1、护理文书书写规范内四科 梁晶v是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。护理文书v卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发20107号）v卫生部关于印发病历书写基本规范的通知（卫医政发201011号）v卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫办医政发2010125号）依据规范护理文书v减轻临床护士书写护理文书负担v护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务v密切护患关系，提高护理质量目的护理文书组成v体温单v医嘱单v手术清点记录v护理记录单（含病重病危护理）v护理评估单v血糖检测单v血液透析治疗记录单v患者导管意外危险因素评估单v
2、患者跌倒坠床危险因素评估单v压疮风险评估单v护士病室交班报告本记录要求客观真实准确及时规范记录要求内容简明扼要，重点突出，不主观臆断文字工整，字迹清晰表达准确，语句通顺标点符号正确书写者签全名v书写过程中出现错字时，用原色双横线在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨。v之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹记录要求记录要求v实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经已执业注册的护理人员审阅修改，用红笔加签全名并注明日期v进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写医疗病历与护理病历关系v护理、医
3、疗病历同为病案，共同承担举证倒置的作用v原则上，应考虑医护记录的一致性v医生可以参考护士的记录，因护士与病人接触多v护士参考医生。因医生的专业描述更准确护理文书的重要性v既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教学、科研的第一手资料，也是医疗事故鉴定的重要证据v护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平v病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平一、体温单内容及要求v体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。v内容包括：楣栏一般项目栏体温、脉搏、呼吸绘制栏特殊项目栏体温单（一）楣栏内容姓名、科别、床号、入院日期、病历号填写要求用蓝黑钢笔或碳素墨水笔正楷填写，数字体温单（二
4、）一般项目内容日期住院日数手术/分娩后日数、时间体温单v住院日期首页第一日需填写年-月-日v住院日数用阿拉伯数填写，自住院日起为“1”连续写至出院v跨年度第一日需填写年-月-日v每页体温单的第一天及跨月的第一日应填写月-日（2-1），其余只填写日期，在一页中遇到新的月份需填写月-日v手术日期用阿拉伯数，自手术次日开始计算，手术当日为“0”次日为手术后第一天，连续写10天，若在10内进行了第二次手术，则在“XX后日数”栏内填写0/2，依此类推体温单日期2012-12-2930 2013-01-012 302-01住院日数1234 56手术后日数0123 0|2 1 v1、4042 之间的记录v黑
5、色笔顶格纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、转院、死亡等；除入院写具体时间，精确到分钟外，其余书写项目即可。v时间的记录均可用阿拉伯数字按24小时制填写X时X分。体温单v2、体温测量的数量v一般病人；每天2pm测体温、脉搏、呼吸一次；v新入院、手术后病人及病重；每天测二次体温（6Am、2pm）v手术病人术前一天；每日测两次体温（2pm、10pm）v发热患者，每天测体温三次，至平稳三天，三天后恢复每日一次。病危病人每四小时测量一次。v脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数，特殊情况遵医嘱执行。体温单v3、体温、脉搏、呼吸绘制v口温用蓝色 表示v腋温用蓝色“X”?表示v肛温用蓝色“”表示v体温
