1、肺结核肺结核(本科内科护理临床部分本科内科护理临床部分)概述概述l 肺结核是结核分枝杆菌感染引起的肺部慢性传染性疾肺结核是结核分枝杆菌感染引起的肺部慢性传染性疾病。可侵及多脏器，以肺结核最常见。病。可侵及多脏器，以肺结核最常见。l 除肺外尚可侵袭浆膜腔、淋巴结、泌尿生殖系统、肠除肺外尚可侵袭浆膜腔、淋巴结、泌尿生殖系统、肠道、肝脏、骨关节和皮肤等多种脏器和组织。道、肝脏、骨关节和皮肤等多种脏器和组织。l 肺结核主要病变为结核结节、浸润、干酪样变和空洞肺结核主要病变为结核结节、浸润、干酪样变和空洞形成。临床多呈慢性过程，表现为长期低热、咳痰、形成。临床多呈慢性过程，表现为长期低热、咳痰、咯血等。
2、咯血等。2世界流行现状世界流行现状1 1）是本世纪严重危害人类健康的主要传染病，是全球关注的公）是本世纪严重危害人类健康的主要传染病，是全球关注的公共和社会问题。全球有三分之一的人（约共和社会问题。全球有三分之一的人（约2020亿）曾受到结核分枝亿）曾受到结核分枝杆菌的感染。杆菌的感染。WHOWHO把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等2222个国个国家列为结核病高负担、高危险性国家。家列为结核病高负担、高危险性国家。2 2）2020世纪世纪6060年代起结核病化学治疗成为公认的控制结核病的主年代起结核病化学治疗成为公认的控制结核病的主要武器，使新发现的结核病治愈
3、率达到以上。要武器，使新发现的结核病治愈率达到以上。3 3）2020世纪世纪8080年代中期以来，结核病出现全球恶化趋势。年代中期以来，结核病出现全球恶化趋势。3全世界结核病人约2000万，我国Tb病人数居世界第2位每年因结核病死亡人数约200-300万/年，由于AID/HIV流行，多耐药Tb菌及患病人数迅速增多。WHO1993年宣布：“全球结核病处于紧急状态”1998年再次提出：“遏制结核病行动刻不容缓”世界流行现状世界流行现状4我国的流行现状我国的流行现状l 在我国肺结核疫情十分严重，仍是危害我国人民健在我国肺结核疫情十分严重，仍是危害我国人民健康的主要传染病。康的主要传染病。l 目前我国
4、肺结核年发病人数约为目前我国肺结核年发病人数约为130130万，占全球发病万，占全球发病人数的人数的14%14%，位居全球第二位。，位居全球第二位。l 近年来，患病率下降，有症状就诊率近年来，患病率下降，有症状就诊率47%47%，规则服药，规则服药率率59%59%，我国耐多药肺结核危害日益凸显。，我国耐多药肺结核危害日益凸显。l 结核菌结核菌/HIV/HIV双重感染患者人数持续增加。双重感染患者人数持续增加。l 中西部地区、农村地区结核病防治形势严峻。中西部地区、农村地区结核病防治形势严峻。5l结核分枝杆菌（简称结核杆菌）在分类学上属结核分枝杆菌（简称结核杆菌）在分类学上属于原核生物界、厚壁菌
5、门、放线菌纲、放线菌于原核生物界、厚壁菌门、放线菌纲、放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。l一般将结核分枝杆菌分为人型、牛型、非洲型一般将结核分枝杆菌分为人型、牛型、非洲型和鼠型四类。和鼠型四类。l人类肺结核的致病菌人类肺结核的致病菌90%90%以上为人型结核分枝以上为人型结核分枝杆菌（标准株杆菌（标准株H37RvH37Rv）。少数为牛）。少数为牛 型和非洲型分枝杆菌。型和非洲型分枝杆菌。病原学病原学6l细长而稍弯，两端微钝。细长而稍弯，两端微钝。l无芽胞、无鞭毛、不能活动。无芽胞、无鞭毛、不能活动。l严格需氧严格需氧，呈缓慢分枝生长，培养，呈缓慢分枝生长，培养4 4
6、6 6周形成菌落。周形成菌落。l不易染色，但着色后可抵抗酸性乙醇脱色，故称为不易染色，但着色后可抵抗酸性乙醇脱色，故称为抗酸杆菌抗酸杆菌。l一般细菌无抗酸性，因此抗酸染色是鉴别分枝杆菌一般细菌无抗酸性，因此抗酸染色是鉴别分枝杆菌和其他细菌的方法之一。和其他细菌的方法之一。病原学病原学7病原学病原学l抵抗力强：抵抗力强：结核分枝杆菌对干燥、冷、酸、碱结核分枝杆菌对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强。等抵抗力强。l干燥：干燥：6 68 8个月，甚至数年；个月，甚至数年；l阴湿：阴湿：5 5个月以上；个月以上；l一般化学消毒剂无效。一般化学消毒剂无效。8病原学病原学l抵抗力强：抵抗力强：结核分枝杆菌对干燥、
