1、 参赛主讲：参赛主讲：*MHD:维持性透析血管通路使用中的问题血管通路使用中的问题血管通路维护的对策血管通路维护的对策血管通路的概述血管通路的概述维持性血液透析病人的生命线，维持性血液透析病人的生命线，直接影响病人的透析质量直接影响病人的透析质量目前尚无最理想的血管通路目前尚无最理想的血管通路透析病人反复住院的最常见原因透析病人反复住院的最常见原因延长通路使用寿命到底对一个血液透延长通路使用寿命到底对一个血液透析病人有多重要？析病人有多重要？欧洲报道显示：欧洲报道显示：30733073例维持血透病人中，例维持血透病人中，AVF AVF 占占85.8%85.8%（26382638例），例），AV
2、GAVG和长期留置导管占和长期留置导管占14.1%14.1%；美国美国AVGAVG和长期留置导管和长期留置导管3030%20002000年上海肾透析资料显示年上海肾透析资料显示39753975例病人永久性血例病人永久性血管通路管通路34563456例，占例，占86.9%86.9%，其中，其中AVF3354AVF3354例例（97%97%），），AVGAVG及置管及置管7373例（例（2.12.1%）。）。K/DOQIK/DOQI：慢性透析病人建立动静脉瘘管的优先次序：慢性透析病人建立动静脉瘘管的优先次序：AVFAVGAVFAVG长期导管长期导管;非优势侧桡动脉非优势侧桡动脉头静脉内瘘是头静脉内
3、瘘是经典的永久性通路，经典的永久性通路，95%95%尿毒症患者以此作为透析通路尿毒症患者以此作为透析通路 建立血管通路总原则：先非优势侧后优势侧，先远端后建立血管通路总原则：先非优势侧后优势侧，先远端后近端。当上述内瘘因血管因素无法建立时，可以考虑建近端。当上述内瘘因血管因素无法建立时，可以考虑建立立AVGAVG或长期留置导管。或长期留置导管。可能的影响因素可能的影响因素关联关联病史病史既往中心静脉插管病史既往中心静脉插管病史产生中心静脉狭窄产生中心静脉狭窄病人优势侧病人优势侧非优势侧建立通路不影响病人生活非优势侧建立通路不影响病人生活使用起搏器病史使用起搏器病史导致中心静脉狭窄导致中心静脉狭
4、窄严重充血性心力衰竭病史严重充血性心力衰竭病史血管通路可能导致心力衰竭血管通路可能导致心力衰竭外周动脉或静脉插管病史外周动脉或静脉插管病史可能损伤相应血管可能损伤相应血管糖尿病糖尿病有血管损伤，内瘘不易成活有血管损伤，内瘘不易成活止血药物使用病史或高凝状态止血药物使用病史或高凝状态导致血管通路堵塞导致血管通路堵塞合并疾病：如肿瘤、冠心病使病人寿命缩短合并疾病：如肿瘤、冠心病使病人寿命缩短与通路有关的发病率和死亡率升高与通路有关的发病率和死亡率升高血管通路病史血管通路病史可用的部位减少及通路再次失败的可能（如果导致失败的原因没有可用的部位减少及通路再次失败的可能（如果导致失败的原因没有解除）解除
5、）心脏瓣膜疾病或修补术心脏瓣膜疾病或修补术某些通路的感染率增高某些通路的感染率增高上肢、颈部、胸部手术或外伤史上肢、颈部、胸部手术或外伤史与之相关的血管损伤限制了可行的通路点与之相关的血管损伤限制了可行的通路点将要肾移植将要肾移植可建立暂时血管通路可建立暂时血管通路可能的影响因素可能的影响因素关联关联体格检查体格检查外周血管脉搏，必要时行外周血管脉搏，必要时行Doppler检查检查帮助选择通路部位帮助选择通路部位Allen试验试验流向手的动脉血流异常是桡动脉流向手的动脉血流异常是桡动脉-头静脉内瘘的禁忌头静脉内瘘的禁忌双侧上肢血压双侧上肢血压确定上肢内瘘的可行性确定上肢内瘘的可行性水肿的评价水
6、肿的评价表明静脉回流障碍表明静脉回流障碍双上肢粗细的比较双上肢粗细的比较大小一致表明静脉流量不足或梗阻大小一致表明静脉流量不足或梗阻束止血带显现静脉束止血带显现静脉选择理想的静脉选择理想的静脉侧支静脉的显现侧支静脉的显现表明静脉堵塞表明静脉堵塞查找中心静脉或外周静脉插管的迹象查找中心静脉或外周静脉插管的迹象插管导致静脉狭窄插管导致静脉狭窄上肢、胸部、颈部手术或外伤的迹象上肢、胸部、颈部手术或外伤的迹象可能存在血管损伤、中心静脉狭窄可能存在血管损伤、中心静脉狭窄检查有无心力衰竭的证据检查有无心力衰竭的证据通路可能影响心输出量通路可能影响心输出量理想理想 透析时足够的血流量理想理想 使用时间足够长