6、不升在体温描述栏35以下写“不升”v病人因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温的，应交待下一班护士补测记录，当日未补测体温，应据实在35 以下纵向注明“外出”等，之间不连线。（要有请假条）v相邻的两次符号之间用蓝线相连v体温单脉搏脉搏用红色“”心率用红色“”脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红色笔在体温符号外画“”相邻得两次符号之间用红实线相连。脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在两曲线之间，用红斜实线填满体温单v呼吸v所测的呼吸以蓝“”表示，相邻呼吸以蓝线相连v使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用蓝笔画R。v呼吸大于50次/分，或小于10/分，用蓝笔纵
7、向填相应数字，之间不连线。v呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外。体温单v4、特殊项目栏v血压v入量v尿量v引流量v呕吐v大便次数v体重v身高v药物皮试v特殊治疗v空格栏体温单v血压v 记录频次v新入院患者当日应测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注为”L”v记录方式v收缩压/舒张压 如 130/80需每日2次以上测血压的，在护理记录单上记录。体温单v小便v记录前一日24小时的小便次数或小便量，填入相应日期内体温单v出入量v记录24小时出、入总量，填入前一日栏目内，不足24小时者按实际时数记录。v记录方式；v 小时数；入量v 小时数；出量v如；入量；18h；2500v
8、出量；18h；1500体温单v大便次数记录患者前24小时的大便次数无大便“0”灌肠“E”灌肠后大便一次“1/E”灌肠两次后大便三次“3/2E”灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次“1 2/E”大便失禁“”人工肛门“”体温单v体重v记录频次v新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录v计量单位为公斤（kg）特殊情况如因病情限制或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”、“平车”、“轮椅”等。护理记录单书写：因病情受限不能测体重。体温单身高新入院患者当日应测量身高并记录记录单位为厘米（cm），注意护理评估单中的单位是M。体温单v药物皮试v用黑蓝笔写药物名字及括号，阳性用红笔写
9、“+”表示、阴性用黑蓝笔写（-）表示-体温单-v空格栏v可作为需观察增加内容和项目，记录皮肤情况，管道情况，活动能力等。体温单v（五）页码v页码用黑蓝笔阿拉伯数字填写二、医嘱v医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚、每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。也是护士执行医嘱的依据。医嘱单分类与定义v1长期医嘱 指自医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24小时以上的医嘱。如一级护理、心内科护理常规、低盐饮食、消心痛10mg po tid。当医生注明停止时间后医嘱失效。v2临时医嘱 有效时间在24小时内，应在短时间内执
10、行，有的需立即执行通常只执行一次，如0.1%盐酸肾上腺素1ml st有的需要在限定的时间内执行，如会诊；手术检查，x线摄片、及各项特殊检查等。另外，出院、转科、死亡等也列入临时医嘱。医嘱单长期医嘱 有效时间在24h以上，医师注明停止时间后既失效 眉栏 姓名 科别 病室 床号 住院号v内容v开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。v注意v护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，保存半年。长期医嘱的内容v疾病护理常规v护理级别v饮食v重病或病危v各种特殊体位v特殊处理；如出入量、雾化吸入v常用口服药v注射用药v静脉点滴用药 医嘱单
11、临时医嘱 有效期在24小时以内 应在短时间内执行，有的需要立即执行，一般只执行一次。眉栏 姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）内容 日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行者签名、执行时间、页码。注意 临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查和治疗处置等。医嘱处理原则医嘱必须有医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超过6小时），有执行护士核对并签全名。先处理临时医嘱后处理长期医嘱先急后缓，因特殊原因未能执行的医嘱要立即报告医师执行者需在医嘱单上签全名医嘱处理注意v1有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临时医嘱，阳性者用红笔写“（