7、冷、酸、碱结核分枝杆菌对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强。等抵抗力强。l湿热湿热80805min5min 、95951min1min或煮沸或煮沸1001005min5min可；可；l5%5%石炭酸或石炭酸或1.5%1.5%煤酚皂溶液需要煤酚皂溶液需要2424小时小时l70%70%酒精酒精2 2分钟分钟内内l太阳光直射下痰中结核分枝杆菌经太阳光直射下痰中结核分枝杆菌经2 27 7小时小时即即可被杀死，可被杀死，10W10W紫外线灯距照射物紫外线灯距照射物0.50.51m1m，照，照射射3030分钟分钟具有明显杀菌作用具有明显杀菌作用l焚烧痰纸焚烧痰纸最简易的灭菌方法。最简易的灭菌方法。9病原学病原学l
8、耐药性为结核杆菌重要的生物学特性耐药性为结核杆菌重要的生物学特性l 耐药的发生常由耐药的发生常由不合理的抗菌治疗不合理的抗菌治疗引起；引起；l 药品质量差、患者吸收障碍、治疗依从性差、药品质量差、患者吸收障碍、治疗依从性差、HIVHIV感染等也及耐药发生有关感染等也及耐药发生有关10病原学病原学 耐药结核病分为耐药结核病分为4 4类：类：l 单耐药单耐药：经体外证实对：经体外证实对1 1种抗结核药物耐药；种抗结核药物耐药；l 多耐药多耐药：体外证实对：体外证实对1 1种以上的抗结核药物耐药，但不包括种以上的抗结核药物耐药，但不包括同时耐异烟肼、利福平；同时耐异烟肼、利福平；l 耐多药耐多药（m
9、ultidrug resistancemultidrug resistance，MDRMDR）：体外证实至少同）：体外证实至少同时对异烟肼、利福平耐药；时对异烟肼、利福平耐药；l 广泛耐药广泛耐药：体外被证实除至少同时对异烟肼、利福平耐药：体外被证实除至少同时对异烟肼、利福平耐药外，还对任何氟喹诺酮类药物产生耐药，以及外，还对任何氟喹诺酮类药物产生耐药，以及3 3种二线抗结种二线抗结核注射药物（卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中的至少核注射药物（卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中的至少1 1种耐药。种耐药。11流行病学流行病学传染源n痰中带菌肺结核者，未治疗者尤甚n大量排菌：直接涂片法查出n微量排
10、菌：直接涂片法阴性，培养阳性传播途径：n飞沫传播：通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话产生微滴微滴排到空气中传播，不流通的空间微滴微滴空气悬浮可达5h12流行病学流行病学易感人群n自然抵抗力：及遗传因素、生活贫困、居住拥挤、营养不良有关。婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者易患。n获得性特异性抵抗力：来自自然或人工感染。山区及农村居民移居城市易感。13迟发型（型变态反应）l型是由特异性致敏效应型是由特异性致敏效应T T细胞介导的。此型反细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原242448h48h后后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应；
11、才出现高峰反应，故称迟发型变态反应；发病机制发病机制14迟发型（型变态反应）l机体初次接触抗原后，机体初次接触抗原后，T T细胞转化为致敏淋巴细胞，细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原使机体处于过敏状态。当相同抗原再次再次进入时，致进入时，致敏敏T T细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起组织坏死的炎症反应，甚至引起组织坏死；发病机制发病机制 15迟发型（型变态反应）l结核病的免疫主要是结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核细
