1、脑梗塞护理查房神经脑梗塞护理查房神经内科内科查房目的 了解脑梗塞的概念、主要症状和先兆症状分类、临床表现、部位分类及治疗措施；掌握脑梗塞用药护理及护理措施；熟悉脑梗塞的健康教育及出院指导；2020/11/142脑梗塞的概念 脑梗死旧称脑梗塞，又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke），是指因脑部血液供应障碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。脑梗死的临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，脑梗死占全部脑卒中的80%。与其关系密切的疾病有：糖尿病、肥胖、高血压、风湿性心脏病、心律失常、各种原因的脱水、各种动脉炎、休克、血压下降过快过大等。临床表现
2、以猝然昏倒、不省人事、半身不遂、言语障碍、智力障碍为主要特征。脑梗死不仅给人类健康和生命造成极大威胁，而且给患者、家庭及社会带来极大的痛苦和沉重的负担。脑梗塞的主要因素有：高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于4570岁中老年人。2020/11/143主要症状 脑梗死的临床症状复杂，它与脑损害的部位、脑缺血性血管大小、缺血的严重程度、发病前有无其他疾病以及有无合并其他重要脏器疾病等有关，轻者可以完全没有症状，即无症状性脑梗死；也可以表现为反复发作的肢体瘫痪或眩晕，即短暂性脑缺血发作；重者不仅可以有肢体瘫痪，甚至可以急性昏迷，死亡，如病变影响大脑皮质，在
3、脑血管病急性期可表现为癫痫发作，以病后1天内发生率最高，而以癫痫为首发的脑血管病则少见。常见的症状有：（1）主观症状 头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心、呕吐、运动性和（或）感觉性失语甚至昏迷。（2）脑神经症状 双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹，如饮水呛咳和吞咽困难。（3）躯体症状 肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。2020/11/144先兆症状 脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头
4、晕或眩晕，恶心，血压波动(可以升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视。2020/11/145临床表现 常见的临床表现：局限性抽搐，偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍，失语等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。2020/11/146部位分类（1）腔隙性梗死 脑梗死的梗死面积小于1.5毫米，表现为：亚急性起病、头昏、头晕、步态不稳、肢体无力，少数有饮水呛咳，吞咽困难；也可有偏瘫、偏身感觉减退，部分患者没有定位体征。（2）中等面积梗死 以基底核区侧脑室体旁丘脑、双侧额叶、颞叶区发病多见。表现为：突发性头痛、眩晕、频繁恶心
5、、呕吐、神志清醒，偏身瘫痪或偏身感觉障碍、偏盲、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹、失语等。（3）大面积梗死 患者起病急骤，表现危重，可以有偏盲偏瘫、偏身感觉减退甚至四肢瘫、脑疝、昏迷等。2020/11/147治疗措施 早期溶栓 脑保护治疗 调整血压 抗血小板聚集治疗 防止脑水肿 高压氧舱治疗2020/11/148患者基本资料2020/11/149病史回顾 主诉：左侧肢体无力2+年，发现加重伴意识模糊1+小时。现病史：患者入院2+年（2013年5月15日）无明显原因出现左侧肢体无力，呈持续性，上肢不能持物，下肢不能行走，遂到我院就诊，给予头部MRI提示“脑梗塞、冠心病、心房颤动”。给予支持，改善
