1、 山西省山西省“护理文书书写护理文书书写”规范解规范解读读 护理文书质控组护理文书质控组2010.12.28 概述n2002年8月卫生部颁发了病历书写规范（试行），这是我国最高行政部门首次专门就病历书写问题制定的行政法规。n山西省卫生厅继医院文书规范一书之后，组织专家经过反复征求意见、讨论和修改，于2003年11月制定了病历书写规范一书。2010年，卫生部对2002年印发的病历书写基本规范（试行）进行了修订和完善，制定了病历书写基本规范。山西省卫生厅根据国家卫生部的两个通知要求，在参考卫生部设计的表格式护理文书的基础上结合本地区医疗机构的实际情况和专科特点，在卫生部病历书写基本规范的要求下组织
2、专家经过反复征求意见、讨论和修改，于2010年11月制定了病历书历书写规范一书。概述减轻临床护士书写护理文减轻临床护士书写护理文书的负担书的负担护士有更多时间和精力为护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务患者提供直接护理服务密切护患关系，提高护理密切护患关系，提高护理质量质量目目的的护理文书记录的重要性n是确定患者健康状况的重要客观依据是确定患者健康状况的重要客观依据n科研教学的原始资料科研教学的原始资料n结算收费的依据结算收费的依据n是处理和解决医疗纠纷裁决鉴定部门用以判是处理和解决医疗纠纷裁决鉴定部门用以判定责任的法律证据定责任的法律证据护理文书讲课幻灯护理文书讲课幻灯1.ppt#8.
3、1.ppt#8.幻灯片幻灯片 8 8n是社区范围内人群的健康状况和发病率评估是社区范围内人群的健康状况和发病率评估的重要依据的重要依据中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法n共十二章n第七章 医疗损害责任 以单独章节单独章节的形式规定了医疗损害责任，是我国我国首次首次以法律的形式规定医疗损害责任。共十一条第五十八条第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定推定医疗机构有过错有过错：（一）违反违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造伪造、篡改篡改或者销毁销毁病历资料。护理文书护理文书是指根据卫生部相关文件规
4、定，是指根据卫生部相关文件规定，由由护士护士记录记录患者住院期间病情变患者住院期间病情变及各项及各项护理活动护理活动等内容的等内容的文字资文字资料。料。体温单体温单医嘱单医嘱单手术清点记录手术清点记录护护理理文文书书护理文书包括病重（病危）患者病重（病危）患者护理记录护理记录护理文书均可护理文书均可采用表格式采用表格式护理文书内容及要求 护理文书是病历资料的组成部分 各项护理文书记录应使用蓝黑墨水、碳蓝黑墨水、碳素墨水素墨水笔书写。内容内容要求要求客观、真实、准确、及时、客观、真实、准确、及时、规范规范 与其他病历资料有机结合，与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。相互统一，避免重
5、复和矛盾。护理文书书写规范书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名;每页修改次数不得超过三处。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖去除原来的字迹。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病危患者护理记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。三测单记录应保存一周，记录应与体温单一致无差错。一、体温单内容及要求体温单主要用于记录患者的生命体征体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。及有关情况，以护士填写为主。内内 容容 楣栏楣栏 一般项目栏一般项目栏 体温、脉搏绘制栏体温、脉搏绘制栏 特殊项目栏特殊项目
6、栏内容（一）楣栏 ：姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、：填写齐全、用蓝黑钢笔或碳素墨水笔正楷填写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。体温体温单单内容内容要求要求内容（二）一般项目栏 日期、住院日数、手术/分娩后日数、时间体温体温单单内容内容一般项目栏记录的示范一般项目栏记录的示范体温单体温单日期日期2010-03-26272829303104-01住院日数住院日数1234567手术后日数手术后日数住院日期住院日期每页每页第一日第一日及及跨年度跨年度第一日填写第一日填写年年-月月-日日跨月跨月的第的第1 1日需日需填写填写月月-日日手术后