12、胞免疫，形成结核结节。结节。发病机制发病机制结核结节结核结节16n 结核病的基本病变结核病的基本病变 渗出：渗出：早期、加重或浆膜感染时早期、加重或浆膜感染时 增生：增生：菌量少、细胞免疫力强时，典型者形成结核菌量少、细胞免疫力强时，典型者形成结核 结节：结节：成团上皮样细胞，中央有多核巨细胞，外围有成团上皮样细胞，中央有多核巨细胞，外围有较多淋巴细胞较多淋巴细胞 干酪样坏死：干酪样坏死：菌量多、菌量多、变态反应强时变态反应强时病理解剖病理解剖肺结核病（结核结节）肺结核病（结核结节）17肺结核病自然过程示意图肺结核病自然过程示意图(一一)18肺结核病自然过程示意图肺结核病自然过程示意图(二二)
13、19l 结核病的临床表现多种多样。临床表结核病的临床表现多种多样。临床表现及病灶的类型、性质和范围以及机现及病灶的类型、性质和范围以及机体反应性有关；体反应性有关；l 主要临床症状包括：全身症状、呼吸主要临床症状包括：全身症状、呼吸系统症状和其他系统表现。系统症状和其他系统表现。临床症状临床症状20l 发热发热为结核最常见的全身性症状，常提示结核病的活为结核最常见的全身性症状，常提示结核病的活动和进展动和进展l 临床多数起病缓慢，长期低热，多见于临床多数起病缓慢，长期低热，多见于午后或傍晚午后或傍晚，可伴有疲倦、盗汗、食欲下降、体重减轻等，病变扩可伴有疲倦、盗汗、食欲下降、体重减轻等，病变扩展
14、时可出现高热、咳嗽、胸痛或全身衰竭等展时可出现高热、咳嗽、胸痛或全身衰竭等l 可有多关节肿痛、四肢结节性红斑及环形红斑等结核可有多关节肿痛、四肢结节性红斑及环形红斑等结核性风湿病表现性风湿病表现临床症状临床症状全身症状全身症状 21l主要表现为咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等；主要表现为咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等；l咳嗽是肺结核的常见症状咳嗽是肺结核的常见症状，一般咳嗽轻微、，一般咳嗽轻微、干咳或少量黏液痰，继发细菌感染时痰呈脓干咳或少量黏液痰，继发细菌感染时痰呈脓性。肺结核患者可有不同程度的咯血；性。肺结核患者可有不同程度的咯血；l当炎症波及壁层胸膜时，相应胸壁有刺痛；当炎症波及壁层胸膜时，相应胸壁有
15、刺痛；l支气管结核可有刺激性呛咳、局限性哮鸣；支气管结核可有刺激性呛咳、局限性哮鸣；l渗出性胸膜炎常有发热、胸痛、咳嗽等。渗出性胸膜炎常有发热、胸痛、咳嗽等。临床症状临床症状呼吸系统症状呼吸系统症状 22l淋巴结结核常出现无痛性淋巴结肿大，可坏死淋巴结结核常出现无痛性淋巴结肿大，可坏死液化、破溃、形成瘘管；液化、破溃、形成瘘管；l结核性心包炎表现为心前区疼痛、呼吸困难、结核性心包炎表现为心前区疼痛、呼吸困难、心界扩大、颈静脉怒张等表现；心界扩大、颈静脉怒张等表现；l结核性脑膜炎多有头痛、呕吐、意识障碍等表结核性脑膜炎多有头痛、呕吐、意识障碍等表现；现；l结核性腹膜炎常有腹腔积液或腹膜粘连，表现
16、结核性腹膜炎常有腹腔积液或腹膜粘连，表现为发热、腹痛、腹胀、腹壁揉面感等；为发热、腹痛、腹胀、腹壁揉面感等；临床症状临床症状其他系统表现其他系统表现23l肠结核以回盲部多见，表现为消瘦、腹泻及肠结核以回盲部多见，表现为消瘦、腹泻及便秘交替、腹部肿块等表现；便秘交替、腹部肿块等表现；l肾、输尿管及膀胱结核有膀胱刺激征、血尿肾、输尿管及膀胱结核有膀胱刺激征、血尿及脓尿等；及脓尿等；l肝、脾结核表现为发热、消瘦、贫血、肝脾肝、脾结核表现为发热、消瘦、贫血、肝脾大等。大等。临床症状临床症状其他系统表现其他系统表现24l病变范围较小时可没有任何体征病变范围较小时可没有任何体征l渗出性病变范围大或干酪样坏
