢复正常。o并发症是否得到有效预防或及时的发现和处理。三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒o呼吸性酸中毒是血液中呼吸性酸中毒是血液中PaCO2PaCO2升高、升高、PHPH下降，也称为高碳酸血症下降，也称为高碳酸血症o1.1.病因：病因：o呼吸功能障碍，导致呼吸功能障碍，导致CO2CO2不能正常呼出不能正常呼出o1 1）急性呼吸性酸中毒：）急性呼吸性酸中毒：呼吸道梗阻（如异物、痰栓、溺水）、呼吸中枢受抑制（脑外伤、心跳停止、吗啡副作呼吸道梗阻（如异物、痰栓、溺水）、呼吸中枢受抑制（脑外伤、心跳停止、吗啡副作用）、呼

38、吸机麻痹（重症肌无力、严重低血钾）急性肺部疾病（肺炎、肺不张、胸外用）、呼吸机麻痹（重症肌无力、严重低血钾）急性肺部疾病（肺炎、肺不张、胸外伤）、麻醉过深伤）、麻醉过深o2 2）慢性呼吸性酸中毒：）慢性呼吸性酸中毒：慢阻肺、矽肺、限制性通气障碍、呼吸机使用不当慢阻肺、矽肺、限制性通气障碍、呼吸机使用不当2.2.机体的代偿机体的代偿o机体的机体的PaCO2PaCO2升高时，肾排升高时，肾排H+H+和和HCO3-HCO3-回吸收增加回吸收增加体内的体内的HCO3-HCO3-增加。增加。1 1）急性呼吸性酸中毒时：）急性呼吸性酸中毒时：血液缓冲系统进行代偿，但能力有限，血液血液缓冲系统进行代偿，但能

39、力有限，血液PHPH常随着常随着PaCO2PaCO2的增高升高而相应的下降。的增高升高而相应的下降。2 2）慢性呼吸性酸中毒时：）慢性呼吸性酸中毒时：通过肾脏的代偿，可使通过肾脏的代偿，可使PHPH保持在正常范围。保持在正常范围。3 3）细胞外液中的）细胞外液中的H2CO3H2CO3增多，可使增多，可使K+K+由细胞内移出。由细胞内移出。Na+Na+和和H+H+转入细胞内，减轻酸中毒转入细胞内，减轻酸中毒3.3.临床症状临床症状o1）急性呼吸性酸中毒：）急性呼吸性酸中毒：o呼吸苦难、全身乏力、紫绀、头痛、胸闷、烦躁不安，心律失常（血钾升高时）。甚至呼吸苦难、全身乏力、紫绀、头痛、胸闷、烦躁不安

40、，心律失常（血钾升高时）。甚至昏迷昏迷o动脉血气：动脉血气：PaCO2升高，升高，PH下降下降o2）慢性呼吸性酸中毒：）慢性呼吸性酸中毒：o喘息、咳嗽、发绀、桶状胸、杵状指等喘息、咳嗽、发绀、桶状胸、杵状指等o动脉血气：动脉血气：PaCO2升高，升高，PH正常或下降，正常或下降，HCO3-增加。增加。o慢性呼吸性酸中毒病人血液慢性呼吸性酸中毒病人血液CO2分压增高，呼吸中枢对分压增高，呼吸中枢对CO2敏感度降低。此时缺氧使敏感度降低。此时缺氧使呼吸中枢兴奋。不适当的给氧治疗，可造成缺氧对呼吸中枢兴奋性的作用解除，可出现呼吸中枢兴奋。不适当的给氧治疗，可造成缺氧对呼吸中枢兴奋性的作用解除，可出现

41、呼吸抑制，甚至呼吸停止呼吸抑制，甚至呼吸停止4.4.治疗治疗o1 1）急性呼吸性酸中毒者：）急性呼吸性酸中毒者：主要是解决通气问题，去除造成呼吸道梗阻的原因及其妨碍气体交换的因素，改善通气功主要是解决通气问题，去除造成呼吸道梗阻的原因及其妨碍气体交换的因素，改善通气功能能 必要时作气管插管或作气管切开，使用呼吸机必要时作气管插管或作气管切开，使用呼吸机o2 2）对于慢性呼吸性酸中毒者：）对于慢性呼吸性酸中毒者：主要是控制感染，促进咳痰和扩张小支气管为重要措施主要是控制感染，促进咳痰和扩张小支气管为重要措施（6）护理评估o健康史：评估引起呼酸的因素以及呼吸困难的严重程度。o身体状况：是否有呼酸的