7、日数手术后日数 自手术自手术次日次日开始计数，连续写开始计数，连续写1414天天，若在，若在1414天天内进行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，内进行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。第二次手术天数作为分子填写。日期日期2010-03-26272829303104-01住院日数住院日数1234567手术后日数手术后日数 1 1/2 2/3 3/4 4/5姓名X性别 女年龄48病室110 科别 普外床号 2入院日期：2010.03.26病历号：136688新增加内容笔色笔色例：1/3/5体温、脉搏描记区及呼吸记录区4042 之间记录患者入院、转入、分娩、出
8、院、死亡时间及手术等项目（三）体温、脉搏绘制栏体温体温单单1 1、40404242之间的记录之间的记录：红色红色笔笔顶格顶格纵向纵向填写患者入院、转入、手术、填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等分娩、出院、死亡等。时间的记录均用时间的记录均用阿拉伯数字阿拉伯数字按按2424小时制小时制，填写填写时时分，分，手术时间手术时间 不写具体时间不写具体时间 转入时间转入时间 “转入转入时时分分”（转入科室填写）（转入科室填写）死亡时间死亡时间 “死亡死亡时时分分”体温体温单单新标准4042之间记录的示范体温体温单单手术指的是手术指的是离开病室去手术的时间离开病室去手术的时间 2 2、体温测量数
9、量、体温测量数量 （1 1）一般病人：每日测一次体温；测量时间为每日一般病人：每日测一次体温；测量时间为每日 下午下午3 3时时 （2 2）新入院、手术后病人：每日测四次体温连测三天；）新入院、手术后病人：每日测四次体温连测三天；（3 3）手术病人术前一日：每日测四次体温；）手术病人术前一日：每日测四次体温；（4 4）39 39 以上者：每四小时测一次体温；以上者：每四小时测一次体温；（5 5）37.5 37.5 以上者：每日测四次体温。以上者：每日测四次体温。体温正常三天后恢复每日测一次体温正常三天后恢复每日测一次。脉搏和呼吸测量次脉搏和呼吸测量次 数一般同体温测量次数。特殊情况遵医嘱执行。
10、数一般同体温测量次数。特殊情况遵医嘱执行。体温体温单单新标准 3 3、体温、脉搏、呼吸绘制：体温、脉搏、呼吸绘制：（1 1）体温）体温 口温口温 用用蓝色蓝色“”表示表示 腋温腋温 用用蓝叉蓝叉“”表示表示 肛温肛温 用用蓝圈蓝圈“”表示表示 体温不升体温不升 体温描记栏体温描记栏3535以下写以下写“T T不升不升”病人临时外出检查等病人临时外出检查等2 2小时内，一律补测。小时内，一律补测。体温之间用蓝线连接体温之间用蓝线连接 体温体温单单 物理降温物理降温3030分钟分钟后测量的体温以后测量的体温以红圈红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，用纵格内，
11、用红虚线红虚线与降温前温度相连。与降温前温度相连。（下次体温与物理降温前的体温相连）（下次体温与物理降温前的体温相连）体温体温单单 （2 2）脉搏）脉搏 脉率脉率 用用“”表示表示 心率心率 用用“”表示表示 脉搏与体温重叠时用脉搏与体温重叠时用“”表示表示 相邻的脉搏和心率分别以红线相连。相邻的脉搏和心率分别以红线相连。记录脉搏短绌时，心率与脉搏各以记录脉搏短绌时，心率与脉搏各以红线红线相相连，在两曲线之间用连，在两曲线之间用红笔斜线红笔斜线填满填满 体温体温单单体温、脉搏绘制栏记录范例体温体温单单新标准（3 3）呼吸）呼吸体温体温单单使用呼吸机患者的呼吸在呼吸记录区相应时间栏内以 表示。R
12、呼吸绘制栏记录范例体温体温单单新标准4 4、用蓝黑钢笔或碳素墨水笔以阿拉伯数字填写在、用蓝黑钢笔或碳素墨水笔以阿拉伯数字填写在相应的呼吸格内，如每日记录呼吸相应的呼吸格内，如每日记录呼吸2 2次以上，应在次以上，应在相应的栏目内相应的栏目内上下交错上下交错记录，第一次呼吸应记录记录，第一次呼吸应记录在上方。在上方。（四）特殊项目栏（四）特殊项目栏 血压、血压、出出入入量、小便量、小便、大便、大便次数、体重、次数、体重、身高、药物过敏、特身高、药物过敏、特殊治疗、空格栏殊治疗、空格栏体温体温单单记录频次记录频次新入院患者应当新入院患者应当日和每周测一次日和每周测一次并记录并记录若为下肢血压应若为
