1、护理不良事件中的经验分享护理不良事件中的经验分享 一、什么是护理不良事件？一、什么是护理不良事件？护理不良事件是指护理不良事件是指：伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件二、护理不良事件有哪些？二、护理不良事件有哪些？护理差错及事故：护理差错及事故：管路滑脱、导管脱出及拔出、识别患者错误、给药错误、输血错误、抽血错误严重护理并发症严重护理并发症：非难免压疮、静脉炎、药物外渗严重输血、输液反应、特殊感染意外事件：意外事件：火灾、烧伤、烫伤、自杀、走失、猝死、跌倒、坠床、运送中病情变化、误吸
2、、窒息、针刺伤、咬破体温表暴力行为、割伤、外伤、失窃、蓄意破坏、争吵/打架医疗材料故障、仪器故障三、护理不良事件分级三、护理不良事件分级警告事件（警告事件（级）级）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失不良事件（不良事件（级）级）：在疾病诊疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害未造成后果事件（未造成后果事件（级）级）：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复隐患事件隐患事件（级）级）：由于及时发现错误，未形成事实四、发生护理不良事件的危害四、发生护理不良事件的危害 增加病人痛苦增加病人痛苦 延长病人住院日数
3、延长病人住院日数 增加病人经济负担增加病人经济负担 增加医院经济负担增加医院经济负担 影响护理队伍形象影响护理队伍形象 影响医院形象影响医院形象五、护理不良事件发生的主要原因五、护理不良事件发生的主要原因 1.1.评估不足评估不足2.2.沟通不良沟通不良3.3.疾病因素疾病因素4.4.管理不当管理不当5.5.培训不到位培训不到位6.6.违规操作违规操作7.7.能力不足能力不足8.8.个人自律个人自律9.9.医嘱错误医嘱错误10.10.其他原因（服务不一致、环境因素、设其他原因（服务不一致、环境因素、设施设备缺陷）施设备缺陷）六、护理不良事件报告制度六、护理不良事件报告制度1.1.各科室均应建立
4、差错事故（不良事件）登记报告本，及时查清事件发生的各科室均应建立差错事故（不良事件）登记报告本，及时查清事件发生的原因、经过及后果，详细记录并及时上报护理部。原因、经过及后果，详细记录并及时上报护理部。2.2.发生不良事件应积极采取补救措施，以减少或消除由于事件造成的不良后发生不良事件应积极采取补救措施，以减少或消除由于事件造成的不良后果。指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。果。指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。3.3.发生不良事件时，责任者应立即向护士长报告，并且如实写出书面检查材发生不良事件时，责任者应立即向护士长报告，并且如实写出书面检查材料，待后处理。护士长应在料
5、，待后处理。护士长应在2424小时内口头或电话报护理部，重大事故要立即小时内口头或电话报护理部，重大事故要立即报告科主任、护理部、医务科。报告科主任、护理部、医务科。4.4.发生不良事件时，护士长应负责将各种有关记录、检验报告及造成事故的发生不良事件时，护士长应负责将各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴药品、器械等妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。定研究之用。5.发生不良事件时，护士长应按性质、情节轻重，及时组织全科有关人员发生不良事件时，护士长应按性质、情节轻重，及时组织全科有关人员进行讨论、总结
6、，提出防范措施，以提高认识。吸取教训，改进工作，进行讨论、总结，提出防范措施，以提高认识。吸取教训，改进工作，并将讨论结果和初步处理意见报护理部、医务科。并将讨论结果和初步处理意见报护理部、医务科。6.发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒事实，一经发发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒事实，一经发现，按情节轻重予以处分。现，按情节轻重予以处分。7.为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收当事人参加为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收当事人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应进行思想教育工作，以达到，允许个人发表意见，决定处分时，领导
