1、胸胸 部部 损损 伤伤 的的 护护 理理胸部解剖图胸部损伤根据胸膜腔是否与外界相通可分为闭合性损伤和开放性损伤两大类闭合性或开放性损伤发生膈肌破裂，并造成胸腔和腹腔脏器同时损伤的，称为胸腹联合伤胸部损伤-病例一v病例摘要：v男性，23岁，8小时前急刹车，左胸受伤，左胸剧烈疼痛，发病以来神志清楚。既往体健，无药物过敏史。v查体：T 37，P 90次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。神情，查体合作，左肺呼吸音减弱。余查体未见异常。v辅助检查：Hb 106g/L，RBC 3.62T/L，HCT 0.3L/L。v胸部X线片：左胸透过度减低；CT：可见左胸气胸线及积液。v请分析病情，做出
2、临床诊断？主要治疗护理措施有哪些？肋骨骨折在胸部损伤中最为常见，可分为单根和多根多段骨折，以47肋骨骨折多见。外来暴力直接暴力间接暴力多根多处肋骨骨折可出现反常呼吸运动 多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化，产生反常呼吸运动反常呼吸运动：吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，该区胸壁向外鼓出，此类胸廓称为梿枷胸梿枷胸。吸气时呼气时反常呼吸运动梿枷胸梿枷胸症状局部疼痛，多根多处骨折可有气促、呼吸困难、发绀、休克等体征伤处胸壁压痛、肿胀，可触及骨擦感，胸廓挤压征阳性，反常呼吸运动 胸部X线摄片检查可对肋骨骨折进行确诊，但不能显示肋软骨骨折的征象。止痛:消炎痛、芬必得、肋间
3、神经封闭固定胸廓：用多头胸带或胶布固定防治并发症闭合性单处肋骨骨折常用胸带胸部胶布固定示意图止 痛、局 部 固 定或 加 压 包 扎处 理 合 并 症：反 常呼 吸 运 动 急 救 用厚 敷 料 加 压 包 扎建 立 人 工 气 道预 防 感 染闭 合 性 多 根 多处 肋 骨 骨 折外支架固定软化胸壁清创与固定胸膜穿破者,行胸膜腔闭式引流术应用抗生素开放性肋骨骨折闭合性气胸开放性气胸张力性气胸 气胸形成后，胸膜腔内积气压迫肺裂口使之封闭，不再继续漏气。多为肋骨骨折的并发症。小量气胸症状无明显症状大量气胸症状胸闷、气促、胸痛体征气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失胸部X线检
4、查可见胸膜腔积气和肺萎缩右侧气胸小量气胸无需治疗。大量气胸需行胸膜腔穿刺抽气，必要时行胸膜腔闭式引流术，适当应用抗生素。开放性气胸是由于刀刃锐器或弹片、火器造成胸部穿透伤，胸膜腔与外界大气相通，空气可随呼吸自由进出胸膜腔。患侧肺完全萎缩纵隔扑动吸入气体的含氧量不足开放性气胸 开放性气胸患者吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧移位；呼气时，两侧胸膜腔压力差减小，纵隔移回伤侧，导致纵隔位置随呼吸运动而左右摆动，称为纵隔扑动。纵隔扑动。纵隔扑动纵隔扑动开放性气胸的气体交换症状气促、呼吸困难、发绀、休克体征胸壁伤口、气管向健侧移位、伤侧胸部叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失急救措施为
5、紧急封闭伤口，使开放性气胸变为闭合性气胸抽气减压，行胸膜腔穿刺抽气进一步清创、缝合胸壁伤口，作胸膜腔闭式引流术剖胸探查预防及处理并发症 胸部损伤后，胸膜腔裂口处呈现活瓣活瓣，进入胸膜腔的空气不断增多，压力逐渐升高，超过大气压，导致患侧肺萎缩，将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸、循环功能的严重障碍 见于较大肺泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂。张力性气胸症状极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克，甚至窒息体征伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸动度减小，气管向健侧移位，可及皮下气肿，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失急救措施为立即排气减压：用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸膜腔排气胸膜腔
6、闭式引流术剖胸探查应用抗生素简易排气装置胸腔内血液来源肺组织裂伤肋间血管或胸廓内血管损伤心脏和大血管损伤小量血胸（成人0.5L以下）：可无明显症状，胸部X线检查仅示肋膈角消失中量血胸（0.51L）和大量血胸（1L以上）：出现休克症状和胸膜腔积液征象进行性血胸：生命体征不稳；胸腔不断引流出大量血液；红细胞计数及比率不断下降。脉搏逐渐增快，血压持续下降输血补液后血压不回升或升高后又迅速下降血红蛋白、红细胞计数和血细胞压积持续降低胸膜腔穿刺因血液凝固抽不出血液，胸部X线检查显示胸膜腔阴影持续增大闭式胸膜腔引流血液每小时超过200ml，连续3小时血常规检查：失血改变胸部X线检查超声波检查胸膜腔穿刺抽出
7、不凝固血液非进行性血胸小量积血可不必穿刺抽吸积血量较多者，早期即行胸膜腔穿刺，必要时行胸腔闭式引流术进行性血胸立即剖胸止血，防治休克凝固性血胸剖胸清除积血和血块、纤维组织剥除术心脏挫伤心脏裂伤心脏损伤心脏挫伤：轻者多无明显症状；较重出现心前区疼痛、心悸、呼吸困难、休克等心脏裂伤伴心包裂口大：休克，甚至死亡心脏裂伤伴心包裂口小或无裂口：心脏压塞征，Beck三联征（静脉压升高，动脉压降低，心音遥远）超声心动图：结构和功能改变心电图：心肌损伤出现ST段抬高，T波低平或倒置，心律失常血生化检查：心肌酶值明显升高心包腔穿刺心脏挫伤：卧床休息、心脏监护、给氧、补足血容量、控制心律失常和心力衰竭心脏裂伤：立
8、即手术抢救，急性心包压塞，可先作心包腔穿刺减压气体交换受损 与呼吸道梗阻、肺萎缩、肺损伤及胸廓活动受限有关心输出量减少 与大量失血、心律失常、心衰、心脏压塞有关体液不足 与外伤后失血、摄入量减少有关组织灌注量改变 与损伤、失血性休克、心功能紊乱有关疼痛 与损伤、穿刺或放置引流管有关恐惧 与突然强大的外伤打击、害怕手术有关潜在并发症:肺不张、肺内感染病情观察病情观察保持呼吸道通畅，维持正常呼吸功能保持呼吸道通畅，维持正常呼吸功能维持心血管功能咯血护理胸腹联合伤的护理并发症护理（如肺部感染，肾衰，肺水肿）心理护理心理护理胸腔闭式引流护理胸腔闭式引流的目的和适应症胸腔闭式引流管的放置位置和引流方法胸
9、腔引流的种类和装置胸腔闭式引流管的护理胸腔闭式引流的目的：排除胸腔内液体、气体。恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔的正常位置促使术侧肺迅速膨胀，防止感染。胸腔闭式引流的适应症：用于外伤性和自发性气胸、血胸、脓胸及心胸手术后的引流等。胸腔闭式引流管的放置位置：引流气体一般放置在患侧锁骨中线第2肋间或腋中线第3肋间引流液体一般放置在患侧腋中线和腋后线之间的第68肋间脓液常选在脓液积聚的最低位单瓶水封闭式引流双瓶水封闭式引流三瓶水封闭式引流胸腔引流的种类和装置单瓶闭式引流装置接胸腔双瓶闭式引流装置集液瓶接负压水封瓶负压瓶三瓶闭式引流装置三瓶闭式引流装置妥善固定，保持管道的密闭严格无菌操作，防止逆行感染维