13、下肢血压应标注标注血压血压记录方式记录方式收缩压收缩压/舒张压舒张压如：如：130/80130/80体温体温单单特殊情况按医嘱测量并记录特殊情况按医嘱测量并记录5 5、小便、小便(1)(1)记录前一日记录前一日2424小小时的小便次数或时的小便次数或小便量，填入相小便量，填入相应日期内。应日期内。(2)(2)不足不足2424小时尿量小时尿量的记录方式为小的记录方式为小时数：尿量，时数：尿量，8h:60;8h:60;(3)(3)尿失禁尿失禁和留置尿和留置尿管用管用“*”表示。表示。6 6、出入量：、出入量：(1)(1)记录记录2424小时出、入总量，小时出、入总量，填入前一日栏内。填入前一日栏内
14、。(2)(2)不足不足2424小时者按实际时小时者按实际时数记录。记录方式：小时数：数记录。记录方式：小时数：入量入量;小时数：出量，小时数：出量，如：入量如：入量 18h18h：25002500；出量出量 18h18h：15001500。7、大便次数：记录患者前24小时的大便次数 无大便“0”灌肠 “E”(分子记录大便次数)1/E 灌肠后大便一次 3/2E 灌肠两次后大便3次 1 2/E 灌肠前自解大便一次，灌 后大便2次 大便失禁或人工肛门 “*”体温体温单单记录频次记录频次新入院当日测新入院当日测量一次并记录量一次并记录，无特殊医嘱，无特殊医嘱每周测量一次每周测量一次并记录。并记录。体重
15、体重特殊情况特殊情况如因各种原因如因各种原因不能测量者，不能测量者，在体重栏内可在体重栏内可填上填上“平车或平车或卧床卧床”体温体温单单n8 8、身高（、身高（cm)cm)新入院患者当日应测量身高并记录。新入院患者当日应测量身高并记录。n9 9、药物过敏：、药物过敏：用黑蓝笔写药名及括号，阳性用用黑蓝笔写药名及括号，阳性用红笔红笔写写“+”表示。如有过敏史应用表示。如有过敏史应用红笔红笔记录过敏的记录过敏的药物。药物。n1010、特殊治疗、特殊治疗 如记录特殊药物的治疗用量及特殊治疗如记录特殊药物的治疗用量及特殊治疗等，由等，由医师医师填写。填写。体温体温单单空格栏空格栏：可作为需观察增加内容
16、和项目，可作为需观察增加内容和项目，记录皮肤情况、管路情况、活动能力等。记录皮肤情况、管路情况、活动能力等。体温体温单单（五）页码用黑蓝笔阿拉伯数字填写（六）使用HIS系统的医院，可在系统中建立可 供行政项，在相应空格栏中予以体现二、医嘱单书写及处理要求二、医嘱单书写及处理要求医医嘱嘱单单长期医嘱单长期医嘱单临时医嘱单临时医嘱单（一）长期医嘱单 1、楣栏、楣栏患者姓名、患者姓名、性别、年龄、性别、年龄、科别、科别、病室病室、床、床号、住院病历号（或病案号）。号、住院病历号（或病案号）。2 2、内容、内容：医嘱医嘱开始日期和时间、长期医嘱内容开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名
17、、护士签名、页、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码码 。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。13、长期医嘱单新标准3 3、长期医嘱内容、长期医嘱内容1.1.疾病护理常规疾病护理常规2.2.护理级别护理级别3.3.饮食饮食4.4.重病或病危（一般疾病则不写）重病或病危（一般疾病则不写）5.5.各种特殊体位各种特殊体位6.6.特殊处理：如记出入量、雾化吸入特殊处理：如记出入量、雾化吸入7.7.常用口服药常用口服药8.8.注射用药注射用药9.9.静脉点滴用药静脉点滴用药（二）（二
18、）临时医嘱单临时医嘱单 1、楣栏楣栏患者姓名、患者姓名、性别、年龄、性别、年龄、科别科别、病室病室、床号、床号、住院病历号（或病案号）；住院病历号（或病案号）；2 2、内容：内容：下达医嘱的日期、时间、临时医下达医嘱的日期、时间、临时医 嘱内容、医师签名、执行时间、执行护嘱内容、医师签名、执行时间、执行护 士签名、页码。士签名、页码。执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。3 3、临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查和治疗、处置各种检查和治疗、处置等等新标准医嘱单书写要求医嘱单书写要求1、医嘱内容及开始、停
19、止时间应当由医师书医嘱内容及开始、停止时间应当由医师书 写。医嘱内容：写。医嘱内容：(1)(1)准确、清楚准确、清楚(2)(2)每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下 达时间达时间(3)(3)采用采用2424小时制应当具体到分钟小时制应当具体到分钟2 2、静脉输入多种药物时，应合理分步开出医、静脉输入多种药物时，应合理分步开出医 嘱，护士严格按医嘱分步执行。嘱，护士严格按医嘱分步执行。3 3、医嘱不得涂改。临时医嘱需要取消时，应当、医嘱不得涂改。临时医嘱需要取消时，应当使用红色墨水笔标注使用红色墨水笔标注“取消取消”字样，医生签全字样，医生签全名，并通知护士。