6、循环治疗后，病人左侧肢体无力现象有所改善，上肢尚可持物，下肢尚可行走，入院前1+小时，病人家属发现病人躺在地上（患者长期个人居住）左侧肢体无力加重，同时左侧上肢活动、下肢行走费力，意识恍惚，伴有大小便失禁，无头痛、头晕、呕吐、心慌、心悸，心前区疼痛，眼花耳鸣，全身酸痛，鼻塞，流涕、腹痛，腹泻，里急后重，畏寒，发热不适，为进一步明确诊断，今日到我院就诊，查头部CT提示：右侧额顶叶化灶。2、右侧额颞叶交界区可疑脑梗死，建议MR检查。3、深部脑自质缺血性改变，4、脑萎缩。5、椎-基底动脉钙化，6、双肺支气管血管束增粗。7、右肺中叶外侧段纤维条索灶。8、心影增大。9、主动脉及冠状动脉左右支钙化。门诊以
7、“再发脑梗塞、冠心病、心房颤动”收治入院。2020/11/1410病史回顾 既往史：既往史：病员既往高血压多年，平素未系统口服相关药物，既往高血压病史前明确，也未具体检查高血压，但未具体规律口服相关药物治疗，既往2012-11-12MRI提示：左膝关节退行性骨关节病，左膝关节内侧半月板角损伤，撕裂可能，外侧半月板后角退变，左膝关节少许积液，髌下韧带皮下水肿。既往冠心病多年，未具体口服相关药物，否认糖尿病史，否认传染病史，否认药物食物过敏史，否认SARS病史，余系统回顾无特殊。个人史：个人史：出生于本地，长期本地居住，无吸烟喝酒史，无工业无毒物，粉尘、放射物质接触史，无治游史 月经史月经史：13
8、岁，3-5/28天，49岁，现已绝经，无异常阴道流血及流液；婚育史：婚育史：23岁结婚，育有子女，子女体健，配偶体检；家族史：家族史：否认遗传病及传染性疾病；2020/11/1411入院护理评估 生命体征：T：36.8：P：98次/分；R：20次/分；BP:144/92mmHg 意识状态：嗜睡 皮肤黏膜：完整 饮食：软食 排便：正常 排尿：尿失禁 睡眠：正常 过敏史：无 患者面容：正常 皮肤完整（Braden）：12分 防跌倒Morse：45分 外院管道带入：无 体位：被动体位 生活自理能力：完全不能自理 疼痛程度：轻度疼痛 入院方式：急诊平车 入院诊断：入院诊断：1 1、再发脑梗、再发脑梗阻
9、；阻；2 2、冠心病、心房颤、冠心病、心房颤动；动；3 3原发性高血压原发性高血压2 2级级（极高危）（极高危）2020/11/1412体格检查 神志恍惚，发育正常，营养中等，自动体位，不如病房，呼吸平稳，口齿不清，查体欠合作，检查结果正常。2020/11/1413诊疗计划1、患者存在颈动脉的变窄，院内密切监测患者血压，血压不宜过低或波动过大，预防出现低灌注致脑梗死复发；2、患者既往有明显房颤病史，尚无心源性栓塞指征及颈动脉夹层、卵圆孔未必团伴深静脉血栓形成或房间隔等，需抗凝治疗的指征，但目前抗凝可能导致再次脑出血的可能，暂时不予抗凝治疗，等完善头部MRI检查后排除诊断；3、患者颅内脑血管多发
10、动脉粥样硬化，考虑患者存在不稳定斑块，依据降脂药物分层，考虑为极高危1层，不依据血脂结果，立即予立妥善20mg口服强化调脂、稳定斑块，舒血宁静点改善循环；4、患者监测院内血压、血糖，必要时加用抗血糖药物;5、患者左侧肢体0级，下肢静脉彩超：但病人D-2聚体不高，不考虑新发静脉血栓，病人出现贫血现象，不需药物防深静脉血栓治疗，密切关注；6、病人贫血原因考虑全身凝血功能障碍，暂时不处理，密切关注病人病情；7、患者上肢活动不灵，构音障碍，请康复科进行语言、肢体活动评价；8、予以卒中相关知识的教育。2020/11/1414用药护理 注射用依达拉奉30g抑制梗塞周围局部脑血流量的减少；注射用奥美拉唑40
11、g保胃；注射用头孢曲松钠3g消炎；注射用痰热清祛咳化痰；注射用20%甘露醇降压消肿；注射用脂肪乳、18AA-V、氯化钾0.5补充能量；注射用生长抑素3g抑制生长激素、促甲状腺激素、胰岛素、胰高血糖素的分泌；注射胰岛素降低血糖；注射用速尿20mg帮助排尿；注射用人体白蛋白1g脑水肿及损伤引起的颅压升高；2020/11/1415辅助检查入院时指尖血糖7.5mmol/L;2013-5-15 胸片：慢支炎、双肺气肿个，颈部血管彩超：1、双侧颈动脉内中膜增厚;2、右侧椎动脉部分节段走行扭曲；3、左侧椎动脉内径变窄。心电图：偶发早搏。心照彩超：1、左房增大；2、二尖瓣、主动脉瓣中度反流；3、左室舒张功能减