10、持引流通畅胸腔引流的观察与记录体位与活动胸腔引流管的拔除及注意事项随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落水封瓶长玻璃管没入水中34cm，并始终保持直立引流管周围用油纱布包盖严密搬动病人或更换引流瓶时，需双重夹闭引流管，以防空气进入妥善固定，保持管道的密闭引流管连接处脱落或引流瓶损引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流导坏，应立即双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置管，并更换引流装置若若引流管从胸腔滑脱引流管从胸腔滑脱，立即用立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理医师做进一步处理引
11、流装置应保持无菌保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换引流瓶应低于胸壁引流口平面60100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程严格无菌操作，防止逆行感染病人取半坐卧位定时挤压胸腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张维持引流通畅注意观察长玻璃管中的水柱波动：一般情况下水柱上下波动约46cm。水柱无波动水柱无波动提示引流管不通畅或肺已完全扩张观察引流液体的量、性质、颜色，并准确记录胸腔引流的观察与记录 最常采用的体位是半坐卧位；病情稳定时，病人可在床上或下床活动，应注意引流管
12、脱落或引流瓶打破的处理。体位与活动拔除指征：拔除指征：引流4872小时后，24小时引流液小于50ml，脓液小于10ml，无气体溢出，病人无呼吸困难，听诊呼吸音恢复，X线检查肺膨胀良好，可拔除胸管。胸腔引流管的拔除及注意事项拔管方法：拔管方法：在拔管时先嘱病人深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定。拔管后：拔管后：注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、引流管口处渗液、漏气、管口周围皮下气肿等，并给予处理。胸部损伤作业1、名词：反常呼吸运动 进行性血胸2、简述连枷胸、开放性气胸及张力性气胸的急救原则。3、简述胸腔闭式引流的护理措施要点。肺癌大多起源于支气管粘膜
13、上皮，因此也称支气管肺癌。发病年龄多在40岁以上。肺癌的病因至今尚未明了。但长期大量吸烟是原发性肺癌的一个重要致病因素，其次工业粉尘、大气污染及肺部慢性疾病对原发性肺癌的发生也有密切关系。肺癌的分布情况，右肺多于左肺，上叶多于下叶按解剖学部位分类：起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者称为中心型肺癌起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌按组织学分类：鳞状细胞癌（鳞癌）：最常见的类型以中央型肺癌多见，分化好，预后好未分化小细胞癌（小细胞癌）：肺癌中恶性程度最高的一种，在各型肺癌中预后最差腺癌：女性多见，多为周围型肺癌，局部浸润和血行转移较鳞癌早大细胞癌：少见，多
14、为中央型，分化程度低，预后差转移途径：直接扩散淋巴转移血行转移咳嗽：刺激性咳嗽或阻塞性咳嗽血痰：痰中带血或咯血喘鸣胸闷、气急体重下降发热由原发肿瘤引起的症状胸 痛呼 吸 困 难咽 下 困 难声 音 嘶 哑上 腔 静 脉 阻塞 综 合 征Horner综 合 征肿 瘤 局 部 扩 展引 起 的 症 状由癌肿远处转移引起的症状癌肿作用于其他系统引起的肺外表现胸部X线检查CT与MRI检查痰细胞学检查纤维支气管镜检查正电子发射断层扫描检查(PET)经胸壁肺穿刺检查气体交换受损 与肿瘤阻塞较大支气管、肺交换面积减少、手术切除肺组织、胸腔积液有关清理呼吸道无效 与术后疼痛、痰液粘稠不易咳出有关心输出量减少