42、临床症状，血气检查结果。（7）护理诊断o低效性呼吸型态 与呼吸道梗阻引起的呼吸困难有关o意识障碍 与缺氧引起脑水肿有关o潜在并发症：心律不齐、低血压（8）护理目标o维持有效呼吸型态 o 意识状态恢复正常o预防心律不齐、低血压等并发症（9）护理措施o病情观察：观察并记录生命体征，注意RR和节律变化，心律是否异常，及时复查血气分析。o改善通气功能：鼓励病人采用半靠卧位，吸氧、指导深呼吸和有效咳嗽，必要时给予雾化吸入和吸痰。o防止意外发生（10）护理评价o病人碱中毒是否纠正，呼吸型态是否恢复正常。o意识状态是否好转，病人是否安全无意外。o并发症得到了预防和及时处理。o1.病情观察o2.防止意外创伤的

43、发生o3.改善通气功能o（1）取半坐卧位，以利于呼吸和排痰o（2）鼓励患者深呼吸和排痰，痰液粘稠可雾化吸入o（3）协助患者吸氧o4.治疗的护理o（1）静脉输入碳酸氢钠时，有无低钙血症o（2）长期使用高浓度氧气者，有无呼吸性碱中毒的征象o（3）长期二氧化碳潴留又有慢性肺疾病者不能高浓度吸氧（10）护理评价o意识状态是否恢复正常。o并发症是否得到有效预防或及时的发现和处理。四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒o呼吸性碱中毒是通气过度，造成血中呼吸性碱中毒是通气过度，造成血中CO2CO2排出过多，血液排出过多，血液PHPH值升高，又称为低碳酸血症值升高，又称为低碳酸血症o1.1.病因病因o1 1）多为急

44、性呼吸性碱中毒：发生短暂，见于癔病、高热、颅脑损伤、感染、应用呼吸）多为急性呼吸性碱中毒：发生短暂，见于癔病、高热、颅脑损伤、感染、应用呼吸兴奋剂、机械通气不当等。兴奋剂、机械通气不当等。o2 2）慢性呼吸性碱中毒在外科比较少见）慢性呼吸性碱中毒在外科比较少见2.2.机体的代偿机体的代偿o1 1）肺的代偿：）肺的代偿：PaCO2PaCO2的降低，起初虽可以抑制呼吸中枢，使呼吸减慢变浅，的降低，起初虽可以抑制呼吸中枢，使呼吸减慢变浅，CO2CO2排出减少，血液中排出减少，血液中H2CO3H2CO3代偿性增加，但这种代偿很难维持代偿性增加，但这种代偿很难维持o2 2）肾的代偿：）肾的代偿：肾小管上

45、皮细胞分泌肾小管上皮细胞分泌H+H+减少，减少，HCO3-HCO3-再吸收减少，使血液中再吸收减少，使血液中HCO3-HCO3-降低，降低，HCO3/H2CO3HCO3/H2CO3的比值接近于正常，维持的比值接近于正常，维持PHPH值在正常范围内。值在正常范围内。o3 3）PCO2PCO2降低降低 可是脑血管收缩，脑血流量减少，颅内压降低可是脑血管收缩，脑血流量减少，颅内压降低3.3.临床表现和诊断临床表现和诊断o多数有呼吸急促多数有呼吸急促o引起呼吸性碱中毒后可有眩晕、手足及面部麻木感，肌肉震颤，手足抽搐引起呼吸性碱中毒后可有眩晕、手足及面部麻木感，肌肉震颤，手足抽搐o动脉血气：动脉血气：P