20、名，并通知护士。4 4、长期备用医嘱（、长期备用医嘱（PRNPRN医嘱）应医嘱）应(1)(1)写在长期医嘱栏内写在长期医嘱栏内(2)(2)执行前需查看上一次医嘱执行时间执行前需查看上一次医嘱执行时间 (3)(3)每执行一次均应在临时医嘱栏内做记录，并每执行一次均应在临时医嘱栏内做记录，并 注明执行时间注明执行时间。5 5、临时医嘱有效时间在、临时医嘱有效时间在2424小时内。指定小时内。指定执行的临时医嘱应严格在指定时间内执执行的临时医嘱应严格在指定时间内执行。行。即刻医嘱执行时间不超过即刻医嘱执行时间不超过1515分钟。分钟。临时备用医嘱（临时备用医嘱（SOSSOS医嘱）仅在医嘱）仅在121
21、2小小时内有效，过期尚未执行则失效。时内有效，过期尚未执行则失效。n每项临时医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。每项临时医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。6 6、重整医嘱时，由医生进行，应在原医、重整医嘱时，由医生进行，应在原医嘱最后一行下面用嘱最后一行下面用红笔红笔划一横线，在线划一横线，在线以下写以下写“重整医嘱重整医嘱”和日期、时间、整和日期、时间、整理人。理人。另取一张医嘱单，在第一行格内另取一张医嘱单，在第一行格内写写“重整医嘱重整医嘱”，并在日期和时间栏内，并在日期和时间栏内注明当时重整医嘱的日期和时间。将注明当时重整医嘱的日期和时间。将红红线线以上有效的长期医嘱按序抄于以下
22、，以上有效的长期医嘱按序抄于以下，但不得改动原医嘱日期、时间和内容。但不得改动原医嘱日期、时间和内容。7 7、分娩或手术后分娩或手术后应在原长期医嘱下划一应在原长期医嘱下划一红红线，表示以前医嘱全部停止。线，表示以前医嘱全部停止。患者转科、出院或死亡患者转科、出院或死亡时应在临时医时应在临时医嘱栏内注明转科、出院、死亡时间，并嘱栏内注明转科、出院、死亡时间，并用用红笔红笔在长期医嘱下划一横线。在长期医嘱下划一横线。8 8、一般情况下，护士不执行口头医嘱，若、一般情况下，护士不执行口头医嘱，若因因抢救危重抢救危重患者要执行口头医嘱时，护患者要执行口头医嘱时，护士应当士应当复述复述医嘱内容，在得到
23、医生医嘱内容，在得到医生认可认可后方可执行，抢救结束后医师应当即刻后方可执行，抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱（不得超过据实补记医嘱（不得超过6 6小时）。小时）。三病重（病危）患者护理记录三病重（病危）患者护理记录（一）（一）是指护士根据医嘱和病情对病重、是指护士根据医嘱和病情对病重、（病危）患者住院期间护理过程的客观记录（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。适用适用于所有病重、病危患者，以及病情发于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者生变化、需要监护的患者根据相应专科的护理特点设计并书写，根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则以简化、实用为原则危重护理记录
24、单的书写（二）危重护理记录单的书写（二）n书写要求：书写要求：日间和夜间均用蓝黑笔记录日间和夜间均用蓝黑笔记录 楣拦内容要填写齐全楣拦内容要填写齐全 详细记录出入量。详细记录出入量。入量：每餐食物含水量、饮水、静脉输液量入量：每餐食物含水量、饮水、静脉输液量 出量：尿量、呕吐量、大便、引流液的量出量：尿量、呕吐量、大便、引流液的量危重护理记录单的书写（三）n体温无特殊变化每日至少测量四次体温无特殊变化每日至少测量四次n病情栏内应客观记录患者的病情观察情况，病情栏内应客观记录患者的病情观察情况，治疗、护理措施及效果治疗、护理措施及效果n记录时间要具体到小时、分钟记录时间要具体到小时、分钟n总结时
25、以实入量为准，未输完的液体写在总结时以实入量为准，未输完的液体写在小结或总结实际入量之后以小结或总结实际入量之后以（XXXmlXXXml）”表表示示。例:2500(150)危重护理记录单的书写（四）n下午下午7 7时应小结日间的出入量，在项目栏中时应小结日间的出入量，在项目栏中填写填写“X X小时小结小时小结”并蓝笔双线标示。并蓝笔双线标示。n次晨次晨7 7时应总结全天的出入量，在项目栏中时应总结全天的出入量，在项目栏中填写填写“X X小时小结小时小结”并红笔双线标示。并红笔双线标示。n如患者于当日如患者于当日1111时出院或死亡，则以红笔时出院或死亡，则以红笔双线进行双线进行4 4小时的出入