15、与心功能不全或出血有关体温过高 与免疫力低下、呼吸道引流不畅有关焦虑 与久咳不愈、咯血及担心预后有关疼痛 与手术、癌症晚期有关潜在并发症 如肺不张、急性肺水肿、心律失常等知识缺乏 缺乏疾病治疗、护理、康复知识肺癌的治疗方法主要有三种：手术疗法、放射疗法和化学疗法治疗的联合方式是：小细胞肺癌多选用化疗加放疗加手术；非小细胞肺癌则首先选用手术，然后是放疗和化疗。戒烟抗感染治疗稳定情绪腹式呼吸与有效咳嗽训练协助做好手术前各种检查手术前护理观察生命体征安排合适体位呼吸道护理呼吸道护理胸腔闭式引流护理胸腔闭式引流护理术后上肢功能康复训练术后并发症预防及护理术后并发症预防及护理手术后护理肺切除术后肺切除术
16、后病人麻醉未清醒时采取平卧位，头偏向一侧；当病人麻醉清醒且生命体征平稳后取半卧位。肺叶切除后肺叶切除后可取完全侧卧位。全肺切除术后全肺切除术后常规取平卧位或1/4侧卧位。安排合适体位保持气道通畅：保持气道通畅：鼓励并协助病人深呼吸及咳嗽，吸痰，痰液粘稠可采用雾化吸入疗法；常规鼻导管吸氧，甚至使用呼吸机辅助呼吸。呼吸道护理呼吸道护理肺切除术后常规放置胸腔闭式引流，按胸腔闭式引流常规护理。注意：注意：全肺切除术后所置的胸腔引流管一般呈钳闭状态，当气管、纵隔向健侧移位时，应开放引流管，每次放液量不超过100ml，速度宜慢。胸腔闭式引流护理胸腔闭式引流护理肺不张与肺部感染肺不张与肺部感染急性肺水肿急性
17、肺水肿：全肺切除病人术后应控制钠盐输入，24小时补液量控制在2000ml内，速度以2030滴/分为宜心率失常心率失常术后并发症预防及护理术后并发症预防及护理 食管癌是常见的一种消化道癌肿，全世界每年约有30万人死于食管癌。我国是世界上食管癌高发地区之一，每年平均病死约15万人。河南林县是目前世界高发区之一。图例 病因至今尚未明确，可能与慢性刺激、口腔卫生不良、食物不洁、食物中缺少某些元素、食管自身疾病等因素有关。髓 质 型蕈 伞 型溃 疡 型缩 窄 型(硬 化 型)病 理 形 态直 接 扩 散淋 巴 转 移血 行 转 移转 移 方 式早期咽下食物哽噎感，胸骨后针刺样疼痛或烧灼感，食管内异物感进
18、展期晚期体重减轻、贫血、恶病质以及癌肿侵犯食管外组织、器官的症状进行性吞咽困难X线钡餐检查食管镜检查食管拉网脱落细胞检查CT与MRIv组织灌注量的改变 与手术失血有关v清理呼吸道无效 与手术麻醉有关v营养失调（低于机体需要量）与进食减少和癌肿消耗有关v体液不足 与进食困难、摄入不足有关v焦虑 对疾病的进展、术后能否正常进食表示担忧v有感染的危险 与食物返流、手术污染有关v口腔粘膜受损 与食物返流、术后一段时间内不能进食有关v潜在并发症v水、电解质紊乱，肺内感染，吻合口瘘 治疗原则是以手术治疗为主，辅以放射、化学药物等综合治疗。手术治疗适用于全身情况和心肺功能储备良好、无明显远处转移征象的病人，
19、一般以颈段癌长度3cm、胸上段癌长度4cm、胸下段癌长度5cm者切除的机会较大；晚期食管癌可作姑息性手术。放射疗法可采用放射联合手术治疗及单纯放射治疗。单纯放射治疗多用于颈段、胸上段食管癌。心理支持改善营养状况口腔护理术前准备手术后护理放疗、化疗护理胃造瘘病人护理呼吸道准备：呼吸道准备：戒烟2周以上，深呼吸，有效咳嗽，使用抗生素等治疗胃肠道准备：胃肠道准备：1.术前3天流质饮食，术前1天禁食，可行食管冲洗2.结肠代食管手术，应注意肠道准备3.术前放置胃管4.配合食管镜检查严密观察生命体征胸腔闭式引流的护理维持水、电解质平衡胃肠减压护理饮食护理术后并发症的预防与护理 注意引流管妥善固定，保持引流通畅，始终保持无菌的原则，注意观察引流的颜色、量和性状。胃肠减压管一般在肛门排气后拔除。由于食管与胃或肠的吻合口愈合较慢，一般应禁食4-6天以上才可逐步恢复饮食，且要注意少食多餐的原则，以防止吻合口瘘发生。肺不张、肺内感染肺不张、肺内感染吻合口瘘：吻合口瘘：最严重的术后并发症表现为呼吸困难、胸腔积气积液、高热、畏寒，甚至休克治疗应立即禁饮食，行胸腔闭式引流，抗感染及营养支持治疗