46、HPH升高、升高、PCO2PCO2减低，初期减低，初期HCO3-HCO3-正常，代偿后降低正常，代偿后降低4.4.治疗治疗o1 1）首先处理原发病。）首先处理原发病。o2 2）危重病人发生急性呼吸性碱中毒常提示：）危重病人发生急性呼吸性碱中毒常提示：即将发生呼吸窘迫综合症，预后不良。即将发生呼吸窘迫综合症，预后不良。一般病人可用纸袋罩口鼻，增加呼吸道死腔，减少一般病人可用纸袋罩口鼻，增加呼吸道死腔，减少CO2CO2的排出，以升高的排出，以升高PCO2PCO2。o3 3）发生手足抽搐时：可静脉注射钙剂，葡萄糖酸钙。）发生手足抽搐时：可静脉注射钙剂，葡萄糖酸钙。o4 4）如为呼吸机使用不当造成的通

47、气过度，应调整呼吸机参数）如为呼吸机使用不当造成的通气过度，应调整呼吸机参数o5 5）危重病人或中枢神经系统所致呼吸急促，可使呼吸机辅助呼吸）危重病人或中枢神经系统所致呼吸急促，可使呼吸机辅助呼吸（5）处理原则o病因治疗o蓄积二氧化碳：用纸袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔，减少二氧化碳的呼出，以提高PaCO2。o如用呼吸机可直接调慢RR，调大潮气量。（6）护理诊断o低效性呼吸型态 与过度通气有关（7）护理措施o用呼吸机者可直接调慢RR，调大潮气量。o指导病人放慢RR，并加深RR.o抽搐者密切观察并加以保护，维持周围环境安全。（6）护理诊断o低效性呼吸型态 与过度通气有关五、混合型酸碱平衡失常五、混合

48、型酸碱平衡失常o由各种原因导致的呼吸性失代偿和代谢性失代偿同时存在者，称为复合型酸碱平衡失常由各种原因导致的呼吸性失代偿和代谢性失代偿同时存在者，称为复合型酸碱平衡失常o临床特点：临床特点：变化复杂，需根据病因、病程、治疗措施、电解质及血气检查结果，进行综合和动态的分析变化复杂，需根据病因、病程、治疗措施、电解质及血气检查结果，进行综合和动态的分析判断判断o1.1.代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒 感染性休克患者：组织缺氧、代谢紊乱引起代谢性酸中毒。若休克引感染性休克患者：组织缺氧、代谢紊乱引起代谢性酸中毒。若休克引 起呼吸功能不全时，起呼吸功能不全时，就可合并呼吸性酸

49、中毒就可合并呼吸性酸中毒 肾衰竭患者：如并发肺部感染，即可出现代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒肾衰竭患者：如并发肺部感染，即可出现代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒o2.2.代谢性碱中毒合并代谢性酸中毒代谢性碱中毒合并代谢性酸中毒 幽门梗阻患者：呕吐胃液，丢失酸性物质过多，引起代谢性碱中毒。又由于饥饿，体内脂肪幽门梗阻患者：呕吐胃液，丢失酸性物质过多，引起代谢性碱中毒。又由于饥饿，体内脂肪释放能量，酮体增加，并发代谢性酸中毒释放能量，酮体增加，并发代谢性酸中毒第四节第四节 诊断酸碱平衡的常用指标诊断酸碱平衡的常用指标o1.1.血液血液PHPH值：值：o正常参考值正常参考值7.35-7.457.35-7.

50、45，直接反映血液酸碱程度。，直接反映血液酸碱程度。PHPH值小于值小于7.357.35，即为酸中毒；，即为酸中毒；PHPH值大于值大于7.457.45，即为碱中毒，即为碱中毒o2.2.动脉血二氧化碳分压（动脉血二氧化碳分压（PCO2PCO2）：）：是指溶解于水里的是指溶解于水里的CO2CO2所产生的压力，正常参考值为所产生的压力，正常参考值为35-45mmHg,35-45mmHg,反映酸碱平衡。反映酸碱平衡。PCO2PCO2小于小于35mmHg35mmHg，即为呼吸性碱中毒（低碳酸血症）；，即为呼吸性碱中毒（低碳酸血症）；PCO2PCO2大于大于45mmHg45mmHg，即为呼吸性酸中毒（高