7、理想理想 较少的并发症，美观经济 方便病人病人肾科医生肾科医生肾科护士介入医生介入医生外科医生外科医生系统工程系统工程 共同努力共同努力管理的实质管理的实质 延长患者血管通路的使用寿命延长患者血管通路的使用寿命 节约资源节约资源 减少因通路问题住院次数减少因通路问题住院次数 减轻患者经济负担减轻患者经济负担 较长时间顺利接受透析治疗较长时间顺利接受透析治疗 减少患者痛苦减少患者痛苦 美国国立卫生研究院（美国国立卫生研究院（NIHNIH）估计，每年因血管通路建）估计，每年因血管通路建立和相关并发症住院的费用高达立和相关并发症住院的费用高达9.399.39亿美元亿美元22。MHD:维持性透析血管通
8、路使用中的问题血管通路使用中的问题血管通路维护的对策血管通路维护的对策血管通路概述血管通路概述 长期血管通路长期血管通路-透析血流量不足透析血流量不足-血血栓形成栓形成-静脉狭窄静脉狭窄-动脉瘤形成动脉瘤形成-可可穿刺部位较少穿刺部位较少 半永久置管半永久置管-感染感染-导管功能不良导管功能不良-中心静脉狭窄中心静脉狭窄 反复的血管通路血栓形成、狭窄和通路相关反复的血管通路血栓形成、狭窄和通路相关的感染严重影响血管通路的使用寿命的感染严重影响血管通路的使用寿命-互互为因果。为因果。血栓形成血栓形成:因素包括低血容量、高凝状态和中因素包括低血容量、高凝状态和中心静脉流出道狭窄等因素。心静脉流出道
9、狭窄等因素。ECFV：细胞外液容量 国外文献表明，老年、移植性内瘘、促国外文献表明，老年、移植性内瘘、促红素治疗、低蛋白血症、高纤维蛋白原红素治疗、低蛋白血症、高纤维蛋白原水平与通路失功密切相关。水平与通路失功密切相关。血栓形成后及时的治疗是控制通路狭窄血栓形成后及时的治疗是控制通路狭窄和延长通路寿命的重要措施。和延长通路寿命的重要措施。ECFV：细胞外液容量 感染是血管通路另一重要并发症，是透析患者发感染是血管通路另一重要并发症，是透析患者发病率和死亡率的主要原因。病率和死亡率的主要原因。据报道，据报道，AVFAVF和和AVGAVG的感染率分别为的感染率分别为1 14%4%和和1111202
10、0，而长期导管的感染率与使用时间有关，而长期导管的感染率与使用时间有关，3 3个月以内和个月以内和1212个月感染率分为个月感染率分为 5 58 8和和5050。文献报告文献报告3809638096例次血液透析的总感染率为例次血液透析的总感染率为4.64/10004.64/1000透析例次，其中透析例次，其中AVFAVF或或AVGAVG的感染率为的感染率为2.53/10002.53/1000透析例次，长期导管为透析例次，长期导管为13.64/100013.64/1000透析透析例次，而临时导管为例次，而临时导管为18.84/100018.84/1000透析例次。透析例次。ECFV：细胞外液容量
11、 动脉瘤形成并逐渐扩张动脉瘤形成并逐渐扩张穿刺部位减穿刺部位减少少 小区域穿刺造成动脉瘤小区域穿刺造成动脉瘤条件差条件差透透析龄长析龄长患者疼痛患者疼痛护士意识差护士意识差宣宣教不够教不够止血弹力绷带过紧止血弹力绷带过紧ECFV：细胞外液容量 MHD:维持性透析血管通路使用中的问题血管通路使用中的问题血管通路维护的对策血管通路维护的对策血管通路的概述血管通路的概述严格无菌操作严格无菌操作 正确穿刺方法正确穿刺方法准确压迫方法准确压迫方法 护士培训及病人的健康教育护士培训及病人的健康教育护士要做护士要做建立质量评估体系建立质量评估体系定期监测发现静脉狭窄定期监测发现静脉狭窄建立问题通路数据库建立