12、+）”，阴性者用蓝笔写“（-）”v2同一个护士在处理同一日期和时间下达的多项医嘱时，可在第一项和最后一项医嘱的日期、时间栏内签注处理、执行日期、时间，并签全名，中间的各项医嘱和日期、时间、护士签名可用“”代替。v3即刻医嘱执行时间不超过15分钟v4对有疑问的医嘱，必须核对后方可执行v5在处理迁床、转科医嘱时，应更改使用中体温单和其它护理记录中的床号、科别、做好交班v6凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在交班记录上注明医嘱处理注意7医嘱必须经过医生签名方生效。在一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程医生下口头遗嘱时，执行护士应复诵一遍，双方确认无误后方可执行，事后应及时据实补写医嘱。v8处理
13、医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，在执行长期医嘱。、。v9医嘱需每班每日核对，每周总查对，查对后签全名。v10凡写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改、应由医生在该项医嘱第二字上重叠用红笔“取消”字样，并在医嘱后用蓝（黑）钢笔签全名。执行医嘱制度（修）执行医嘱制度（修）v1、护士应遵医嘱为病人实施各种治疗和护理。v2、值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间，填写各种执行卡。v3、执行者应根据执行卡内容严格执行“三查八对”v4、除抢救病人外，一般不执行口头医嘱。v5、抢救病人时对医生下达的口头医嘱，护士应复述两遍确认无误后再执行，并监督医生补
14、开医嘱。v6、对有疑问的医嘱问清后再执行。v7、护士每班要查对医嘱，每周由护士长组织查对两次，做好查对记录。三、护理记录单v定义：指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录v根据相应专科的护理特点设计文书，以简化实用为原则v所有入院抢救的病人均需书写护理记录。（包括护理记录、医嘱单、所有检杳单）并科室给予保存。护理记录单的使用范围护理记录单的使用范围v一、使用范围：v1、病危、病重病人：记录病情变化、治疗、抢救措施、护理措施及效果。不记录健康教育内容，不记录下班需完成的事项。v2、输血病人：记录起止时间、生命体征、输血是否反应等。v3、手术病人：术后监测的客观资料（如生命体征、出
15、入量、意识、瞳孔、皮肤完整、肢体活动等情况）。v4、特殊监测病人：据实记录内容，如q8h以上测血压者、出入量者、观察瞳孔意识者等。护理记录单护理记录单v二、记录次数v1、病危病人：每班记录。有病情变化者随时记录；v2、病重病人：入院当天每班记录，之后每天记录一次，由主班护士书写。有病情变化者随时记录；v3、输血病人、手术病人、特殊监测病人：将监测的结果用文字或阿拉伯数字据实记录。v（注意：护理记录单是司法机构处理医疗纠纷时取证的印证材料之一，各位人员要认真据实记录。）护理记录单楣栏姓名性别年龄科别病室床号住院号（病案号）诊断入院日期和时间护士签名页码护理记录单填写内容v记录日期和时间 v患者生
16、命体征v意识状态v血氧饱和度v吸氧及流量v皮肤情况v管路护理情况v出入量各种仪器监测指标病情变化护理措施主要医嘱执行情况及效果护士签名页码护理记录单填写事项v1、根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果，记录时间采用24小时制，具体到分钟v2、意识：清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等v3、呼吸：v单位：升/分（L/min)v记录吸氧方式：鼻导管、面罩、鼻塞等v4、皮肤情况：皮肤正常 皮肤异常情况注：压疮、出血点、破损、水肿等，在病情观察栏内具体描述异常情况护理记录单填写事项v5、管路管理：根据患者置管情况填写
17、相应置管名称，如静脉留置、导尿管、引流管。管路正常；管路出现异常。在病情观察栏内具体描述异常情况、在颜色性状栏应记录引出液的颜色。v6、准确记录出入量（1）入量：单位：毫升（ML）包括：每餐所进食物、饮水量，注：口服及鼻饲管肠管输注的营养液等，及经静脉输注的各种药物液等。护理记录单填写事项v（2）出量：单位：毫升（ML）包括：尿量、大便、呕吐物、各种引流量等。注：除记录液量外，还需将颜色、性状记录于病情栏内护理记录单填写事项v（3）注意：v1）下午7时应小结日间（7：0019：00）液体出入量，在项目栏中写：12小时小结或XX小时小结，用蓝黑笔划线标识v2）次晨7时用蓝黑笔总结24小时（7：0
