1、胸腔镜三尖瓣置换术后护理查房（优选）胸腔镜三尖瓣置换术后护理查房（优选）胸腔镜三尖瓣置换术后护理查房概述概述三尖瓣如同一个三尖瓣如同一个“单向活门单向活门”，保，保证血液循环由证血液循环由右心房右心房一定向一定向右心室方向流右心室方向流动和通过一定动和通过一定流量流量 三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全 病因、病理和病理生理病因、病理和病理生理 较狭窄多见。较狭窄多见。1.1.功能性三尖瓣关闭不全：常见。功能性三尖瓣关闭不全：常见。2.2.右心室扩大右心室扩大瓣环扩大瓣环扩大瓣叶不能闭合瓣叶不能闭合3.3.见于右心室收缩压见于右心室收缩压或肺动脉高压的心或肺动脉高压的心4.4.脏病的病人。脏病的病人
2、。2.2.器质性三尖瓣关闭不全：较少见。器质性三尖瓣关闭不全：较少见。3.3.三尖瓣下移畸形（三尖瓣下移畸形（EbsteinEbstein畸形畸形)；4.4.风心病三尖瓣脱垂；风心病三尖瓣脱垂；感染性心内膜炎感染性心内膜炎等。等。5.5.3.3.严重三尖瓣关闭不全血流动力学改变：严重三尖瓣关闭不全血流动力学改变：体循环静脉压升高，右心搏出量运动时受限。体循环静脉压升高，右心搏出量运动时受限。晚期出现右心衰竭。晚期出现右心衰竭。临床表现1.1.症状重者疲乏、腹胀等右心衰症状重者疲乏、腹胀等右心衰 竭表现。可并发房颤和肺竭表现。可并发房颤和肺 栓塞栓塞 2.2.体征体征 1 1）血管和心脏可见颈静
3、脉）血管和心脏可见颈静脉 怒张。怒张。重度反流时，胸骨左下缘可重度反流时，胸骨左下缘可听到听到S3S3 及杂音，为高调、吹风样全及杂音，为高调、吹风样全收缩期收缩期 杂音，吸气时增强。杂音，吸气时增强。可见肝脏收缩期博动。可见肝脏收缩期博动。2 2）体循环淤血征）体循环淤血征 见于右心衰。见于右心衰。实验室和其他实验室和其他 1 1、X X线检查：右房、右心室大、上腔静脉、线检查：右房、右心室大、上腔静脉、奇静脉扩张，胸腔积液。奇静脉扩张，胸腔积液。2 2、心电图：右房大，、心电图：右房大，IRBBB,AfIRBBB,Af3 3、超声心动图：、超声心动图：B B型有助于三尖瓣关闭不全型有助于三
4、尖瓣关闭不全 的病因诊断的病因诊断 4 4、放射性核素心室造影：测定左、右心室、放射性核素心室造影：测定左、右心室 心搏量比值，判定反流程度，比值越小，心搏量比值，判定反流程度，比值越小，反流量越大。反流量越大。5 5、右心室造影。、右心室造影。诊断和鉴别诊断1、诊断、诊断 体征、超声心动图体征、超声心动图 2、鉴别诊断、鉴别诊断 与与MI鉴别鉴别治治 疗疗 1、内科治疗无肺动脉高压者无需治疗。、内科治疗无肺动脉高压者无需治疗。右心衰竭限盐、洋地黄、利尿剂、右心衰竭限盐、洋地黄、利尿剂、扩血管对症治疗。扩血管对症治疗。2、外科治疗、外科治疗 术前准备术前准备改善心功能采取严格治 疗措施预防上呼
5、吸道及肺部感染配合医生完成各项化验及检查应有效的改善营养不良病人的营养状况心理及指导工作 术后护理要点术后护理要点1.1.循环系统的监护循环系统的监护2.呼吸系统的监测呼吸系统的监测3.管道护理管道护理4.维持电解质平衡维持电解质平衡5.心率失常的监护心率失常的监护 术后护理要点术后护理要点1.循环系统的监护（1）维持血压在120/80mmHg，持续有创血压监测，观察其波形、数值、脉压差，及时记录血压,过高过低都立即报告医生，并及时处理。心率80100次/分，观察心电图的变化情况，心率过快过慢、室性心律等都立即报告医生，并备好除颤器和急救药品，术后4872小时连续监测患者的心率、心律、动脉压。