7、应进行思想教育工作，以达到教育目的。教育目的。8.护理部质控小组应定期对所发生的不良事件进行性质评定，并提出防范护理部质控小组应定期对所发生的不良事件进行性质评定，并提出防范措施。每年向全院护理人员进行总结，分析报告一次。如有重大不良护措施。每年向全院护理人员进行总结，分析报告一次。如有重大不良护理事件，应及时向全院护理人员进行总结、分析。理事件，应及时向全院护理人员进行总结、分析。七、护理不良事件报告流程七、护理不良事件报告流程及时了解情况，于24小时内电话上报护理部并及时在护理单元内通报，以引起每位护理人员的重视。护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件发生的原因，
8、对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施，通过不良事件上报系统及时上报护士长护士长护理部护理部护理部主任仔细阅读报告表，对病区提出督导意见，评价整改效果。护理质量管理委员会定期进行原因分析，寻找事件发生的根本原因，进行系统改进，修订相关制度、流程，防范类似事件再次发生。当事人当事人第一时间通知主管医师（或值班医师），配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施八、护理不良事件上报的意义八、护理不良事件上报的意义1.从错误中学习是患者安全的第一步从错误中学习是患者安全的第一步2.不良事件是挖掘错误的重要资源不良
9、事件是挖掘错误的重要资源3.主动报告是错误浮出水面的重要途径主动报告是错误浮出水面的重要途径九、影响护理不良事件主动上报的因素九、影响护理不良事件主动上报的因素1.担心影响自身形象或者连累他人担心影响自身形象或者连累他人2.担心受到经济处罚或者处罚不公平担心受到经济处罚或者处罚不公平3.担心上报他人被指责，影响同事关系担心上报他人被指责，影响同事关系4.担心被家属或患者投诉担心被家属或患者投诉5.上报程序复杂或者不知晓上报程序上报程序复杂或者不知晓上报程序6.缺乏上报意识或者不能识别不良事件缺乏上报意识或者不能识别不良事件7.认为上报无意义，提出的改进措施不会被采纳认为上报无意义，提出的改进措
10、施不会被采纳8.存在一定的侥幸心理存在一定的侥幸心理十、护理不良事件的防范措施十、护理不良事件的防范措施 加强安全教育，普及法律知识，提高护理人员风险防范意识加强安全教育，普及法律知识，提高护理人员风险防范意识提高护理人员的业务素质和技术水平提高护理人员的业务素质和技术水平提高对高危患者的观察能力提高对高危患者的观察能力根据工作量合理配置护理人力资源根据工作量合理配置护理人力资源实行人性化的护理管理实行人性化的护理管理建立不良事件主动上报激励机制建立不良事件主动上报激励机制十一、国内相关法律法规十一、国内相关法律法规20022002年年7 7月月3131日发布的日发布的 医疗事故分级标准（试医
11、疗事故分级标准（试行）行）20022002年年9 9月月1 1日日 颁布实施的颁布实施的医疗事故处理条例医疗事故处理条例和和医疗事故技术鉴定暂行办法医疗事故技术鉴定暂行办法20082008年年5 5月月1212日日 颁布实施的颁布实施的护士条例护士条例20102010年年7 7月月1 1日日 起颁布实施的起颁布实施的中华人民共和国侵中华人民共和国侵权责任法权责任法20142014年年1 1月月1 1日起实施的日起实施的人体损伤程度鉴定标准人体损伤程度鉴定标准十二、工作中怎样预防不良事件的发生？十二、工作中怎样预防不良事件的发生？严格执行各项护理制度及操作规程，提高护士的严格执行各项护理制度及操
12、作规程，提高护士的慎独工作作风慎独工作作风 加强各种药品管理，定时检查各种急救药品、加强各种药品管理，定时检查各种急救药品、物品、急救设备物品、急救设备定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传盗宣传各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果 严格执行护理不良事件报告制度严格执行护理不良事件报告制度提高护士综合素质提高护士综合素质学习相关的法律法规学习相关的法律法规护理人员积极调整心态，合理安排作息时护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压