18、07：00）出入量，作蓝黑笔划线标识，然后记录在体温单上v不足24小时的按实际时数小结或总结护理记录单填写事项v7、手术患者记录内容：包括麻醉方式、手术名称、去手术室的时间、返回病房时间及患者状况、伤口、引流及各种管道情况v8、死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间v9、每次记录应在护士签名栏内签全名护理记录单填写事项v瞳孔v单位：MMv直接在表格“大、小”栏内填入测得数值，不写数据单位v对光反应一栏可选择填写：灵敏（）、迟钝（）、消失（）护理记录单护理记录单v10 病情观察及措施v简要记录护士观察患者病情的动态变化情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。v因抢救急危重患者未能及
19、时书写护理记录的，护士可在抢救结束后6小时内据实补记，在“病情观察及措施”栏内顶格书写，书写前注明“抢救补记”；记录时间写补记的实际时间，具体到分钟。四、护理评估单v凡入院患者均应建立“护理评估单”，患者入院后24小时内由责任护士完成，符合哪项在相应栏内打“”数字用阿拉伯数字填写，需使用文字记录时，内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断护理评估单护理评估单v诊断：支气管肺炎v护理措施：1、体温升高采用物理降温或遵医嘱给予药物降温，有高热、惊厥史应及早降温，使用镇静剂。v 2、鼓励患儿多饮水，进营养丰富、易消化的流质或半流质饮食。v 3、保持呼吸道通畅，及时清除痰液，痰液粘稠可雾化吸入稀释
20、痰液。v 4、正确遵医嘱给药，严格控制输液速度计液量。v5、加强皮肤，口腔护理，预防并发症。护理评估单护理评估单v诊断：先兆早产v护理措施：1、注意腹痛和阴道流血情况v 2、遵医嘱听胎心音v 3、按时服药（用药）v 4、避免重体劳动，禁性生活，注意休息，加强营养v 5、心理安慰护理评估单护理评估单v诊断：双眼老年性白内障v护理措施：1、协助生活护理并指导，增强自理能力；v 2、正确进行术前准备及术后护理，防止并发症发生；v 3、介绍手术及愈合，使病人做好心理准备；v 4、进行出院前指导和健康教育。护理评估单护理评估单v诊断：胆囊多发性结石v护理措施：1、心理护理：介绍环境，讲解知识；v 2、完
21、善各项检查；v 3、饮食：普食，忌油腻。五、血糖监测记录单五、血糖监测记录单v按医嘱观察患者血糖变化，将所测患者血糖值记录之中，单位mmolL，如有特殊情况记录在备注当中。六、血液透析治疗记录单六、血液透析治疗记录单 v1、凡实施血液透析的患者使用血液透析治疗记录单，由医生、护士共同书写。透析前情况和透析后情况由医生填写并签名，治疗记录由护士填写并签名 血液透析治疗记录单血液透析治疗记录单 v（1）治疗时间及血流量：指本次血液透析治疗所用的时间、血液流量情况；v（2）干体重：病人清醒、安静状态下、无任何不舒适的时体重；v（3）治疗模式：指透析治疗的模式；血液透析治疗记录单血液透析治疗记录单 v
22、（4）透析（滤）器及透析机：透析器及透析机的型号；v（5）透析液成分：指透析液中的各种重要的离子物质；v（6）肝素/低分子肝素:透析中的肝素种类及用量；v（7）静脉压：透析中的静脉压力；v（8）置换液速度：透析中置换液的速度。七、手术用物清点记录单七、手术用物清点记录单v内容包括患者科别、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士或手术医师和巡回护士签名。手术用物清点记录单手术用物清点记录单v一、表格内的器械、敷料等清点数必须用数字说明，不得用“”表
23、示。清点数目必须清晰，不得漏项，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。不能涵盖的手术器械，医院可根据实际设定器械名称。手术用物清点记录单手术用物清点记录单v二、手术器械、敷料应在手术开始前、手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后分别清点核对一次，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。手术用物清点记录单手术用物清点记录单v三、手术中多次追加的器械、敷料数用阿拉伯数字以“”号相连；清点核对由巡回护士和手术器械护士或手术医师各自签名。未使用的手术器械划“/”。v四、手术结束未缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同