12、退。头部MRI：右侧额叶及双侧深部脑白质缺血。2016-01-04 1、右侧额顶叶软化灶。2、右侧额 叶交界区可疑脑梗死，建议RM检查。3、深部脑白质缺血性改变。4、脑萎缩。5、椎-基底动脉钙化。6、双肺支气血管束增粗。7、右肺中叶外侧段纤维条索灶。8、心影增大。9、主动脉及冠状动脉左右支钙化。2020/11/1416辅助检查 D-二聚体：1.63mg/l；总胆红素：39.4umol/l；活化部分凝血酶院原时间：19.2S；总蛋白：71.9g/l;谷丙转氨酶：12U/L;低密度脂蛋白胆固醇：2.55mmol/l；B型利钠肽1312.05pg/ml；血红蛋白：154g/l;红细胞压积：47.3%
13、；血小板：99x109/g；血小板平均体积：13.1fl;中心粒细胞百分比：88.5%；糖化血红蛋白：6.2%。2020/11/1417社会心理状况 精神状态：情绪平稳、表情平淡，视力、听力正常，语言可。心理状态：心情可，能够积极配合治疗。身体状态：软食，大便正常，尿失禁、睡眠一般。社会状态：家庭和睦，经济条件差，对疾病的认知和理解：能正确面对自身疾病，对治疗有信心,对疾病相关知识基本了解。2020/11/14182020/11/1419护理诊断、措施及评价1.头痛：与血压升高有关 护理措施1）心理护理，评估病人头晕头痛的情况，持续时间，防止跌倒，变换体位动作要慢;2）保持病室安静，光线柔和，
14、避免劳累，情绪紧张，嘱病人合理安排休息，放慢生活节奏，戒烟限酒养成良好的饮食习惯3）用药护理，遵医嘱给予降压药治疗，测量用药后的血压，判断疗效，观察用药副作用。坚持服用降压药，不得随意增减药量 护理评价：病人能自我调节情绪，能遵医嘱用药，头痛头晕症状明显缓解。2020/11/1420护理诊断、措施及评价2.便秘：与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关 护理措施1）行顺时针腹部按摩，适当增加活动量以刺激肠蠕动2）鼓励患者多饮温开水，每天至少喝15002000ml的液体3）增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物种类；。讲解饮食平衡的重要性。4）建议早餐前30分钟喝一杯水，可刺激排便5）要强调避
15、免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。6）病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。7）必要时按医嘱使用缓泻剂。8）鼓励病人养成定时排便习惯。护理评价：患者每天排便一次。2020/11/1421护理诊断、措施及评价 3.3.营养失调：营养失调：体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或利用或控制饮食不当有关控制饮食不当有关 护理措施1.根据患者的理想体重及活动量，参照生活习惯等因素计算每日所需热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，制定合理的饮食计划。2.讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱患者按时、按量进餐。3.嘱患者遵医嘱正确使用胰岛素，不可随意增加或减量。4.加强口腔护理，保持口腔
16、湿润、清洁以增进食欲。5.定期测量体重、查血象，掌握数据变化。护理评价：患者进食情况好，体重无明显变化，生化指标基本正常2020/11/1422护理诊断、措施及评价4.4.躯体移动障碍躯体移动障碍:与脑血栓损伤神经引起肢体活动不灵有关 护理措施 1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）告知患者前半年锻炼的正要性。护理评价：现患者肢体肌力较前改善。2020/11/1423护理诊断、措施及评价5.5.焦
17、虑焦虑/恐惧：恐惧：与担心疾病预后有关 护理措施：加强心理护理，关心病人，指导病人正确服药配合治疗，讲解本病的预后效果，鼓励病人做力所能及的事情，克服不良嗜好，合理饮食，多吃芹菜、山楂、香蕉、海带、大枣、豆类、食醋等，积极防治高血压，糖尿病，冠心病等。护理评价：病人能自己合理安排时间做力所能及的事情，适当锻炼，保证有充足的睡眠。2020/11/1424护理诊断、措施及评价 6.6.知识缺乏知识缺乏:缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物治疗的相关知识护理措施：1）向病人及家属讲解疾病的相关知识，讲解高血压，糖尿病对健康的危害；2）指导病人学会自我心理调节，保持乐观情绪，合理饮食，多食含纤维素和维生素C