13、力的能力的能力对高危患者的观察对高危患者的观察重点观察：患者年龄、既往史、社会背景、重点观察：患者年龄、既往史、社会背景、自理能力、意识状态、视力、听力、心理状自理能力、意识状态、视力、听力、心理状况，对高危人群，增加巡视频率况，对高危人群，增加巡视频率高度关注：危重、大手术、新入院、老年、高度关注：危重、大手术、新入院、老年、小儿、心理障碍（烦躁、不明原因入睡困难小儿、心理障碍（烦躁、不明原因入睡困难）、潜在医疗纠纷的患者）、潜在医疗纠纷的患者严把语言关口严把语言关口 避免祸从口出避免祸从口出 恶语相向恶语相向 说话随便说话随便 无效交流无效交流 承诺绝对承诺绝对重视病历记载重视病历记载-避
14、免避免“证据死结证据死结 医护记录不一致医护记录不一致 时间记录不准确时间记录不准确 造假造假 病历修改不规范病历修改不规范 数据不准确数据不准确7272例护理不良事件原因分析例护理不良事件原因分析1.查对制度执行不到位查对制度执行不到位2.医嘱执行不严格医嘱执行不严格3.健康教育不到位健康教育不到位4.护士不严于职守，责任心不强护士不严于职守，责任心不强5.职业意识和法律意识淡薄职业意识和法律意识淡薄6.情绪原因情绪原因改进措施改进措施1.严格执行查对制度严格执行查对制度2.加强药品管理加强药品管理3.加强护患沟通，健康教育达到预期效果加强护患沟通，健康教育达到预期效果4.提高护士综合素质提
15、高护士综合素质5.学习相关法律法规学习相关法律法规6.严格执行护理不良事件报告制度严格执行护理不良事件报告制度7.7.护士长人性化管理护士长人性化管理十四、发生在我们身边的案例十四、发生在我们身边的案例案例案例1 1夜间夜间22:3022:30患儿出现皮肤过敏反应，哭闹不患儿出现皮肤过敏反应，哭闹不止，搔抓皮肤，小夜班护士遵医嘱应用止，搔抓皮肤，小夜班护士遵医嘱应用地塞米松地塞米松3mg静脉注射，静脉注射，20分钟后患儿哭闹停止，安静入分钟后患儿哭闹停止，安静入睡睡 ，皮疹渐消退。，皮疹渐消退。23：00大夜班护士接班清点大夜班护士接班清点药品时发现地塞米松数量不足，少了两支。经询药品时发现地
16、塞米松数量不足，少了两支。经询问后，小夜班护士才意识到药物剂量应用错误，问后，小夜班护士才意识到药物剂量应用错误，实际为患儿应用实际为患儿应用地塞米松地塞米松15mg。案例案例2患者入院诊断：患者入院诊断：酒精性肝硬化酒精性肝硬化，跌倒，跌倒/坠床坠床风险评估风险评估10分，责任护士曾多次给患者及家属分，责任护士曾多次给患者及家属做防跌倒知识宣教，做防跌倒知识宣教，2014年年10月月7日日21:30患者患者不听劝阻执意下床活动，于病房走廊发生抽搐不听劝阻执意下床活动，于病房走廊发生抽搐并摔倒在走廊加床上，大便失禁，立即通知值并摔倒在走廊加床上，大便失禁，立即通知值班医生，抽搐持续约班医生，抽
17、搐持续约20秒，即测生命体征无异秒，即测生命体征无异常，醒后患者述无头痛，语言流利清晰，无口常，醒后患者述无头痛，语言流利清晰，无口角歪斜，无肢体活动障碍。角歪斜，无肢体活动障碍。案例案例3患者为一糖尿病的病人，每次餐前注射胰患者为一糖尿病的病人，每次餐前注射胰岛素，入院时已告知病人饭前岛素，入院时已告知病人饭前30分钟注射胰岛分钟注射胰岛素，因不知病人几点进食，所以每次进食前素，因不知病人几点进食，所以每次进食前30分钟病人来通知护士，但于分钟病人来通知护士，但于8月月21号晚饭前病人号晚饭前病人忘记，护士未及时提醒，没有发现病人未注射忘记，护士未及时提醒，没有发现病人未注射胰岛素，病人胰岛
18、素，病人8月月22号早晨记起后询问护士，并号早晨记起后询问护士，并对护士工作提出质疑。对护士工作提出质疑。案例案例4护士给患儿测量体温时发现左手臂药液外渗护士给患儿测量体温时发现左手臂药液外渗造成左上肢肿胀明显，有散在小水泡。立即通知造成左上肢肿胀明显，有散在小水泡。立即通知护士长及值班医生，拔除静脉留置针停止输液，护士长及值班医生，拔除静脉留置针停止输液，同时给予同时给予50%硫酸镁湿敷左上肢。联系烧伤科专硫酸镁湿敷左上肢。联系烧伤科专家会诊后处理意见：家会诊后处理意见：1.局部继续应用局部继续应用50%硫酸镁湿硫酸镁湿敷减少水肿敷减少水肿 2.肢体按摩增加血液循环肢体按摩增加血液循环 3.