12、问题通路数据库建立监测血管通路制度建立监测血管通路制度培训强化护士意识培训强化护士意识提高提高通畅率通畅率病人要做病人要做透后压迫透后压迫每天清洗内瘘每天清洗内瘘每天检查内瘘震颤如异常及时每天检查内瘘震颤如异常及时报告报告戴口罩防感染戴口罩防感染 禁止探视禁止探视瘘侧不负重不压迫瘘侧不负重不压迫监督更换穿刺点监督更换穿刺点 保护有限资源 病人血管通路功能变化的病人血管通路功能变化的第一手第一手资料资料 做好哨兵做好哨兵 通路维护技巧通路维护技巧ECFV：细胞外液容量 K/DOQI成熟至少成熟至少1 1个月最好个月最好3-43-4个月个月 满足满足6 6原则原则 17 17号穿刺针首先穿刺一针号
13、穿刺针首先穿刺一针 流量循序渐进流量循序渐进 向心穿刺，远离吻合口向心穿刺，远离吻合口 选择另外血管做静脉回路选择另外血管做静脉回路ET:内皮素 NO：一氧化氮护士拔针护士拔针完全拔出完全拔出瞬间压迫瞬间压迫严密观察严密观察充分止血充分止血离开离开电话回访电话回访待第二次待第二次穿刺关注穿刺关注 遵循指南标准遵循指南标准2 2个月或以上使用个月或以上使用 新瘘新瘘定人定人 定部位定部位 定穿刺针定穿刺针 定穿刺时定穿刺时间（做标记）间（做标记）给予首次内瘘使用宣教给予首次内瘘使用宣教 建立血管通路个体化档案建立血管通路个体化档案-表格表格 建立简单数据资料库建立简单数据资料库 建立通路监测维护
14、制度建立通路监测维护制度 每月查房讨论每月查房讨论 定期交接班定期交接班 绘制个体化血管走形图绘制个体化血管走形图 定期超声筛查定期超声筛查 每日透前认真评估内瘘情况每日透前认真评估内瘘情况经过严格考核护士及教育后的病人经过严格考核护士及教育后的病人接管操作时建立足够大无菌区接管操作时建立足够大无菌区护士病人口罩及无菌手套，应用一护士病人口罩及无菌手套，应用一次性肝素帽次性肝素帽医生换药及护士接管的严格无菌操医生换药及护士接管的严格无菌操作作无菌无菌屏障屏障 超声多普勒检查超声多普勒检查 护士医生重视物理评估及病人主诉护士医生重视物理评估及病人主诉 重复循环率测定重复循环率测定 透析时静脉压测
15、定透析时静脉压测定 Kt/vKt/v透析充分性变化趋势透析充分性变化趋势ECFV：细胞外液容量 切勿：切勿：切勿穿紧身衣、小袖口的衬衫或戴切勿穿紧身衣、小袖口的衬衫或戴手表。手表。切勿以切勿在血液透析中接触穿刺切勿以切勿在血液透析中接触穿刺点的皮肤。点的皮肤。术后的手携带重物、用来当枕头，术后的手携带重物、用来当枕头，抽血抽血 ECFV：细胞外液容量 总是：总是：确实做到血液透析前清洗手臂。确实做到血液透析前清洗手臂。遵医嘱服药并做规律运动。遵医嘱服药并做规律运动。在拔针出后和缓的压力加压止血，在拔针出后和缓的压力加压止血，在离开血液透析室前，请工作人员在离开血液透析室前，请工作人员确认出血已
16、止，震颤良好，方可离确认出血已止，震颤良好，方可离去。去。轮换穿刺点，避免同一区域重复穿轮换穿刺点，避免同一区域重复穿刺刺ECFV：细胞外液容量 需要看医生的征兆：需要看医生的征兆：肿胀、局部皮肤发红、疼痛伴寒战、肿胀、局部皮肤发红、疼痛伴寒战、高热。高热。扩散性的淤血扩散性的淤血皮肤表面搏动性的硬结物皮肤表面搏动性的硬结物手部感到冰冷、麻木、酸痛、无力手部感到冰冷、麻木、酸痛、无力瘘管震颤消失瘘管震颤消失ECFV：细胞外液容量 较少并发症，保护资源较少并发症，保护资源护士病人医生共同监测护士病人医生共同监测医生建立通路医生建立通路护士评估使用维护护士评估使用维护提高生活质量提高生活质量有时去治愈有时去治愈常常去帮助常常去帮助认真可以把事情做对认真可以把事情做对而用心可以做到完美而用心可以做到完美总是去安慰总是去安慰医生精心的医生精心的建立通路建立通路护士精心的护士精心的呵护通路呵护通路病人精心的病人精心的关注通路关注通路医护患精心的监测通医护患精心的监测通路路共共 识识2015-7-15