6、肺动脉 4050cm常见的心律失常有室性早搏、室性心动过速、心房纤颤、室上性心动过速及心动过缓。营养失调 低于机体需要量 与术后疾病消耗增加，摄入不足有关。换瓣病人术前心功能多较差，术后常发生心功能不全或低心排。CO:48L/min1月来上症反复出现，4天前左侧上臂内侧见一3*4cm皮下瘀斑，伴腹胀，遂至我院门诊就诊入院后完善相关检查，明确诊断，经术前调整治疗后病情稳定.杂音，吸气时增强。右心室扩大瓣环扩大瓣叶不能闭合PAP:1525/814mmHg入院日期2017年03月13日 转入时间2017年04月14日23时10分如输入高浓度含钾液体时要选择深静脉及用输液泵匀速补钾，高浓度补钾后，要及
7、时复查血钾，以决断下一步的治疗。RAP:08mmHg如无回弹说明气囊已破裂，不可将气囊再充气。营养失调 低于机体需要量 与术后疾病消耗增加，摄入不足有关。PAP:1525/814mmHg心输出量（CO）术后护理要点术后护理要点1.循环系统的监护2）应用正性肌力药和血管扩张药时，分别使用专一通道，严格控制药液速度，维持血压平稳药液将尽时应提前配置，如更换药液血压波动大时，则进行双管道更换严密监测患者血压情况 术后护理要点术后护理要点1.循环系统的监护3）每小时测中心静脉压一次，过高过低均报告医生，结合血压及时处理；每小时观察一次口唇、甲床、四肢末梢的颜色、温度、动脉搏动、毛细血管充盈的变化，评估
8、患者意识 术后护理要点术后护理要点1.循环系统的监护4）早期限液，注意单位时间的液体输入量，既不能限制入量过严导致有效循环血量不足，也不能过快过多的补液加重或心功能不全。术后24小时出入量应基本呈负平衡，当天入量控制在15002000左右为宜，术后血红蛋白一般维持在100g/L 术后护理要点术后护理要点2.呼吸系统的监测（1）使用呼吸机患者，听诊双肺呼吸音是否对称，观察口唇肢端情况，是否有烦躁，术后胸片确定气管插管的位置。血气分析配合呼吸机参数调节，吸入的气体的温度控制在3236度，相对湿度70%，遵医嘱使用抗生素。术后护理要点术后护理要点2.呼吸系统的监测(2)保持呼吸道的通畅，适时吸痰，注
9、意无菌操作。床头摇高30。(3)拔出气管插管后用鼻导管或文丘里给氧，给氧35L/min，观察有无缺氧情况，每天更换鼻导管位置2次。术后护理要点术后护理要点3.管道护理 胸腔镜三尖 瓣膜置换术后常规放置胸腔引流管及漂浮导管，严密观察每小时引流量。（1）胸腔引流管护理（2）漂浮导管护理从穿刺点至不同部位的距离症状重者疲乏、腹胀等右心衰胸腔镜三尖瓣置换术后护理查房2016年12月08日至广西医科大学第一附院查心脏彩超二尖瓣位为机械瓣膜，位置固定；营养失调 低于机体需要量 与术后疾病消耗增加，摄入不足有关。留置时间一般不超过72小时。护理措施1鼓励患者术后进食高蛋白、高维生素易消化饮食如输入高浓度含钾
10、液体时要选择深静脉及用输液泵匀速补钾，高浓度补钾后，要及时复查血钾，以决断下一步的治疗。右心房压力（RAP）三尖瓣关闭不全，瓣口收缩期可见轻度返流，瞬时反流量16ml。3根据患者的爱好提供合理饮食，饮食保证色香味多样化，保证良好的食欲。奇静脉扩张，胸腔积液。从穿刺点至不同部位的距离1、诊断 体征、超声心动图右房 2030cm杂音，吸气时增强。PAP:1525/814mmHg目前还有五腔导管，带起搏电极的导管，能连续监测混合静脉血氧饱和度或心排血量的导管。1、内科治疗无肺动脉高压者无需治疗。（1）胸腔引流管护理）胸腔引流管护理 胸腔引流管持续负压吸引，保持管道的密闭性，做好标记，进行双重固定，观