17、死时，肺实变渗出性病变范围大或干酪样坏死时，肺实变体征体征l较大空洞性病变，支气管呼吸音较大空洞性病变，支气管呼吸音l较大范围的纤维条索形成时，气管向患侧移较大范围的纤维条索形成时，气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷，叩诊浊音，听诊呼吸音位，患侧胸廓塌陷，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，可闻及湿罗音减弱，可闻及湿罗音l结核性胸膜炎时有胸腔积液体征结核性胸膜炎时有胸腔积液体征l支气管结核可有局限性哮鸣音支气管结核可有局限性哮鸣音临床症状临床症状体征体征25并发症并发症l肺结核可并发气胸、脓气胸、支气管扩张、肺结核可并发气胸、脓气胸、支气管扩张、肺不张和肺源性心脏病等；肺不张和肺源性心脏病等；l结核性脑膜炎可
18、并发脑疝、癫痫等；结核性脑膜炎可并发脑疝、癫痫等；l结核性心包炎可有心包缩窄、循环障碍等；结核性心包炎可有心包缩窄、循环障碍等；l肠结核可并发肠粘连、肠梗阻及肠出血等；肠结核可并发肠粘连、肠梗阻及肠出血等；l生殖系统结核可并发不孕、不育等。生殖系统结核可并发不孕、不育等。26实验室及辅助检查实验室及辅助检查27实验室检查实验室检查病原体检查病原体检查l 痰结核分枝杆菌检查：确诊肺结核痰结核分枝杆菌检查：确诊肺结核l 痰标本的收集：多次查痰，初诊患者送痰标本的收集：多次查痰，初诊患者送3 3份标本，即份标本，即清晨痰、夜间痰和即时痰。复诊患者每次送清晨痰、夜间痰和即时痰。复诊患者每次送2 2，份
19、痰，份痰标本，无痰应用痰诱导技术。标本，无痰应用痰诱导技术。l 痰涂片检查：简单、快速、易行和可靠，但欠敏感。痰涂片检查：简单、快速、易行和可靠，但欠敏感。l 培养法：诊断的金标准。需培养法：诊断的金标准。需2626周，阳性结果随时周，阳性结果随时报告，报告，8 8周仍未生长报告阴性。周仍未生长报告阴性。28实验室检查实验室检查免疫学检测免疫学检测l 血清学诊断：近年来，采用血清学诊断：近年来，采用LISA/ELISPOT(LISA/ELISPOT(酶联酶联免疫吸附免疫吸附/酶联免疫斑点酶联免疫斑点)方法定量检测全血方法定量检测全血/外外周血单核细胞在结核菌特异性抗原刺激下释放周血单核细胞在结
20、核菌特异性抗原刺激下释放-干扰素的水平，用于诊断潜伏性结核分枝杆干扰素的水平，用于诊断潜伏性结核分枝杆菌感染以及结核病，该方法具备灵敏、特异、菌感染以及结核病，该方法具备灵敏、特异、快速的优点。快速的优点。29辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查l 影像学检查是诊断肺结核的重要手段，包括影像学检查是诊断肺结核的重要手段，包括X X线胸线胸透、胸片、透、胸片、CTCT等。有助于对病变部位、范围、性等。有助于对病变部位、范围、性质、演变情况和治疗效果作出判断质、演变情况和治疗效果作出判断30辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查l CTCT显示纵隔肺门淋巴显示纵隔肺门淋巴结、肺隐蔽区病灶及结、肺隐蔽
21、区病灶及结节、空洞、钙化、结节、空洞、钙化、支气管扩张等支气管扩张等l X X线胸片可见斑点状、密度线胸片可见斑点状、密度较高、边缘清楚的结节影较高、边缘清楚的结节影，或云雾状、密度较淡、，或云雾状、密度较淡、边界模糊的渗出灶或环形边界模糊的渗出灶或环形透光的空洞透光的空洞31实验室检查实验室检查纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查l应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断，可取活体组织行病理检查、分枝杆菌培养。l肺内结核病灶：采集分泌物或冲 洗液标本做病原 体检查，经支气 管肺活检获取标 本检查。32实验室检查实验室检查结核菌素试验结核菌素试验l 检出结核分枝杆菌感染，检出结核分枝杆菌感染，而非检