19、水肿消失水肿消失后停止硫酸镁湿敷，水泡破溃处涂抹百多邦消炎后停止硫酸镁湿敷，水泡破溃处涂抹百多邦消炎治疗。经过积极处理治疗。经过积极处理5 5天后患儿一般情况可，反应天后患儿一般情况可，反应正常，左前臂轻度水肿，可见皮肤水泡破溃后结正常，左前臂轻度水肿，可见皮肤水泡破溃后结痂，无分泌物、无渗出物，触诊患儿无不适，左痂，无分泌物、无渗出物，触诊患儿无不适，左上肢各关节活动正常。上肢各关节活动正常。案例案例5患者神志清，全身皮肤粘膜及巩膜重度黄染患者神志清，全身皮肤粘膜及巩膜重度黄染，化验总胆红素，化验总胆红素621.3umol/L，于，于7月月4日经颈内日经颈内静脉置管行首次血浆置换术。静脉置管
20、行首次血浆置换术。7月月21日日 ，颈内静，颈内静脉置管突然脱出约脉置管突然脱出约10cm，未出血，患者未诉明，未出血，患者未诉明显不适。责任护士正在为其静脉推注药物，立即显不适。责任护士正在为其静脉推注药物，立即通知医生，给予加压包扎，脱管处无渗血。因已通知医生，给予加压包扎，脱管处无渗血。因已做做3次血浆置换，家属表示不再继续人工肝治疗次血浆置换，家属表示不再继续人工肝治疗，请示医师同意为其拔管。，请示医师同意为其拔管。案例案例620:30小夜班护士巡视病房时，该患者病情稳定小夜班护士巡视病房时，该患者病情稳定，21:00家属为病人要胶布时，护士询问家属病人情家属为病人要胶布时，护士询问家
21、属病人情况，家属回答很好，况，家属回答很好，23:20大夜班护士与小夜班护士大夜班护士与小夜班护士交接班时发现患者不在病房，两人立即寻找厕所及外交接班时发现患者不在病房，两人立即寻找厕所及外走廊，仍未见该病人，此时病人家属正在熟睡中，立走廊，仍未见该病人，此时病人家属正在熟睡中，立即叫醒家属并询问，回答不知患者去向，立即通知值即叫醒家属并询问，回答不知患者去向，立即通知值班医生、总值班、保卫科及护士长。经查看医院监控班医生、总值班、保卫科及护士长。经查看医院监控录像并经病人妻子确认，患者于录像并经病人妻子确认，患者于22:40（录像显示）（录像显示）从护士站低头弓腰，小心翼翼由内走廊西门离开病
22、房从护士站低头弓腰，小心翼翼由内走廊西门离开病房，小夜班护士当时正在书写护理文书，并没有听到声，小夜班护士当时正在书写护理文书，并没有听到声音。经监控录像回放及病人妻子确认认为该病人于音。经监控录像回放及病人妻子确认认为该病人于22:52（录像显示）离开医院。该事件发生后，小夜（录像显示）离开医院。该事件发生后，小夜班护士、护士长立即协助家人四处寻找病人，后经家班护士、护士长立即协助家人四处寻找病人，后经家属同意报杆石桥派出所。属同意报杆石桥派出所。案例案例7值班护士在为一名乙脑患儿加压输注甘露值班护士在为一名乙脑患儿加压输注甘露醇注射液过程中，返回治疗室为患儿抽取肝素醇注射液过程中，返回治疗室为患儿抽取肝素盐水封管，待护士返回病房时，患儿液体已滴盐水封管，待护士返回病房时，患儿液体已滴空，立即夹闭输液开关，排空输液器内空气，空，立即夹闭输液开关，排空输液器内空气，此时患儿出现干咳，精神紧张，立即给予头低此时患儿出现干咳，精神紧张，立即给予头低脚高位，左侧卧位，高流量氧气吸入脚高位，左侧卧位，高流量氧气吸入7升升/分，分，通知值班医生，并实施抢救，通知值班医生，并实施抢救，7-8分钟后患儿症分钟后患儿症状缓解。状缓解。谢谢 谢！谢！