11、察长管的水柱波动，没入水下34cm波动46cm，接病人瓶内装入500ml灭菌用水，接负压瓶内装入1400ml灭菌用水，负压值0.51.0kPa,最大值不超过1.5kPa.引流管低于胸廓平面60100cm（2）漂浮导管护理）漂浮导管护理 漂浮导管又称SWANGANZ导管，最初的两腔导管只能测压，后来发展到最常用的4腔导管可通过热稀释法测定心排血量。目前还有五腔导管，带起搏电极的导管，能连续监测混合静脉血氧饱和度或心排血量的导管。漂浮导管适用于对血流动力学指标、肺脏和机体组织氧合功能的监测。测量参数测量参数直接指标:右心房压力（RAP）肺动脉压力（PAP）肺动脉嵌入压力（PCWP）心输出量（CO）
12、间接指标 肺循环阻力（PVR）和体循环阻力（SVR）每搏功（SW）左室每搏功（LVSW）和右室每搏功 （RVSW）心脏指数（CI）混合静脉氧饱和度（SvO2）各监测值的正常值各监测值的正常值CO:48L/minCI:2.54L/min/m2RAP:08mmHgRVP:1525/08mmHg PAP:1525/814mmHg 平均压1020mmHgPCWP:612mmHg肺动脉导管波形的变化肺动脉导管波形的变化 从穿刺点至不同部位的距离从穿刺点至不同部位的距离右房 2030cm右室 3040cm肺动脉 4050cm肺动脉嵌入部位 4555cm护理要点护理要点保持管道在位通畅保证各监测值准确测PC
13、WP时气囊充气应缓慢，待出现楔形图形后记录数字并放气。如充气后不出现楔形图形，多因导管退出肺动脉或气囊充气后放松注射器。如无回弹说明气囊已破裂，不可将气囊再充气。预防感染，保持无菌，及时换药拔除导管是应在监测心率，心律的条件下进行，拔管后局部压迫止血。留置时间一般不超过72小时。左室收缩功能在正常范围内。常见的心律失常有室性早搏、室性心动过速、心房纤颤、室上性心动过速及心动过缓。主诉二尖瓣置换术后27年，乏力、气促1月余。瓣膜置换术后病人对电解质特别是血钾的要求很严格，一般血清钾在45mmol/L。可见肝脏收缩期博动。营养失调 低于机体需要量 与术后疾病消耗增加，摄入不足有关。留置时间一般不超
14、过72小时。瓣膜置换术后病人对电解质特别是血钾的要求很严格，一般血清钾在45mmol/L。竭表现。如输入高浓度含钾液体时要选择深静脉及用输液泵匀速补钾，高浓度补钾后，要及时复查血钾，以决断下一步的治疗。目前还有五腔导管，带起搏电极的导管，能连续监测混合静脉血氧饱和度或心排血量的导管。PAP:1525/814mmHg采取严格治 疗措施预防上呼吸道及肺部感染采取严格治 疗措施预防上呼吸道及肺部感染右心室扩大瓣环扩大瓣叶不能闭合54L/min/m2术后护理要点、恐惧、焦虑 与担心手术及疾病预后有关。术前准备2、鉴别诊断 与MI鉴别胸腔镜三尖瓣置换术后护理查房 术后护理要点术后护理要点4.维持电解质的
15、平衡 瓣膜置换术后病人对电解质特别是血钾的 要 求 很 严 格，一 般 血 清 钾 在45mmol/L。如输入高浓度含钾液体时要选择深静脉及用输液泵匀速补钾，高浓度补钾后，要及时复查血钾，以决断下一步的治疗。补钾同时注意适当补镁。术后护理要点术后护理要点5.心率失常的监护换瓣病人术前心功能多较差，术后常发生心功能不全或低心排。常见的心律失常有室性早搏、室性心动过速、心房纤颤、室上性心动过速及心动过缓。发现异常及时报告医生 术后护理要点术后护理要点1.术后出血2.血栓形成与栓塞3.瓣周漏4.溶血溶血5.瓣膜失灵6.压疮病例介绍病例介绍姓名韦xx 性别女 年龄63岁 入院日期2017年03月13日
16、 转入时间2017年04月14日23时10分主诉二尖瓣置换术后27年，乏力、气促1月余。入院时情况患者自诉1990年因“风湿性心脏病”于广西医科大学第一附院行“二尖瓣置换术”，术后恢复可，术后定期复查心脏彩超未见明显异常。2016年12月08日至广西医科大学第一附院查心脏彩超二尖瓣位为机械瓣膜，位置固定；三尖瓣关闭不全，瓣口收缩期可见轻度返流，瞬时反流量16ml。肺动脉瓣关闭不全，瓣口舒张期可见轻度返流，瞬时返流量8ml。主动脉瓣未见异常血流。提示1.二尖瓣置换术后26年复查，机械瓣功能正常 2.三尖瓣、肺动脉瓣轻度关闭不全呈重度肺动脉高压表现 3.左室收缩功能在正常范围内。未予特殊处理。1月