22、出结核病。对儿童而非检出结核病。对儿童、少年及青年的结核病诊、少年及青年的结核病诊断有参考意义。不能区分断有参考意义。不能区分自然感染或是卡介苗接种自然感染或是卡介苗接种的免疫反应。的免疫反应。l 方法：结核菌素纯蛋白衍生物（方法：结核菌素纯蛋白衍生物（PPD)PPD)。左侧前臂屈左侧前臂屈侧中上部侧中上部1/31/3处，处，0.10.1ml(5IU)ml(5IU)皮内注射，皮内注射，2626号号1010cmcm一次性短斜面针头和和一次性短斜面针头和和1 1cmcm注射器。注射器。33l48724872小时观察及判断结果。测量硬结的横小时观察及判断结果。测量硬结的横径及纵径，平均直径（横径径及
23、纵径，平均直径（横径+纵径）纵径）/2/2。l44mmmm为阴性为阴性l5959mmmm弱阳性弱阳性l10191019mmmm阳性阳性l2020mmmm或虽或虽2020mmmm但局部出现水泡和淋巴管但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性炎为强阳性实验室检查实验室检查结核菌素试验结核菌素试验34l阴性反应结果的儿童，一般表明未受过结核分阴性反应结果的儿童，一般表明未受过结核分枝杆菌的感染，可除外结核病。枝杆菌的感染，可除外结核病。l以下情况不能排除结核病：以下情况不能排除结核病：1 1、感染后、感染后4 48 8周内未充分建立变态反应，可阴性。周内未充分建立变态反应，可阴性。2 2、营养不良、营养不良
24、、HIVHIV感染、麻疹、水痘、癌症、使用免感染、麻疹、水痘、癌症、使用免疫抑制剂（激素时）、免疫缺陷等。疫抑制剂（激素时）、免疫缺陷等。实验室检查实验室检查结核菌素试验结核菌素试验35诊断要点诊断要点l 肺结核的诊断须结合流行病学资料、临床表现及实肺结核的诊断须结合流行病学资料、临床表现及实验室、影像学辅助检查综合分析，主要的诊断依据验室、影像学辅助检查综合分析，主要的诊断依据为胸部为胸部X X线、线、CTCT检查以及痰菌检查检查以及痰菌检查下列情况之一为结核病变进展期：新发现活动性病变；病变下列情况之一为结核病变进展期：新发现活动性病变；病变较前恶化、增多；新出现空洞或空洞增大；痰菌阳性较
25、前恶化、增多；新出现空洞或空洞增大；痰菌阳性下列三项之一为好转期：病变较前吸收好转；空洞闭合或缩下列三项之一为好转期：病变较前吸收好转；空洞闭合或缩小；痰菌阴转小；痰菌阴转稳定期依据有：病变无活动性，空洞闭合，痰菌（每月查稳定期依据有：病变无活动性，空洞闭合，痰菌（每月查1 1次次）连续）连续6 6次阴性，空洞存在则须痰菌连续阴性次阴性，空洞存在则须痰菌连续阴性1 1年以上年以上36可疑症状患者的筛选可疑症状患者的筛选是否为肺结核是否为肺结核有无活动性有无活动性l 活动性病变：胸片表现边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中活动性病变：胸片表现边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解及空洞，或出现播散病
26、灶。心溶解及空洞，或出现播散病灶。l 无活动型肺结核：胸片为钙化、硬结及纤维化，痰检不排菌无活动型肺结核：胸片为钙化、硬结及纤维化，痰检不排菌，无任何症状。，无任何症状。l是否排菌是否排菌 记录方式：涂（记录方式：涂（+）涂（涂（-）培（培（+）培（培（-）无痰无痰 未查未查肺结核的诊断程序肺结核的诊断程序37l 根据发病过程和临床特点，结核病可根据发病过程和临床特点，结核病可 分为分为5 5型：型：型型 原发型肺结核原发型肺结核 型型 血行播散型肺结核血行播散型肺结核 型型 继发型肺结核继发型肺结核 型型 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 型型 肺外结核肺外结核临床分类标准及诊断要点临床分类标准及诊
