1、 脑干出血神经内科.2143目录疾病相关知识病史介绍护理问题护理措施.概念脑干出血脑干出血：脑出血是指原发性非外伤脑实质内出血，发生在脑干部位的出血即为脑干出血。脑干出血的死亡率极高，脑干出血量在3ml以下的，死亡率70%左右。脑干出血量在5ml以上，死亡率90%左右。其中脑干出血量超过10ml以上的死亡率100%.1疾病相关知识.脑干的组成部分与功能脑干的组成部分与功能 1延髓延髓（medulla）延髓居于脑的最下部，与脊髓相连；其主要功能为控制呼吸、心跳、消化等。2脑桥脑桥（pons）脑桥位于中脑与延髓之间。脑桥的白质神经纤维，通到小脑皮质，可将神经冲动自小脑一半球传至另一半球，使之发挥协
2、调身体两侧肌肉活动的功能。3中脑中脑（midbrain）中脑位于脑桥之上，恰好是整个脑的中点。中脑是视觉与听觉的反射中枢，凡是瞳孔、眼球、肌肉等活动，均受中脑的控制。4网状系统网状系统（reticularsystem）网状系统居于脑干的中央，是由许多错综复杂的神经元集合而成的网状结构。网状系统的主要功能是控制觉醒、注意、睡眠等不同层次的意识状态。.病因病因 1.高血压并发动脉硬化：脑干出血最常见的病因 2.颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤。3.脑动静脉畸形：血管壁发育异常，易出血。4.常见诱因：如不规律服用抗高血压药物，情绪激动，疲劳过度，睡眠缺乏或不规律，慢性呼吸道感染，慢性便秘等也可引起脑血
3、压骤升，导致脑干出血的发生。.脑干出血的临床表现1.脑桥出血：约占脑出血的10%，多由基底动脉脑桥支破裂所致，出血灶多位于脑桥基底部与被盖部之间。大量出血（血肿5ml）累及双侧被盖部和基底部，常破入第四脑室，患者迅即出现昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪和去大脑强直发作等。小量出血可无意识障碍，表现为交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。.脑干出血的临床表现2.中脑出血：少见，常有头痛、呕吐和意识障碍轻症表现为一侧或双侧动眼神经不全麻痹、眼球不同轴、同侧肢体共济失调，也可表现为Weber或Benedikt综合征；重
4、症表现为深昏迷，四肢迟缓性瘫痪，可迅速死亡。.脑干出血的临床表现3.延髓出血：更为少见，临床表现为突然意识障碍，影响生命体征，如呼吸、心律、血压改变，继而死亡。轻 症 患 者 表 现 不 典 型 的Wallenberg综合征。.实验室及其他检查1、头颅CT（是确诊脑出血的首选检查方法）发病后即刻出现边界清楚的高密度影像。2、头颅MRI 比CT更易更易发现脑血管畸形、肿瘤及血管瘤等并病变。3、DSA 可显示脑血管的位置、形态及分布等，易于发现脑动脉瘤、脑血管畸形及烟雾病等脑血管的病因。.治疗要点呼吸机辅助呼吸，化痰药物保障呼吸道通畅，物理降温维持生命功能甘露醇，速尿，甘油果糖，脱水降颅压控制脑水
5、肿降颅压氨甲环酸止血，降压药物防止血压升高致再出血容止血和防再出血营养脑细胞，冰袋低温疗法脑保护与低温疗法.2 病史介绍.病史介绍患者：23床 男性 40岁 住院号：现病史：因“突发口齿不清伴左侧肢体活动障碍2小时”于2018-05-22入住NICU，06-05转入神经内科既往史：高血压病史2年 .病史介绍查体：转入时T:36.5 P:89次/分 R:18 次/分 Bp:165/112mmHg 神经系统检查：神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm,光反应迟钝 左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级.辅助检查05-22 脑干出血，双侧侧脑室旁腔梗，右肺下叶少许纤维灶，两侧局部肋骨骨折待排，建议复查
6、.辅助检查05-28 脑干出血，双侧侧脑室腔梗，两肺下叶慢性炎症，两侧胸腔少量积液。.辅助检查06-05 脑干出血吸收期，双侧侧脑室旁腔梗，右肺下叶少许慢性炎症，双侧胸膜稍增厚。.辅助检查实验室检查：06-07 C反应蛋白，4.2mg/l；内毒素+真菌D葡聚糖检测G实验：内毒素测定，5pg/ml，1-3-D葡聚糖，10pg/ml，痰培养示：金黄色葡萄球菌（+)06-11 痰培养结果，未见致病菌.病情进展06-05转入病房：带入胃管，导尿管，右侧股静脉，气管套管，跌倒/坠床评分27分，VTE评分6分，Braden评分15分，BL指数0分，06-06 能自行咳痰，咳出度黄色伴少量血性痰液06-07
7、 能自行咳痰，咳出度白色粘痰。予更换金属套管06-08 予试堵管06-09 予停保留导尿，拔除右侧股静脉06-11 予停气管套管06-12 予拔除胃管06-15 左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级06-18 患者出院.治疗1.抗感染：利奈唑胺，环丙沙星2.化痰：氨溴索注射液3.营养神经：纳洛酮，乙酰谷酰胺4.降压：硝苯地平缓释片，特拉唑嗪胶囊，厄贝沙坦氢氯噻嗪J片.3 护理问题.护理问题1.有窒息的危险 与痰多粘稠不能有效排痰，内套堵塞，外套管脱出的可能有关2.有感染的危险 与气管切开处的伤口有关3.焦虑4.躯体活动障碍 与肌力下降有关5.潜在并发症 脑疝，上消化道出血，肺部感染.护理目标1.