17、余前患者活动后出现乏力、气促，最多可上1层楼，休息后可稍缓解，偶有头晕，无头痛，无发热，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无黑矇、晕厥等，以为“低钾”，自行口服氯化钾缓释片未见缓解，后又以为“肠胃炎”，自服奥美拉唑+阿莫西林，症状仍未见改善。1月来上症反复出现，4天前左侧上臂内侧见一3*4cm皮下瘀斑，伴腹胀，遂至我院门诊就诊入院后完善相关检查，明确诊断，经术前调整治疗后病情稳定.于20170414体外循环下行微创全腔镜下三尖瓣成型术术程顺利，于留置右心漂浮导管，胸腔引流管。术后转重症监护室监护治疗。转入时情况患者全麻未醒，呼吸气囊辅助呼吸，带入硝酸甘油、多巴胺微泵，留置漂浮导管，查体T35.8，P
18、112次/分，R12次/分，BP115/61mmHg，氧饱94%。全身皮肤黏膜无黄染，口唇无紫绀，胸部正中见已愈切口瘢痕，双肺呼吸音稍粗，右肺呼吸音稍弱，双肺未闻及明显干、湿性啰音，心界左大，心率112次/分，自主心律，各瓣膜杂音未闻及。腹平软，肝脾未触及，肠鸣音弱，双下肢无浮肿。右胸部见手术切口敷料覆盖，留置右侧胸腔闭式引流管一根，引流通畅，引流出淡血性液体，水柱波动良好。诊疗计划1.予心电监护监测生命体征，连接呼吸机辅助呼吸，监测有创动脉血压、尿量及中心静脉压指导补液，监测右侧胸腔引流量。20170415右股中心静脉置管术 于CRRT治疗患者药物镇静、镇痛状态，气管插管，呼吸机辅助呼吸硝酸
19、甘油辅助循环，舒芬太尼、丙泊酚镇痛镇静.CONTENTS恐惧、焦虑 与担心手术及疾病预后有关。1营养失调 低于机体需要量 与术后疾病消耗增加，摄入不足有关。2有感染的危险 与术后切口大，机体抵抗力差有关3清理呼吸道低效：于术后疼痛 痰液粘稠不易咳出有关45护理诊断和护理措施护理诊断和护理措施、恐惧、焦虑 与担心手术及疾病预后有关。护理目标焦虑恐惧减轻护理措施1、理解同情患者，尽量满足患者要求。2、帮助患者分析焦虑、恐惧产生的原因，给予相应的心理疏导。3认真倾听患者主诉，耐心解答患者提出的疑问，帮助解除患者的顾虑。4讲解该疾病的成功案例，减少患者的焦虑情绪。护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施护
20、理目标患者营养能满足机体需要。护理目标患者营养能满足机体需要。营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与术后疾病消耗增加，摄入与术后疾病消耗增加，摄入不足有关。不足有关。护理措施护理措施1鼓励患者术后进食高蛋白、高维生素易消化饮食鼓励患者术后进食高蛋白、高维生素易消化饮食。2定期监测患者的生化，白蛋白等实验室指标，必要时予静定期监测患者的生化，白蛋白等实验室指标，必要时予静脉营养脉营养3根据患者的爱好提供合理饮食，饮食保证色香味多样化，根据患者的爱好提供合理饮食，饮食保证色香味多样化，保证良好的食欲。保证良好的食欲。重度反流时，胸骨左下缘可听到S3肺动脉 4050cm转入时情况患者全麻