27、断要点38l含原发综合征及胸内淋巴结核lX线胸片为哑铃型阴影，即原发灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。线胸片只有肺门淋巴结肿大，诊断为胸内淋巴结结核。l多见于儿童，无症状或症状轻微，多有结核病家庭接触史，90%90%以上患者为自限性以上患者为自限性，原发灶吸收较快可不留痕迹。lppD强阳性临床类型临床类型原发型肺结核原发型肺结核39原发综合征：原发综合征：肺内原发灶，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶40l 多由原发型肺结核发展而来，常见于儿童；多由原发型肺结核发展而来，常见于儿童；l 包括急性、亚急性及慢性血行播散型肺结核三种类型；包括急性、亚急性及慢性
28、血行播散型肺结核三种类型；l 结核杆菌短期大量入侵引起的急性血行播散型肺结核，结核杆菌短期大量入侵引起的急性血行播散型肺结核，表现为起病急、持续高热、中毒症状严重，表现为起病急、持续高热、中毒症状严重，约一半以约一半以上的小儿和成人并发结核性脑膜炎上的小儿和成人并发结核性脑膜炎；l 少量结核杆菌入侵或机体免疫力较好时，表现为亚急性少量结核杆菌入侵或机体免疫力较好时，表现为亚急性及慢性血行播散型结核，病变局限于肺部。及慢性血行播散型结核，病变局限于肺部。临床类型临床类型血行播散型肺结核血行播散型肺结核41血行播散型肺结核血行播散型肺结核l 急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核X X线胸片及线胸片及C
29、TCTl 开始为肺纹理重，在症状出现两周左右可发现由肺开始为肺纹理重，在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度、和分布均匀的粟粒状结节尖至肺底呈大小、密度、和分布均匀的粟粒状结节阴影，结节直径阴影，结节直径2 2mmmm左右。左右。双肺弥漫性栗粒样改变，呈毛玻璃样双肺弥漫性栗粒样改变，呈毛玻璃样42亚急性、慢性血行播散型肺结核亚急性、慢性血行播散型肺结核l 起病较缓，症状较轻起病较缓，症状较轻l X X胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影，新鲜渗出及陈和分布不均的粟粒状或结节状阴影，新鲜渗出及陈旧硬结和钙化灶
30、共存旧硬结和钙化灶共存l 慢性血行播散型肺结核多慢性血行播散型肺结核多 无明显中毒症状无明显中毒症状43l 由初染后体内潜伏病灶中的结核杆菌由初染后体内潜伏病灶中的结核杆菌重新活动重新活动和释和释放而发病，放而发病，极少数可为外源性再感染极少数可为外源性再感染所致，是所致，是成人成人肺结核的最常见类型肺结核的最常见类型l 包括包括浸润型肺结核浸润型肺结核、空洞型肺结核空洞型肺结核、干酪样肺炎干酪样肺炎、结核球结核球或或纤维空洞型肺结核纤维空洞型肺结核等表现等表现l 因浸润病灶的大小和病变活动程度不同，临床表现因浸润病灶的大小和病变活动程度不同，临床表现差异很大差异很大l 好发于肺上叶尖后段或下
31、叶尖段好发于肺上叶尖后段或下叶尖段临床类型临床类型继发型肺结核继发型肺结核44浸润型肺结核浸润型肺结核l 浸润渗出性病变和纤维干酪增殖病变为主，多发生浸润渗出性病变和纤维干酪增殖病变为主，多发生在肺尖和锁骨下在肺尖和锁骨下l 影像学检查表现为小影像学检查表现为小 片状或斑点状阴影，片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞。可融合和形成空洞。l 渗出性病变易吸收，渗出性病变易吸收，纤维干酪增殖病变吸纤维干酪增殖病变吸 收很慢，可长期无改收很慢，可长期无改 变。变。45空洞型肺结核：空洞型肺结核：多有支气管播散，临床症状多，发热、咳嗽、咳多有支气管播散，临床症状多，发热、咳嗽、咳痰和咯血，痰中经常带菌。
32、痰和咯血，痰中经常带菌。l 空洞形态不一空洞形态不一l 空洞壁薄或不明显空洞壁薄或不明显46结核球结核球l 多有干酪样病变吸收和周围纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合，球内有钙化灶和液化坏死形成空洞。l 80%以上有卫星灶（纤维增殖性病灶），直径在13cm之间，多小于3cm。47干酪样肺炎干酪样肺炎l 发生在机体免疫力和体质衰弱，受到大量结核分枝杆菌感染的患者，淋巴结中大量干酪样物质经支气管进入肺内。l 大叶干酪样肺炎l 小叶干酪样肺炎48纤维空洞型肺结核纤维空洞型肺结核 病程长，反复进展恶化，肺组织破坏严重，肺功能严重受损。双或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，