24、查找，查找结果应记录在备注栏内，参加查找的医师、护士各自签名。手术用物清点记录单手术用物清点记录单v五、眼、五官、体表浅手术和一些不可能遗留器械在内的手术，器械不清点，但手术中所用的针线、脑棉、敷料等物品必须核对清点，据实记录。记录中的器械名称，可根据专科特点列入。v六、“备注与内植入物条形码粘贴处”包括条形码粘贴与其它需要说明的事项，如无粘贴胶带，应该将植入的产品名称、型号、批号号码、厂家等详细内容转抄在该栏内，以便核查。八、患者导管意外危险因素评估单八、患者导管意外危险因素评估单 v1、根据评估项目及病情进行评估，在相应栏内打勾。v2、评估范围：认知异常；视觉异常；精神躁动燥狂、抑郁焦虑；
25、需人或物协助；使用特殊药物。v 患者导管意外危险因素评估单患者导管意外危险因素评估单v3、评估内容包括置管时间、类型、部位、固定、通畅、局部情况等；其中类型、固定、通畅以打“”表述；部位、局部情况在备注栏简单文字表述。v4、据病情随时评估，发生意外滑脱及时上报。九、患者跌倒、坠床危险因素评估单九、患者跌倒、坠床危险因素评估单 v1、根据评估项目及病情进行评估，在相应的栏中打勾。v2、评估范围：视觉障碍患者；意识改变患者；药物过量或中毒患者；全麻恢复期患者；躯体/肢体移动障碍患者；老年患者及婴幼儿；其他需要重点观察的患者。患者跌倒、坠床危险因素评估单患者跌倒、坠床危险因素评估单v3、适应评估范围
26、的患者应有明显防跌倒标识，据病情使用床栏。v4、根据病情随时评估患者认知行为、感觉能力、行动能力、特殊用药、监护状况、床栏使用、防跌倒标识、约束状况等。（记录要求，每天主班评估并在相应栏内打）九、压疮风险评估v评估范围：卧床患者，危重患者，低蛋白水肿及手术超过4小时患者，70岁以上患者必须进行压疮筛查并登记v申报难免压疮范围：对卧床，危重，低蛋白水肿及手术超过4小时患者评分小于12分患者高度水肿，极其消瘦等，申报难免压疮。v患者发生压疮或患者入院时带入压疮，必须报告护士长，在24小时内填写压疮报告表。经护士长审核后上报护理部，并在护理记录单上做好记录。（记录要求，每天主班评估并根据实际情况评分
27、）十一、病室交班报告的使用规则十一、病室交班报告的使用规则v病室交班报告是医疗文件中有价值的原始资料之一，是值班护士在值班期间对病室的情况及病人的病情动态进行的书面交班，接班护士通过阅读病室交班报告，利于护理工作准确无误地连续进行 病室交班报告的使用规则病室交班报告的使用规则v一、书写要求v1、各楣栏及各项目应填写清楚，字迹端正、书面整洁、各种符号、标志格式统一、逐页填写、准确无误，不得随意涂改，白班、夜班均用蓝墨笔书写。病室交班报告的使用规则病室交班报告的使用规则v2、书写顺序：v填写交班报告中的楣栏项目，用阿拉伯数字表示，没有的应填上“0”，不能用“/”表示。用文字表示的，字迹要求清晰端正
28、。v根据下列顺序，按床号先后书写报告va.交待次日或下一班的有关护理工作。如明晨抽血、特殊检查、治疗、手术等，原则上只注明床号、姓名、特殊情况用文字说明。vb.出院、转出、死亡、迁床。vc.按顺序交手术、分娩、病危、病重、新入院、转入、特殊病情变化等病人。病室交班报告的使用规则病室交班报告的使用规则v3、交班内容：v新入院及转入病人：患者性别、年龄、入科时间（主诉或代诉症状体征、既往史而入院）。入院时患者的情况（病容、生命体征）。入院后的处理及效果。交待下一班的护理要点。v手术病人：手术时间、麻醉方法、术中情况、回病房时间及心理状态、护理措施、术后生命体征。交待下一班的护理要点。v产妇：报告胎
29、次、产程、分娩时间、分娩方式、会阴侧切及子宫收缩、暴露情况、产后生命体征。病室交班报告的使用规则病室交班报告的使用规则v病危病人：详见护理记录单。交待下班需完成的事项。v病重病人：详见护理记录单。交待下班需完成的事项。v死亡病人：详见护理记录单。v（备注：病危、病重、死亡病人的病情变化，治疗、抢救、护理措施据实记录在护理记录单中。）v凡书面交班病人必须据实记录体温、脉搏、呼吸、手术病人应记录血压。交待下班需完成的事项。病室交班报告的使用规则病室交班报告的使用规则v4、病人的床号、姓名、诊断名称蓝笔书写并写全称。新入、转入、病危、病重用红笔书写，病危标识“”，病重标识“”。v5、交班报告中的每一自然段首行前应空二格，两例交班之间空一行。v6、书写报告完毕，应签全名。进修、实习人员书写的报告应由具备执业资格的老师审核并签全名 病室交班报告的使用规则病室交班报告的使用规则v7、交班报告的书写次数v新入院、转入病人每班记录，之后无病情变化不记录。v手术病人3天内每班记录，之后无病情变化不记录。v分娩及小手术病人当天每班记录，之后无病情变化不记录。值得思考的几句话v护理记录涉及护士执业安全。“病人住院期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受的文件”！v护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！v如果某事没有被记录即没有发生。v谢谢！