21、未醒，呼吸气囊辅助呼吸，带入硝酸甘油、多巴胺微泵，留置漂浮导管，查体T35.如无回弹说明气囊已破裂，不可将气囊再充气。护理措施1、理解同情患者，尽量满足患者要求。术前准备换瓣病人术前心功能多较差，术后常发生心功能不全或低心排。4、放射性核素心室造影：测定左、右心室予心电监护监测生命体征，连接呼吸机辅助呼吸，监测有创动脉血压、尿量及中心静脉压指导补液，监测右侧胸腔引流量。每小时观察一次口唇、甲床、四肢末梢的颜色、温度、动脉搏动、毛细血管充盈的变化，评估患者意识、恐惧、焦虑 与担心手术及疾病预后有关。RAP:08mmHg如无回弹说明气囊已破裂，不可将气囊再充气。术后转重症监护室监护治疗。护理措施1
22、嘱患者进食高蛋白高维生素饮食，增强营养。护理措施1嘱患者进食高蛋白高维生素饮食，增强营养。晚期出现右心衰竭。清理呼吸道低效：于术后疼痛 痰液粘稠不易咳出有关腹平软，肝脾未触及，肠鸣音弱，双下肢无浮肿。三尖瓣关闭不全，瓣口收缩期可见轻度返流，瞬时反流量16ml。胸腔镜三尖瓣置换术后护理查房竭表现。术后护理要点CO:48L/min术后护理要点胸腔镜三尖瓣置换术后护理查房护理措施1、理解同情患者，尽量满足患者要求。症状重者疲乏、腹胀等右心衰心输出量（CO）扩血管对症治疗。心率80100次/分，观察心电图的变化情况，心率过快过慢、室性心律等都立即报告医生，并备好除颤器和急救药品，术后4872小时连续监
23、测患者的心率、心律、动脉压。RAP:08mmHg营养失调 低于机体需要量 与术后疾病消耗增加，摄入不足有关。术后护理要点预防感染，保持无菌，及时换药如输入高浓度含钾液体时要选择深静脉及用输液泵匀速补钾，高浓度补钾后，要及时复查血钾，以决断下一步的治疗。2、心电图：右房大，IRBBB,Af术后护理要点胸腔引流管持续负压吸引，保持管道的密闭性，做好标记，进行双重固定，观察长管的水柱波动，没入水下34cm波动46cm，接病人瓶内装入500ml灭菌用水，接负压瓶内装入1400ml灭菌用水，负压值0.1、诊断 体征、超声心动图重度反流时，胸骨左下缘可听到S3营养失调 低于机体需要量 与术后疾病消耗增加，
24、摄入不足有关。54L/min/m2胸腔镜三尖瓣置换术后护理查房采取严格治 疗措施预防上呼吸道及肺部感染主动脉瓣未见异常血流。1月余前患者活动后出现乏力、气促，最多可上1层楼，休息后可稍缓解，偶有头晕，无头痛，无发热，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无黑矇、晕厥等，以为“低钾”，自行口服氯化钾缓释片未见缓解，后又以为“肠胃炎”，自服奥美拉唑+阿莫西林，症状仍未见改善。有感染的危险 与术后切口大，机体抵抗力差有关腹平软，肝脾未触及，肠鸣音弱，双下肢无浮肿。术后转重症监护室监护治疗。右心室扩大瓣环扩大瓣叶不能闭合入院时情况患者自诉1990年因“风湿性心脏病”于广西医科大学第一附院行“二尖瓣置换术”，术后
25、恢复可，术后定期复查心脏彩超未见明显异常。8，P112次/分，R12次/分，BP115/61mmHg，氧饱94%。拔除导管是应在监测心率，心律的条件下进行，拔管后局部压迫止血。（优选）胸腔镜三尖瓣置换术后护理查房全身皮肤黏膜无黄染，口唇无紫绀，胸部正中见已愈切口瘢痕，双肺呼吸音稍粗，右肺呼吸音稍弱，双肺未闻及明显干、湿性啰音，心界左大，心率112次/分，自主心律，各瓣膜杂音未闻及。肺动脉 4050cm1、内科治疗无肺动脉高压者无需治疗。RAP:08mmHg右房 2030cm护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施三有感染的危险三有感染的危险 与术后切口大，机体抵抗力差有关与术后切口大，机体抵抗力差有关护理目标患者住院期间未发生感染护理目标患者住院期间未发生感染护理措施护理措施1嘱患者进食高蛋白高维生素饮食，增强营养。嘱患者进食高蛋白高维生素饮食，增强营养。2保持切口敷料干燥，勤换药。定时更换汗湿的衣裤。保持切口敷料干燥，勤换药。定时更换汗湿的衣裤。