33、患侧肺组织收缩，纵隔向患侧移位，胸膜粘连，代偿型肺气肿。49l是结核杆菌及其代谢产物进入处于高度过敏状态是结核杆菌及其代谢产物进入处于高度过敏状态的胸膜引起的炎症；的胸膜引起的炎症；l常发生于原发感染后数月，为播散型结核病的一常发生于原发感染后数月，为播散型结核病的一部分；部分；l在病情发展的不同阶段有干性胸膜炎、渗出性胸在病情发展的不同阶段有干性胸膜炎、渗出性胸膜炎及结核性脓胸等表现；膜炎及结核性脓胸等表现；l以结核性渗出性胸膜炎最常见。以结核性渗出性胸膜炎最常见。临床类型临床类型结核性胸膜炎结核性胸膜炎50结核性胸膜炎结核性胸膜炎51l 是结核杆菌感染了肺部以外的脏器而引起的临是结核杆菌感
34、染了肺部以外的脏器而引起的临床结核病。床结核病。l 肺外结核的发病大多发生在肺内初次感染的基肺外结核的发病大多发生在肺内初次感染的基础上，后经淋巴或血行途径播散至肺外某个或础上，后经淋巴或血行途径播散至肺外某个或多个脏器。多个脏器。l 当机体发生其他疾病或免疫机制受损时，引起当机体发生其他疾病或免疫机制受损时，引起某个或多个脏器的结核病。如结核性脑膜炎、某个或多个脏器的结核病。如结核性脑膜炎、骨结核、结核性腹膜炎、肠结核以及泌尿生殖骨结核、结核性腹膜炎、肠结核以及泌尿生殖系统结核等。系统结核等。临床类型临床类型肺外结核肺外结核52三次痰涂片及一次培养阴性，三次痰涂片及一次培养阴性，诊断标准为：
35、诊断标准为：典型结核症状及典型结核症状及X X线表现；线表现；抗结核治疗有效；抗结核治疗有效；临床排除其他非结核疾病；临床排除其他非结核疾病；PPD PPD 强阳性、结核强阳性、结核-抗体（）；抗体（）；痰结核菌痰结核菌PCR PCR 和探针检测（）；和探针检测（）；肺外组织病理证实结核病变；肺外组织病理证实结核病变；支气管肺泡灌洗液中检出抗酸分枝杆菌；支气管肺泡灌洗液中检出抗酸分枝杆菌；支气管或肺组织病检（）。支气管或肺组织病检（）。具备具备1 16 6 中三项，或中三项，或7 78 8中一项可确诊菌阴肺结核。中一项可确诊菌阴肺结核。临床类型临床类型菌阴肺结核菌阴肺结核53肺结核诊断记录方法
36、肺结核诊断记录方法l病变部位、范围:以二、四前肋内端下缘作水平线，将肺分为上、中、下肺野。54初治初治l尚未开始抗结核治疗的患者l正在进行标准化疗方案未满疗程者l不规则化疗未满一个月者复治复治l初治失败l规则用药满疗程后痰菌又复阳l不规则化疗超过一个月者l慢性排菌者肺结核治疗状况记录肺结核治疗状况记录55肺结核诊断的记录方式肺结核诊断的记录方式l分类分类l病变部位、范围病变部位、范围l痰菌情况痰菌情况l化疗史化疗史l并发症，并存病，手术并发症，并存病，手术56结核病的化学治疗化学治疗的生物学机制化学治疗的生物学机制药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌菌群的作用nA菌群：快速繁殖，致病力强
37、，多位于巨噬细胞外和肺空洞干酪液化部分，占结核分枝杆菌群的绝大部分。数量大，易被抗结核药物杀灭，也易产生耐药变异菌。57结核病的化学治疗nB菌群：处于半静止状态，多为于巨噬细胞内酸性环境中和空洞壁坏死组织中。nC菌群：处于半静止状态，可有突然间歇性短暂的生长繁殖，存在干酪样坏死灶中。nD菌群：处于休眠状态，不繁殖，数量很少，不致病不传染。58结核病的化学治疗耐药性n先天耐药：自然繁殖中，染色体变异，药物无效先天耐药：自然繁殖中，染色体变异，药物无效n继发耐药：联合用药后中断治疗或不规则用药致耐继发耐药：联合用药后中断治疗或不规则用药致耐药性药性间歇化学治疗n结核分枝杆菌接触抗结核药物后的延缓生