8、患者住院期间不发生窒息。2.降低患者住院期间感染的风险。3.缓解患者的焦虑心理。4.保持患者皮肤的完整性，促进肢体功能的康复。5.预防各种潜在并发症。.4 护理措施.护理措施1.休息与安全 绝对卧床休息24周，抬高床头1530度，减轻脑水肿。保持病室环境安静，减少各种刺激。及时吸痰以清除呼吸道分泌物，防止舌根后坠堵塞呼吸道、误吸和窒息。避免各种引起颅内压增高的因素如剧烈咳嗽、打喷嚏、屏气、用力排便、大量快速输液和躁动不安等。.护理措施2.生活护理 留置胃管时按照鼻饲的护理常规，能自主进食后应给予高蛋白、高维生素、清淡、易消化、营养丰富的流质或半流质饮食，补充足够水分（每天不少于2500ml）和
9、热量 每23小时协助病人变换体位1次，变换体位时尽量减少头部摆动幅度，以免加重出血。将病人瘫痪侧肢体置于功能位置，指导和协助病人进行肢体的被动运动，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。.护理措施3.气管切开的护理（1）防止套管脱出，牢固固定气管切开套管，松紧度以能伸进固定带一小指为宜。更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲。（2）保持呼吸道湿润通畅，遵医嘱给予气道湿化、雾化吸入。（3）监测气囊压力，放气囊前先吸引口腔及咽部的分泌物，每隔4至6小时将气囊放气5分钟，气囊注气4-8ml（4）每日给予气管切开伤口处消毒、换药，保持气切伤口周围皮肤清洁干燥。.护理措施(5)吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸
10、痰管，吸痰顺序为气管内鼻腔口腔，不能用一根吸痰管吸引气管、口鼻腔。每次吸痰时间不能超过15秒。(6)密切观察有无出血、皮下气肿、气胸、感染等并发症的发生。(7)气管插管后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标。(8)病情平稳后，可酌情试堵管，先将气管切开套管堵塞一半，观察24至48小时，若病人呼吸正常且自行排痰可将将气管切开套管全部堵塞，继续观察48小时，如无不适可考虑拔除气管切开套管。(9)拔管后消毒伤口周围皮肤，用蝶形胶布拉拢粘合，然后再盖以无菌纱布覆盖。.护理措施4.心理护理 患者在IUC病房治疗期间，会产出一些心理问题，如焦虑和恐惧，返回病房后，护士着重做好患者的心理护理，急病人所急、想病人所想，及时发现病情变化，以最快的速度加以处理，通过对病人的触摸等肢体语言及语言的沟通技巧，增强病人对医护人员的信任感和安全感，这样可以减轻或消除病人的焦虑和恐惧心理。.护理措施5.潜在并发症:(1)脑疝 如病人出现剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、血压升高、脉搏减弱、意识障碍进行性加重、双侧瞳孔不等大、呼吸不规则等脑疝的先兆表现，应立即报告医生配合抢救。(2)上消化道出血 观察病人有无恶心、上腹部疼痛、饱胀、呕血、黑便、尿量减少等症状和体征。观察病人有无面色苍白、口唇发绀、皮肤湿冷、烦躁不安、尿量减少、血压下降等失血性休克表现，应立即报告医生，配合抢救。.感谢聆听！.