18、的食物；3）日常生活中保证足量饮水，“睡前一杯水，起床一杯水”，少食肥腻油炸食品；4）告诉病人有关降压药及胰岛素制剂的名称、剂量、用法及副作用，教会病人定时测量血压，血糖的方法；5）定期门诊复查，气候变化要注意保暖防止感冒。护理评价：病人能正确服药，饮食清淡，了解脑梗塞、糖尿病的相关知识。2020/11/1425护理诊断、措施及评价 7.7.自理能力缺陷：自理能力缺陷：与肢体无力有关 护理措施1.协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。2.将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。3.呼叫器放在病人手边，听到铃声立即予以答复。4.恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自
19、我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。护理评价：患者在家属的帮助下能完成洗刷，进餐，入厕，在家属的搀扶下能够床边活动。2020/11/1426护理诊断、措施及评价 8.8.有受伤的危险：有受伤的危险：与突发眩晕，意识改变有关 护理措施：1.保持病室环境安静，地面干净。2.按医嘱服用降压药。服用两种以上降压药之间间隔时间不少于20min,降压药后如有晕厥，恶心，乏力时，立即平卧，头低足高位，促进静脉回流，增加脑部血流量，服药后不要站立太久。3.洗澡时间不宜太长，起床后静坐十秒，静坐十秒后站立，站立十秒后迈步，防止摔倒。4.外出时要有人陪伴。护理评价：病人未发生摔倒晕厥现象
20、2020/11/1427护理诊断、措施及评价 9.9.皮肤完整性受损的危险：皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有 护理措施1）保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。护理评价：患者住院期间皮肤完整无破损2020/11/1428护理诊断、措施及评价 10.10.有低血糖的危险：有低血糖的危险：与饮食及胰岛素使用不当有关护理措施：1.遵医嘱定时定量注射胰岛素，不得随便调整剂量；2.进食规律，食物搭配均匀，定时定量进餐；3.教会病人使用血糖仪检测血糖；4.适当进行有氧运
21、动；5.告知患者可随身携带糖块；护理评价：患者未发生低血糖2020/11/1429 1 心理指导 要稳定情绪，振奋精神，提高生活乐趣，持之以恒投身健康锻炼。2 饮食指导 以低脂、低胆固醇、低盐（高血压者）、适量碳水化合物、丰富维生素为原则。少食肥肉、猪油、奶油、蛋黄、带鱼、动物内脏及糖果甜食等；多吃瘦肉、鱼虾、豆制品、新鲜蔬菜水果和含碘食物，提倡食用植物油。控制总热量，防止超重，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。适当饮茶。因为茶中含有儿茶酚胺、茶碱以及多种维生素，可增加血管韧性，改善血液循环。戒烟酒。烟草中尼古丁可引起血管痉挛，造成血管壁损伤；长期饮酒导致血压升高。3 休息、活动指导 急性期卧床休息，为防止脑血流减少，应取平卧位，头部不宜抬高。病情许可及早进行床上、床边及下床活动，主动运动患肢。4 服用降压药时，要定时服药，不可擅自服用多种降压药或自行停药、换药。定时检测血压。5.遵医嘱定时定量注射胰岛素，饮食规律，定时检测血糖，预防低血糖的发生。健康教育2020/11/1430出院指导1 1、指导患者出院后注重休息，逸事，增加营养，增强体质。2、出院后继续坚持肢体功能锻炼及语言沟通。3、坚持按时服药，巩固疗效，口服阿司匹林要注意观察有无黑便情况。4、注意保持皮肤清洁。5、定时监测血压，定期复诊。2020/11/14312020/11/1432谢谢