38、长期，此结核分枝杆菌接触抗结核药物后的延缓生长期，此期前高剂量间歇用药，减少用药次数和费用期前高剂量间歇用药，减少用药次数和费用顿服n高峰浓度杀菌疗效好，相同剂量1次顿服血药峰值高于分次用药3倍。59结核病的化学治疗化学治疗的原则化学治疗的原则n早期:早期杀菌、减少传染性n规律:防止耐药菌的产生n全程:提高治愈率、减少复发率n联合:提高疗效、交叉杀菌防止耐药菌的产生n适量:保证疗效、减少毒副反应60常用抗结核病药物n异烟肼（isoniazid，INH，H）n利福平（rifampicin，RFP，R）n吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z）n乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E）
39、n链霉素（streptomycin，SM，S）61结核病的化学治疗抗结核药物作用n对A菌群：HSREn对B菌群：ZRHn对C菌群：RHn对D菌群：无作用62统一标准化学治疗方案初治涂阳肺结核治疗方案初治涂阳肺结核治疗方案n每日用药方案每日用药方案 2 2HRZE/4HRHRZE/4HRn间歇用药方案间歇用药方案 2 2H H3 3R R3 3Z Z3 3E E3 3/4H/4H3 3R R3 363统一标准化学治疗方案统一标准化学治疗方案复治涂阳肺结核治疗方案复治涂阳肺结核治疗方案n每日用药方案每日用药方案 2 2HRZSE/4-6HRHRZSE/4-6HRn间歇用药方案间歇用药方案 2 2H
40、 H3 3R R3 3Z Z3 3S S3 3E E3 3/6H/6H3 3R R3 3E E3 364统一标准化学治疗方案统一标准化学治疗方案初治涂阴肺结核治疗方案初治涂阴肺结核治疗方案n每日用药方案每日用药方案 2 2HRZ/4HRHRZ/4HRn间歇用药方案间歇用药方案 2 2H H3 3R R3 3Z Z3 3/4H/4H3 3R R3 365其他治疗其他治疗对症治疗对症治疗咯血咯血n原则：镇静、止血、患侧卧位。预防和抢救因咯血所致的窒息，防止支气管播散。n小量咯血：安慰、消除紧张，卧位休息，应用氨基己酸、氨苯甲酸、酚磺乙胺（止血敏）、卡络柳钠（安络血）。n大咯血：垂体后叶素，高血压、
41、冠心病、心力衰竭、孕妇禁用。支气管动脉栓塞法。66其他治疗其他治疗咯血窒息咯血窒息n表现：大咯血时，突然停止咯血，并突然出现呼吸急促、口唇发绀、烦躁不安等。n治疗：应及时抢救。头低脚高45的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块由气管排出，或直接刺激咽部以咳出血块。有条件可行气管插管、硬质支气管镜吸引或气管切开。67其他治疗其他治疗糖皮质激素的应用n仅用于结核中毒症状重者。必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用。n泼尼松口服每日20mg，顿服，12周，易后每周递减5mg,时间为48周。68手术治疗手术治疗l 经正规抗结核治疗经正规抗结核治疗9 91212个月，痰菌仍阳性
42、的干酪个月，痰菌仍阳性的干酪病灶、厚壁空洞。病灶、厚壁空洞。l 单侧肺毁损、支气管结核管腔狭窄伴远端不张或单侧肺毁损、支气管结核管腔狭窄伴远端不张或肺化脓症。肺化脓症。l 慢性结核性脓胸、支气管胸膜瘘内科治疗无效。慢性结核性脓胸、支气管胸膜瘘内科治疗无效。l 反复多量咯血不能控制等。反复多量咯血不能控制等。69预预 防防l 控制传染源：加强本病防治知识宣传。早发现、早控制传染源：加强本病防治知识宣传。早发现、早诊断、早治疗痰菌阳性肺结核病人。诊断、早治疗痰菌阳性肺结核病人。直接督导下短直接督导下短程化疗程化疗（directly observed therapy short directly observed therapy short coursecourse，DOTSDOTS）是控制本病的关键。）是控制本病的关键。l 切断传播途径：管理好患者的痰液。用切断传播途径：管理好患者的痰液。用2%2%煤酚皂或煤酚皂或1%1%甲醛（甲醛（2 2小时）消毒，污染物阳光暴晒。小时）消毒，污染物阳光暴晒。l 保护易感人群：新生儿出生时接种卡介苗后可获免保护易感人群：新生儿出生时接种卡介苗后可获免疫力，但不提倡复种。疫力，但不提倡复种。70谢谢观赏！712020/11/5