26、量总结。小时的出入量总结。内容1 1、楣栏楣栏 患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号（或病案号）、诊断、入号、住院病历号（或病案号）、诊断、入院日期和时间、护士签名、页码等。院日期和时间、护士签名、页码等。内容2、填写内容n记录日期和时间、患者生命体征、意识记录日期和时间、患者生命体征、意识状态、血氧饱和度、吸氧及流量、皮肤状态、血氧饱和度、吸氧及流量、皮肤情况、管路护理情况、出入液量及各种情况、管路护理情况、出入液量及各种仪器监测指标、病情变化、护理措施、仪器监测指标、病情变化、护理措施、主要医嘱执行情况及效果、护士签名、主要医嘱执行情况及效
27、果、护士签名、页码等。页码等。要求1 1、根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点；、根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点；密切观察并及时、客观记录患者病情变化、密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施、和效果；生命体征、给予的治疗、护理措施、和效果；记录时间采用记录时间采用2424小时制，具体到分钟。小时制，具体到分钟。2 2、意识、意识 清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。浅昏迷、深昏迷等。要求3 3、吸氧、吸氧 单位：升单位：升/分（分（L/min)L/min)记录吸氧方式：记录吸氧方式：如：鼻导管、面罩、鼻塞等。如：
28、鼻导管、面罩、鼻塞等。注意：直接在相应栏内填入数值，不需要填写数值单位注意：直接在相应栏内填入数值，不需要填写数值单位。要求4 4、皮肤情况、皮肤情况 皮肤正常者皮肤正常者：“”出现异常情况者出现异常情况者：“”（如压疮、出血点、破损、水肿等）（如压疮、出血点、破损、水肿等）在病情观察栏内具体描述异常情况。在病情观察栏内具体描述异常情况。要求5 5、管路护理、管路护理 根据患者置管情况填写相应置管名根据患者置管情况填写相应置管名称，如静脉置管、导尿管、引流管等。称，如静脉置管、导尿管、引流管等。管路正常管路正常 “”管路出现异常：管路出现异常：“”在病情观察栏内具体描述异常情况。在病情观察栏内
29、具体描述异常情况。6 6、准确记录出入量、准确记录出入量 （1 1）入量入量：单位：毫升（单位：毫升（mlml）包括：每餐所进食物、饮水量（包括包括：每餐所进食物、饮水量（包括口服及鼻饲管、肠管输注的营养液等）、口服及鼻饲管、肠管输注的营养液等）、经静脉输注的各种药液等。经静脉输注的各种药液等。单位：毫升（单位：毫升（mlml）包括：尿量、大便、呕吐物、各种引流包括：尿量、大便、呕吐物、各种引流量等。量等。除记录液量外，还需将颜色、性状记录除记录液量外，还需将颜色、性状记录于病情栏内。于病情栏内。（2）出量：出量：（3 3）注意）注意 1 1）下午）下午7 7时应小结日间（时应小结日间（7 7
30、：00-19:00)00-19:00)液体液体出入量，在项目栏中写出入量，在项目栏中写“1212小时小结小时小结”或或“小时小结小时小结”，用蓝黑笔双线标识。用蓝黑笔双线标识。2 2）次晨）次晨7 7时用蓝黑笔总结时用蓝黑笔总结2424小时（小时（7 7：00-700-7：0000）出入液量，）出入液量，用红笔双线标识。用红笔双线标识。然后记然后记录在体温单上。录在体温单上。不足不足1212小时或小时或2424小时的按实际记录时数小结小时的按实际记录时数小结或总结或总结。7 7、根据患者病情决定记录频次、根据患者病情决定记录频次 体温若无特殊变化时至少每日测量体温若无特殊变化时至少每日测量4 4次，次，患者发生病情变化或抢救时应随时客观、患者发生病情变化或抢救时应随时客观、准确记录、遇有特殊情况，应在准确记录、遇有特殊情况，应在6 6小时内据小时内据实补记。实补记。n8 8、死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时、死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间。间、死亡时间。n9 9、按时间先后，于相应栏内记录备用医嘱、按时间先后，于相应栏内记录备用医嘱执行情况。执行情况。n1010、每次记录应在护士签名栏内签全名。、每次记录应在护士签名栏内签全名。
